Решение № 2-343/2021 2-343/2021~М-57/2021 М-57/2021 от 7 июня 2021 г. по делу № 2-343/2021

Р Е Ш Е Н И Е

Именем Российской Федерации

8 июня 2021 года г. Тула

Пролетарский районный суд г. Тулы в составе:

председательствующего Шаховцева В.В.,

при секретаре Толчевой О.И.,

с участием

представителя истца ФИО1 по доверенности от ДД.ММ.ГГГГ ФИО2 и адвоката истца по ордеру от ДД.ММ.ГГГГ Гречко И.А.,

представителя ответчика Министерства здравоохранения Тульской области по доверенности от ДД.ММ.ГГГГ ФИО3,

представителя ответчика ГУЗ «Тульская детская областная клиническая больница» по доверенности ФИО4,

представителя ответчика ГУЗ ТО «ТЦМКСиНМП по доверенности от ДД.ММ.ГГГГ ФИО5,

3-его лица ФИО6,

старшего помощника прокурора Пролетарского района г. Тулы Колковской Е.В.,

рассмотрев в открытом судебном заседании в здании № 2 Пролетарского районного суда г. Тулы гражданское дело № 2-343/2021 по иску ФИО1 к Министерству здравоохранения Тульской области, ГУЗ «Тульская детская областная клиническая больница », ГУЗ «Детская городская клиническая больница г. Тулы», ГУЗ Тульской области «Территориальный центр медицины катастроф, скорой и неотложной медицинской помощи» (далее - «ТЦМКСиНМП») о взыскании компенсации морального вреда вследствие ненадлежащего оказания медицинской помощи,

установил:

ФИО1 обратилась в суд с данным иском, указывая, что нарушение её законных прав и интересов выразилось в причинении ей морального вреда вследствие ненадлежащего оказания медицинской помощи её малолетней дочери ФИО28, ДД.ММ.ГГГГ рождения, медицинскими работниками ГУЗ ТО «ТЦМКСиНМП» Министерства здравоохранения Тульской области, ГУЗ «Тульская областная клиническая больница» Министерства здравоохранения Тульской области, ГУЗ «Детская городская клиническая больница г. Тулы Министерства здравоохранения Тульской области при следующих обстоятельствах:

ДД.ММ.ГГГГ в период с 05 часов 00 минут до 18 часов 30 минут у ФИО29, ДД.ММ.ГГГГ рождения, находившейся по месту жительства по адресу: <адрес>, отмечалось повышение температуры до 39°, в связи с чем ДД.ММ.ГГГГ в 18 часов 30 минут вызвана бригада скорой медицинской помощи ГУЗ ТО «ТЦМКСиНМП» ЛИН 29 в составе фельдшера ФИО30 и медицинского брата ФИО31, которыми ФИО32 поставлен диагноз «Острая инфекция верхних дыхательных путей неуточненная (ОРВИ (острая респираторная вирусная инфекция)», госпитализация не производилась.

ДД.ММ.ГГГГ в 23 часа 18 минут в связи с продолжающейся симптоматикой на фоне повышенной температуры ФИО33 повторно вызвана бригада скорой медицинской помощи ГУЗ ТО «ТЦМКСиНМП» ЛИН 39 в составе фельдшера ФИО7 и медицинского брата ФИО34, которыми ФИО35 поставлен диагноз «Синдром прорезывания зубов (Реакция на прорезывание зубов. Гипертермический синдром)», госпитализация не производилась.

ДД.ММ.ГГГГ в 12 часов ФИО36, находившейся по месту жительства по адресу: <адрес>, вызван фельдшер неотложной помощи ГУЗ «Детская городская клиническая больница г. Тулы» ФИО6, которым поставлен диагноз «ОРВИ», рекомендован постельный режим, госпитализация не производилась.

ДД.ММ.ГГГГ в 03 часа 42 минуты в связи с продолжающейся симптоматикой на фоне повышенной температуры и возникновением судорожного синдрома ФИО37, находившейся по месту жительства по адресу: <адрес>, вызвана бригада скорой медицинской помощи ГУЗ ТО «ТЦМКСиНМП» ПЕД 40 в составе врача-педиатра ФИО8 и фельдшера ФИО38, которыми ФИО39 поставлен диагноз «Другие уточненные формы эпилепсии (Судорожный синдром)», ФИО40 по экстренным показаниям госпитализирована в ГУЗ «Детская областная клиническая больница» по адресу: <адрес>, где последняя после комплекса проведенных реанимационных мероприятий скончалась ДД.ММ.ГГГГ в 06 часов 10 минут.

Истец указывает, что согласно заключению комиссии экспертов Санкт-Петербургского ГБУЗ «<данные изъяты>» № № от ДД.ММ.ГГГГ причиной смерти ФИО41 явилось заболевание: Острый первичный гнойнонекротический тонзиллит (по морфологическим данным), с развитием осложнений: сепсиса (системная воспалительная реакция), септикопиемия (распространение гнойных очагов в органы): сердце - фибринозно-гнойный панкардит: фибринозно-гнойный перикардит, гнойный миокардит, эпикардит, эндокардит и вальвулит; лёгкие - двусторонняя катарально-геморрагическая долевая пневмония в стадии экссудации; генерализованный лимфаденит, ареактивная селезенка, гиперклеточный костный мозг за счет гиперплазии граулоцитарного ростка с увеличением количества промежуточных форм, очаговые кровоизлияния в висцеральную плевру, надпочечник, внутриальвеолярные кровоизлияния, капилляротоксикоз: выраженное полнокровие сосудов микроциркуляторного русла, стазы и очаговые периваскулярные кровоизлияния; синдрома полиорганной недостаточности: двусторонний гидроторакс (скопление жидкости в грудной полости), асцит (скопление жидкости в брюшной полости); печеночно-почечная недостаточность при клинической анурии (отсутствии мочи); отек головного мозга; отек легких на фоне иммуно-эндокринной недостаточности.

Согласно выводам указанного заключения экспертов, допущены следующие дефекты оказания медицинской помощи ФИО42:

По первому вызову бригады скорой медицинской помощи № № за ДД.ММ.ГГГГ установлены недостатки оказания помощи: не определена сатурация (для ребенка этого возраста необходим специальный педиатрический датчик), не измерено артериальное давление (необходима соответствующего размера детская манжета). Оценка состояния ребенка, с учетом гипертермии (при температуре тела 38,5°С), должна была классифицироваться как «средней тяжести». По второму вызову бригады скорой медицинской помощи (№ № за ДД.ММ.ГГГГ) установлены недостатки оказания медицинской помощи: не определена сатурация (для ребенка этого возраста необходим специальный педиатрический датчик), не измерено артериальное давление (необходима детская манжета). В материалах дела имеются указания на факт оставления фельдшером скорой медицинской помощи лекарственных средств матери ФИО43, для самостоятельного применения при повышении температуры, что не регламентировано никакими нормативными актами и является дефектом организации оказания скорой медицинской помощи. На этапе оказания медицинской помощи ДД.ММ.ГГГГ установлены следующие дефекты оказания медицинской помощи: недооценка тяжести состояния: длительной гипертермии (в записи осмотра отсутствует информация о вызове БСМП дважды за ДД.ММ.ГГГГ (в 18:58 и в 23:36) повышения температуры тела до 39°С; недостаточный сбор анамнеза: не ясно какое лечение проводилось до обращения: был ли эффект от лечения; недостаточный физикальный осмотр: не указано состояние миндалин; недообследование пациента: в соответствии с клиническими рекомендациями; острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) у детей (Союз педиатров России, 2018 года; в соответствии с приказом М3 РФ от 28 декабря 2012 года №1654н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи детям при острых назофарингите, лорингите, трахеите и острых инфекциях верхних дыхательных путей легкой степени тяжести», не выполнены исследования с показателем частоты предоставления 1,0: общи анализ крови, общий анализ мочи; не назначена дата повторного осмотра педиатром; диагноз установлен не в полном объёме: в основной диагноз не вынесен острый ларингит; дефекты лечения: не указан объем гидратации: суточная потребность с учетом логических потерь, в данном случае гипертермия. Дефектами оказания медицинской помощи в ГУЗ «Детская областная клиническая больница» являются: отсутствие обезболивания в момент выполнения пункции и катетеризации подключичной вены и выполнения спинальной пункции. Препаратом выбора при обезболивании указанных манипуляций в условиях недостаточности кровообращения (септический шок) был кетамин; не установлено наличие сепсиса в стадии септического шока; не выявлено наличие воспалительного процесса в нёбных миндалинах. Исходя из этиопатогенетического принципа развития индивидуально обусловленного заболевания, послужившего причиной смерти ФИО9, причинно-следственная связь имеется между дефектами оказания медицинской помощи на амбулаторном этапе от ДД.ММ.ГГГГ, поскольку на данном этапе дефекты явились отрицательным условием протекания заболевания и снижали эффективность последующих лечебных мероприятий. Согласно акту проверки Территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Тульской области, при оказании медицинской помощи ФИО44 в ГУЗ «Детская городская клиническая больница г. Тулы» имелись дефекты: при выставлении диагноза ОРВИ не назначен контроль общего анализа крови и мочи, не назначен повторный прием для динамического наблюдения за состоянием ребенка; ребенок не осмотрен стоматологом, травматологом-ортопедом, офтальмологом, ЛОР-врачом, хирургом, отсутствует наблюдение ребенка участковым врачом на 2-м году жизни; вакцинация проведена с отступлением от национального календаря. При оказании медицинской помощи ФИО9 в ГУЗ «Тульская детская областная клиническая больница» имелись дефекты: при первичном осмотре врачом реаниматологом-анестезиологом не описываются слизистые ротовой полости, миндалины; нет данных посева крови на стерильность, мазков из ротоглотки на флору и чувствительность к антибактериальным препаратам - данные обследования внесены в план обследования; отсутствует посмертный эпикриз.

Истец считает, что наступившие у неё неблагоприятные последствия, выразившиеся в ненадлежащем оказании медицинскими работниками ГУЗ ТО «ТЦМКСиНМП» Министерства здравоохранения Тульской области, ГУЗ «Тульская детская городская клиническая больница» Министерства здравоохранения Тульской области, ГУЗ «Тульская детская городская клиническая больница» Министерства здравоохранения Тульской области медицинской помощи в виде причинения морального вреда, находят свое объективное подтверждение, что приводит к выводу о наличии достаточных оснований для применения ответственности, предусмотренной ст. 1064 ГК РФ.

Истец ФИО1 просит суд:

- взыскать с Министерства здравоохранения Тульской области в пользу ФИО1 10 000 000 (десять миллионов) рублей в счет компенсации морального вреда вследствие ненадлежащего оказания медицинской помощи ее малолетней дочери ФИО45.

Судом к участию в деле на основании ч. 3 ст. 40 ГПК РФ в качестве ответчиков были привлечены ГУЗ «Тульская детская областная клиническая больница», ГУЗ «Детская городская клиническая больница г. Тулы», ГУЗ Тульской области «ТЦМКСиНМП» и на основании ст. 43 ГПК РФ в качестве 3-его лица, не заявляющего самостоятельных требований, ФИО10 (отец умершего ребенка).

В судебное заседание истец ФИО1, представитель ответчика ГУЗ «Детская городская клиническая больница г. Тулы», 3-и лица Территориальный орган Росздравнадзора по Тульской области, ООО «Альфа Страхование-ОМС», ФИО11, ФИО10, извещенные о времени и месте судебного заседания, не явились.

3-е лицо ООО «Альфа Страхование-ОМС» направило в суд заявление с просьбой о рассмотрении дела в отсутствие своего представителя, в представленном отзыве поддержало исковые требования ФИО1 о компенсации морального вреда, указав на дефекты оказания медицинской помощи со стороны всех ответчиков и акты экспертизы оказания медицинской помощи, из которых следует, что имелись дефекты лечебных мероприятий.

3-е лицо Территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Тульской области направило в суд заявление, в котором просило рассмотреть дело в отсутствие своего представителя.

Суд на основании ст. 167 ГПК РФ, учитывая так же мнение лиц, явившихся в судебное заседание, и не возражавших против рассмотрения дела при данной явке, а так же то, что правовая позиция по делу истцом ФИО1, представителем ответчика ГУЗ «Детская городская клиническая больница г. Тулы», 3-ими лицами ООО «Альфа Страхование-ОМС», ФИО11 выражена в предыдущих судебных заседаниях, счел необходимым продолжить рассмотрение дела в отсутствие неявившихся лиц.

В судебном заседании представитель истца ФИО1 по доверенности ФИО2 и адвокат истца Гречко И.А. поддержали доводы и основания искового заявления, просили удовлетворить исковые требования в полном объеме, взыскав денежные средства с ГУЗ «Детская городская клиническая больница г. Тулы», но отказываться от исковых требований» к Министерству здравоохранения Тульской области, ГУЗ «Тульская детская областная клиническая больница», ГУЗ Тульской области «ТЦМКСиНМП» не желали, считали, что надлежащего ответчика должен определить суд. Полагали, что заключение экспертов, полученное в рамках рассмотрения гражданского дела, является протекционистским, попыткой оправдания действий медицинских работников. Считали, что к заключению экспертов, полученному в рамках рассмотрения гражданского дела, суду следует отнестись критически, взяв за основу заключение комиссии экспертов, которое было получено в рамках рассмотрения уголовного дела.

