Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД _______
Российской Федерации Код формы по ОКПО _______
____________________________
наименование лечебно- Медицинская
профилактического учреждения документационная
форма N 156/у-93
Утвержденная
Минздравом
Российской Федерации
от 17 сентября 1993 г. N 220
СЕРТИФИКАТ
О ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВКАХ
Фамилия _____________________________________________
Имя _________________________________________________
Отчество ____________________________________________
Дата рождения _______________________________________
(число, месяц, год)
Домашний адрес ______________________________________
Дата выдачи _________________________________________
(число, месяц, год)
