Раздел 4. Сумма дохода, с которого не удержан налог налоговым агентом, и сумма
неудержанного налога
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
Сумма дохода, с которого не удержан налог │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
налоговым агентом └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Сумма неудержанного налога │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной
странице, подтверждаю:
______________ (подпись) __________________ (дата)
┌─┐ ┌─┐
└─┘ └─┘
┌─┐││││││││││││││┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┘││││││││││││││└─┘ ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
││││││││││││││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
││2310││3054││ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐
КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Стр. │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘
