Решение от 11 апреля 2023 г. по делу № А46-15610/2022

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ОМСКОЙ ОБЛАСТИ

ул.Учебная, 51, г.Омск, 644024, тел./факс (3812) 31-56-51 / 53-02-05, http://omsk.arbitr.ru, http://my.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

№ дела

А46-15610/2022
11 апреля 2023 года
город Омск



Резолютивная часть решения объявлена 04 апреля 2023 года.

Мотивированное решение изготовлено 11 апреля 2023 года.


Арбитражный суд Омской области в составе судьи Глазкова О.В.,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Яловенко О.Б.,

рассмотрев 21.03.2023 - 04.04.2023 в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению учреждения здравоохранения Омской области «Клинический онкологический диспансер» (ИНН <***>, ОГРН <***>) к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование» (ИНН <***>, ОГРН <***>), при участии в деле третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Омской области (ИНН <***>, ОГРН <***>), о взыскании 680 703 руб. 20 коп.


в судебном заседании приняли участие:

от истца - ФИО1 (доверенность от 15.03.2023, паспорт, диплом);

от ответчика - ФИО2 (доверенность от 25.10.2021, паспорт) - до объявления перерыва, ФИО3 (доверенность от 01.02.2023, паспорт) - после перерыва;

от третьего лица - ФИО4 (доверенность от 20.01.2022, удостоверение, диплом).

УСТАНОВИЛ:

бюджетное учреждение здравоохранения Омской области «Клинический онкологический диспансер» (далее - истец, БУЗОО «КОД») обратилось в Арбитражный суд Омской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование» (далее - ответчик, страховая организация, ООО «КМС») о взыскании задолженность в сумме 600 797 руб. 18 коп. за неоплаченные услуги по оказанию медицинской помощи застрахованным лицам, пени за период с 18.08.2021 по 30.08.2022 в сумме 63 964 руб. 33 коп.

Определением Арбитражного суда Омской области от 29.09.2022 исковое заявление назначено к рассмотрению в порядке упрощенного производства без вызова сторон в соответствии со статьей 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, возбуждено производство по делу № А46-15610/2022.

В ходе рассмотрения дела в порядке упрощенного производства ООО «КМС» в материалы дела были представлены отзыв на исковое заявление, ходатайство о переходе к рассмотрению дела по общим правилам искового производства.

На основании определения от 28.11.2023 суд перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства, привлек к участию в деле третьим лицом, не заявляющим самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Омской области (далее - третье лицо, ТФОМС Омской области).

В ходе судебного разбирательства истец, в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, уточнил исковые требования, просил суд взыскать с ответчика 600 797 руб. 18 коп. за неоплаченные услуги по оказанию медицинской помощи застрахованным лицам, пени за период с 12.08.2021 по 25.01.2023 в сумме 79 906 руб. 02 коп.

Уточненные исковые требования были приняты судом к рассмотрению.

Истцом, ответчиком в материалы дела неоднократно были представлены письменные пояснения, в обоснование своих позиций.

В судебном заседании, открытом 21.03.2023 представитель истца исковые требования поддержала.

Представители ответчика в судебном заседании исковые требования не признали.

Представитель третьего лица в судебном заседании полагала исковые требования обоснованными.

В ходе судебного заседания, в соответствии со статьей 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации был объявлен перерыв до 28.03.2023, после окончания которого судебное заседание продолжено.

Информация о перерыве в судебном заседании размещена в информационном ресурсе http://kad.arbitr.ru/.

28.03.2023 судебное заседание было продолжено при отсутствии представителя ответчика ФИО2, присутствовавшей до объявления перерыва.

В ходе судебного заседания, открытого 28.03.2023, судом был объявлен перерыв до 04.04.2023.

После окончания перерыва судебное заседание продолжено с участием представителей сторон, присутствовавших до объявления перерыва 28.03.2023.

Рассмотрев материалы дела, выслушав представителей сторон, суд установил следующее.

24.01.2021 между ТФОМС Омской области (Фонд), обществом с ограниченной ответственностью «Альфа-Страхование», ООО «КМС», акционерным обществом «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (Страховая медицинская организация), и БУЗОО «КОД» (организация) был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор от 24.01.2021), по условиям которого организация обязуется с даты вступления в силу настоящего договора и до 31 декабря текущего года включительно: - оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 настоящего договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее - медицинская помощь по территориальной программе), а Страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в Страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором; - оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее - медицинская помощь по базовой программе), а Фонд обязуется оплатить указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором (пункт 1 договора).

В соответствии с пунктом 7.1 указанного договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона, объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона, на основании представленных организацией в Фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию - установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет организации не позднее 25 числа месяца (включительно).

22.03.2021 филиалом ООО «КМС» в Омской области была проведена экспертиза качества оказания медицинской помощи по профилю «онкология» в БУЗОО «КОД», по результатам которой были составлены соответствующие акты.

В ходе проведения экспертизы ООО «КМС» были выявлены нарушения при оказании медицинской помощи, а именно, медицинская помощь, оказанная застрахованным лицам, была признана страховой организацией некачественной в пяти случаях лечения и к БУЗОО «КОД» были применены финансовые санкции с кодом дефекта 3.2.3. «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациентам диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, приведших к ухудшению состояния застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания», в виде неоплаты 40% от стоимости лечения на сумму 972 111 руб. 49 коп., о чем были составлены соответствующие акты от 22.03.2021 № 2/20/7-ЭКМП Ц ДС- 49919, № 2/20/7-ЭКМП Ц Стац-49921, № 2/20/7-ЭКМП Ц Стац-49922, № 2/20/7-ЭКМП Ц Стац-49923, № 22/20/7-ЭКМП Ц Стац-49924.

БУЗОО «КОД», не согласившись с результатами проведенной экспертизы качества медицинской помощи, направило в ООО «КМС» протоколы разногласий, в которых указало, что считает выводы эксперта неверными, а применение кодов дефектов и финансовых санкций необоснованными и неправомочными.

В ответ на протокол разногласий страховая компания в своем протоколе урегулирования разногласий от 19.04.2021 Исх. № 2559 по четырем актам проверки от 22.03.2021 № 2/20/7-ЭКМП Ц Стац-49921, № 2/20/7-ЭКМП Ц Стац-49922, № 2/20/7-ЭКМП Ц Стац-49923, № 22/20/7-ЭКМП Ц Стац-49924 в одностороннем порядке изменила код дефекта с 3.2.3 на код 3.10. пациенту ФИО5 (с 40% до 30%), с 3.2.3. на код 3.2.1. пациенту ФИО6 (с 40% до 10%). По акту проверки от 22.03.2021 № 2/20/7-ЭКМП Ц ДС- 49919 (пациент ФИО7) код дефекта 3.2.3. был оставлен прежним без изменения (40%).

В учреждение были представлены новые акты экспертизы качества медицинской помощи с измененными кодами дефектов.

Согласно акту экспертизы качества медицинской помощи от 22.03.2021 № 2/20/7-ЭКМП Ц ДС- 49919 (далее - акт 49919) по результатам целевой и тематической медико-экономической экспертизы при оказании медицинской помощи по профилю «онкология», пациент ФИО7, лечащий врач - ФИО8, медицинская карта (амбулаторного, стационарного) больного, прочие учетно-отчетные документы - № 127876282130945, период оказания медицинской помощи - с 09.07.2020 по 10.07.2020, диагноз, установленный медицинской организацией - «С43.7 злокачественная меланома нижней конечности, включая область тазобедренного сустава», были выявлены нарушения при оказании медицинской помощи с кодом дефекта 3.2.3. «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациентам диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, приведших к ухудшению состояния застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания», неоплачиваемых (койко-дней, пациенто-дней, посещений) - 40 % от стоимости лечения на сумму 267 566 руб. 38 коп.

