Решение № 2-1034/2017 2-1034/2017(2-10953/2016;)~М-9205/2016 2-10953/2016 М-9205/2016 от 3 сентября 2017 г. по делу № 2-1034/2017

Дело № 2-1034/17


Р Е Ш Е Н И Е

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Санкт-Петербург 04 сентября 2017 года

Московский районный суд Санкт–Петербурга в составе:

председательствующего судьи Смирновой Е.В.,

при секретаре Тененбаум А.Е.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО1 к ООО «Группа Ренессанс Страхование» о взыскании страхового возмещения, -

УСТАНОВИЛ:

Истец ФИО1 обратился в суд с иском к ООО «Группа Ренессанс Страхование», в котором просил взыскать с ответчика в свою пользу страховое возмещение в размере эквивалентном 810, 81 Евро, из которых – 21,44 Евро расходы на плановый визит к врачу ДД.ММ.ГГГГ (после экстренной госпитализации), лекарства 56,32 Евро и 733,05 Евро расходов, оплаченных за госпитализацию в клинике, в рублях по курсу Центрального банка России на день фактической оплаты; неустойку за нарушение срока оказания услуги по выплате страхового возмещения из расчета 3 % в день, начиная с ДД.ММ.ГГГГ по день принятия решения суда по настоящему делу; компенсацию морального вреда в размере 20 000 рублей. В обоснование своих требований указала, что между сторонами ДД.ММ.ГГГГ был заключен договор страхования №, в подтверждение чего выдан соответствующий полис. Территория страхования - Германия, Шенген. Срок страхования - с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ. В период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ истец находился в Германии. ДД.ММ.ГГГГ у него произошел приступ острой боли в области желудка, сопровождающийся рвотой с кровью, в связи с чем, он был госпитализирован и находился на лечении в клинике Бетезда, Бергедорф (Академическая клиника университета Гамбурга) с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ. истцу были поставлены следующие диагнозы: рефлюкс-эзофагит степени D по Лос-Анжелесской классификации; подозрение на экстрамулярную опухоль желудка; эритематознаяпангастропатия; состояние после язвы желудка много лет назад; состояние после панкреатита этилтоксического генеза, однако причиной поступления указана острая боль в эпигастральной области с приступами рвоты (анамнез). После поступления в госпиталь ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 связался со страховой компанией и менеджеры его уверили, что все расходы, связанные с данным случаем оплатят и возместят расходы госпиталя. Расходы на лечение составили 733,05 Евро, также потребовался плановый визит к врачу, стоимость которого составила 77,76 Евро. Полагая, что данное событие является страховым случаем, истец направил в ООО «Группа Ренессанс Страхование» заявление установленного страховой компанией образца, приложив страховой полис, копии загранпаспорта и паспорта гражданина России, справку из поликлиники № <адрес>, перевод эпикриза, счет и чеки. Письмом от ДД.ММ.ГГГГ в выплате страховой премии ему было отказано со ссылкой на то, что в ее полисе отсутствует риск «Обострение хронических заболеваний». Истец считает данный отказ незаконным, поскольку в силу п. 3.3. Публичных условий в соответствии с Программой страхования по Договору страхования могут покрываться следующие страховые риски: 3.3.1. Экстренная медицинская помощь: страховщик сам или через сервисную компанию оплатит услуги по медицинской помощи в экстренной и неотложной формах, включая, хирургические и больничные услуги (кроме дополнительных расходов, связанных с предоставлением больничных палат повышенной комфортности, любого вида протезирования), оказанные застрахованному лицу по медицинским показаниям, необходимость которых появилась в период действия Договора страхования в результате несчастного случая, получения травмы, отравления, внезапного острого заболевания или обострения хронического заболевания (исключая обострения хронических заболеваний в случаях, предусмотренных Договором страхования)». Такие исключения обострения хронических заболеваний Договором страхования не названы. Случаи, которые не признаются страховыми перечислены в пункте 3.5 Полисных условий и обострение хронических заболеваний к таким рискам не отнесено. Истец полагает, что в клинику он попал именно в связи с острым состоянием здоровья, исключающим возможность как самостоятельного устранения симптомов, так и предупреждения данного состояния. Истец считает, что произошедшее с ним событие является страховым случаем, а, следовательно, страховая выплата подлежит возмещению, а отказ в выплате противоречит нормам материального права.

Истец ФИО1 в судебное заседание явился, иск поддержал.

Представитель ответчика ООО «Группа Ренессанс Страхование» ФИО3 в судебное заседание явилась, возражала против удовлетворения заявленных требований по основаниям, изложенным в отзывах на иск.