Представитель ответчика Министерства здравоохранения Тульской области по доверенности ФИО3 просила отказать в удовлетворении исковых требований, предъявленных к Министерству, считая Министерство здравоохранения Тульской области ненадлежащим ответчиком. Вместе с тем считала, что каждый гражданин РФ имеет право на надлежащую медицинскую помощь и в полном объеме. Полагала, что в связи с наличием дефектов в оказании медицинской помощи в пользу ФИО1 подлежит взысканию компенсация морального вреда. Надлежащего ответчика (из числа медицинских учреждений) и размер компенсации морального вреда просила определить на усмотрение суда.

Представитель ответчика ГУЗ «Тульская детская областная клиническая больница» по доверенности ФИО4 считала необходимым отказать в удовлетворении исковых требований к её доверителю, в связи с тем, что проведенной в рамках рассмотрения гражданского дела экспертизой не установлено никаких дефектов оказания медицинской помощи со стороны ГУЗ «Тульская детская областная клиническая больница».

Представитель ответчика ГУЗ ТО «ТЦМКСиНМП» по доверенности ФИО5 считал, что в удовлетворении исковых требований к его доверителю следует отказать, в связи с тем, что медицинская помощь со стороны ГУЗ ТО «ТЦМКСиНМП была оказана надлежащим образом.

Представитель ответчика ГУЗ «Детская городская клиническая больница г. Тулы» направила в суд возражения на исковое заявление, из которых следует, что мама умершего ребенка ФИО1 с апреля 2019 года, несмотря на неоднократные вызовы медицинской сестры, ни разу не приходила на осмотр с ребенком для оказания медицинских услуг, законный представитель умершего ребенка в добровольном порядке осуществляет явку с пациентом в поликлинику и предоставляет добровольное согласие учреждения на медицинское вмешательство, что не было сделано ФИО1

В предыдущих судебных заседаниях представитель ответчика ГУЗ «Детская городская клиническая больница г. Тулы» по доверенности ФИО12 обращала внимание суда на наследственность умершего ребенка, отягощенную (по ее мнению) алкоголизмом отца и неверным подходом матери к оказанию медицинской помощи.

Никаких извинений матери умершего ребенка со стороны ответчика ГУЗ «Детская городская клиническая больница г. Тулы» принесено не было.

3-е лицо ФИО6 (фельдшер ГУЗ «Детская городская клиническая больница г. Тулы») так же просил отказать в удовлетворении исковых требований, считая, что медицинская помощь была оказана им своевременно и надлежащим образом.

Выслушав представителей истца, представителей ответчиков, 3-е лицо, изучив письменные материалы дела, в том числе материалы уголовного дела № № по факту оказания медицинской помощи ФИО46, заслушав заключение прокурора, суд приходит к следующему выводу.

В соответствии со статьей 2 Конституции Российской Федерации человек, его права и свободы являются высшей ценностью. Признание, соблюдение и защита прав и свобод человека и гражданина – обязанность государства.

В Российской Федерации признаются и гарантируются права и свободы человека и гражданина согласно общепризнанным принципам и нормам международного права и в соответствии с Конституцией Российской Федерации (часть 1 статьи 17 Конституции Российской Федерации).

Основные права и свободы человека неотчуждаемы и принадлежат каждому от рождения (часть 2 статьи 17 Конституции Российской Федерации).

Статьей 41 Конституции Российской Федерации, в соответствии с которой каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

Базовым нормативным правовым актом, регулирующим отношения в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, является Федеральный закон от 21 ноября 2011 года №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Согласно пункту 1 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» здоровье – это состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма.

Медицинская помощь – это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг (пункт 3 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (части 1, 2 статьи 19 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

В силу статьи 4 Федерального закона №323-ФЗ охрана здоровья в Российской Федерации основывается на ряде принципов, в том числе, доступность и качество медицинской помощи, соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий.

В пункте 21 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определено, что качество медицинской помощи – это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1 статьи 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Критерии оценки качества медицинской помощи согласно части 2 статьи 64 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 этого федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Пунктом 9 части 5 статьи 19 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» предусмотрено право пациента на возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи.

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (части 2 и 3 статьи 98 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Вопросы компенсации морального вреда регулируются положениями ст.ст.151, 1064, 1100, 1101 ГК РФ, разъяснениями, содержащимися в Постановлении Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 года №10 «О некоторых вопросах применения законодательства о компенсации морального вреда».

Пунктом 1 ст.150 Гражданского кодекса Российской Федерации установлено, что жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, неприкосновенность жилища, личная и семейная тайна, свобода передвижения, свобода выбора места пребывания и жительства, имя гражданина, авторство, иные нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом.

В соответствии с частью 1 статьи 151 Гражданского кодекса Российской Федерации если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

Согласно разъяснениям, изложенным в пункте 2 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 года №10 «Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда», под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага (жизнь, здоровье, достоинство личности, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, личная и семейная тайна и т.п.), или нарушающими его личные неимущественные права (право на пользование своим именем, право авторства и другие неимущественные права в соответствии с законами об охране прав на результаты интеллектуальной деятельности) либо нарушающими имущественные права гражданина.

Моральный вред, в частности, может заключаться в нравственных переживаниях в связи с невозможностью продолжать активную общественную жизнь, временным ограничением или лишением каких-либо прав, физической болью, связанной с причиненным увечьем, иным повреждением здоровья либо в связи с заболеванием, перенесенным в результате нравственных страданий и др.

Из норм Конвенции о защите прав человека и основных свобод и их толкования в соответствующих решениях Европейского Суда по правам человека в их взаимосвязи с нормами Конституции Российской Федерации, Семейного кодекса Российской Федерации, положениями ст.150, 151 ГК РФ следует, что в случае нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья, причинения вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи требования о компенсации морального вреда могут быть заявлены родственниками и другими членами семьи такого гражданина, поскольку, исходя из сложившихся семейных связей, характеризующихся близкими отношениями, духовным и эмоциональным родством между членами семьи, возможно причинение лично им (то есть членам семьи) нравственных и физических страданий (морального вреда) ненадлежащим оказанием медицинской помощи этому лицу.

В силу п.1 ст.1099 ГК РФ основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами гл.59 (ст.1064 - 1101 ГК РФ) и ст.151 ГК РФ.

Согласно пп.1, 2 ст.1064 ГК РФ, определяющей общие основания гражданско-правовой ответственности за причинение вреда, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

В соответствии с п.1 ст.1068 ГК РФ юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

Как разъяснено в п.1 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 года №10 «Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда» (в редакции постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 6 февраля 2007 года №6) (далее также – постановление Пленума от 20 декабря 1994 года №10), суду следует устанавливать, чем подтверждается факт причинения потерпевшему нравственных или физических страданий, при каких обстоятельствах и какими действиями (бездействием) они нанесены, степень вины причинителя, какие нравственные или физические страдания перенесены потерпевшим, в какой сумме он оценивает их компенсацию и другие обстоятельства, имеющие значение для разрешения конкретного спора. Одним из обязательных условий наступления ответственности за причинение морального вреда является вина причинителя. Исключение составляют случаи, прямо предусмотренные законом.

Степень нравственных или физических страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств причинения морального вреда, индивидуальных особенностей потерпевшего и других конкретных обстоятельств, свидетельствующих о тяжести перенесенных им страданий (абзац второй п.8 постановления Пленума от 20 декабря 1994 года №10).

В п.11 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 года №1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина» (далее – постановление Пленума от 26 января 2010 года №1) разъяснено, что по общему правилу, установленному ст.1064 ГК РФ, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины. Установленная ст.1064 ГК РФ презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

Таким образом, по общему правилу необходимыми условиями для наступления гражданско-правовой ответственности за причиненный вред, в том числе моральный, являются: причинение вреда, противоправность поведения причинителя вреда, наличие причинной связи между наступлением вреда и противоправностью поведения причинителя вреда, вина причинителя вреда. При этом гражданское законодательство предусматривает презумпцию вины причинителя вреда: лицо, причинившее вред, освобождается от обязанности его возмещения, если докажет, что вред причинен не по его вине. Исключения из этого правила установлены законом, в частности статьей 1100 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Согласно разъяснениям, изложенным в постановлении Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 года №10 «Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда», суду следует также устанавливать, чем подтверждается факт причинения потерпевшему нравственных или физических страданий, при каких обстоятельствах и какими действиями (бездействием) они нанесены, степень вины причинителя, какие нравственные или физические страдания перенесены потерпевшим, в какой сумме он оценивает их компенсацию и другие обстоятельства, имеющие значение для разрешения конкретного спора (абзац второй пункта 1 названного постановления).

В соответствии с действующим законодательством одним из обязательных условий наступления ответственности за причинение морального вреда является вина причинителя. Исключение составляют случаи, прямо предусмотренные законом. Например, когда: вред причинен жизни или здоровью гражданина источником повышенной опасности; вред причинен гражданину в результате его незаконного осуждения, незаконного применения в качестве меры пресечения заключения под стражу или подписки о невыезде, незаконного наложения административного взыскания в виде ареста или исправительных работ; вред причинен распространением сведений, порочащих честь, достоинство и деловую репутацию (статья 1100 второй части Гражданского кодекса Российской Федерации, введенной в действие с 1 марта 1996 года) (пункт 3 названного постановления).

Степень нравственных или физических страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств причинения морального вреда, индивидуальных особенностей потерпевшего и других конкретных обстоятельств, свидетельствующих о тяжести перенесенных им страданий (абзац второй пункта 8 названного постановления).

Верховный Суд Российской Федерации (Определение Верховного Суда Российской Федерации от 24 июня 2019 года №74-КГ19-5) обратил внимание судов на то, что в соответствии с действующим законодательством одним из обязательных условий наступления ответственности за причинение морального вреда является вина причинителя.

Степень нравственных или физических страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств причинения морального вреда, индивидуальных особенностей потерпевшего и других конкретных обстоятельств, свидетельствующих о тяжести перенесенных им страданий (абзац второй пункта 8 названного постановления).

Поскольку компенсация морального вреда является одним из видов гражданско-правовой ответственности, нормы Гражданского кодекса Российской Федерации (статья 1064), устанавливающие основания ответственности в случае причинения вреда, применимы как к возмещению имущественного, так и морального вреда.

Следовательно, для привлечения к ответственности в виде компенсации морального вреда юридически значимыми и подлежащими доказыванию являются обстоятельства, связанные с тем, что потерпевший перенес физические или нравственные страдания в связи с посягательством причинителя вреда на принадлежащие ему нематериальные блага, при этом на причинителе вреда лежит бремя доказывания правомерности его поведения, а также отсутствия его вины, то есть установленная законом презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт наличия вреда (физических и нравственных страданий - если это вред моральный), а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

Поэтому в соответствии с действующим правовым регулированием медицинская организация – ответчик должна доказать отсутствие своей вины в причинении вреда здоровью истцу и в причинении ему морального вреда при оказании медицинской помощи.

Судом установлено, что ФИО1 является матерью рожденной ДД.ММ.ГГГГ ФИО47. Отцом ФИО48 является ФИО10, что следует из свидетельства о рождении.

Из свидетельства о смерти следует, что ФИО49 умерла ДД.ММ.ГГГГ.

Из акта проверки органом государственного контроля (Территориального органа Росздравнадзора по Тульской области, экспертного заключения следует, что имели место дефекты оказания медицинской помощи.

Из заключения Государственного бюджетного учреждения здравоохранения особого типа Владимирской области № № от ДД.ММ.ГГГГ следует, что на основании данных представленных медицинских документов, учитывая обстоятельства дела, в соответствии с вопросами определения, судебно-медицинская экспертная комиссия приходит к следующим выводам (порядок ответов обусловлен логикой построения выводов):

1 Ответ на вопрос определения № 1 Какова причина смерти ФИО50, ДД.ММ.ГГГГ рождения?

Смерть ФИО9 наступила от инфекционного панкардита неуточненной этиологии, осложнившегося отёком лёгких, отёком головного мозга, инфекционно-токсическим шоком и острой сердечно-легочной недостаточностью.

Данные выводы подтверждаются:

- Клиническими данными: при поступлении в стационар дыхательная недостаточность (одышка - увеличенная частота дыханий до 50 в мин, снижение насыщения гемоглобина кислородом 88%); недостаточность кровообращения (артериальная гипотония 82/52 мм.рт.ст., учащение сердце-биений до 154 в мин., симптом капиллярного наполнения 6 сек.); церебральная недостаточность (уровень сознания - сопор, судорожный синдром).

- Данными протокола вскрытия: увеличение массы и размеров сердца (поперечный размер 8 см, переднезадний размер-6,5 см, длинна 9 см, масса 60 г), скопление желтоватой мутной жидкости объемом 45 мл с нитями фибрина в полости перикарда.

- Данными гистологического исследования: во всех кусочках сердца строма миокарда разрыхлена, выраженная межуточная инфильтрация из лимфоцитов с примесью гистиоцитов, плазмоцитов, сегментоядерных лейкоцитов и клеток эозинофильного ряда. Местами лимфоциты инфильтрируют мышечные волокна. В сосочковых мышцах выраженная лимфоплазмоцитарная инфильтрация с примесью сегментоядерных лейкоцитов (имеются лейкоциты в состоянии распада), мышечные волокна сдавлены, многие фрагментированы, некротизированы. В эндокарде диффузная лимфоцитарная инфильтрация. В створках клапана очажки лимфоцитарной инфильтрации с примесью сегментоядерных лейкоцитов. В одном из кусочков с эндокардом спаяны массы фибрина с небольшими скоплениями эритроцитов и лейкоцитов. В жировой клетчатке эпикарда очаговая лимфоплазмоцитарная инфильтрация. На эпикарде небольшие очаговые наложения комочков фибрина. Неравномерное кровенаполнение сосудов и мелкие кровоизлияния в строме миокарда.

Комиссия не может принять диагноз «Сепсис», так как все имевшиеся у ФИО51 клинические проявления могут быть обусловлены инфекционным панкардитом, а четких гистологических признаков сепсиса (гнойных очагов, колоний бактерий и т.п. в сосудах и внутренних органах) при пересмотре гистологических препаратов не обнаружено.

Кроме того, в данном случае имело место инфекционное воспаление миндалин (очаговый некротический тонзиллит), этиология которого также не уточнена, что не позволяет достоверно связать поражение миндалин с поражением сердца, можно только предполагать, что, при условии единого возбудителя, миндалины могли быть первичным очагом инфекции.

2. Ответ на вопрос определения № 2 Имеется ли прямая причинно-следственная связь между отказом законного представителя ФИО1 ДД.ММ.ГГГГ от госпитализации ФИО52 с целью оказания медицинской помощи в инфекционном специализированном стационаре в момент разворачивания клинической картины заболевания с летальным исходом?

Прямой причинно-следственной связи между отказом законного представителя ФИО1 ДД.ММ.ГГГГ от госпитализации ФИО53 с целью оказания медицинской помощи в инфекцинном специализированном стационаре в момент разворачивания клинической картины заболевания с летальным исходом в данном случае НЕ имеется, так как госпитализация ребенка ДД.ММ.ГГГГ не гарантировала предотвращения летального исхода. Госпитализация ДД.ММ.ГГГГ обеспечивала бы ребенку круглосуточное врачебное наблюдение, которое могло помочь оценить динамику состояния ребенка и корректировать лечение, что повышает шансы ребенка на выздоровление, но не гарантирует его.

3. Ответ на вопрос определения № 3 Возможно ли при установленных патоморфологических изменениях в органах и системах, выявленных при вскрытии, улучшение субъективного состояния ребенка в период с 18 часов 30 минут ДД.ММ.ГГГГ по 02 часа ДД.ММ.ГГГГ?

Достоверная экспертная оценка «субъективных» ощущений невозможна. Нельзя исключить, что улучшение в этот период времени могло быть и на самом деле, в равной степени как и то, что объективное ухудшение субъективно могло воспринимается неадекватно как улучшение.

4. Ответ на вопрос определения № 4 Выявление при первичном осмотре реаниматологом гиперемии миндалин, подтвержденной в дальнейшем при макроскопическом патолого-анатомическом исследовании, могло ли повлиять на тактику оказания реанимационной помощи ребенку в условиях реанимационного отделения? Выявление при первичном осмотре реаниматологом гиперемии миндалин, подтвержденной в дальнейшем при макроскопическом патологоанатомическом исследовании, могло ли повлиять на тактику оказания медицинской помощи в условиях реанимационного отделения при условии назначенной антибактериальной терапии?

Выявление при первичном осмотре реаниматологом гиперемии миндалин никак не влияет на тактику оказания реанимационной помощи ребенку в условиях реанимационного отделения, в том числе и при условии назначенной антибактериальной терапии.

5. Ответ на вопрос определения № 5 Могли ли быть эффективной анестезия кетамином при его внутримышечном введении в условиях отсутствия венозного доступа и отсутствия кровообращения с учетом его фармакологического действия у детей? Ответ на вопрос определения № 6 Усугубило ли выполнение спинальной пункции без обезболивания состояние ребенка в состоянии кома 3 (по шкале Глазго 4 балла)? Целесообразно ли назначение любого вида анестезии ребенку при выполнении люмбальной пункции в состоянии нестабильной гемодинамики (по шкале Глазго 4 балла) согласно нормативно - правовым актам в сфере детского здравоохранения (включая рекомендации)?

