Решение от 14 июля 2020 г. по делу № А67-2681/2020

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ

634050, пр. Кирова д. 10, г. Томск, тел. (3822)284083, факс (3822)284077, http://tomsk.arbitr.ru, e-mail: tomsk.info@arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А67-2681/2020
г. Томск
07 июля 2020 года
– дата оглашения резолютивной части

14 июля 2020 года – дата изготовления полного текста

Судья Арбитражного суда Томской области А.Н. Гапон, рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению ООО "ЦКБ" (ИНН <***> ОГРН <***>, 634003 <...>)

к АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ИНН <***> ОГРН <***>, 634012 <...>)

третье лицо – ТФОМС Томской области (ИНН <***>, ОГРН <***>, 634034 <...> корп. (стр.) 1)

о взыскании 21924939,76 руб.,

при участии:

от истца – ФИО1, доверенность от 01.01.2020г., паспорт, диплом о наличии высшего юридического образования, свидетельство о заключении брака;

от ответчика – ФИО2, доверенность от 18.01.2019г., паспорт, диплом о наличии высшего юридического образования;

от третьего лица – не явились (без участия).

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО3,

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью «ЦСМ Клиника Больничная» (далее по тексту ООО «ЦСМ Клиника Больничная») обратилось в арбитражный суд к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее по тексту АО «СК «СОГАЗ-Мед») с иском, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации о взыскании 21924939,76 руб. основного долга, образовавшегося за период с октября 2019 года по декабрь 2019 года в рамках исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 04.06.2014 № 00106/2014.

В обоснование заявленного требования истец сослался на ненадлежащее исполнение ответчиком обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 04.06.2014 № 00106/2014, в соответствии с которым, истец вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь в соответствии с установленными тарифами. Страховой медицинской организацией не принята сумма к оплате за оказанную страховым лицам медицинскую помощь в размере 21924939,76 руб. за октябрь-декабрь 2019 года. Отказ в оплате мотивирован превышением ее плановых объемов. По мнению истца, анализ положений пункта 1 статьи 11, пункта 2 статьи 19, пункта 1 статьи 34 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», статей 37, 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», не позволяют отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам, а страховой медицинской организации отказывать в оплате таких услуг.

Ответчик представил отзыв на исковое заявление, в котором с заявленным исковым требованием не согласился, указав, что ответчик обязался оказывать медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования. Согласно пункту 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2019 №108н, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным Правилами ОМС. Ответчик не вправе собственным решением направлять целевые средства ОМС на оплату медицинской помощи, оказанной сверх установленных медицинской организации объемов, истец не обращался в комиссию за выделением дополнительных объемов, а также о своевременном уведомлении ОМС о превышении объемов. Таким образом, действия ответчика по отклонению от оплаты счетов в связи с превышением объемов соответствуют условиям заключенного договора, являются по сути, самозащитой гражданских прав, не должны расцениваться судом, как действия, нарушающие права истца.

Определением суда от 16.04.2020 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, был привлечен Территориальный Фонд ОМС Томской области.

Третье лицо в отзыве на исковое заявление, возражало против удовлетворения исковых требований, указало, что оплата медицинской помощи, в соответствии с действующим законодательством и договором на оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии; распределение объемов предоставления медицинской помощи между медицинскими организациями осуществляется Комиссией в соответствии с нормативно-правовыми актами и с законодательно закреплёнными критериями, в связи с чем, по мнению третьего лица, решение о выделении медицинскому учреждению конкретного объема медицинской помощи должно быть соразмерно показателям в пределах установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, применимым к данной медицинской организации, ответчик не имел правовых оснований для оплаты оказанной истцом медицинской помощи в размерах и объемах, не соответствующих решениям Комиссии.

Представитель истца поддержал исковые требования в полном объеме по основаниям, изложенным в исковом заявлении.

Представитель ответчика поддержал позицию, изложенную в письменном отзыве.

Третье лицо, извещенное надлежащим образом о времени и месте судебного разбирательства своего представителя в судебное заседание не направило. Дело рассмотрено в порядке ст.156 АПК РФ в отсутствие указанного лица, участвующего в деле.