В соответствии с актом экспертизы качества медицинской помощи от 22.03.2021 № 2/20/7-ЭКМП Ц Стац-49921 (далее - акт 49921) по результатам целевой и тематической медико-экономической экспертизы при оказании медицинской помощи по профилю «онкология», пациент ФИО5, лечащий врач - ФИО9, медицинская карта (амбулаторного, стационарного) больного, прочие учетно-отчетные документы - № 127815484813180, период оказания медицинской помощи - с 02.07.2020 по 03.07.2020, диагноз, установленный медицинской организацией - «С81.1 нодулярный склероз», были выявлены нарушения при оказании медицинской помощи с кодом дефекта 3.10. «Необоснованное назначение лекарственных препаратов; одновременное назначение аналогичных лекарственных препаратов, связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию оказания медицинской помощи», неоплачиваемых (койко-дней, пациенто-дней, посещений) - 30 % от стоимости лечения на сумму 78 547 руб. 26 коп.

Согласно акту экспертизы качества медицинской помощи от 22.03.2021 № 2/20/7-ЭКМП Ц Стац-49922 (далее - акт 49922) по результатам целевой и тематической медико-экономической экспертизы при оказании медицинской помощи по профилю «онкология», пациент ФИО5, лечащий врач - ФИО9, медицинская карта (амбулаторного, стационарного) больного, прочие учетно-отчетные документы - № 127936314877037, период оказания медицинской помощи - с 16.07.2020 по 17.07.2020, диагноз, установленный медицинской организацией - «С81.1 нодулярный склероз», были выявлены нарушения при оказании медицинской помощи с кодом дефекта 3.10. «Необоснованное назначение лекарственных препаратов; одновременное назначение аналогичных лекарственных препаратов, связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию оказания медицинской помощи», неоплачиваемых (койко-дней, пациенто-дней, посещений) - 30 % от стоимости лечения на сумму 78 547 руб. 26 коп.

В соответствии с актом экспертизы качества медицинской помощи от 22.03.2021 № 2/20/7-ЭКМП Ц Стац-49923 (далее - акт 49923) по результатам целевой и тематической медико-экономической экспертизы при оказании медицинской помощи по профилю «онкология», пациент - ФИО5, лечащий врач - ФИО9, медицинская карта (амбулаторного, стационарного) больного, прочие учетно-отчетные документы - № 128057437586180, период оказания медицинской помощи - с 30.07.2020 по 31.07.2020, диагноз, установленный медицинской организацией - «С81.1 нодулярный склероз», были выявлены нарушения при оказании медицинской помощи с кодом дефекта 3.10. «Необоснованное назначение лекарственных препаратов; одновременное назначение аналогичных лекарственных препаратов, связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию оказания медицинской помощи», неоплачиваемых (койко-дней, пациенто-дней, посещений) - 30 % от стоимости лечения на сумму 78 547 руб. 26 коп.

Согласно акту экспертизы качества медицинской помощи от 22.03.2021 № 22/20/7-ЭКМП Ц Стац-49924 (далее - акт 49924) по результатам целевой и тематической медико-экономической экспертизы при оказании медицинской помощи по профилю «онкология», пациент ФИО6, лечащий врач - ФИО10, медицинская карта (амбулаторного, стационарного) больного, прочие учетно-отчетные документы - № 127911075664927, период оказания медицинской помощи - с 13.07.2020 по 15.07.2020, диагноз, установленный медицинской организацией - «43.6 злокачественная меланома верхней конечности, включая область плечевого сустава», были выявлены нарушения при оказании медицинской помощи с кодом дефекта 3.2.1. «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица», неоплачиваемых (койко-дней, пациенто-дней, посещений) - 10 % от стоимости лечения на сумму 97 589 руб. 02 коп.

В этой связи общий размер финансовых санкций также был изменен и уменьшен до 600 797 рублей 18 копеек.

Не согласившись с указанными претензиями экспертов, и полагая применение кодов дефектов неправомочными, БУЗОО «КОД» обратилось в адрес ТФОМС Омской области с просьбой провести реэкспертизу данных случаев оказания специализированной медицинской помощи.

21.06.2021 ТФОМС Омской области была проведена реэкспертиза по результатам медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи, оказанной БУЗОО «КОД» в период с 02.07.2020 по 31.07.2020, по результатам которой был составлен акт № 133 (далее - акт реэкспертизы № 133).

Согласно указанному акту, была проведена реэкспертиза четырех случаев оказания БУЗОО «КОД» медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара и одного случая в условиях дневного стационара, с выявленными ООО «КМС» нарушениями в организации и оказании медицинской помощи застрахованным лицам по коду дефекта 3.2.3. Во всех пяти случаях лечения, а именно: - пациент ФИО7, № полиса ОМС - 5552340819000010, № медицинской карты больного - 43014, период лечения - с 09.07.2020 по 10.07.2020, код лечебного отделения - онкология, диагноз или код МКБ-10 - С43.7, код дефектов страховой медицинской организации - 3.2.3; - пациент ФИО5, № полиса ОМС - 5547020822000011, № медицинской карты больного - 99268, период лечения - с 02.07.2020 по 03.07.2020, код лечебного отделения - онкология, диагноз или код МКБ-10 - С81.1, код дефектов страховой медицинской организации - 3.2.3; - пациент ФИО5, № полиса ОМС - 5547020822000011, № медицинской карты больного - 100788, период лечения - с 16.07.2020 по 17.07.2020, код лечебного отделения - онкология, диагноз или код МКБ-10 - С81.1, код дефектов страховой медицинской организации - 3.2.3; - пациент ФИО5, № полиса ОМС - 5547020822000011, № медицинской карты больного - 102177, период лечения - с 30.07.2020 по 31.07.2020, код лечебного отделения - онкология, диагноз или код МКБ-10 - С81.1, код дефектов страховой медицинской организации - 3.2.3; - пациент ФИО6, № полиса ОМС - 5551030892000497, № медицинской карты больного - 43150, период лечения - с 13.07.2020 по 15.07.2020, код лечебного отделения - онкология, диагноз или код МКБ-10 - С43.6, код дефектов страховой медицинской организации - 3.2.3, медицинская помощь была признана экспертом ТФОМС Омской области удовлетворительной, оформление медицинской документации - бездефектным. Филиалу ООО «КМС» в Омской области было предложено финансовых санкций в отношении БУЗОО «КОД» не применять.

Акт реэкспертизы № 133 был направлен ТФОМС Омской области в адрес филиала ООО «КМС» в Омской области письмом от 21.06.2021.

Письмом от 15.07.2021 ООО «КМС» вернуло акт реэкспертизы № 133 в адрес третьего лица с протоколом разногласий, в котором указало, что ТФОМС Омской области не был соблюден порядок и срок доведения реэкспертизы до страховой медицинской организации, установленный Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденным приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее - Порядок № 231н), а также на несоответствие кодов дефектов, примененных к БУЗОО «КОД».

В ответ на указанное письмо, ТФОМС Омской области вернуло в адрес страховой организации протокол разногласий, повторно рекомендовав не применять финансовых санкций в отношении БУЗОО «КОД».

Вместе с тем, ООО «КМС» произвело удержание с истца денежных средств в сумме 600 797 руб. 18 коп. за дефекты оказания медицинской помощи.

БУЗОО «КОД» направило в адрес ответчика претензию от 11.11.2021 исх. № 02120109/5119 с требованием о возмещении незаконно удержанных денежных средств по пяти случаям оказания медицинской помощи застрахованным гражданам на указанную сумму.

В ответе от 09.12.2021 на указанную претензию ответчик указал, что акт реэкспертизы ТФОМС Омской области от 21.06.2021 № 133 поступил в адрес страховой медицинской организации без экспертных заключений и без решения, содержащего в себе предписания по неприменению финансовых санкций в отношении медицинской организации. Кроме того, в акте реэкспертизы указаны коды дефектов, примененные в страховой организации без учета их изменения.

БУЗОО «КОД» повторно направило в адрес ответчика претензию от 16.02.2022 исх. № 793 с требованием о возмещении незаконно удержанных денежных средств в сумме 600 797 руб. 18 коп.

Отсутствие действий медицинской страховой организации по возврату указанных денежных средств явилось основанием для обращения БУЗОО «КОД» в арбитражный суд с настоящим иском.

