Решение № 2-2151/2020 2-2151/2020~М-1991/2020 М-1991/2020 от 11 ноября 2020 г. по делу № 2-2151/2020

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

12 ноября 2020 года г. Астрахань

Ленинский районный суд г. Астрахани в составе:

председательствующего Суханбердиевой А.Н.,

при секретаре Таимове У.А.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску АВП к ГБУЗ АМОКБ о возмещении денежных средств,

установил:

АВП обратилась в суд с иском к ГБУЗ АМОКБ» о возмещении денежных средств, указав, что в период с <дата обезличена> по <дата обезличена> проходила лечение в травматологическом отделении ГБУЗ АМОКБ. В целях проведения хирургической операции ей было предложено приобрести за свой счет эндопротез тазобедренного сустава бесцементной фиксации производства «Зиммер» США-Швейцария на общую сумму <данные изъяты>.

В соответствии с условиями договора купли-продажи товара <№> от <дата обезличена> истец оплатила стоимость эндопротеза в размере <данные изъяты>, что подтверждается квитанцией к приходно-кассовому ордеру <№> от <дата обезличена>.

После проведения операции АВП обратилась в страховую организацию – ЗАО, выдавшей ей страховой полис с заявлением о проверке обоснованности взимания с нее денежных средств. На основании заявления истца, страховой организацией была проведена соответствующая проверка и составлен акт медико-экономической экспертизы страхового случая <№> от <дата обезличена>. В ходе проведения экспертизы установлено, что согласно территориальной программе ОМС, оплата из средств ОМС медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, осуществляется за законченный случай лечения заболевания и включает в себя стоимость имплантов, используемых при оперативном решении. Денежные средства в сумме <данные изъяты> подлежат возмещению застрахованному лицу за счет средств ГБУЗ АМОКБ Указанный акт подписан главным врачом ГБУЗ АМОКБ ФИО3 без протокола разногласий. В связи с чем, истец АВП обратилась в суд с иском и просила взыскать с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения <адрес> «Александро-Мариинская областная клиническая больница» денежные средства в размере <данные изъяты>.

Истец АВП о дне слушания дела извещена надлежащим образом, в деле имеется заявление о рассмотрении дела в ее отсутствие.

Представитель истца ГИВ в судебном заседании исковые требования поддержал, просил их удовлетворить.

В судебном заседании представители ответчика ГБУЗ АМОКБ - ФИО4, ГМР исковые требования не признали, просили отказать.

Представитель третьего лица – ЗАО о дне слушания дела извещен надлежащим образом, причина неявки суду не известны.

Определением суда третьими лицами по делу привлечены Министерство здравоохранения <адрес>, ЗИН, МНН

Третьи лица Министерство здравоохранения <адрес>, ЗИН о дне слушания дела извещены надлежащим образом, причина неявки суду не известны.

Третье лицо МНН в судебном заседании пояснил, что ввиду большого количества пациентов истца АВП не помнит.

Суд, выслушав стороны, исследовав материалы гражданского дела, приходит к следующему.

Согласно статье 41 Конституции РФ, каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

В развитие положений Конституции Российской Федерации приняты законодательные акты, регулирующие отношения в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации.

Базовым нормативным правовым актом в указанной сфере является Федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Пунктом 3 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» установлено, что медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг. Медицинская услуга - это медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение (пункт 4 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

В соответствии с п.1, 2 ст. 21 Федерального закона от 21.11.2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый имеет право на медицинскую помощь. Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В силу пункта 1 статьи 1064 Гражданского кодекса РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

Согласно разъяснениям, изложенным в пункте 11 Постановления Пленума Верховного суда Российской Федерации от 26 января 2010 года №1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам причинения вреда жизни или здоровью гражданина» по общему правилу, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины. Установленная статьей 1064 ГК РФ презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик.

Судом установлено, что АВП с <дата обезличена> по <дата обезличена> проходила лечение в травматологическом отделении ГБУЗ АМОКБ».

Из материалов дела следует и не оспаривалось сторонами, что АВП был подписан договор купли-продажи товара <№> от <дата обезличена> и оплачена стоимость эндопротеза в размере 135 000 рублей.

После проведения операции АВП обратилась в страховую организацию – ЗАО выдавшей ей страховой полис с заявлением о проверке обоснованности взимания с нее денежных средств.

На основании заявления АВП, страховой организацией была проведена соответствующая проверка и составлен акт медико-экономической экспертизы страхового случая <№> от <дата обезличена>. В ходе проведения экспертизы установлено, что согласно территориальной программе ОМС, оплата из средств ОМС медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, осуществляется за законченный случай лечения заболевания и включает в себя стоимость имплантов, используемых при оперативном решении.

Представители ответчика ГБУЗ АМОКБ не согласились с требованиями истца, указав что истец АВП в связи с жалобами на боли в левом тазобедренном суставе, усиливающиеся при движении, <дата обезличена> была госпитализирована в травматологическое отделение ГБУЗ АМОКБ с диагнозом: <данные изъяты>0 Закрытый перелом шейки левого бедра со смещением до <дата обезличена> проходила лечение в стационаре. <дата обезличена> АВП была оперирована путем тотального эндопротезирования левого тазобедренного сустава. Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и плановый период <данные изъяты> утвержденная постановлением Правительства РФ от <дата обезличена><№> в Перечне видов высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), содержащем в том числе методы лечения и источники финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи (приложение <№>) имеет код заболевания - S72.0 (код заболевания истицы). Однако, согласно Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории <адрес> на <данные изъяты>, утвержденной постановлением <адрес> от <дата обезличена><№>-П – Перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), содержащем в том числе методы лечения и источники финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи (приложение <№>) не поименован код заболевания - <данные изъяты> Плановыми объемами на оказание в 2017 году ВМП государственными бюджетными учреждениями здравоохранения <адрес> населению <адрес> за счет средств бюджета <адрес> для государственных бюджетных учреждений здравоохранения <адрес>, утвержденными распоряжением <адрес> от <дата обезличена><№>р также не поименован данный вид заболевания. АВП в ГБУЗ АМОКБ получила лечение бесплатно, а имплантаты, установленные в ее организм в результате оперативного вмешательства были приобретены ею за счет собственных средств на добровольной основе. Факт оказания медицинской помощи был предметом проверки страховой медицинской организацией «МАКС-М». Результаты проведенной медико-экономической экспертизы страхового случая отражены в акте от <дата обезличена><№>. Согласно данному акту, стоимость оказанной медицинской помощи АЕВ в рамках обязательного медицинского страхования составила 52 087 рублей 10 копеек. Данная сумма в полном объеме была удержана страховой медицинской организацией «МАКС-М». То есть, стоимость случая оказания медицинской помощи истцу в размере <данные изъяты> в результате МЭК осталась финансово не возмещенной для больницы. Кроме того, в адрес «МАКС-М» больница также заплатила штраф в размере <данные изъяты>.

Добровольным согласием пациента на установку дорогостоящего расходного материала (импланта) от <дата обезличена> АВП за счет личных средств приобрела имплант эндопротеза тазобедренного сустава производителя ZIMMER.

Письмами <№> от <дата обезличена>, <№> от <дата обезличена> ГБУЗ АМОКБ сообщило АВП, что в связи с наличием ее письменного отказа от получения импланта бесплатно в рамках Программы государственных гарантий по обеспечению граждан РФ медицинской помощью и наличию добровольного согласия на установку дорогостоящего расходного материала (импланта), оказание медицинской помощи АВП осуществлено в убыток для ГБУЗ АМОКБ, а именно, филиалом <данные изъяты> в <адрес> удержана (не оплачена) полная стоимость случая оказания медицинской помощи в ГБУЗ АМОКБ в размере ФИО27, также с ГБУЗ АМОКБ взыскан штраф в размере <данные изъяты>. В указанном письме сообщено об отсутствии вины в возникновении финансовых расходов на приобретение дорогостоящего импланта и основания для выплаты денежных средств АВП

Из выписки из медкарты АВП от <дата обезличена> усматривается, что с <дата обезличена> по <дата обезличена> находилась на стационарном лечении в травматологическом отделении ГБУЗ АМОКБ с диагнозом S72.0 закрытый перелом шейки левого бедра со смещением.

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от <дата обезличена> N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства содержится в медицинской документации гражданина и оформляется в виде документа на бумажном носителе, подписанного гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником, либо формируется в форме электронного документа, подписанного гражданином, одним из родителей или иным законным представителем с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи или простой электронной подписи посредством применения единой системы идентификации и аутентификации, а также медицинским работником с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства одного из родителей или иного законного представителя лица, указанного в части 2 настоящей статьи, может быть сформировано в форме электронного документа при наличии в медицинской документации пациента сведений о его законном представителе.

Согласно п. 2 ст. 36 Федерального закона от <дата обезличена> N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» территориальная программа обязательного медицинского страхования включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо. Указанные в настоящей части значения нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо устанавливаются также по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения.

В соответствии с положениями ст. 34 Федерального закона от <дата обезличена> N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи, включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники (часть 3). Порядок формирования перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи, устанавливаемый уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, включает в том числе предельные сроки, по истечении которых виды высокотехнологичной медицинской помощи включаются в базовую программу обязательного медицинского страхования (ч. 7.1).

В соответствии с ч. 2 ст. 20 Федерального закона от <дата обезличена> № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования, а также использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 9 ч. 1 ст. 16 Федерального закона от <дата обезличена> № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» застрахованное лицо имеет право на возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи.

Согласно ст. 40 Федерального закона от <дата обезличена> № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в целях регулирования мероприятий, направленных на реализацию прав застрахованных лиц на получение бесплатной медицинской помощи в установленных объемах, сроках и условиях, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования.

В соответствии с ч. 3 ст. 41 Федерального закона от <дата обезличена> № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» применение к медицинской организации финансовых санкции за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества не освобождает медицинскую организацию от возмещения застрахованному лицу вреда, причиненного по вине медицинской организации.

Обязанность медицинской организации, участвующей в Территориальной программе ОМС, по бесплатному для пациента оказанию медицинской помощи в рамках программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, возложена на нее в силу прямого указания закона (ч. 2 ст. 19 ФЗ от <дата обезличена> № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан», п. 1 ч. 1 ст. 16, п. 1 ч. 2 ст. 20 ФЗ от <дата обезличена> № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании»).

Приказом Министерства здравоохранения России от <дата обезличена> N 824н утвержден Порядок организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением специализированной информационной системы.

В соответствии с п. 11 Порядка медицинские показания к оказанию высокотехнологичной медицинской помощи определяет лечащий врач медицинской организации, в которой пациент проходит диагностику и лечение в рамках оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи и (или) специализированной медицинской помощи, с учетом права на выбор медицинской организации. Наличие медицинских показаний к оказанию высокотехнологичной медицинской помощи подтверждается решением врачебной комиссии указанной медицинской организации, которое оформляется протоколом и вносится в медицинскую документацию пациента.

Из пункта 12 Порядка следует, что медицинскими показаниями для направления на оказание высокотехнологичной медицинской помощи является наличие у пациента заболевания и (или) состояния, требующих применения высокотехнологичной медицинской помощи в соответствии с перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи.

В соответствии с ч. 2 ст. 13 Федерального закона от <дата обезличена> N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» территориальные фонды ОМС осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Приложением 22 к Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории <адрес> на 2017 год и на плановый 2018 и 2019 годов в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, содержащий в том числе методы лечения и источники финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи, включено эндопротезирование суставов конечностей в виде имплантации эндопротеза суставов.

Согласно Распоряжению Министерства здравоохранения <адрес> от <дата обезличена><№>р «Об организации оказания в 2017 году высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, населению <адрес> медицинскими организациями <адрес>» в соответствии с Федеральным законом от <дата обезличена> №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в целях организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, населению <адрес> утверждены прилагаемы плановые объемы на оказание в 2017 году ВМП государственными бюджетными учреждениями здравоохранения <адрес> населению <адрес> за счет средств бюджета <адрес> для государственных бюджетных учреждений здравоохранения <адрес>.

Приложением к указанной программе являются Плановые объемы на оказание в 2017 году высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, населению <адрес> за счет средств бюджета <адрес> для государственных бюджетных учреждений здравоохранения <адрес>, в которые включено эндопротезирование суставов конечностей у больных с системными заболеваниями соединительной ткани с количеством человек, ожидающих бесплатной высокотехнологичной медицинской помощи, 101.

Вышеуказанные доводы нашли свое отражение в акте медико-экономической экспертизы страхового случая <№> от <дата обезличена>. Подписав данный акт без разногласий и направления соответствующей претензии в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования <адрес>, ГБУЗ АМОКБ подтвердила со своей стороны необоснованность взимания денежных средств. По результатам проверки, филиалом АО «МАКС-М» в <адрес> с ГБУЗ АМОКБ взыскана полная стоимость случая оказания медицинской помощи застрахованному в ГБУЗ АМОКБ в размере <данные изъяты>; взыскан штраф в размере 8 824 рубля 20 копеек.

В ч. 2 ст. 80 Федеральным законом от 21.11.2011 года №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» указано, что при оказании в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи первичной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара и в неотложной форме, специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, скорой медицинской помощи, в том числе скорой специализированной, паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях осуществляется обеспечение граждан лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов в соответствии с Федеральным законом от <дата обезличена> N 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств», и медицинскими изделиями, включенными в утвержденный Правительством Российской Федерации перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека.

Таким образом, специализированная медицинская помощь в ГБУЗ АМОКБ была оказана с нарушением порядка, установленного Программой, в связи с чем к медицинской организации применены штрафные санкции.

В соответствии со ст. 15 ГК РФ лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере.

Под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества, а также не полученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено.

Для применения ответственности, предусмотренной ст. ст. 15, 1064 Гражданского кодекса РФ, необходимо доказать противоправное поведение причинившего вред лица, его вину, наличие причинно-следственной связи между противоправным поведением и возникшими у потерпевшего неблагоприятными последствиями, размер убытков.

Оценив представленные доказательства, суд в соответствии с требованиями ст. 12, 56, 67 ГПК РФ, полагает заявленные истцом требования о взыскании с ГБУЗ АМОКБ убытков в размере <данные изъяты> обоснованными и подлежащими удовлетворению.

Довод ответчика ГБУЗ АМОКБ об отказе в выплате <данные изъяты> застрахованной АВП на основании понесенных медицинской организацией убытков суд полагает несостоятельными, поскольку в соответствии с ч.3 ст.41 Федерального закона №326-ФЗ от <дата обезличена> «Об обязательном медицинском страховании в РФ» неоплата или неполная оплата медицинской помощи, а также уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества не освобождает медицинскую организацию от возмещения застрахованному лицу вреда, причиненного по вине медицинской организации, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

На основании изложенного и руководствуясь ст. 194 -199ГПК РФ, суд

решил:

Исковое заявление АВП к ГБУЗ АМОКБ о возмещении денежных средств, удовлетворить.

Взыскать с ГБУЗ АМОКБ денежные средства в размере <данные изъяты>.

Решение может быть обжаловано в Астраханский областной суд в течение месяца через районный суд, вынесший решение, со дня принятия решения судом в окончательной форме.

Судья А.Н. Суханбердиева

Мотивированное решение изготовлено 18 ноября 2020 года.

Судья А.Н. Суханбердиева