Приложение 1. Специальная декларация

Приложение 1

к Федеральному закону "О добровольном

декларировании физическими лицами

активов и счетов (вкладов)

в банках и о внесении изменений

в отдельные законодательные

акты Российской Федерации"

                                                                        001
                                                                   Стр. ---

                           Специальная декларация

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________
   (Наименование налогового органа, в который представляется декларация)

Сведения о декларанте <1>Фамилия      ______________________________________________________________

Имя          ______________________________________________________________

Отчество <2> ______________________________________________________________

ИНН <3>      ______________________________________________________________

Данная декларация составлена на ______ страницах с приложением документов и
(или) их копий на ______ листах

Достоверность сведений, указанных в настоящей декларации, подтверждаю:

Подпись _________________________ Дата __.__.____

Сведения  о  представлении  декларации  (заполняется  работником налогового
органа)

Настоящая   декларация   представлена   на  ____  страницах  с  приложением
документов или их копий на ____ листах

Дата представления декларации __.__.____

Зарегистрирована за N __________________

______________________________________________   __________________________
           (фамилия, имя, отчество)                       (подпись)

    --------------------------------
    <1>  Дополнительные сведения о физическом лице (декларанте) заполняются
на странице 002.
    <2>   Отчество  указывается  при  наличии  (относится  ко  всем  листам
документа).
    <3>   Заполняется   в   отношении  физических  лиц,  имеющих  документ,
подтверждающий  присвоение  ИНН  (свидетельство  о  постановке  на  учет  в
налоговом  органе,  отметку  в паспорте гражданина Российской Федерации), и
использующих ИНН наряду с персональными данными.

                                                                        002
                                                                   Стр. ---

Фамилия _______________________________________ И. __________ О. __________

1. Сведения о декларанте - физическом лице

Дата рождения __.__.____

Место рождения ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Гражданство  ┌─┐  1 - гражданин Российской Федерации
             │ │  2 - иностранный гражданин
             └─┘  3 - лицо без гражданства

Наименование страны гражданства (подданства) для иностранного гражданина
___________________________________________________________________________

Код налогоплательщика или аналог (если имеется) для
иностранного гражданина ___________________________________________________

Сведения о документе, удостоверяющем личность <1>Вид документа, удостоверяющего личность, __________________________________

Серия ______________________             Номер ____________________________

Наименование органа, выдавшего документ, __________________________________
___________________________________________________________________________

________________________________________ Дата выдачи __.__.____

2.  Адрес  места  жительства  (места  пребывания)  на территории Российской
Федерации
                                                  ┌─┐
________________________________________________  │ │  1 - место жительства
                                                  └─┘  2 - место пребывания
___________________________________________________________________________

3.  Адрес  места  жительства  в  стране постоянного проживания иностранного
гражданина (лица без гражданства)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

                __________________________         ____________________
                       (подпись)                          (дата)

    --------------------------------
    <1>  В случае заполнения иностранным гражданином реквизиты заполняются,
если это применимо.

                                                          Стр. ____________

Фамилия _______________________________________ И. __________ О. __________