Решение от 14 апреля 2022 г. по делу № А20-698/2020

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело №А20-698/2020
г. Нальчик
14 апреля 2022 года
Резолютивная часть решения объявлена 05 апреля 2022 года

Полный текст решения изготовлен 14 апреля 2022 года

Арбитражный суд Кабардино-Балкарской Республики

в составе судьи А.Ю. Маировой,

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску территориального фонда обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики, г.Нальчик (ОГРН <***>, ИНН <***>)

к государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Городская поликлиника №3» г.о.Нальчик (ОГРН <***>, ИНН <***>)

к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование», г.Москва (<***>, ИНН <***>)

о взыскании 203 989 рублей 05 копеек,

при участии в судебном заседании:

от истца: ФИО2 - по доверенности №316 от 29.11.2021,

УСТАНОВИЛ :

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики (далее – истец, фонд) обратился в Арбитражный суд Кабардино-Балкарской Республики с иском к государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Городская поликлиника № 3» г.о. Нальчик (далее – учреждение), обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование» (далее – общество) о взыскании с учреждения необоснованно полученные средства обязательного медицинского страхования в размере 190 044 рубля 50 копеек; с общества штрафа за нарушение договорных обязательств в размере 13 934 рубля 55 копеек.

Решением Арбитражного суда КБР от 24.07.2020, оставленным без изменения постановлением Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 27.10.2020, исковые требования удовлетворены. С учреждения в пользу фонда взысканы 190 044 рубля 50 копеек неосновательно полученных средств ОМС. С общества в пользу фонда взысканы 13 934 рубля 55 копеек штрафа за нарушение договорных обязательств. С учреждения в доход федерального бюджета взысканы 6 701 рубль государственной пошлины. С общества в доход федерального бюджета взысканы 2 тыс. рублей государственной пошлины.

Постановлением Арбитражного суда Северо-Кавказского округа от 03.02.2021, решение Арбитражного суда КБР от 24.07.2020 и постановление Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 27.10.2020 по делу № А20-698/2020 отменены. Дело направлено на новое рассмотрение в Арбитражный суд Кабардино-Балкарской Республики.

Отменяя судебные акты, кассационная инстанция указала, что при рассмотрении спора суды не указали конкретные нормы права, нарушенные учреждением и обществом применительно к случаям оказания медицинской помощи застрахованному лицу, прикрепленному к другой медицинской организации, а также условия договора, нарушенные обществом в связи с этим. Вывод суда о том, что учреждением по выставленным в СМО счетам и реестрам счетов оплачена оказанная медицинская помощь застрахованным лицам, прикрепленным к другим медицинским организациям, по которым уже была оказана медицинская помощь по прикреплению, сделан без ссылки на документальные доказательства.

В судебном заседании представитель истца представил письменные пояснения к постановлению, поддержал исковые требования в полном объеме, просил их удовлетворить.

Иные участвующие в деле лица, надлежащим образом извещенные о времени и месте проведения судебного разбирательства, своих представителей для участия в судебном заседании не направили, что в силу статьи 156 АПК РФ не является препятствием для рассмотрения дела в их отсутствие.

Рассмотрев и оценив в порядке 75 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) представленные в материалы дела доказательства и оценив их в совокупности, а также заслушав доводы представителей сторон, суд установил следующие обстоятельства.

Между территориальным фондом обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики (территориальный фонд) и ООО "Капитал медицинское страхование" (страховая медицинская организация, СМО) заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 28.12.2018 № 1, согласно которому территориальный фонд принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования КБР, за счет целевых средств (пункт 1 договора).

Согласно подпункта 2.23 пункта 2 договора страховая медицинская организация обязалась осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 №230 и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля.

В соответствии с пунктом 6.4 договора страховая медицинская организация несет ответственность перед территориальным фондом за ненадлежащее исполнение условий настоящего договора в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Согласно пункту 11.1 приложения № 3 к договору за невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля страховая медицинская организация оплачивает штраф в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы.

В соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон №326-Ф3), Приказом ФФОМС от 16.04.2012 № 73 «Об утверждении Положений о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования» (далее Приказ №73), приказом ТФОМС КБР от 05.03.2018 № 86 комиссией Фонда проведена комплексная проверка соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании, целевого использования средств обязательного медицинского страхования, полученных из Территориального фонда обязательного медицинского страхования КБР на оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи, филиалом Общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование» в Кабардино-Балкарской Республике (далее - Филиал) за период деятельности с 01.01.2017 по 31.12.2017.

В ходе контрольных мероприятий проведен анализ результатов МЭК по реестрам диспансеризации и профилактическим осмотрам взрослого населения, проведенным в 2017 году, в результате чего были выявлены нарушения.

По результатам проверки составлен акт от 09.04.2018 (далее - Акт), зафиксировавший нарушение ответчиком Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», приказов Министерства здравоохранения РФ от 03.12.2012 № 1006н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения», от 03.02.2015 №36ан «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения», от 06.12.2012 № 1011н «Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра», постановление Правительства КБР от 26.12.2016 № 236-ПП «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам в Кабардино-Балкарской Республике медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов», пункта 5.17 договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 17.06.2016 №070571.

Согласно п.4 Приказа Минздрава России от 03.02.2015 № 36ан «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения» (далее -Приказ №36ан) диспансеризация проводится 1 раз в 3 года в возрастные периоды, предусмотренные Приложением №1 к Порядку проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения.

Однако был выявлен 591 случай оплаты диспансеризации лиц, не подлежащих диспансеризации в 2017 году. Из них по 2 случаям по результатам МЭЭ были применены санкции в виде отказа в оплате в размере 100% от стоимости тарифа. Для выяснения причин оплаты, СМО предложено было дать разъяснения фактам оплаты диспансеризации взрослого населения в 2017 году.

В представленном СМО ответе от 03.04.2018 содержится информация от МО, участвовавших в проведении диспансеризации взрослого населения КБР в 2017 году, о наличии у них документов, свидетельствующих об отнесении лиц к категории граждан, которые проходят диспансеризацию ежегодно вне зависимости от возраста. Исходя из представленной информации, из 588 случаев только 45 случаев могут быть признаны диспансеризацией граждан, указанных в пп. 1-3 пункта 4 Приказа №36 ан.

Выявленные 544 случая диспансеризации определенных групп взрослого населения являются нарушением по коду дефекта 5.3.1 «включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в территориальную программу ОМС», а именно возрастного критерия, т.е. лица не подлежали диспансеризации в 2017 году.

На основании пункта 11.1 «Перечня санкций за нарушение договорных обязательств» Приложение №3 к договору за не выявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля, полагается уменьшение финансирования на 100% необоснованно уплаченной суммы и предусмотрены финансовые санкции за счет собственных средств СМО в виде штрафа в размере 10% от необоснованно уплаченной суммы, т.е. уменьшение финансирования СМО на сумму 657347,00 рублей и штраф в сумме 65734,70 рублей. (Перечень оплаченных филиалом ООО «РГС-Медицина» в Кабардино - Балкарской Республике случаев диспансеризации определенных групп взрослого населения в 2017 году, проведенных в нарушение п.4 Приказа №36ан, приложение к акту).

Согласно п.3 Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 06.12.2012г. №1011н «Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра» (далее - Приказ № 1011н) профилактический медицинский осмотр проводится 1 раз в 2 года. В год прохождения диспансеризации профилактический медицинский осмотр не проводится.

Выявлено 65 случаев нарушения порядка проведения профилактического осмотра определенных групп взрослого населения по коду дефекта 5.3.1 «включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в территориальную программу ОМС».

На основании пункта 11.1. «Перечня санкций за нарушение договорных обязательств» Приложение №3 к договору за не выявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля, полагается уменьшение финансирования на 100% необоснованно уплаченной суммы и предусмотрены финансовые санкции за счет собственных средств СМО в виде штрафа в размере 10% от необоснованно уплаченной суммы, т.е. уменьшение финансирования СМО на сумму 51919,40 рублей и штраф в сумме 5191,94 рублей. (Перечень оплаченных филиалом ООО «РГС-Медицина» в Кабардино- Балкарской Республике случаев нарушения порядка проведения профилактического медицинского осмотра, установленного согласно п.3 Приказа № 1011н, приложение к акту).

