Приложение 1. Подписной лист референдума Российской Федерации

Приложение 1

к Федеральному конституционному закону

"О референдуме Российской Федерации"

           ПОДПИСНОЙ ЛИСТ РЕФЕРЕНДУМА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

__________________________________________________________________
    (наименование субъекта Российской Федерации, иностранного
           государства, где собираются подписи граждан
                       Российской Федерации)

Номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по проведению референдума Российской Федерации	Дата окончания срока сбора подписей в поддержку инициативы проведения референдума Российской Федерации

    Мы,  нижеподписавшиеся,   поддерживаем  инициативу  проведения
референдума Российской Федерации по вопросу (вопросам):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя и отчество	Дата (число, месяц, год) рождения	Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2

    Подписной лист удостоверяю:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 (фамилия, имя и отчество, дата рождения, адрес места жительства,
  серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего
  паспорт гражданина (с указанием наименования или кода выдавшего
 его органа), члена инициативной группы по проведению референдума,
                       собиравшего подписи)

                                              ____________________
                                                (подпись и дата)

    Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению
референдума
__________________________________________________________________
     (фамилия, имя и отчество уполномоченного представителя
         инициативной группы по проведению референдума)

                                              ____________________
                                                (подпись и дата)