Заслушав объяснения участников процесса, изучив материалы дела, исследовав и оценив представленные по делу доказательства в их совокупности по правилам статей 56, 67 ГПК РФ, суд приходит к следующему.

В соответствии с пунктом 1 статьи 934 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного события (страхового случая).

В силу положений пункта 2 части 2 статьи 942 Гражданского кодекса Российской Федерации под страховым случаем подразумевается характер события, на случай наступления, которого в жизни застрахованного лица осуществляется страхование.

Согласно положениям части 2 статьи 9 ФЗ «Об организации страхового дела в Российской Федерации» страховым случаем признается совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

Из материалов дела следует, что ДД.ММ.ГГГГ ФИО2 (Страхователь) и ООО «Группа Ренессанс Страхование» (Страховщик) заключили договор страхования (Полис страхования путешествующих №), период страхования по которому составляет с ДД.ММ.ГГГГ-ДД.ММ.ГГГГ; застрахованными лицами являются ФИО1, ФИО8 и ФИО9; страховые риски: страхование поездки, экстренная медицинская помощь, стоматология, медикаменты, медицинское оборудование, медицинская транспортировка, перевозка останков, эвакуация детей, долечивание а), сопровождение в чрезвычайной ситуации; территория страхования: Германия, Шенген; в страховое покрытие включен самодеятельный туризм, страховым случаем не признается событие, произошедшее в результате занятия застрахованным лицом активным отдыхом.

Договор страхования заключен на условиях, изложенных в Полисных условиях страхования путешествующих, утвержденных Приказом Генерального директора ООО «Группа Ренессанс Страхование» от ДД.ММ.ГГГГ приказ № (л.д. 8).

Согласно п. 2.1. Полисных условий страхования путешествующих ООО «Группа Ренессанс Страхование», утв. приказом генерального директора от ДД.ММ.ГГГГ № (далее – Условия) объем страховой защиты определяется Программой страхования граждан во время деловых, частных и туристических поездок (далее – «Программа страхования»), указанными в Договоре страхования, если иное не согласовано сторонами. Программа страхования – перечень страховых услуг, в соответствии с которым определяется объем страховой защиты, предоставляемый Страховщиком.

Страховыми случаями являются события, предусмотренные настоящими Условиями страхования путешествующих и Договором страхования, с наступлением которых возникает обязанность Страховщика по выплате страхового возмещения (п. 2.2.).

Согласно п. 3.3. Полисных условий в соответствии с Программой страхования по Договору страхования может покрываться, в том числе экстренная медицинская помощь, медикаменты, долечивание.

При этом согласно п. 3.3.1. страховщик сам или через Сервисную компанию оплачивает услуги по экстренной медицинской помощи, включая, хирургические и больничные услуги (кроме дополнительных расходов, связанных с предоставлением больничных палат повышенной комфортности, любого вида протезирования), оказанные Застрахованному лицу по медицинским показаниям, необходимость которых появилась в период действия Договора страхования в результате несчастного случая или острого заболевания (исключая обострения хронических заболеваний в случаях, предусмотренных Договором страхования).

Пунктом ДД.ММ.ГГГГ Полисных условий предусмотрено, что если застрахованному лицу после госпитализации в связи с острым заболеванием и несчастным случаем во время поездки противопоказана по медицинским показаниям прямая эвакуация к месту жительства, но пребывание его в медицинском стационаре не является необходимым, страховщик возместит расходы по размещению застрахованного лица в гостинице в размере, определенном договором страхования, но не более 7 (семи) календарных дней (если иное не указано в Договоре страхования) (л.д. 91-105).

Согласно справке, выданной главным врачом клиники внутренний медицины <адрес>, ФИО2 находился в стационаре с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ с диагнозами: рефлюкс-эзофагит степени D по Лос-Анджелесской классификации; подозрение на экстрамуральную опухоль желудка; эритематозная пангастропатия; состояние после язвы желудка много лет назад; состояние после панкреатита этиотоксического генеза. Анамнез: Был госпитализирован по причине острой боли в эпигастральной области с приступами рвоты (л.д. 22-26).

ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 обратился в ООО «Группа Ренессанс Страхование» с заявлением на получение страховой выплаты по полису страхования путешествующих, указав, что в период пребывания в поездке на территории Германии был госпитализирован с острой болью в животе, рвотой кровью, в связи с чем, понес расходы на лекарства и прием врача, приложив при этом все необходимые для страховой выплаты документы (л.д. 18-20, 22-39).