После уточнения истцом суммы заявленного иска, правовым основанием возражений ответчика являются только обстоятельства сверхобъемности фактически оказанной медицинской помощи, оплату по которой просит взыскать истец.

Исследовав материалы дела, оценив представленные доказательства по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд считает исковое требование обоснованным и подлежащим удовлетворению, исходя из следующего.

Между ОАО «СК «СОГАЗ-Мед» (страховая медицинская организация) и ООО «ЦСМ Клиника Больничная» (медицинская организация) 04.06.2014 заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 00106/2014, в соответствии с которым организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Данным договором предусмотрено, что медицинская организация вправе: получать средства за оказанную медицинскую помощь на сновании договора в соответствии с установленными тарифами (пункт 3.1); обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медикоэкономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном законодательством Российской Федерации (пункт 3.2); увеличить размер средств, указываемых в заявке на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи (далее - Заявка на авансирование), во II и III квартале года не более чем на 20% от размера, указанного в п. 5.5. договора (пункт 3.3).

Согласно пунктам 4-4.1 рассматриваемого договора в редакции дополнительного соглашения № 8 от 24.09.2015 (л.д. 19 т. 1), страховая медицинская организация обязуется: оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов, медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложения № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 28 числа каждого месяца включительно.

Кроме того, как следует из пункта 4.5 настоящего договора, страховая медицинская организация обязалась проводить ежемесячно, на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года сверку расчетов с организацией, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате счетов (реестров счетов) за оказанную медицинскую помощь, подтверждающий сумму окончательного расчета между сторонами и содержащий сведения, предусмотренные правилами обязательного медицинского страхования.

Договор вступает в силу со дня подписания его сторонами и действует по 31 декабря года, в котором он был заключен. Действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за 30 дней до его окончания (пункты 9, 10).

Медицинская организация за период октябрь - декабрь 2019 года выставила счета: №60 от 07.11.2019г. на сумму 8074008,73 руб., №61 от 07.11.2019г. на сумму 2244631,12 руб., №63 от 07.11.2019г. на сумму 1489,95 руб., №66 от 05.12.2019г. на сумму 9648682,68 руб., №67 от 05.12.2109г. на сумму 1268378,52 руб., №68 от 05.12.2019г. на сумму 1395,15 руб., №72 от 13.01.2020г. на сумму 8385603,14 руб., №73 от 13.01.2020г. на сумму 1208327,55 руб., №74 от 13.01.2020г. на сумму 1424,25 руб.

С учетом оплаты, исключения истцом из реестра счетов, а также уменьшением сумм счетов-фактур сумма задолженности составила – 22298467,18 руб.

Также истцом исключена из размера исковых требований сумма в размере 373527,42 руб.

Таким образом, страховая медицинская организация не приняла к оплате по причине превышения объемов сумму в размере 21924939,76 руб., что и составляет предмет спора.

Истец обратился к ответчику с претензией от 27.01.2020г. №3, в которой потребовал оплатить оказанные объемы медицинской помощи за октябрь - декабрь 2019г. Претензия оставлена без удовлетворения, что послужило основанием для обращения ООО «ЦСМ Клиника Больничная» с настоящим иском в суд.

К правоотношениям сторон подлежат применению нормы главы 39 Гражданского кодекса Российской Федерации о возмездном оказании услуг, а также положения Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее Закон №326-ФЗ). В силу части 1 статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг. Согласно статье 9 Закона № 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования: территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Как следует из материалов дела, доказательств оказания спорных услуг лицам, не застрахованным в АО «Страховая компания «Согаз-Мед» и вне территории Томской области, не представлены. Единственным основанием отказа в оплате оказанной медицинской помощи является превышение истцом установленных объемов медицинской помощи.

При таких обстоятельствах, предметом данного спора является взыскание задолженности за медицинские услуги, оказанные медицинским учреждением на основании заключенного со страховой компанией договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 04.06.2014 № 00106/2014, но сверх установленных объемов.

В силу статей 37 - 39 Закона № 326-ФЗ реализация права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи осуществляется на основании договоров, заключенных между субъектами и участниками обязательного медицинского страхования. Пунктом 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств. Согласно пункту 2 статьи 39 указанного Закона по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Постановлением Правительства Российской Федерации 10 декабря 2018 г. № 1506 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов. Данной Программой не предусмотрены ограничения в отношении общих объемов финансирования медицинских учреждений по программам обязательного медицинского страхования.

Положениями Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», а также Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», предусмотрено, что устанавливаемые объемы медицинской помощи могут быть скорректированы.

Поскольку законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи по системе ОМС, то оказанные медицинскими организациями в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате. Аналогичная правовая позиция изложена в Определениях Верховного Суда Российской Федерации от 17.06.2015г. №307-ЭС15-6069, от 23.05.2016г. №301-ЭС16-3997. Территориальная программа ОМС содержит, в том числе перечень видов медицинской помощи, а также условия и порядок ее предоставления в уполномоченных медицинских организациях.

Ответчиком не оспаривается, что спорные медицинские услуги предусмотрены территориальной программой ОМС, но превышают установленный объем.

Факт и качество оказанных услуг сторонами не оспариваются, суд считает указанные обстоятельства доказанными.

Обязанность страховой медицинской организации оплатить оказанные услуги возникает в силу статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации и договора от 04.06.2014 № 00106/2014. Отказ ответчика от оплаты фактически оказанных медицинских услуг является необоснованным, поскольку в спорные периоды граждане обслуживались истцом, в пользу которых заключен названный договор, факт оказания медицинской помощи не оспорен.

Кроме того, заявляя возражения о превышении истцом планового объема медицинской помощи, ответчик не представил доказательств того, что данное превышение обусловлено обстоятельствами, которые не предоставляют страховой медицинской организации в соответствии с п. 6 ст. 28 Федерального закона об ОМС право на обращение в Территориальный фонд для получения недостающих средств из нормированного страхового запаса Территориального фонда.

Исходя из того, что федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, суд, исходя из оценки фактических обстоятельств дела, приходит к выводу, что спорные медицинские услуги сверх установленного объема являются страховыми случаями и подлежат оплате. Иные доводы ответчика также отклоняются судом как несостоятельные. Факт оказания истцом в спорный период услуг на сумму 21924939,76 руб. подтверждается представленными в материалы дела доказательствами и не оспаривается ответчиком.

Доказательств того, что медицинская помощь истцом не оказана, или оказана по видам услуг, не предусмотренным территориальной программой обязательного медицинского страхования, по завышенным тарифам, некачественно, или в ином объеме, не представлено.

Указанный подход соответствует правовой позиции, изложенной в определениях Верховного Суда РФ от 08.09.2016 N 303-ЭС16-10668, от 12.10.2016 N 305-ЭС16-12650, от 23.05.2016 N 301-ЭС16-3997, от 24.05.2017 N 307-ЭС17-5257, от 07.08.2017 N 302-ЭС17- 9523, N 308-ЭС18-8218 по делу NА15-6379/2016.

На основании изложенного, требование истца о взыскании 21924939,76 руб. основного долга по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 04.06.2014г. № 00106/2014 за спорный период является обоснованным и подлежит удовлетворению.

Расходы истца по уплате государственной пошлины в сумме 2 000 руб. по правилам части 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации относятся на ответчика. Кроме того, в связи с изменением размера заявленного иска, с ответчика в доход федерального бюджета подлежит уплате сумма в размере 130624,69 руб.

Руководствуясь статьями 110, 168-171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

Взыскать с Акционерного Общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ИНН <***> ОГРН <***>) в пользу Общества с ограниченной ответственностью «ЦСМ Клиника больничная» (ИНН <***> ОГРН <***>) 21924939 руб.76 коп. основной задолженности, 2000 руб. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины, а всего 21926939 руб.76 коп.

Взыскать с Акционерного Общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ИНН <***> ОГРН <***>) в доход федерального бюджета государственную пошлину в размере 130624 руб. 69 коп.

Решение суда может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Седьмой арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия (изготовления решения в полном объеме) путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Томской области.


Судья А.Н.Гапон