Решение № 2-297/2019 2-36/2020 2-36/2020(2-297/2019;)~М-234/2019 М-234/2019 от 20 января 2020 г. по делу № 2-297/2019

Дело №2-36/20


РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

21.01.2020года

город Анадырь

Анадырский городской суд Чукотского автономного округа в составе председательствующего судьи Бугаева Н.О.

при секретаре Алексеенко А.В.,

с участием прокурора Макушина В.А.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело №2-36/20 по иску АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" к ФИО2 о взыскании расходов, затраченных на оплату лечения застрахованного по обязательному медицинскому страхованию, судебных расходов,

установил:

в Анадырский районный суд обратилось АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" о взыскании расходов, затраченных на оплату лечения застрахованного по обязательному медицинскому страхованию. В обоснование иска указано, что АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" в лице Чукотского филиала является участником обязательного медицинского страхования, осуществляет деятельность в системе обязательного медицинского страхования на территории Чукотского автономного округа. Приговором Анадырского городского суда Чукотского автономного округа от 14.03.2017г. по делу №1-17/2017 ФИО2 признана виновной в умышленном причинении вреда здоровью в отношении ФИО1, то есть в совершении преступления, предусмотренного п.«з» ч.2 ст.111 УК РФ. ФИО1 застрахован в рамках обязательного медицинского страхования страховой компанией, полис ОМС №. Между страховой компанией и Государственным бюджетным учреждением здравоохранения «Чукотская окружная больница» в 2016 году заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи, в соответствии с которым ГБУЗ «ЧОБ» выставляла счета страховой компании за пролеченных больных. Согласно реестру выставленных ГБУЗ «ЧОБ» счетов ФИО1 оказана медицинская помощь, из средств обязательного медицинского страхования затрачено 83559 руб. 10коп. Учитывая изложенное, АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" просит суд взыскать с ФИО2 расходы, затраченные на оплату лечения застрахованного по обязательному медицинскому страхованию гражданина ФИО1, в размере 83559 руб. 10 коп.; расходы по оплате государственной пошлины в размере 2811руб.

Определением Анадырского городского суда от 05.08.2019г. проведена подготовка дела к судебному разбирательству, к участию в деле привлечен Анадырский межрайонный прокурор.

Истец АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" о месте и времени рассмотрения дела уведомлен надлежащим образом, ходатайствовал о рассмотрении дела в отсутствие его представителя.

О месте и времени рассмотрения дела извещенная надлежащим образом ответчик ФИО2 в судебное заседание не явилась.

В заключении прокурор, участвующий в деле, просил исковые требования удовлетворить.

Исследовав письменные материалы, учитывая заключение прокурора, участвующего в деле, суд приходит к следующему.

В соответствии с положениями частей 1 и 2 ст.9 Федерального закона N326-ФЗ от 29.11.2010г. «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон №326-ФЗ) субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица; страхователи; Федеральный фонд; участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды; страховые медицинские организации; медицинские организации.

Согласно ч.1 ст.14 Федерального закона №326-ФЗ страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - страховая медицинская организация), - страховая организация, имеющая лицензию, выданную в установленном законодательством Российской Федерации порядке. Особенности лицензирования деятельности страховых медицинских организаций определяются Правительством Российской Федерации. Страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (далее - договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования).

Как следует из части 7 той же статьи Федерального закона №326-ФЗ, страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией (далее - договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию).

Расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату медицинской помощи (первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи) застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве (далее - медицинская помощь застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица (ч.1 ст.31 Федерального закона №326-ФЗ).

В силу частей 3 и 4 ст.31 Федерального закона №326-ФЗ размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов и счетов медицинской организации; страховая медицинская организация в дополнение к требованиям, предусмотренным частями 1 и 2 настоящей статьи, вправе предъявить лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, требование о возмещении своих расходов на проведение дополнительной экспертизы по установлению факта причинения вреда здоровью застрахованного лица, оформление необходимой документации, а также о возмещении судебных издержек.

Иск о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью и связанных с ними расходов страховой медицинской организации предъявляется в порядке гражданского судопроизводства (ч.5 ст.31 Федерального закона №326-ФЗ).

В силу п.6.1, п.п.1,2 п.6.2 Устава АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" создана для осуществления страховой деятельности и организации страховой защиты физических и юридических лиц, наиболее полного удовлетворения потребностей физических лиц в медицинских страховых услугах, для достижения целей общество осуществляет обязательное и добровольное медицинское страхование.

Приговором Анадырского городского суда Чукотского автономного округа от 14.03.2017г. ФИО2 признана виновной в умышленном причинении вреда здоровью в отношении ФИО1, то есть в совершении преступления, предусмотренного п.«з» ч.2 ст.111 Уголовного кодекса Российской Федерации.

В соответствии с п.2 ст.61 ГПК РФ обстоятельства, установленные вступившим в законную силу судебным постановлением по ранее рассмотренному делу, обязательны для суда. Указанные обстоятельства не доказываются вновь и не подлежат оспариванию при рассмотрении другого дела, в котором участвуют те же лица, а также в случаях, предусмотренных настоящим Кодексом.

Согласно п.4 ст.61 ГПК РФ вступивший в законную силу приговор суда по уголовному делу обязателен для суда, рассматривающего дело о гражданско-правовых последствиях действий лица, в отношении которого он вынесен, по вопросам, имели ли место эти действия и совершены ли они данным лицом.

Исходя из указанного приговора, 11.09.2016 года около 20 часов ФИО2 нанесла ФИО1 кухонным ножом один удар в область живота, причинив ему слепое проникающее колото-резаное ранение передней брюшной стенки справа с повреждением желчного пузыря, излитием крови, желчи, исходом которого явилось формирование кожного рубца, состоящего из двух отрезков, оценивающее как повреждение, причинившее тяжкий вред здоровью, по признаку опасности для жизни (л.д.32-35).

В силу п.1 ст.1064 Гражданского кодекса Российской Федерации вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Часть 1 ст.1081 ГК РФ предусматривает, что лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом, имеет право требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.

На основании п.1 договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №Гмф-56-03/06-01 от 18.12.2015г., заключенному между ОАО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» и ГБУЗ «Чукотская окружная больница», организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (л.д.4-6).

Согласно п.2.1.2 Тарифного соглашения №2 на 2016 год оплата медицинской помощи по программе ОМС, оказанной медицинскими организациями застрахованным гражданам, производится по стационарной помощи – за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболевания (клинико-профильные группы), при этом общая стоимость лечения не должна превышать стоимости законченного случая по стандарту (л.д.43-47).

Приказом Чукотского территориального фонда обязательного медицинского страхований №54-ОД от 22.06.2016г. утверждены тарифы на медицинские услуги в системе ОМС Чукотского АО, скорая медицинская помощь – 5243 руб. 10 коп., тариф на законченный случай лечения заболевания, включенного в клинико-профилактическую группу стационарной медицинской помощи по хирургии, – 87017 руб. 61 коп.(л.д.30-31).

На основании расчета истца стоимость лечения ФИО1 составила всего 92260,71 руб., где скорая медицинская помощь стоит 5243,10 руб., тариф на законченный случай лечения заболевания, включенного в клинико- профильную группу стационарной медицинской помощи по хирургии, – 87017руб. 61 коп.(л.д.7).

Согласно экспертному заключению (протокол качества медицинской помощи) застрахованному лицу, имеющему страховой полис №, ГБУЗ «ЧОБ» оказана медицинская помощь, период медицинской помощи с 12.09.2016г. по 20.09.2016г., диагноз, установленный медицинской организацией, - травма неуточненного внутрибрюшного органа (л.д.20).

Исходя из счета ГБУЗ «ЧОБ» №4003-06 от 01.11.2016г., ФИО1 в период 12.09.2016г. – 20.09.2016г. оказана медицинская помощь (вид оказанной медицинской помощи 3, диагноз S36,9), тариф на оплату составил 87017,61 руб., стоимость оказанной медицинской помощи 87017,61 руб.(л.д.36-37).

Согласно счету ГБУЗ «ЧОБ» №3959-10 от 03.10.2016г. ФИО1 в период 12.09.2016г. оказана скорая медицинская помощь, тариф на оплату составил 5243,10 руб., стоимость оказанной медицинской помощи 5243,10 руб.(л.д.38-39).

Актом экспертизы качества медицинской помощи №792-19 (СТ) от 18.06.2019г. произведена целевая экспертиза качества медицинской помощи с целью выявления нарушения прав застрахованного лица, имеющего страховой полис №, которому ГБУЗ «ЧОБ» оказана медицинская помощь, период медицинской помощи с 12.09.2016г. по 20.09.2016г., диагноз, установленный медицинской организацией, травма неуточненного внутрибрюшного органа, оплата подлежит уменьшению на сумму 8701руб. 76 коп.(л.д.19).

Всего ГБУЗ «Чукотская окружная больница» на лечение данного гражданина затрачены денежные средства обязательного медицинского страхования в сумме в размере 92260 руб. 71 коп. (неотложная помощь хирургического характера в размере 87017 руб. 61 коп., скорая медицинская помощь в размере 5243 руб. 10 коп.).

С учетом изложенного, поскольку сумма, затраченная ГБУЗ «ЧОБ» на лечение ФИО1, в размере 92260 руб. 71 коп. на основании акта экспертизы качества медицинской помощи №792-19 (СТ) от 18.06.2019г. подлежит уменьшению на сумму 8701 руб. 76 коп., ФИО1 находился на лечении в ГБУЗ «ЧОБ» в хирургическом отделении 9 дней, расходы, затраченные на оплату лечения ФИО1 составили 83558 руб. 95 коп. (92260,71-8701,76).

Платежными поручениями от 09.09.2016г. №1010, от 04.10.2016г. №1076, от 07.10.2016г. №1124, от 11.10.2016г. №1145 АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" перечислила ГБУЗ «ЧОБ» оплату медицинской помощи по договору ОМС №ГМф-506-03/06-01 от 18.12.2015г.

Таким образом, осуществив финансирование лечения ФИО1 в сумме 83558 руб. 95 коп., возместив тем самым вред, причиненный ФИО1 преступными действиями ФИО2, АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" приобрела право требования (регресса) к ФИО2 в размере, затраченном на лечение ФИО1

С учетом изложенного, исковые требования АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" о взыскании с ФИО2 расходов коп., затраченных на оплату лечения застрахованного по ОМС ФИО1, подлежат удовлетворению в размере 83558 руб. 95 коп., в остальной части –удовлетворению не подлежат.

Частью 1 статьи 98 ГПК РФ установлено, что стороне, в пользу которой состоялось решение суда, суд присуждает возместить с другой стороны все понесенные по делу судебные расходы, за исключением случаев, предусмотренных частью второй статьи 96 ГПК РФ.

В соответствии с абз.3 п.1 ч.1 ст.333.19 НК РФ истцом при подаче настоящего искового заявления, с учетом цены иска, должна быть оплачена государственная пошлина в размере 2706 рублей 77 коп.

Соответственно, с учетом частичного удовлетворения требований истца, в пользу истца подлежит взысканию государственная пошлина в размере 2706 руб. 76 коп.(83558,95х2706,77/83559,10).

На основании подпункта 1 пункта 1 статьи 333.40 Налогового Кодекса РФ, уплаченная государственная пошлина подлежит возврату частично или полностью в случае уплаты государственной пошлины в большем размере, чем это предусмотрено настоящей главой.

Поскольку истцом при подаче искового заявления уплачена государственная пошлина в размере 2811 рублей, т.е. на 104 руб. 23 коп. больше, чем это предусмотрено Налоговым кодексом РФ, данная сумма подлежит возврату истцу за счет средств бюджета, в который была произведена уплата государственной пошлины.

На основании изложенного, руководствуясь ст.194-199 ГПК РФ, суд

решил:

исковые требования АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" к ФИО2 о взыскании расходов, затраченных на оплату лечения застрахованного по обязательному медицинскому страхованию, в размере 83559 руб. 10 коп., расходов по оплате государственной пошлины в размере 2811руб.– удовлетворить частично.

Взыскать с ФИО2 в пользу АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" сумму расходов, затраченных на оплату лечения застрахованного по ОМС ФИО1, в размере 83558 рублей 95 коп., расходы по оплате государственной пошлины в размере 2706 рублей 76 коп., в остальной части заявленных требований – отказать.

Возвратить АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" излишне уплаченную государственную пошлину при обращении в суд по платежному поручению №86 от 20.06.2019г., Северо-Восточное отделение №8645 ПАО «Сбербанк России», в размере 104 руб. 23 коп.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в суд Чукотского автономного округа через Анадырский городской суд в течение 1 месяца со дня принятия решения в окончательной форме.

Судья (подпись)

Бугаева Н.О.

Копия верна:

Судья

Бугаева Н.О.

Мотивированное решение изготовлено 28.01.2020г.

Судья

Бугаева Н.О.