Решение от 28 октября 2025 г. по делу № А71-11254/2025

АРБИТРАЖНЫЙ СУД  УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

426008, <...>

http://www.udmurtiya.arbitr.ru


ИМЕНЕМ  РОССИЙСКОЙ  ФЕДЕРАЦИИ


РЕШЕНИЕ

Дело № А71-11254/2025
г. Ижевск
29 октября 2025 года
Резолютивная часть решения по делу объявлена 22 октября 2025 года. Полный текст решения изготовлен 29 октября 2025 года


Арбитражный суд Удмуртской Республики в составе судьи С.Ю. Бакулева, при ведении протоколирования с использованием средств аудиозаписи и составлении протокола в письменной форме помощником судьи И.В. Атнабаевой, рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики (ОГРН <***>, ИНН <***>)

к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (ОГРН <***>, ИНН <***>)

о взыскании 14316 руб. 85 коп. штрафа

при участии представителей

истца:        ФИО1 – представитель (доверенность № 3/15-40 от 09.01.25., диплом)

ответчика: ФИО2 – представитель (доверенность № 228/24 от 28.11.24., диплом)

у с т а н о в и л:

Иск заявлен о взыскании 14316 руб. 85 коп. штрафа по договору № 002-СМО о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.01.2025.

Представитель истца исковые требования подержала в полном объеме с ссылками на обстоятельств изложенные в иске, в возражения на отзыв и ст.ст. 8, 12, 307, 308, 309, 310 ГК РФ.

Представитель ответчика исковые требования оспорила, поддержав доводы, изложенные в отзыве на иск и в дополнениях к отзыву, указав на необоснованность начисления штрафных санкций в порядке п. 9.5 Приложения № 2 к договору, поскольку за допущенное ответчиком нарушение предусмотрена ответственность п. 9.1 Приложения № 2 к договору.

Как следует из материалов дела, между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики (территориальный фонд, ТФОМС, истец) и обществом с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (страховая медицинская организация, СМО, ответчик) заключен договор № 002-СМО о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.01.2025 (л.д. 68-78), в соответствии с которым  территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Договор заключен на условиях типового договора, форма которого в спорном периоде была утверждена приказом от 26.10.2022 № 703н Минздрава России.

В соответствии с пунктом 2.22 договора СМО обязуется осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи путем проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (далее – порядок проведения контроля), в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией и территориальным фондом заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам на территории страхования, и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля, а также заключения по результатам проведенных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

При этом на территориальный фонд ОМС возлагается обязанность осуществлять контроль за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с Федеральным законом и настоящим договором, в том числе по заключению договоров на оказание и оплату медицинской помощи, выполнению условий данных договоров, организации обязательного медицинского страхования, защите прав застрахованных лиц, осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, достоверности учетно-отчетных сведений, направляемых в территориальный фонд, и проводить проверку деятельности страховой медицинской организации, в том числе путем ревизий, сверку расчетов со страховой медицинской организацией, а также между страховой медицинской организацией и медицинскими организациями при досрочном расторжении или прекращении настоящего договора (пункт 4.15 договора).

На основании приказа ТФОМС УР от 25.12.2023 № 469 «О контроле ТФОМС за деятельностью страховых медицинских организаций в 2024 году» ТФОМС проведены повторные медико-экономические экспертизы (далее – МЭЭ) по результатам МЭЭ, проведенных ответчиком по случаям оказания медицинской помощи в 2023, 2024 годах.

Как указывает истец, по результатам повторных МЭЭ ТФОМС выявлены нарушения, допущенные ответчиком при организации и проведении МЭЭ, а именно случаи неприменения ответчиком к медицинским организациям (далее –МО) штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при наличии оснований их применения по кодам дефектов 2.1, 2.17 Перечня оснований для отказа в оплате (Раздел IV Тарифного соглашения в сфере ОМС на территории Удмуртской Республики на 2024 год, приложение № 38 к Тарифному соглашению).

По результатам повторных МЭЭ ТФОМС составлены следующие заключения:

- заключение № 0343/21-24 от 16.12.2024, в соответствии с которым выявлено одно нарушение по коду дефекта 2.17, за которое СМО должна была применить к МО, но не применила штраф в размере 652 руб. 07 коп.;

- заключение № 0194/21-24 от 23.09.2024, в соответствии с которым выявлено четыре нарушения по коду дефекта 2.17, за которое СМО должна была применить к МО, но не применила штраф в размере 8221 руб. 94 коп.;

- заключение № 0341/21-24 от 16.12.2024, в соответствии с которым выявлено одно нарушение по коду дефекта 2.1, за которое СМО должна была применить к МО, но не применила штраф в размере 2330 руб. 68 коп.;

- заключение № 0029/21-34реМЭЭ от 25.02.2025, в соответствии с которым выявлено одно нарушение по коду 2.17, за которое СМО должна была применить к МО, но не применила штраф в размере 3112 руб. 16 коп.

По расчету истца ответчиком не применены штрафные санкции к МО на общую сумму 14316 руб. 85 коп.

В порядке п. 9.5 Приложения № 2 к договору истец просит взыскать с ответчика штраф в размере 100 % от суммы средств санкций, которые должны были быть применены к медицинским организациям по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, но не были применены, что составляет 14316 руб. 85 коп.

Претензии истца оставлены ответчиком без удовлетворения.

Изложенные обстоятельства послужили истцу основанием для обращения в арбитражный суд с настоящим исковым заявлением.

Ответчик исковые требования оспорил по основаниям, изложенным выше.

Суд, изучив и оценив материалы дела, считает исковые требования подлежащими частичному удовлетворению на сумму 1431 руб. 69 коп. штрафа. В удовлетворении остальной части исковых требований следует отказать в силу следующих обстоятельств.

Согласно статье 1 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В соответствии с п. 1 ст. 14 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее – страховая медицинская организация) – это страховая организация, имеющая лицензию, выданную в установленном законодательством Российской Федерации порядке. Страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (далее – договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования).

Права и обязанности страховых медицинских организаций определяются в соответствии с договорами о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ст. 19 Закона № 326-ФЗ).

Полномочия по контролю за использованием страховыми организациями средств обязательного медицинского страхования, соблюдением условий договора финансового обеспечения страховой организацией и выполнением ею своих обязанностей возложены на территориальные органы Фонда медицинского страхования (пп. 12 п. 7 ст. 34 Закона № 326-ФЗ).

Согласно п. 11 ст. 40 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

В случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (п. 14 ст. 38 Закона № 326-ФЗ).

Судом установлено, что между сторонами заключен договор № 002-СМО о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.01.2025 на условиях типового договора, форма которого в спорном периоде была утверждена приказом от 26.10.2022 № 703н Минздрава России.

В соответствии с пунктом 2.22 договора СМО обязуется осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи путем проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (далее – порядок проведения контроля), в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией и территориальным фондом заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам на территории страхования, и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля, а также заключения по результатам проведенных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Как следует из материалов дела, в период 2023-2024 ответчиком проведены контрольно-экспертные мероприятия в медицинских организациях                             ООО «Клинический центр «Медиаль», ООО ОК «Кругозор», ООО «Клиника эксперт Челябинск», по результатам которых составлены заключения (л.д. 130-141), дефекты в оказании медицинской помощи не выявлены.

В силу п. 4.15 договора ТФОМС обязуется осуществлять контроль за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с Федеральным законом и настоящим договором, в том числе по заключению договоров на оказание и оплату медицинской помощи, выполнению условий данных договоров, организации обязательного медицинского страхования, защите прав застрахованных лиц, осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, достоверности учетно-отчетных сведений, направляемых в территориальный фонд, и проводить проверку деятельности страховой медицинской организации, в том числе путем ревизий, сверку расчетов со страховой медицинской организацией, а также между страховой медицинской организацией и медицинскими организациями при досрочном расторжении или прекращении настоящего договора.

Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения утвержден Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок № 231н.).

Повторная экспертиза качества медицинской помощи проводится последовательно с экспертизой качества медицинской помощи, осуществляемой страховой медицинской организацией, с привлечением эксперта качества медицинской помощи, не участвующего в проведении первичной экспертизы, включенного в единый реестр экспертов качества медицинской помощи (пункт 47 порядка № 231н).

Задачами реэкспертизы являются:

1) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи;

2) контроль деятельности специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи (пункт 48 порядка № 231н).

По результатам повторных МЭЭ, проведенных истцом, выявлены семь нарушений при оказании медицинских услуг вышеуказанными МО, выразившиеся в нарушении сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования, отсутствии в карте стационарного больного протокола врачебной комиссии в случаях назначения застрахованному лицу лекарственного препарата, не входящего в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов.

В приложении 1 к Порядку № 231н приведен перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), который содержит коды дефекта/нарушения 2.1 «нарушение сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования» и 2.17 «отсутствие в карте стационарного больного протокола врачебной комиссии в случаях назначения застрахованному лицу лекарственного препарата, не входящего в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов».

По расчету истца штраф за допущенные нарушения составляет 14316 руб. 85 коп.

Обращаясь с настоящим иском, истец ссылается на то, что ответчиком допущены нарушения при проведении контроля в виде неприменения к МО штрафных санкций по результатам МЭЭ, ответственность за которое предусмотрена п. 9.5 Приложения № 2 к договору и просит взыскать с ответчика 14316 руб. 85 коп. штрафа.

Оспаривая исковые требования, ответчик ссылается на то, что в данном случае подлежит применению п. 9.1 Приложения № 2 к договору, поскольку ответчик в ходе проведенных контрольных мероприятий не выявил дефектов, допущенных МО при оказании медицинской помощи.

Согласно п. 6 договора страховая медицинская организация за счет собственных средств несет ответственность перед территориальным фондом за ненадлежащее исполнение условий настоящего договора в соответствии с законодательством Российской Федерации и настоящим договором.

Пунктом 8 договора предусмотрено, что страховая медицинская организация за счет собственных средств выплачивает штрафы, пени при выявлении территориальным фондом нарушений договорных обязательств возмещает территориальному фонду средства, использованные не по целевому назначению, в размерах, установленных приложением № 2 к настоящему договору, в течение 10 рабочих дней со дня предъявления требования территориальным фондом.

Согласно п. 9.1 Приложения №2 к договору за невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному Порядком контроля (в случае их выявления территориальным фондом обязательного медицинского страхования по результатам повторной медико-экономической экспертизы и (или) повторной экспертизы качества медицинской помощи) установлено уменьшение финансирования в размере 100% необоснованно оплаченной суммы и штраф в размере 10% от суммы средств санкций, подлежащих применению к медицинским организациям по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, но не примененных.

В соответствии с п. 9.5 Приложения № 2 к договору за неприменение к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при наличии оснований их применения предусмотрен штраф в размере 100% от суммы средств санкций, которые должны были быть применены к медицинским организациям по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, но не были применены.

Частью 1 статьи 431 Гражданского кодекса Российской Федерации установлено, что при толковании условий договора судом принимается во внимание буквальное значение содержащихся в нем слов и выражений. Буквальное значение условия договора в случае его неясности устанавливается путем сопоставления с другими условиями и смыслом договора в целом.

Согласно пункту 43 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 25.12.2018 № 49 «О некоторых вопросах применения общих положений Гражданского кодекса Российской Федерации о заключении и толковании договора» условия договора подлежат толкованию в системной взаимосвязи с основными началами гражданского законодательства, закрепленными в статье 1 ГК РФ, другими положениями ГК РФ, законов и иных актов, содержащих нормы гражданского права (статьи 3, 422 ГК РФ).

При толковании условий договора в силу абзаца первого статьи 431 ГК РФ судом принимается во внимание буквальное значение содержащихся в нем слов и выражений (буквальное толкование). Такое значение определяется с учетом их общепринятого употребления любым участником гражданского оборота, действующим разумно и добросовестно (пункт 5 статьи 10, пункт 3 статьи 307 ГК РФ), если иное значение не следует из деловой практики сторон и иных обстоятельств дела.

Условия договора подлежат толкованию таким образом, чтобы не позволить какой-либо стороне договора извлекать преимущество из ее незаконного или недобросовестного поведения (пункт 4 статьи 1 ГК РФ). Толкование договора не должно приводить к такому пониманию условия договора, которое стороны с очевидностью не могли иметь в виду.

Значение условия договора устанавливается путем сопоставления с другими условиями и смыслом договора в целом (абзац первый статьи 431 ГК РФ). Условия договора толкуются и рассматриваются судом в их системной связи и с учетом того, что они являются согласованными частями одного договора (системное толкование).

Толкование условий договора осуществляется с учетом цели договора и существа законодательного регулирования соответствующего вида обязательств.

В соответствии с разъяснениями, изложенными в письме ФФОМС от 20.04.2012 № 2776/30-2/и «О порядке применения штрафных санкций к страховым медицинским организациям» невыявлением дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля, следует считать отсутствие в акте контроля (МЭК, МЭЭ, ЭКМП) фактически имевшего место дефекта, соответствующего перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, подтвержденного актом соответствующей реэкспертизы территориального фонда (МЭЭ, ЭКМП) или актом повторного медико-экономического контроля; неприменением к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при наличии оснований их применения следует считать отсутствие в акте контроля (МЭК, МЭЭ, ЭКМП) штрафной санкции за фактически имевший место дефект, подтвержденный актом соответствующей реэкспертизы территориального фонда (МЭЭ, ЭКМП) и повторного медико-экономического контроля.

 В данном случае из фактических обстоятельств дела следует, что ответчик при проведении контрольных мероприятий не выявил допущенных МО нарушений при оказании медицинской помощи, соответственно, оснований для применения к МО штрафных санкций у ответчика не имелось.

Исходя из буквального толкования условий договора в порядке ст. 431 ГК РФ, суд полагает, что наложение на СМО штрафа, предусмотренного п. 9.5 Приложения № 2 к договору, возможно в случае, когда СМО были выявлены нарушения, допущенные МО при оказании медицинской помощи, но при этом акт проверки не содержит указаний на применение к МО штрафных санкций либо указанные в акте проверке штрафные санкции фактически не были применены.

На основании изложенного, суд пришел к выводу, что за допущенное ответчиком нарушение, выразившееся в невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля, установлена ответственность пунктом 9.1 Приложения № 2 к договору, в связи с чем с ответчика в пользу истца подлежит взысканию 1431 руб. 69 коп. штрафа, исходя из 10 % от суммы средств санкций, подлежащих применению к медицинским организациям.

В соответствии с принятым по делу решением и в соответствии со ст.ст. 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины относятся на ответчика пропорционально удовлетворенным требованиям и подлежат взысканию в доход федерального бюджета.

Руководствуясь ст.ст. 110, 167-171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Удмуртской Республики

Р Е Ш И Л:

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (ОГРН <***>, ИНН <***>):

в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики (ОГРН <***>, ИНН <***>) 1431 руб.               69 коп. штрафа;

в доход федерального бюджета 1000 рублей государственной пошлины.

В удовлетворении остальной части исковых требований отказать.


Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия (изготовления в полном объеме) через Арбитражный суд Удмуртской Республики


           Судья                                                                            С.Ю. Бакулев