Суд находит исковые требования БУЗОО «КОД» подлежащими частичному удовлетворению, исходя из следующего.

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 16 Закона № 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Нормой части 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ установлено, что медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Частью 7 статьи 14 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что деятельность в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона № 326-ФЗ).

Согласно норме статьи 35 Закона № 326-ФЗ базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

На основании пункта 8 статьи 3, статьи 35 Закона № 326-ФЗ базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона № 326-ФЗ). При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статья 37 Закона № 326-ФЗ).

На основании части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу части 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Как было установлено судом ранее, БУЗОО «КОД» в 2020 году была оказана медицинская помощь по профилю «онкология» пациентам ФИО7, ФИО5 и ФИО6

22.03.2021 филиалом ООО «КМС» в Омской области была проведена экспертиза качества оказания медицинской помощи, по результатам которой были составлены соответствующие акты, согласно которым были выявлены нарушения при оказании медицинской помощи, а именно, медицинская помощь, оказанная застрахованным лицам, была признана страховой организацией некачественной и к БУЗОО «КОД» были применены финансовые санкции с кодом дефекта 3.2.3. «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациентам диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, приведших к ухудшению состояния застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания», в виде неоплаты 40% от стоимости лечения на сумму 972 111 руб. 49 коп.

Впоследствии, с учетом возражений медицинской организации, ООО «КМС» были представлены новые акты экспертизы качества медицинской помощи с измененными кодами дефектов, общий размер финансовых санкций также был изменен и уменьшен до 600 797 рублей 18 копеек.

Полагая применение кодов дефектов неправомочными, БУЗОО «КОД» обратилось в адрес ТФОМС Омской области с просьбой провести реэкспертизу данных случаев оказания медицинской помощи.

Медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд (часть 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

Частью 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что Территориальный фонд в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения утвержден Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее - Порядок № 231н).

Согласно пункту 62 Порядка № 231н Территориальный фонд осуществляет координацию на территории субъекта Российской Федерации взаимодействия страховых медицинских организаций и медицинских организаций (далее - субъекты контроля), проводит организационно-методическую работу, обеспечивающую функционирование контроля и защиту прав застрахованных лиц, согласовывает планы деятельности страховых медицинских организаций в части организации и проведения контроля, в том числе планы контроля страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по договорам по обязательному медицинскому страхованию, с учетом результатов анализа обращений застрахованных лиц в страховые медицинские организации и территориальный фонд, опросов об удовлетворенности застрахованных лиц оказанной медицинской помощью.

Пунктом 83 Порядка № 231н предусмотрено, что Территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» оформляются решением территориального фонда с представлением заключения реэкспертизы и/или экспертного заключения. По результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления заключения повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих заключений и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию.

В рассматриваемом случае результаты экспертного контроля ТФОМС Омской области были оформлены актом реэкспертизы, в соответствии с которым медицинская помощь была признана экспертом удовлетворительной, оформление медицинской документации - бездефектным. Филиалу ООО «КМС» в Омской области было предложено не применять финансовых санкций в отношении БУЗОО «КОД» (акт реэкспертизы от 21.06.2021 № 133).

Суд отмечает, что решение территориального фонда о признании обоснованными доводов медицинской организации, изложенных в претензии, доведенное до страховой медицинской организации в сроки, установленные пунктом 53 настоящего Порядка, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи (пункт 84 Порядка № 231н).

Вместе с тем, ООО «КМС» произвело удержание с истца денежных средств в сумме 600 797 руб. 18 коп. за дефекты оказания медицинской помощи.

При этом, доводы ответчика об отсутствии в материалах дела обязательного к исполнению решения ТФОМС Омской области, отклоняются судом в силу следующего.

Приказом директора ТФОМС Омской области от 14.11.2019 № 355-п (далее - Приказ № 355-п) для рассмотрения претензий медицинских организаций, поступающих в адрес ТФОМС Омской области, создана Комиссия по урегулированию спорных вопросов и конфликтных ситуаций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС (Комиссия), решения которой оформляются протоколом заседания Комиссии.

В материалы дела представлен протокол рассмотрения итогов голосования членов Комиссии по урегулированию спорных вопросов и конфликтных ситуаций по результатам экспертного контроля ТФОМС Омской области в связи с претензией медицинской организации и разногласиями страховой медицинской организации на акты реэкспертиз ТФОМС Омской области от 13.08.2021 № 10 (далее - протокол).

Из указанного протокола усматривается, что представленный ООО «КМС» протокол разногласий, не содержит дополнительных (новых) аргументов в поддержку позиции страховой медицинской организации, а представленный протокол урегулирования разногласий с БУЗОО «КОД», в котором сообщается об одностороннем решении по изменению кодов 3.2.3., не подписан руководителем БУЗОО «КОД» и не согласован с ним, без подтверждения, собственно, самими актами экспертного контроля в новой редакции Филиала. Эксперт, проводивший реэкспертизу по поручению ТФОМС Омской области, после ознакомления с протоколами разногласий Филиала повторно высказал свое мнение о качественном лечении и бездефектном оформлении медицинской документации в 5 случаях оказания медицинской помощи.

По результатам голосования большинством голосов было принято решение о признании претензии БУЗОО «КОД» обоснованной и рекомендации Филиалу ООО «КМС» в Омской области не применять финансовых санкций в соответствии с актом реэкспертизы от 21.06.2021 № 133.

При этом, суд отмечает, что указанное решение ТФОМС Омской области не было обжаловано ответчиком в установленном законом порядке.

Таким образом, при наличии решения территориального фонда о признании обоснованными доводов медицинской организации, ООО «КМС» было произведено удержание денежных средств за дефекты оказания медицинской помощи в сумме 600 797 руб. 18 коп.

Учитывая изложенное, доводы ответчика о некачественном оказании медицинской помощи истцом пациентам по спорным случаем лечения отклоняются судом, как противоречащие материалам дела.

При таких обстоятельствах, суд находит требование БУЗОО «КОД» о взыскании задолженности за неоплаченные услуги по оказанию медицинской помощи застрахованным лицам в сумме 600 797 руб. 18 коп. обоснованным.

В соответствии с пунктом 16 договора от 24.01.2021, за неоплату, неполную оплату или несвоевременную оплату медицинской помощи по территориальной программе, оказанной по настоящему договору, Страховая медицинская организация уплачивает Организации за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от неоплаченных сумм за каждый день просрочки.

Согласно расчету истца пени, рассчитанная в соответствии с пунктом 16 договора от 24.01.2021, за период с 12.08.2021 по 25.01.2023 составляет 79 906 руб. 02 коп.

Учитывая, что причиной неуплаты спорной задолженности явилось недобросовестное поведение ответчика в части неисполнения возложенных на него обязательств по оплате стоимости услуг по оказанию медицинской помощи, предусмотренная ответственность за неполную оплату медицинской помощи, подлежит взысканию с ООО «КМС».

Вместе с тем, согласно Постановлению Правительства РФ от 28.03.2022 № 497 «О введении моратория на возбуждение дел о банкротстве по заявлениям, подаваемым кредиторами» (начало действия документа - 01.04.2022) с 01.04.2022 введен мораторий сроком на 6 месяцев (до 01.10.2022) на возбуждение дел о банкротстве.

Как установлено пунктом 1 статьи 9.1 Федерального закона от 26.10.2002 № 127-ФЗ «О несостоятельности (банкротстве)», для обеспечения стабильности экономики в исключительных случаях (при чрезвычайных ситуациях природного и техногенного характера, существенном изменении курса рубля и подобных обстоятельствах) Правительство Российской Федерации вправе ввести мораторий на возбуждение дел о банкротстве по заявлениям, подаваемым кредиторами, на срок, устанавливаемый Правительством Российской Федерации.