Ответчик, не признал случай страховым, указав, что диагнозы, установленные врачами клиники Германии относятся к категории хронических, имевших место у ФИО1 до поездки в Германию (согласно представленной справки № из поликлиники №), в то время как его полисе отсутствует риск «Обострение хронических заболеваний» (л.д. 21).

Согласно п. 3.4.7., п. ДД.ММ.ГГГГ Полисных условий не признаются страховыми случаями и не возмещаются расходы, связанные с хроническими заболеваниями и их обострениями, последствия врожденных аномалий и психической заторможенностью, релаксией и состояниями, которые еще не стабилизировались и подвергались лечению вплоть до даты отъезда, для которых существует реальный риск быстрого ухудшения; на медицинские осмотры, уход, услуги или лабораторные методы обследования, не связанные с внезапным заболеванием и не являющиеся обязательными для диагностики и лечения.

Согласно п. 3.5. не подлежат возмещению расходы, связанные с оказанием застрахованному лицу услуги экстренной медицинской помощи, предусмотренной Условиями страхования во время поездок, если подобные расходы находятся в причинно-следственной связи с заболеваниями, существовавшими на момент заключения Договора страхования и требовавшими лечения или стоматологической помощи до начала периода страхования, а также при заболеваниях, и осложнениях, и последствиях несчастных случаев, по поводу которых Застрахованный проходил лечение в течение последних 6-ти месяцев до заключения Договора страхования.

Суд, проанализировав положения п. 3.3 Полисных условий в совокупности с п. 3.4.7, п. ДД.ММ.ГГГГ, п. 3.5. приходит к выводу, что застрахованному по полису страхования путешествующих по страховому риску экстренная медицинская помощь возмещаются расходы, связанные с хроническими заболеваниями и их обострениями, только в случае указания на это непосредственно в Полисе страхования, которого в настоящем случае полис ФИО1 не имеет.

Поскольку истец оспаривал, что его госпитализация ДД.ММ.ГГГГ произошла по причине обострения хронического заболевания, по ходатайству сторон судом была назначена судебно-медицинская экспертиза.

Согласно заключению №-Т судебно-медицинской экспертизы, подготовленному СПб ГБУЗ «БСМЭ», экспертная комиссия пришла к следующим выводам: по данным Медицинской карты амбулаторного больного из ГБУЗ «Городская поликлиника №» и ксерокопии справки № из ГБУЗ «Городская поликлиника №» известно, что ФИО1 находится под наблюдением ГП № с ДД.ММ.ГГГГ и ему выставлялись диагнозы следующих заболеваний: <данные изъяты>.

Учитывая наличие у ФИО1 в течение длительного времени вышеуказанных хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), с которыми он обращался за медпомощью в ГУЗ «Городская поликлиника №» с 2014 года, госпитализация ФИО1 в клинику <данные изъяты> ДД.ММ.ГГГГ и последовавшее его лечение, связано с обострением хронических заболеваний органов ЖКТ (л.д. 145-158).

Суд принимает во внимание указанное заключение экспертной комиссии; выводы экспертного заключения основываются на исследовании медицинских документов состояния здоровья ФИО1, заключение судебной экспертизы соответствует требованиям, установленным статьей 86 ГПК РФ, содержит подробное описание проведенного исследования и сделанных в результате него выводов, в связи с чем оснований не доверять указанному заключению у суда не имеется.

Кроме того, указанное заключение судебно-медицинской экспертизы не противоречит иным собранным по делу доказательствам.

Так, согласно справки № ГБУЗ «Городская поликлиника №», в ФИО1 страдает <данные изъяты>. Находится под наблюдением ГП № с ДД.ММ.ГГГГ (л.д. 27).

