Приказ ФФОМС от 28.02.2019 N 36 Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (Зарегистрировано в Минюсте России 18.06.2019 N 54950)
 
1HQQESHpv9LE

    Приложение 8. Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)



    Приложение 8

    к Порядку организации

    и проведения контроля объемов,

    сроков, качества и условий

    предоставления медицинской

    помощи по обязательному

    медицинскому страхованию

    ПЕРЕЧЕНЬ

    ОСНОВАНИЙ ДЛЯ ОТКАЗА В ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

    (УМЕНЬШЕНИЯ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ)

    Код нарушения/дефекта

    Перечень оснований

    Раздел 1. Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц

    1.1.

    Нарушение прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи в медицинской организации, в том числе:

    1.1.1.

    на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования;

    1.1.2.

    на выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации;

    1.1.3.

    нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке, времени доезда бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме, несвоевременное включение в группу диспансерного наблюдения лиц, которым по результатам проведения профилактических мероприятий или оказания иной медицинской помощи впервые установлены диагнозы, при которых предусмотрено диспансерное наблюдение в соответствии с порядком проведения диспансерного наблюдения;

    1.1.4.

    невключение в группу диспансерного наблюдения лиц, которым по результатам проведения профилактических мероприятий или оказания иной медицинской помощи впервые установлены диагнозы, при которых предусмотрено диспансерное наблюдение в соответствии с порядком проведения диспансерного наблюдения.

    1.2.

    Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, в том числе:

    1.2.1.

    не повлекший за собой ухудшение состояния здоровья, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания;

    1.2.2.

    повлекший за собой ухудшение состояния здоровья, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания;

    1.3.

    Необоснованный отказ застрахованным лицам в бесплатном оказании медицинской помощи при наступлении страхового случая за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, в том числе:

    1.3.1.

    не повлекший за собой ухудшение состояния здоровья, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания;

    1.3.2.

    повлекший за собой ухудшение состояния здоровья, в том числе приведший к инвалидизации, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке).

    1.4.

    Взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования.

    1.5.

    Приобретение пациентом или лицом, действовавшим в интересах пациента, в период оказания медицинской помощи по назначению врача лекарственных препаратов для медицинского применения, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов <21>, и (или) медицинских изделий, включенных в перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека <22>, на основе клинических рекомендаций, с учетом стандартов медицинской помощи.

    Раздел 2. Отсутствие информированности застрахованного населения

    2.1.

    Отсутствие официального сайта медицинской организации в сети Интернет.

    2.2.

    Отсутствие на официальном сайте медицинской организации в сети Интернет следующей информации:

    2.2.1.

    о режиме работы медицинской организации;

    2.2.2.

    об условиях оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее - территориальная программа), в том числе о сроках ожидания медицинской помощи;

    2.2.3.

    о видах оказываемой медицинской помощи;

    2.2.4.

    о критериях доступности и качества медицинской помощи;

    2.2.5.

    о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов;

    2.2.6.

    о перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам врачей с пятидесятипроцентной скидкой <23>.

    2.3.

    Отсутствие информационных стендов в медицинских организациях.

    2.4.

    Отсутствие на информационных стендах в медицинских организациях следующей информации:

    2.4.1.

    о режиме работы медицинской организации;

    2.4.2.

    об условиях оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе о сроках ожидания медицинской помощи;

    2.4.3.

    о видах оказываемой медицинской помощи в данной медицинской организации;

    2.4.4.

    о критериях доступности и качества медицинской помощи;

    2.4.5.

    о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов;

    2.4.6.

    о перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам врачей с пятидесятипроцентной скидкой.

    Раздел 3. Нарушения при оказании медицинской помощи

    3.1.

    Случаи нарушения врачебной этики и деонтологии медицинскими работниками (устанавливаются по обращениям застрахованных лиц).

    3.2.

    Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий:

    3.2.1.

    не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица;

    3.2.2.

    приведшее к удлинению сроков лечения сверх установленных (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях <24>).

    3.2.3.

    приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях);

    3.2.4.

    приведшее к инвалидизации (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях);

    3.2.5.

    приведшее к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях);

    3.2.6.

    рекомендаций медицинских работников национальных медицинских исследовательских центров по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных при проведении указанными центрами консультаций/консилиумов с применением консультаций с применением телемедицинских технологий, при необоснованном невыполнении данных рекомендаций;

    3.3.

    Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями, стандартами медицинской помощи мероприятий:

    3.3.1.

    приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях).

    3.4.

    Преждевременное с клинической точки зрения прекращение оказания медицинской помощи при отсутствии клинического эффекта (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях).

    3.5.

    Нарушения при оказании медицинской помощи (в частности, преждевременная выписка из медицинской организации), вследствие которых, при отсутствии положительной динамики в состоянии здоровья, потребовалось повторное обоснованное обращение застрахованного лица за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение тридцати дней со дня окончания оказания медицинской помощи амбулаторно, стационарно (повторная госпитализация); повторный вызов скорой медицинской помощи в течение двадцати четырех часов от момента предшествующего вызова.

    3.6.

    Нарушение по вине медицинской организации преемственности в оказании медицинской помощи (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков оказания медицинской помощи и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица.

    3.7.

    Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме амбулаторно, в дневном стационаре.

    3.8.

    Госпитализация застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации по неотложным показаниям.

    3.9.

    Повторное посещение врача одной и той же специальности в один день при оказании медицинской помощи амбулаторно, за исключением повторного посещения для определения показаний к госпитализации, операции, консультациям в других медицинских организациях.

    3.10.

    Необоснованное назначение лекарственных препаратов; одновременное назначение аналогичных лекарственных препаратов, связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию оказания медицинской помощи.

    3.11.

    Невыполнение по вине медицинской организации патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством <25>.

    3.12.

    Наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2 - 3 категории вследствие нарушений при оказании медицинской помощи, установленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи.

    Раздел 4. Дефекты оформления медицинской документации в медицинской организации

    4.1.

    Непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин.

    4.2.

    Отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.

    4.3.

    Отсутствие в документации информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство <26> или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях.

    4.4.

    Наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, "вклейки", полное переоформление с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятий, клинической картине заболевания).

    4.5.

    Дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т.п.).

    4.6.

    Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе:

    4.6.1.

    Некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы.

    4.6.2.

    Включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу.

    Раздел 5. Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов

    5.1.

    Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе:

    5.1.1.

    наличие ошибок и/или недостоверной информации в реквизитах счета;

    5.1.2.

    сумма счета не соответствует итоговой сумме предоставленной медицинской помощи по реестру счетов;

    5.1.3.

    наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению, в том числе отсутствие указаний о включении в группу диспансерного наблюдения лица, которому установлен диагноз, при котором предусмотрено диспансерное наблюдение;

    5.1.4.

    некорректное заполнение полей реестра счетов;

    5.1.5.

    заявленная сумма по позиции реестра счетов не корректна (содержит арифметическую ошибку);

    5.1.6.

    дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты.

    5.2.

    Нарушения, связанные с определением принадлежности застрахованного лица к страховой медицинской организации, в том числе:

    5.2.1.

    включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу, застрахованному другой страховой медицинской организацией;

    5.2.2.

    введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (ошибки в серии и номере полиса обязательного медицинского страхования, адресе и т.д.);

    5.2.3.

    включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу, получившему полис обязательного медицинского страхования на территории другого субъекта Российской Федерации;

    5.2.4.

    наличие в реестре счета неактуальных данных о застрахованных лицах;

    5.2.5.

    включение в реестры счетов случаев оказания медицинской помощи, предоставленной категориям граждан, не подлежащим страхованию по обязательному медицинскому страхованию на территории Российской Федерации.

    5.3.

    Нарушения, связанные с включением в реестр счетов медицинской помощи, не входящей в территориальную программу обязательного медицинского страхования, в том числе:

    5.3.1.

    Включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в территориальную программу обязательного медицинского страхования;

    5.3.2.

    Предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования;

    5.3.3.

    Включение в реестр счетов медицинской помощи, подлежащей оплате из других источников финансирования (тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования).

    5.4.

    Нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на оплату медицинской помощи, в том числе:

    5.4.1.

    Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, отсутствующим в тарифном соглашении;

    5.4.2.

    Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении.

    5.5.

    Нарушения, связанные с включением в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности, в том числе:

    5.5.1.

    Включение в реестр счетов страховых случаев по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации;

    5.5.2.

    Предоставление реестров счетов в случае прекращения в установленном порядке действия лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности;

    5.5.3.

    Предоставление на оплату реестров счетов, в случае нарушения лицензионных условий и требований при оказании медицинской помощи: данные лицензии не соответствуют фактическим адресам осуществления медицинской организацией лицензируемого вида деятельности и др. (по факту выявления, а также на основании информации лицензирующих органов).

    5.6.

    Включение в реестр счетов страховых случаев, при которых медицинская помощь оказана медицинским работником, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи.

    5.7.

    Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, в том числе:

    5.7.1.

    Позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее);

    5.7.2.

    Дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре;

    5.7.3.

    Стоимость отдельной медицинской услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией;

    5.7.4.

    Стоимость медицинской услуги включена в норматив финансового обеспечения оплаты медицинской помощи, оказанной амбулаторно, на прикрепленное население, застрахованное в системе обязательного медицинского страхования.

    5.7.5.

    Включения в реестр счетов медицинской помощи:

    - амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в условиях стационара, дневного стационара (кроме дня поступления и выписки из стационара, дневного стационара, а также консультаций в других медицинских организациях);

    - дней лечения застрахованного лица в условиях дневного стационара в период пребывания пациента в условиях стационара (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях).

    5.7.6.

    Включение в реестр счетов нескольких страховых случаев, при которых медицинская помощь оказана застрахованному лицу стационарно в один период оплаты с пересечением или совпадением сроков лечения.

    5.8.

    Отсутствие в реестре счетов сведений о страховом случае с летальным исходом.

    --------------------------------

    <21> Распоряжение Правительства Российской Федерации от 10 декабря 2018 г. N 2738-р (Собрание законодательства Российской Федерации, 2018, N 51, ст. 8075).

    <22> Распоряжение Правительства Российской Федерации 31 декабря 2018 г. N 3053-р (Собрание законодательства Российской Федерации, 2019, N 2, ст. 196).

    <23> В соответствии с пунктом 5 части 2 статьи 81 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 49, ст. 6927).

    <24> В соответствии со статьей 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2017, N 31, ст. 4791; 2013, N 48, ст. 6165; 2019, N 10, ст. 888).

    <25> В соответствии со статьей 67 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724).

    <26> В соответствии со статьей 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2017, N 31, ст. 4791; 2013, N 48, ст. 6165; 2019, N 10, ст. 888).