Решение от 25 июня 2020 г. по делу № А40-339158/2019

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А40-339158/19-68-2229
г. Москва
25 июня 2020 г.
Резолютивная часть решения оглашена 19 июня 2020 г.

Решение в полном объеме изготовлено 25 июня 2020 г.

Судья Абрамова Е.А.

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело

по исковому заявлению ООО "ЦЕНТР ДИАЛИЗА" (129344, МОСКВА ГОРОД, УЛИЦА ИСКРЫ, ДОМ 31, КОРПУС 1, ПОМ. II К.22В, ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 30.09.2002, ИНН: <***>)

к ответчику АО "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "СОГАЗ-МЕД" (107045, МОСКВА ГОРОД, ПЕРЕУЛОК УЛАНСКИЙ, ДОМ 26, ПОМЕЩЕНИЕ 3.01, ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 22.07.2002, ИНН: <***>),

третье лицо Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области

о взыскании 7 960 500 рублей

при участии:

от истца: ФИО2 по дов. от 30.01.2020 г.

от ответчика: ФИО3 по дов. от 22.03.2019 г.

третье лицо: ФИО4 по дов. от 10.12.2018 г.

УСТАНОВИЛ:

Иск заявлен о взыскании с ответчика в пользу истца задолженности по оплате оказанных услуг в размере 7 960 500 рублей.

В судебном заседании представитель истца на доводах искового заявления настаивал, ссылался на представленные в материалы дела доказательства, просил суд удовлетворить исковые требования в заявленном размере.

Представитель ответчика против удовлетворения исковых требований возражал, по доводам отзыва на исковое заявление, ссылался на представленные в материалы дела доказательства, просил суд отказать в удовлетворении исковых требований.

Третье лицо поддержало правовую позицию ответчика, по доводам отзыва на исковое заявление, просило суд отказать в удовлетворении исковых требований.

Непосредственно исследовав и оценив все представленные по делу доказательства, заслушав доводы представителей сторон, суд пришел к следующим выводам.

Как следует из материалов дела, ООО «Центр Диализа» (Медицинская организация, Истец) является медицинской организацией, оказывающей услуги по заместительной почечной терапии.

В порядке, установленном Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС), Медицинская организация была включена в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

В связи с этим, между медицинской организацией и страховой медицинской организацией Акционерным обществом «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (Страховая медицинская организация, ответчик) был заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01 февраля 2013 года № 334 (далее по тексту – Договор ).

Согласно пункту 1 Договора его предметом является оказание медицинской организацией необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и оплата страховой медицинской организацией медицинской помощи, оказанной в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с положениями Договора медицинская организация обязалась бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (п. 5.2. Договора), и обеспечить застрахованным реализацию права на выбор медицинской организации и врача, в соответствии с законодательством Российской Федерации (п. 5.1. Договора), а страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную медицинской организацией застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы (п. 4.1. Договора).

Согласно пункту 4.1. Договора расчет за оказанную медицинскую помощь осуществляется путем перечисления страховой медицинской организацией денежных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных медицинской организацией счетов и реестров счетов.

В порядке, установленном пунктами 4.1. и 4.2. Договора, страховая медицинская организация до 15 числа каждого месяца включительно должна перечислять медицинской организации аванс в размере суммы средств, указанной в заявке на авансирование, полученной от Медицинской организации, и произвести окончательный расчет до 20 числа каждого месяца включительно (режим оплаты «аванс – окончательный платеж»).

За период 01 июня 2018 г. по 30 июня 2018 г. истцом было выполнено 466 процедур заместительной почечной терапии методом «гемодиализ» интермитирующий высокопоточный и 984 процедуры заместительной почечной терапии методом «гемодиафильтрация» лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию ответчиком.

Тарифы на оплату медицинской помощи, оказываемой истцом по заместительной почечной терапии в спорный период, были установлены положениями тарифного соглашения на 2018 год от 25 декабря 2017 г., в размере: «гемодиализ» интермитирующий высокопоточный (услуга) - 5 490,00 рублей; «гемодиафильтрация» (услуга) - 5 490,00 рублей.

Всего за период 01 июня 2018 г. по 30 июня 2018 г. истец оказал услуг лицам, застрахованным ответчиком, на сумму: 7 960 500 рублей.

Факт оказания медицинских услуг в указанном размере подтверждается: счетом от 06 июля 2018 г. № 06/07-06/5, сводной справкой к реестру счетов за июнь 2018 г. от 09 июля 2018 г. № 0618-960301-46/А1, реестром на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам МО в июне 2018г., сопроводительным письмом от 09 июля 2018 г. исх. № 49/ОМС.