Согласно заключению медицинской экспертизы по случаю ФИО1, подготовленной <данные изъяты> ДД.ММ.ГГГГ по запросу ООО «Группа Ренессанс Страхование», из предоставленных документов следует, что застрахованный ФИО1 обратился в Клинику <данные изъяты>, ФИО4 ГГГГ с жалобами на <данные изъяты>. Пациент был госпитализирован, были выполнены <данные изъяты>. После обследования были установлены следующие диагнозы: <данные изъяты>. Была начата терапия <данные изъяты>, на фоне которой наступило быстрое улучшение. Пациенту были предложены дополнительные методы исследования для выявления <данные изъяты>, а также для диагностики <данные изъяты>, от которых он отказался. По его просьбе он был выписан в стабильном состоянии ДД.ММ.ГГГГ. Рекомендации но дальнейшему лечению были отражены в выписном эпикризе. Согласно представленной амбулаторной карте из районной поликлиники по месту жительства, у застрахованного в анамнезе были такие заболевания <данные изъяты> как: <данные изъяты> (первая запись терапевта в карте с этими диагнозами от ДД.ММ.ГГГГ). Также, диагнозы были подтверждены гастроэнтерологом ДД.ММ.ГГГГ. Записей о проведённых <данные изъяты> в период 06.2014 - 07.2015 в амбулаторной карте нет. Постольку, поскольку основным диагнозом является <данные изъяты>, следует определиться с тем, что это за заболевание и какие причины к нему приводят. <данные изъяты> - это воспалительный процесс, развивающийся в дистальной части пищевода из-за <данные изъяты>. Соляная кислота, входящая в состав желудочного сока, является агрессивной средой для слизистой пищевода и вызывает её раздражение, воспаление и эрозии. Причиной такого состояния является <данные изъяты>. Также, причинами <данные изъяты>. Существуют классификации, которые позволяют определить характер течения заболевания, локализацию воспалительного процесса и степень «запущенности». Принято выделять <данные изъяты>. <данные изъяты>. В документах нет информации о <данные изъяты> у пациента во время нахождения в Германии, что могло бы свидетельствовать об остром возникновении патологического процесса. Таким образом, учитывая степень <данные изъяты>, учитывая анамнез заболеваний <данные изъяты> у пациента (<данные изъяты>) в течение длительного времени, можно сделать вывод, что в данном случае мы имеем дело с <данные изъяты> (л.д. 125-128).

Согласно ответу на обращение ФИО1 в сервисную службу <данные изъяты> от ДД.ММ.ГГГГ ДД.ММ.ГГГГ в 17:20 (здесь и далее - московское время) в сервисной службе было зафиксировано обращение ФИО5 с жалобами на <данные изъяты>. На момент звонка Застрахованный уже направлялся в больницу <данные изъяты> на повторный осмотр в связи с сохраняющимися жалобами. Со слов супруги, которая сообщала о случае, ранее Застрахованный же был осмотрен врачом ночью в больнице <данные изъяты> В 18:41 в сервисную службу поступил звонок от супруги ФИО5 с информацией о его госпитализации но поводу <данные изъяты>. ДД.ММ.ГГГГ по запросу сервисной службы клиника предоставила краткий медицинский отчёт. В 16:54 от супруги ФИО5 сервисной службе стало известно, что пациент был выписан из больницы, медицинские расходы не оплачивал. ДД.ММ.ГГГГ в сервисную службу поступил счёт за лечение на сумму 733,05 ЕВРО, документы были преданы на экспертизу. ДД.ММ.ГГГГ от страховой компании поступил на экспертизу отчет за осмотр врачом от ДД.ММ.ГГГГ. Данный визит не был согласован с сервисной службой. ДД.ММ.ГГГГ медицинским отделом GVA была проведена экспертиза полученных документов. На основании медицинского отчета застрахованный находился на стационарном лечении с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ с диагнозами: <данные изъяты>. Согласно правилам страхования случай был признан нестраховым, о чём была уведомлена больница <данные изъяты>. Информация о нестраховой природе случая Застрахованному была озвучена непосредственно страховой компанией (л.д. 45-46).

Проанализировав заключение судебно-медицинской эксперты в совокупности с иными документами, имеющимися в материалах дела, суд приходит к выводу, что госпитализация истца в клинику <данные изъяты> ДД.ММ.ГГГГ и последовавшее его лечение, связано с обострением <данные изъяты>, имевшихся у истца, что не является страховым случаем в соответствии с Полисом страхования путешествующих, а также Полисными условиями страхования путешествующих ООО «Группа Ренессанс Страхование», в связи с чем ответчиком правомерно отказано истцу в выплате страхового возмещения.

Суд также обращает внимание на то, что страховой риск «Долечивание а)» включает в себя расходы по размещению застрахованного лица в гостинице, а не расходы на плановый визит к врачу.

Таким образом, правовых оснований для удовлетворения требований истца о взыскании страхового возмещения не имеется.

Поскольку требования истца о взыскании неустойки, компенсации морального вреда производны от требования взыскания страхового возмещения, в удовлетворении которого истцу было отказано, данные требования также предлежат отклонению.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 194–199 Гражданско-процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

В удовлетворении исковых требований ФИО1 отказать.

Решение может быть обжаловано в Санкт–Петербургский городской суд через Московский районный суд Санкт–Петербурга в течение одного месяца со дня принятия в окончательной форме.

Судья: