Приложение N 1
к методическим рекомендациям
об организации обучения на дому
обучающихся с ограниченными
возможностями здоровья,
с инвалидностью
______________________________________
руководителю организации,
осуществляющей образовательную
деятельность
______________________________________
ФИО заявителя
проживающей(го) по адресу ____________
______________________________________
контакты: телефон _____________
e-mail: ___________
Заявление
Прошу Вас организовать моему ребенку __________________________________
_______________________________________________________________________
ФИО ребенка
______________, года рождения, обучающейся(муся) ______________ класса,
обучение на дому по адаптированной основной общеобразовательной программе в
соответствии с ____________________________________________________________
_______________________________________________________________________
дата, реквизиты заключения психолого-медико-педагогической комиссии
по адресу _________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
в период с _______________ по ___________________ на основании медицинского
заключения ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
реквизиты медицинского заключения, название медицинской организации
С нормативными документами по организации обучения на дому,
индивидуальным учебном планом/СИПР, индивидуальным расписанием занятий
ознакомлен(а).
Обязуюсь создать условия для проведения учебных занятий, в том числе
организовать рабочее место, обеспечить присутствие взрослого члена семьи во
время проведения занятий в соответствии с расписанием.
"__" ________ 20__ г. _______________________________
подпись/расшифровка