По кодам дефекта 5.7.1 «повторное включение в реестр ранее оплаченной позиции (повторное выставление ранее оплаченного счета) и 5.7.2 «дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре» предъявлено к оплате медицинскими организациями и оплачено СМО 53 случаев.

На основании пункта 11.1. «Перечня санкций за нарушение договорных обязательств» Приложение №3 к договору за не выявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля полагается уменьшение финансирования на 100% необоснованно оплаченной суммы и предусмотрены финансовые санкции за счет собственных средств СМО в виде штрафа в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы, т.е. уменьшение финансирования СМО на 64497,90 рублей и штраф в сумме 6449,79 рублей. (Перечень оплаченных филиалом ООО «РГС-Медицина» в Кабардино-Балкарской Республике случаев нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр и оплаты счетов по диспансеризации определенных групп взрослого населения в 2017 году (код дефекта 5.7.1. и 5.7.2.), приложение к акту).

С данными нарушения СМО согласилась, что подтверждается Протоколом разногласий к Акту проверки от 09.04.2018г., направленных в адрес ТФОМС КБР сопроводительным письмом от 16.04.2018 №323.

Далее Фонд, руководствуясь статьями 38, 40 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее -Закон №326-ФЗ), пунктами 3, 46, 66, 70 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее -Порядок №230), пунктом 2.23, 9 договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 28.12.2018 №1 (далее договор), приказом Фонда от 27.03.2018 №98, провел повторный медико-экономический контроль в медицинской организации «Городская поликлиника №3» г.о.Нальчик, выставленные на оплату СМО.

При проведении повторного медико-экономического контроля выявлены факты ненадлежащего выполнения СМО договорных обязательств, выявлены нарушения, допущенные СМО в организации и проведении медико-экономического контроля, что является нарушением договорных обязательств, ответственность за которое предусмотрена п. 11.1 «Невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) в оплате медицинской помощи» в виде штрафа в размере 10 процентов необоснованно оплаченной суммы, Приложение №3 (Перечень санкций за нарушение договорных обязательств) к договору.

По итогам контрольных мероприятий Фондом составлены акты повторного медико-экономического контроля (№62, №72, №79 от 25.04.2019, №89, №95, №98, №99, №100, №101, №112, №129, №133, №135, №138, №143, №144, №145, №147, №148, №149, №152, №153, №154, №155, №157, №160, №173, №175 от 26.04.2019), с указанием:

- для страховой медицинской организации (СМО) перечисления за счет собственных средств СМО на счет ТФОМС КБР соответствующих сумм финансовых санкций (согласно приложению №3 к договору), всего по всем актам на сумму 13934,55 рублей (с учетом части ранее оплаченной СМО суммы в размере 5069,90 рублей (19004,45 -5069,90 = 13934,55 рублей);

- для медицинской организации (МО) возврат медицинской организацией в доход бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования необоснованно полученной суммы, в соответствии с выявленными нарушениями, всего по всем актам на сумму 190044,50 рублей.

Фондом в адрес общества и учреждения направлены акты повторного медико-экономического контроля для подписания и последующего исполнения. Обществом повторные акты медико-экономического контроля подписаны с разногласиями, а учреждением акты не подписаны.

Учреждение не выполнило требование по возврату (возмещению) в бюджет фонда средств ОМС, необоснованно полученных (и использованных).

Фонд в адрес общества направил претензию от 22.01.2020 № 75 об устранении нарушений и взыскании штрафных санкций по актам повторного медико-экономического контроля.

Общество в добровольном порядке не исполнило требования фонда по уплате штрафа.

Изложенные обстоятельства послужили основанием для обращения фонда в арбитражный суд с заявлением в суд.

