<1>
┌─┐
Номинальный владелец │ │ 1 - юридическое лицо
└─┘ 2 - физическое лицо
1. Сведения о юридическом лице
Наименование организации __________________________________________________
___________________________________________________________________________
Регистрационный номер _____________________________________________________
Код налогоплательщика в стране регистрации
(инкорпорации) или аналог (если имеется) __________________________________
Адрес в стране регистрации (инкорпорации) _________________________________
___________________________________________________________________________
2. Сведения о физическом лице
Фамилия __________________________________________________________________
Имя __________________________________________________________________
Отчество __________________________________________________________________
Наименование страны гражданства (подданства) ______________________________
Код налогоплательщика или аналог (если имеется) ___________________________
Сведения о документе, удостоверяющем личность <2>Вид документа, удостоверяющего личность, __________________________________
Серия _______________________ Номер _______________________________________
Наименование органа, выдавшего документ, __________________________________
___________________________________________________________________________
_______________________________ Дата выдачи __.__.____
3. Договор номинального владения __________________________________________
N договора _____________________ ________________ ____________ ____________
(день) (месяц) (год)
Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
__________________________ ____________________
(подпись) (дата)
--------------------------------
<1> Заполняется в случае, если сведения о номинальном владельце указаны
на листе А, и (или) листе А1, и (или) листе Б, и (или) листе В.
<2> В случае заполнения иностранным гражданином реквизиты заполняются,
если это применимо.
Стр. _____________
Фамилия __________________________________________ И. _______ О. __________