За период с 01 июля 2018 г. по 31 июля 2018 г. истцом было выполнено 450 процедур заместительной почечной терапии методом «гемодиализ» интермитирующий высокопоточный и 977 процедуры заместительной почечной терапии методом «гемодиафильтрация» лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию ответчиком.

Всего за период 01 июля 2018 г. по 31 июля 2018 г. истец оказал услуг лицам, застрахованным ответчиком, на сумму: 7 834 230 рублей.

Факт оказания медицинских услуг в указанном размере подтверждается: счетом от 08 августа 2018 г. № 08/08-07/5, сводной справкой к реестру счетов за июль 2018 г. от 15 августа 2018 г. № 0718-960301-46/А1, реестром на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам МО в июле 2018г.

За период с 01 августа 2018 г. по 31 августа 2018 г. истцом было выполнено 451 процедура заместительной почечной терапии методом «гемодиализ» интермитирующий высокопоточный и 1069 процедур заместительной почечной терапии методом «гемодиафильтрация» лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию ответчиком.

Всего за период 01 августа 2018 г. по 31 августа 2018 г. истец оказал услуг лицам, застрахованным ответчиком, на сумму: 8 344 800 рублей.

Факт оказания медицинских услуг в указанном размере подтверждается: счетом от 07 сентября 2018 г. № 07/09-08/5, сводной справкой к реестру счетов от 10 сентября 2018 г. № 0818-960301-46/А1, реестром на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам МО в августе 2018г.

В материалы дела от ответчика и третьего лица поступили отзывы на исковое заявление, доводы которого судом исследованы.

В соответствии с пунктами 1, 4, 5 статьи 4 Закона об ОМС, основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Подпунктами 1 и 4 пункта 1 статьи 16 Закона об ОМС установлено, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а также на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно подпунктам 1, 2, 3 пункта 2 статьи 20 Закона об ОМС, медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования, предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В силу п. 5 ст. 10 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - «Закон об охране здоровья граждан») «гражданам гарантировано получение медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи».

В силу подпункта 1 п. 5 ст. 19 Закона об охране здоровья граждан среди прав пациента в первую очередь предусматривает право на выбор врача и медицинской организации.

В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Закона об охране здоровья граждан «каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи».

Согласно ч. 1 ст. 11 Закона об охране здоровья граждан «отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются».

В силу ч. 5 ст. 15 Закона об обязательном медицинском страховании «медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования».

Для обеспечения указанных гарантий законодательством предусмотрены нормы о том, что медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, не имеют права в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункты 4, 5 статьи 15 Закона об ОМС).

В соответствии со статьей 37 Закона об ОМС право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Также подпунктом 1 пункта 1 статьи 20 Закона об ОМС предусмотрено право медицинской организации на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Оплата оказанной медицинской помощи осуществляется страховой медицинской организацией медицинской организации на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пунктом 2 статьи 39 Закона об ОМС установлено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 6 статьи 39 Закона об ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется страховой медицинской организацией на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Пунктом 8 статьи 39 Закона об ОМС предусмотрена ответственность медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация.

Возражая против удовлетворения иска, ответчик сослался на то, что истец не исполнил свои обязательства по договору надлежащим образом, поскольку предоставил ответчику реестр счетов на бумажном носителе.

Вместе с тем, согласно правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в Определении от 20.12.2016 N 2679-О, финансирование бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи по Федеральному закону от 29.11.2010 N 326-ФЗ осуществляется при участии страховой медицинской организации, которая за счет целевых средств, предоставленных ей через территориальный фонд обязательного медицинского страхования, производит оплату медицинской помощи медицинским организациям на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ст.ст. 14, 37 - 39).

Принимая во внимание, что законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинским учреждением в надлежащем порядке застрахованным лицам медицинские услуги относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой компанией.

Таким образом, основанием возникновения обязанности ответчика по оплате услуг за счет средств обязательного медицинского страхования является факт их оказания медицинской организацией застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Возражая против довода ответчика о том, что нарушен истцом порядок ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, ввиду представления сведений о застрахованном лице и об оказании ему медицинской помощи в виде документов в письменной форме, а не в электронной форме, истец сослался на отсутствие у него технической возможности сформировать данные о фактически оказанной медицинской помощи в полном объеме, оказанной в спорный периоды застрахованным лицам, в электронном виде.

Счета и реестры счетов по итогу отчетного периода формируются в программе Мегаклиника единым пакетом документов по всем страховым медицинским организациям Московской области и ТФОМС. После чего ТФОМС закрыл Истцу возможность на прием реестров (копия страницы программы Мегаклиника приложена, первый файл в отравленном сообщении содержал счет и реестр счета Ответчику). Таким образом, при невозможности выставить счета и реестры счетов хотя бы по одной страховой медицинской организации программа Мегаклиника не позволяет выставить документы по всем страховым медицинским организациям и ТФОМС. Поэтому за июнь 2018 года, в связи с превышением объема оказания помощи счета и реестры счетов были выставлены Истцом на бумажном носителе по всем страховым медицинским организациям, в том числе Ответчику без случаев превышения объемов помощи.

В связи с этим медицинская организация выставила счета и реестры счетов за июнь 2018 г. на бумажном носителе.

Истец указал на то том, что положения пункта 5 Порядка ведения персонифицированного учета в сфере ОМС (приказ Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 N 29н) устанавливают порядок предоставления сведений о застрахованном лице и об оказанной ему помощи как в виде документов в письменной форме, так и в электронной форме.

Аналогичный порядок предоставления сведений о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи предусмотрены положениями подпункта 5.2.2 пункта 5.2 Регламента информационного взаимодействия при ведении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 N 79 "Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования", в соответствии с которым в случае отсутствия возможности обеспечения юридически значимого документооборота, передаваемые документы должны подтверждаться на бумажных носителях, и положениями пункта 5.13 договора об оказании и оплате медицинской помощи от 01.01.2014 N 50413/76-54005, в соответствии с которым медицинская организация (истец) вправе предъявлять ответчику счета и реестр счетов на бумажном носителе.

Между тем, положения Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ не предусматривают в качестве последствия нарушения порядка взаимодействия медицинской организации с территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией при ведении персонифицированного учета отказа в оплате оказанных в рамках обязательного медицинского страхования медицинских услуг.

Условиями договора не предусмотрена возможность страховой организации отказаться от оплаты оказанных застрахованным лицам медицинских услуг.

Довод ответчика о том, что истцом не доказана обоснованность превышения объемов, утвержденных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, отклоняется.

При этом превышение общего объема средств, предусмотренных территориальной программой обязательного медицинского страхования в спорный период, не доказано.

Сама страховая медицинская организация в территориальный фонд для получения недостающих средств из нормированного страхового запаса либо отказа территориального фонда в предоставлении средств по основаниям, предусмотренным пунктом 9 статьи 38 Закона об ОМС, в том числе по причине их отсутствия в нормированном страховом запасе, не обращалась.

При этом, федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания медицинской организацией гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание бесплатной медицинской помощи застрахованным в системе ОМС, тем самым оказанные сверх установленного объема медицинскими организациями медицинские услуги относятся к страховым случаям и подлежат оплате в заявленном размере.

В силу положений статьи 309 Гражданского кодекса РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом, в соответствии с их условиями, требованиям закона, иных нормативных актов и в срок, предусмотренный обязательством.

Односторонний отказ от исполнения принятых на себя обязательств недопустим (статья 310 Гражданского кодекса РФ).

В соответствии со статьей 39 главы 8 «Система договоров в системе обязательного медицинского страхования» Закона об ОМС, между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которая участвует в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, заключается договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Положениями части 8 статьи 14 Закона об ОМС установлено, что страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Таким образом, заключенный между сторонами Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию является договором возмездного оказания услуг и регулируется положениями главы 39 Гражданского кодекса РФ.

Согласно пункту 1 статьи 779 и пункту 1 статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В соответствии со ст. ст. 309, 310 ГК РФ, обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и с требованиями закона, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иным обычно предъявляемым требованиям. Односторонний отказ от обязательств не допускается.

Стороны согласно ст. ст. 8, 9 АПК РФ, пользуются равными правами на представление доказательств и несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий, в том числе представления доказательств обоснованности и законности своих требований или возражений.

Исходя из изложенного, поскольку оказание услуг застрахованным ответчиком лицам подтверждается представленными в материалы дела документами, фактически не оспорен, не опровергнут соответствующими доказательствами, принимая во внимание отсутствие доказательств оплаты услуг в полном объеме, суд находит основания для удовлетворения исковых требований в заявленном размере.

Расходы истца по уплате государственной пошлины относится на ответчика в соответствии со ст.110 АПК РФ.

Учитывая изложенное, руководствуясь ст.ст.309, 310, 314, 330, 779, 781 ГК РФ, ст.ст. 9, 64, 65, 75, 106, 110, 121- 123, 167-171, 176, 177, 181 АПК РФ, ст. ст. 333.22, 333.40 НК РФ, суд

РЕШИЛ:

Взыскать с АО "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "СОГАЗ-МЕД" в пользу ООО "ЦЕНТР ДИАЛИЗА" задолженность в сумме 7.960.500 руб. и расходы по уплате государственной пошлины в сумме 62.803 руб.

Решение может быть обжаловано в течение месяца со дня его принятия в Девятом арбитражном апелляционном суде.

Судья Е.А. Абрамова