Правоотношения, связанные с осуществлением ОМС, в том числе правовое положение субъектов и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на ОМС неработающего населения, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ).

ОМС – вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных Законом № 326-ФЗ случаях в пределах базовой программы ОМС (пункт 1 статьи 3 Закона № 326-ФЗ)

Территориальный фонд ОМС осуществляет контроль за использованием СМО и медицинскими организациями средств ОМС, в том числе проводит проверки и ревизии (пункт 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ).

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи по обязательному медстрахованию утвержден Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда ОМС от 28.02.2019 N 36 (далее - Порядок № 36).

Пункт 1 Порядка № 36 определяет правила и процедуру организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медпомощи (пункт 7 Порядка № 36).

Перечень оснований для отказа в оплате медпомощи (уменьшения оплаты медпомощи) содержится в приложении 8 к Порядку № 36.

Согласно пункту 5.7 Приложения N 8 к Приказу ФФОМС от 28.02.2019 N 36 основанием для отказа в оплате медицинской помощи является нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, в том числе: позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее); дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре.

Согласно пункту 5.3 Приложения N 8 к Приказу ФФОМС от 28.02.2019 N 36 основанием для отказа в оплате медицинской помощи является нарушения, связанные с включением в реестр счетов медицинской помощи, не входящей в территориальную программу обязательного медицинского страхования, в том числе: включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в территориальную программу обязательного медицинского страхования.

Аналогичная квалификация указанных нарушений предусмотрена условиями договора, заключенного между сторонами (перечень санкций пункт 11.1. приложения № 3 к договору).

Факт выявленных фондом нарушений, связанных с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов в виде некорректного заполнения полей реестра счетов за оказанную медицинскую помощь подтверждается материалами дела.

В соответствии со статьей 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

В отзыве на иск ООО «Капитал Медицинское страхование» указывает, что дефекты, отраженные в актах повторного медико-экономического контроля, а именно: «некорректное заполнение полей реестра счетов» (код дефекта - 5.1.4.) и «повторное выставление счета за уже оплаченную МП» (код дефекта 5.7.1.), не могут являться основанием для отказа в оплате медицинской помощи, оказанной надлежащим образом. Из актов не следует, что обществом нарушены какие-либо законодательные нормы, которые не позволяют оплачивать указанные в них случаи оказания медицинской помощи застрахованным лицам. Таким образом, поскольку отсутствуют законодательные предписания, обязывающие оплачивать диспансеризацию/профилактический осмотр только в отношении застрахованных лиц, прикрепленных к медицинской организации и которые находятся в списке плана по диспансеризации, постольку у Общества не имелось оснований не оплачивать предъявленные ГБУЗ «ГП № 3» счета на оплату по указанным случаям.

Доводы страховой медицинской организации подлежит отклонению в связи со следующим:

Пунктом 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ установлено, что медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС (далее также – тарифы на оплату медицинской помощи) и в иных случаях, предусмотренных данным Законом.

В силу части 8 статьи 3, статьи 35 Закона № 326-ФЗ базовая программа ОМС является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Территориальная программа ОМС формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой ОМС (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС между СМО и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств ОМС в порядке, установленном правилами ОМС (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ), в частности на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медпомощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медпомощи по ОМС (статья 37 Закона № 326-ФЗ).

Однако согласно части 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС.

Предъявляя иск к страховым медицинским организациям о взыскании штрафа и к медицинской организации о взыскании необоснованно полученных средств ОМС территориальный фонд ОМС должен опровергнуть факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой ОМС (часть 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации)

Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утв.Приказом ФФОМС N 36 от 28.02.2019, в приложении N 8 предусмотрен "Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Так, нарушение по коду 5.3.1 - "Включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в территориальную программу обязательного медицинского страхования" включено законодателем в подраздел 5.3 раздела 5 и отнесено к нарушениям, связанным с включением в реестр счетов медицинской помощи, не входящей в территориальную программу обязательного медицинского страхования.

Таким образом, истцом произведена оплата за медицинскую помощь, которая не входит в Территориальную программу ОМС и не является предметом договора.

Нарушения по коду 5.7.1 - "Позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее)" и 5.7.2. - "Дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре" включено законодателем в подраздел 5.7 раздела 5 и отнесено к нарушениям, связанным с повторным или необоснованным включением в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи,

В соответствии с ч. 2 ст. 28 Закона об ОМС страховая медицинская организация должна направлять медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пункт 4 ч. 2 ст. 38 Закона об ОМС возлагает на ответчика обязанность расходовать предоставляемые по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от территориального фонда ОМС средства по их целевому назначению, а ч. ч. 11, 12 ст. 38 Закона об ОМС предусматривают для страховой медицинской организации ответственность в виде штрафа за использование средств не по целевому назначению и обязанность их возврата за счет собственных средств.

Ответчик указывает, что Комиссией по разработке Территориальной программы ОМС КБР было признано оправданным принятие страховой компанией счетов и реестров счетов за оказанную в апреле-сентябре 2017г. первичную медико-санитарную помощь без проверки на прикрепление застрахованных лиц к медицинским организациям.

В соответствии с протоколом Комиссии №6 от 10.05.2017 Комиссия решила разрешить страховым медицинским организациям оплатить счета и реестры счетов первичной медико-санитарной помощи, оказанные в апреле 2017 г. медицинскими организациями, имеющими прикрепившихся лиц, без сверки реестра прикрепленного населения к медицинским организациям. Данное решение было принято в связи с обращением не ГБУЗ «Городская поликлиника №3» г.о.Нальчик, а ГБУЗ «Городская поликлиника №1» г.о.Нальчик, о необходимости актуализации информации о прикрепленном населении. ГБУЗ «Городская поликлиника №3» г.о.Нальчик по выставленным в СМО счетам и реестрам счетов была оплачена оказаная медицинская помощь застрахованным лицам, прикрепленным к другим медицинским организациям, по которым уже была оказана медицинская помощь по прикреплению и оплачена данная медицинская помощь.

В последующем медицинским организациям с мая по сентябрь Комиссией было дано право выставлять счета и реестры счетов в СМО, а СМО оплачивать данные счета и реестры счетов только по прикрепленному населению к медицинской организации, которая подала данные счета и реестры счетов (протоколы Комиссии №6 от 10.05.2017, №7 от 07.07.2017, №11 от 26.10.2017).

В соответствии с нормами статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности. Никакие доказательства не имеют для арбитражного суда заранее установленной силы.

Доказательств несоответствия суммы штрафа характеру и тяжести допущенных страховой организацией нарушений, а также степени ее вины и ущербу, причиненному в результате этих нарушений, ООО "Капитал МС" не представило.

Факт ненадлежащего исполнения учреждением взятых на себя обязательств подтвержден.

Таким образом, исходя из предмета и оснований заявленных требований, установленных фактических обстоятельств настоящего спора, суд приходит к выводу, что требования истца подлежат удовлетворению в полном объеме.

Судебные расходы по уплате государственной пошлины распределены в соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Руководствуясь статьями 110, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л :

Взыскать с государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская поликлиника №3» г.о.Нальчик (ОГРН <***>, ИНН <***>) в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики (ОГРН <***>, ИНН <***>) 190 044 руб. 50 коп. неосновательно полученных средств обязательного медицинского страхования.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование», г.Москва (<***>, ИНН <***>) в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики (ОГРН <***>, ИНН <***>) штраф за нарушение договорных обязательств в сумме 13 934 руб. 55 коп.

Взыскать с государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская поликлиника №3» г.о.Нальчик (ОГРН <***>, ИНН <***>) в доход федерального бюджета государственную пошлину в сумме 6 701 руб.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью "Капитал медицинское страхование" (ОГРН <***>, ИНН <***>) в доход федерального бюджета государственную пошлину в сумме 2 000 руб.

Решение может быть обжаловано в Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Кабардино-Балкарской Республики в течении месяца со дня его принятия (изготовления в полном объеме).


Судья А.Ю. Маирова