Согласно пункту 7 вышеназванного Постановления в период действия моратория проценты за пользование чужими денежными средствами (статья 395 ГК РФ), неустойка (статья 330 ГК РФ), пени за просрочку уплаты налога или сбора (статья 75 Налогового кодекса Российской Федерации), а также иные финансовые санкции не начисляются на требования, возникшие до введения моратория, к лицу, подпадающему под его действие (подпункт 2 пункта 3 статьи 9.1, абзац десятый пункта 1 статьи 63 Закона № 127-ФЗ). В частности, это означает, что не подлежит удовлетворению предъявленное в общеисковом порядке заявление кредитора о взыскании с такого лица финансовых санкций, начисленных за период действия моратория.

Таким образом, в период действия указанного моратория пени, начисляемая с 01.04.2022 по 01.10.2022 не подлежит начислению.

Кроме того, расчет неустойки должен производиться с учетом ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, т.е. на 12.08.2021.

В силу пункта 1 Указания Центрального банка Российской Федерации от 11.12.2015 № 3894-У «О ставке рефинансирования Банка России и ключевой ставке Банка России» с 01.01.2016 значение ставки рефинансирования банка России приравнивается к значению ключевой ставки Банка России, определенному на соответствующую дату.

Исходя из информационного сообщения Центрального банка Российской Федерации от 23.07.2021 ключевая ставка Банка России с 26.07.2021 составляет 6,5 % годовых.

Следовательно, расчет неустойки должен быть произведен с применением ставки рефинансирования - 6,5 %.

Принимая во внимание изложенное, а также учитывая, что материалами дела подтвержден факт просрочки исполнения ответчиком обязательств, суд находит требование истца о взыскании с ответчика пени за период с 12.08.2021 по 25.01.2023 подлежащим частичному удовлетворению в сумме 45 300 руб. 11 коп.

Учитывая изложенное, суд находит требования истца о взыскании с ООО «КМС» задолженности в сумме 600 797 руб. 18 коп. за неоплаченные услуги по оказанию медицинской помощи застрахованным лицам, пени за период с 12.08.2021 по 25.01.2023 в сумме 45 300 руб. 11 коп., подлежащими удовлетворению.

В удовлетворении остальной части исковых требований надлежит отказать.

В соответствии с нормами статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны. В случае, если иск удовлетворен частично, судебные расходы относятся на лиц, участвующих в деле, пропорционально размеру удовлетворенных исковых требований.

Истцом при обращении в суд с иском уплачено в общей сумме 16 295 руб. государственной пошлины (платежные поручения от 01.08.2022 № 5005, от 23.09.2022 № 6243).

Согласно подпункту 3 пункта 1 статьи 333.22 Налогового кодекса Российской Федерации при увеличении истцом размера исковых требований недостающая сумма государственной пошлины доплачивается в соответствии с увеличенной ценой иска в срок, установленный подпунктом 2 пункта 1 статьи 333.18 Кодекса.

В связи с частичным удовлетворением иска расходы по государственной пошлине возлагаются на стороны пропорционально размеру удовлетворенных исковых требований, а именно, на ответчика в сумме 15 769 руб. (94,92 %), в оставшейся части на истца (5,08 %).

На основании изложенного, руководствуясь статьями 167-171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

исковые требования бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Клинический онкологический диспансер» (ИНН <***>, ОГРН <***>) удовлетворить частично.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование» (ИНН <***>, ОГРН <***>) в пользу бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Клинический онкологический диспансер» (ИНН <***>, ОГРН <***>) задолженность в сумме 600 797 руб. 18 коп. за неоплаченные услуги по оказанию медицинской помощи застрахованным лицам, пени за период с 12.08.2021 по 25.01.2023 в сумме 45 300 руб. 11 коп., а также 15 769 руб. расходов по уплате государственной пошлины.

В удовлетворении остальной части исковых требований отказать.

Взыскать с бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Клинический онкологический диспансер» (ИНН <***>, ОГРН <***>) в доход федерального бюджета 319 руб. государственной пошлины.

Решение вступает в законную силу по истечении месяца со дня принятия, может быть обжаловано в течение месяца со дня принятия путем подачи апелляционной жалобы в Восьмой арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Омской области.

Информация о движении дела может быть получена путем использования сервиса «Картотека арбитражных дел» http://kad.arbitr.ru в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».


Судья О.В. Глазков