Лист З1. Сведения о владельце счета (вклада) в банке,
в отношении которого декларант признается бенефициарным владельцем
┌─┐
Владелец счета │ │ 1 - юридическое лицо
└─┘ 2 - физическое лицо
1. Сведения о юридическом лице
Наименование организации __________________________________________________
___________________________________________________________________________
Регистрационный номер _____________________________________________________
Код налогоплательщика в стране регистрации
(инкорпорации) или аналог (если имеется) __________________________________
Адрес в стране регистрации (инкорпорации) _________________________________
___________________________________________________________________________
2. Сведения о физическом лице
Фамилия ___________________________________________________________________
Имя _______________________________________________________________________
Отчество __________________________________________________________________
Наименование страны гражданства (подданства) ______________________________
Код налогоплательщика или аналог (если имеется) ___________________________
Сведения о документе, удостоверяющем личность <1>Вид документа, удостоверяющего личность, __________________________________
Серия ______________________ Номер ________________________________________
Наименование органа, выдавшего документ, __________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________ Дата выдачи __.__.____
Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
__________________________ ____________________
(подпись) (дата)
--------------------------------
<1> В случае заполнения иностранным гражданином реквизиты заполняются,
если это применимо.
Стр. _____
Фамилия _______________________________________ И. __________ О. __________
