Решение от 3 декабря 2019 г. по делу № А42-9179/2019

АРБИТРАЖНЫЙ СУД МУРМАНСКОЙ ОБЛАСТИ

183049, г. Мурманск, ул. Книповича, д. 20,

http://murmansk.arbitr.ru/

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ


город Мурманск Дело № А42-9179/2019

«03» декабря 2019 года

Резолютивная часть решения вынесена 26.11.2019.

Решение изготовлено в полном объеме 03.12.2019.


Судья Арбитражного суда Мурманской области Гринь Ю.А., при составлении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в судебном заседании дело по иску общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» (ОГРН <***>, адрес (место нахождения): 115162, Москва г., Шаболовка ул., 31, стр. 11) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Мурманской области (ТФОМС Мурманской области, ОГРН <***>, адрес (место нахождения): 183038, Мурманск г., Ленина пр., 89) о взыскании 5 222 651,70 руб.,

при участии представителей:

истца: не участвовал, извещен;

ответчика: ФИО2, по доверенности;



установил:

10.09.2019 общество с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» (далее - ООО «АльфаСтрахование-ОМС», истец) обратилось в Арбитражный суд Мурманской области с иском к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Мурманской области (далее - ТФОМС по Мурманской области, ответчик) о взыскании 5 222 651,70 руб. в порядке части 7 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

Определением суда от 28.10.2019 судебное разбирательство по делу назначено на 26.11.2019, о чем стороны в силу положений части 1 статьи 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) извещены надлежащим образом.

Из искового заявления следует, что 26.12.2013 ТФОМС по Мурманской области и ООО «АльфаСтрахование-ОМС» в соответствии со статьей 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ заключили договор № 244 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее - договор от 29.11.2010 № 326-ФЗ). По условиям данного договора ТФОМС по Мурманской области принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности ООО «АльфаСтрахование-ОМС» в сфере обязательного медицинского страхования, а ООО «АльфаСтрахование-ОМС» обязалось оплачивать за счет целевых средств медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования.

Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Мурманский многопрофильный центр имени Н.И. Пирогова Федерального медико-биологического агентства» (далее – ФГБУЗ ММЦ им. Н.И. Пирогова ФМБА России) обратилось в Арбитражный суд Мурманской области с иском к ООО «АльфаСтрахование-ОМС» о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2014 № 23 в размере 5 222 651,70 руб., а также пени за несвоевременную оплату оказанных услуг в размере 110 522, 14 руб.

Вступившим в законную силу решением Арбитражного суда Мурманской области от 29.04.2019 по делу № А42-1997/2019 иск ФГБУЗ ММЦ им. Н.И. Пирогова ФМБА России удовлетворен.

14.08.2019 ООО «АльфаСтрахование-ОМС» обратилось в ТФОМС по Мурманской области с заявкой № 5 на предоставление недостающих целевых средств из нормированного страхового запаса для оплаты оказанной медицинской помощи, в том числе, и на оплату задолженности, установленной решением суда от 29.04.2019 по делу № А42-1997/2019 (5 222 651,70 руб.).

Рассмотрев указанную заявку ТФОМС по Мурманской области отказал ООО «АльфаСтрахование-ОМС» в предоставлении средств из нормированного страхового запаса для исполнения решения суда от 29.04.2019 по делу № А42-1997/2019, указав, что задолженность перед ФГБУЗ ММЦ им. Н.И. Пирогова ФМБА России не подлежит оплате за счет средств обязательного медицинского страхования в связи с превышением объемов медицинской помощи, предусмотренных договором на оказание и плату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенным между ООО «АльфаСтрахование-ОМС» и ФГБУЗ ММЦ им. Н.И. Пирогова ФМБА России (протокол от 20.08.2019 № 13, л.д. 74-75).

ООО «АльфаСтрахование-ОМС» исполнило решение суда по делу № А42-1997/2019 в полном объеме, что подтверждается инкассовым поручением от 21.08.2019 № 3259.

В связи с необходимостью исполнения указанного выше решения суда ООО «АльфаСтрахование-ОМС» обратилось в ТФОМС по Мурманской области с заявкой (претензией) от 13.08.2019 № 2090 на предоставление недостающих целевых средств из нормированного страхового запаса для оплаты оказанной медицинской помощи, а именно спорной суммы (5 222 651,70 руб.), подлежащей направлению на погашение задолженности перед ФГБУЗ ММЦ им. Н.И. Пирогова ФМБА России и недостающей для оплаты медицинским организациям оказанной медицинской помощи.

По итогам проверки заявки на предоставление средств нормированного страхового запаса ТФОМС по Мурманской области в письме от 21.08.2019 № 1540/05-01 отказал в выделении денежных средств в указанной сумме. Отказ мотивирован отсутствием оснований для предоставления денежных средств на основании судебных актов.

Поскольку ТФОМС по Мурманской области отказался от финансового обеспечения деятельности ООО «АльфаСтрахование-ОМС» в сфере обязательного медицинского страхования на сумму 5 222 651,70 руб., ООО «АльфаСтрахование-ОМС» обратилось в Арбитражный суд Мурманской области с настоящим иском.

Представитель ТФОМС по Мурманской области в судебном заседании против удовлетворения исковых требований возражал по основаниям, изложенным в отзыве от 17.10.2019 № 1843/05-02, акцентировал внимание суда на том, что, по мнению ответчика, Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ не предусматривает такого основания для предоставления денежных средств из нормированного страхового запаса как необходимость исполнения судебного акта; кроме того, средства нормированного страхового запаса на конкретный финансовый год не учитывают расходы предыдущих периодов.

По материалам дела установлено, что обращение ООО «АльфаСтрахование-ОМС» к ТФОМС по Мурманской области с заявкой о выделении целевых средств из нормированного страхового запаса фонда обусловлено вступившим в законную силу судебным актом по делу № А42-1997/2019, которым подтверждена обязанность ООО «АльфаСтрахование-ОМС» уплатить 5 222 651,70 руб. задолженности медицинской организации - ФГБУЗ ММЦ им. Н.И. Пирогова ФМБА России на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказанной сверх установленных Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на территории Мурманской области Правительства Мурманской области.

В данном судебном акте суд указал следующее: «...Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, то лечебное учреждение, включенное в названную программу, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

Таким образом, действующее законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, а превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.

В силу пункта 8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Факт оказания истцом медицинских услуг надлежащего качества в соответствии с программой ОМС ответчиком и третьими лицами не оспаривается.

Поскольку оказанные Учреждением в спорный период медицинские услуги на сумму 5 222 651 руб. 70 коп. не оплачены ответчиком по причине превышения установленных территориальной комиссией объемов, тогда как доказательств того, что данные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования либо оказаны не в результате причин, названных в части 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ, в материалы дела страховой медицинской организацией не представлено, предъявленная ко взысканию сумма подлежит оплате страховой медицинской организацией...».

В соответствии с частью 7 статьи 14 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Частью 1 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В случае превышения установленного в соответствии с названным Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (часть 6 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

Частью 7 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ определено, что страховая организация обращается в территориальный фонд за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Частью 8 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ предусмотрена возможность предоставления территориальным фондом обязательного медицинского страхования медицинской организации денежных средств, недостающих для оплаты оказанной застрахованным лицам медицинской помощи в рамках ОМС, за счет нормированного страхового запаса территориального фонда в случаях превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных.

Основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются: наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда (часть 9 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

Поскольку федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинскими организациями медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате в заявленном размере.

В связи с тем, что медицинская организация (ФГБУЗ ММЦ им. Н.И. Пирогова ФМБА России) выполнила принятые на себя обязательства по договору, оказала застрахованным лицам необходимую медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, у ООО «АльфаСтрахование-ОМС» возникла обязанность по оплате оказанных услуг, которая была им исполнена. Наряду с этим у ТФОМС по Мурманской области возникло встречное обязательство по обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования в части осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам медицинскими организациями, поскольку Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ предусмотрен один источник финансирования обществом медицинских организаций - средства обязательного медицинского страхования (целевые средства и средства нормированного страхового запаса), получаемые от фонда.

В нарушение положений статьи 65 АПК РФ ТФОМС по Мурманской области не представил в материалы дела необходимые и достаточные доказательства того, что у ООО «АльфаСтрахование-ОМС» остались целевые средства обязательного медицинского страхования или отсутствуют средства в нормированном страховом запасе фонда или объем дополнительно запрашиваемых средств является необоснованным.

Доводы ТФОМС по Мурманской области о том, что фонд выполнил в полном объеме свои обязательства по перечислению денежных средств ОМС истцу и бюджет не предусматривает средств на оплату медицинской помощи прошлых периодов, судом отклонены, поскольку фонд в данном случае реализует публичную функцию государства по обеспечению конституционного права граждан на бесплатную медицинскую помощь вне зависимости от установленных плановых объемов оказания медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования.

В силу части 1 статьи 110 АПК РФ государственная пошлина по иску в сумме 49 113 руб. подлежит отнесению на ответчика.

Руководствуясь статьями 110, 167-171, 176, 181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Мурманской области


решил:

исковые требования удовлетворить.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Мурманской области (ТФОМС Мурманской области, ИНН <***>, ОГРН <***>, адрес: 183038, <...>) в пользу общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» (ОГРН <***>, адрес (место нахождения): 115162, Москва г., Шаболовка ул., 31, стр. 11) денежные средства в сумме 5 222 651,70 руб., уплаченную по иску государственную пошлину в сумме 49 113 руб.

Решение может быть обжаловано в Тринадцатом арбитражном апелляционном суде в месячный срок со дня его вынесения (изготовления в полном объеме).


Судья Гринь Ю.А.