Основываясь на данных инструкции по применению ФИО13, данный препарат может использоваться в виде внутримышечных инъекций для анестезии у детей. В соответствии с приказом М3 РФ от 12 ноября 2012 г №909н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям по профилю «анестезиология и реанимация» с изменениями и дополнениями, а так же: «Регионарная анестезия в педиатрии» В.Л. Айзенберг, ФИО14 СПб, 2011, «Интенсивная терапия критических состояний у детей» ФИО15, СПб, 2014., «Болевые синдромы в анестезиологии и реаниматологи « В.А, Волчков, 2006., все манипуляции (врачебные вмешательства) в педиатрии выполняются под анестезией. В данном случае сама по себе спинальная пункция была показана, а выполнение без обезболивания не повлияло на состояние ребенка, так как на тот момент ребенок находился в состоянии комы 3 (по шкале Глазго 4 балла), которая сопровождается отсутствием сознания и болевой чувствительности.

6. Ответ на вопрос определения № 7 Повлияли ли временные параметры оказания медицинской помощи на установление наличия верфицированного диагноза сепсиса (если такой диагноз имел место)?

Кратковременное (2 часа 13 минут) нахождение ФИО54 в стационаре не позволяло провести полное обследование ребенка в соответствии с порядками и стандартами оказания медицинской помощи и привело к невозможности установления правильного диагноза при жизни.

7. Ответ на вопрос определения № 18 Имеют ли место недостатки оказания медицинской помощи ФИО55 Кем из ответчиков они допущены?

А) Из представленных материалов дела (копии карт вызовов ГУЗ ТО «ТЦМКСиНМП» № № за ДД.ММ.ГГГГ, № № за ДД.ММ.ГГГГ, «ТЦМКСиНМП» № № за ДД.ММ.ГГГГ) следует, что период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ к ФИО56 было осуществлено три вызова бригад скорой медицинской помощи (СМП), из которых две фельдшерские линейные обще-профильные и одна врачебная педиатрическая бригада. Прибытие на вызов бригад скорой медицин-ской помощи (вызовы № № за ДД.ММ.ГГГГ, № № за ДД.ММ.ГГГГ) осуществлено своевременно, в регламентированные сроки, через 28 и 18 минут, соответственно (форма оказания скорой медицинской помощи - неотложная). Прибытие на вызов врачебной педиатрической бригады в нормируемые сроки, через 13 минут (форма оказания скорой медицинской помощи - экстренная).

По прибытии бригад скорой медицинской помощи, как следует из записей карт вызовов, ребенок надлежащим образом осмотрен, установлен предварительный диагноз (состояние или синдром), в соответствии с которым принималось соответствующее тактическое решение. Все диагнозы, установленные персоналом бригад СМП, являлись предварительными, они должны уточняться на следующих этапах оказания медицинской помощи, и соответствовали имевшейся клинической ситуации.

По первому вызову показания для медицинской эвакуации в стационар не установлены (не выявлено угрожающего жизни состояния), даны правильные рекомендации по уходу и дальнейшему наблюдению ребенка у педиатра, мероприятия, направленные на преемственность оказания медицинской помощи, выполнены. Учитывая продолжающуюся гипертермию (38.5°С) внутримышечная инъекция лекарственных препаратов «Хлоропирамин», «Дротаверин-Элара», «Анальгин» в дозировке по 0,2 мл каждого, выполнена по показаниям, достигнут позитивный результат. Установленные недостатки оказания помощи: не определена сатурация крови кислородом (для ребенка этого возраста необходим специальный педиатрический датчик), не измерено артериальное давление (необходима соответствующего размера детская манжета). Оценка состояния ребенка, с учетом гипертермии (при температуре тела 38,5 °С), должна была классифицироваться как «средней тяжести».

По второму вызову бригады скорой медицинской помощи: ребёнок осмотрен, установлен диагноз «Синдром прорезывания зубов. Гипертермический синдром». Учитывая, что вызов является повторным, по тому же поводу (повышение температуры), фельдшером правильно предложена госпитализация в стационар. Мать ФИО57, являясь законным представителем, реализовала свое право в полном объеме на согласие, прекращение или отказ от оказания медицинской помощи, отказ от госпитализации оформлен надлежащим образом. Мероприятия, направленные на преемственность оказания медицинской помощи, предприняты. Установленные недостатки оказания медицинской помощи: не определена сатурация, не измерено артериальное давление.

По третьему вызову бригады скорой медицинской помощи диагноз (синдром) «Другие уточненные формы эпилепсии (Судорожный синдром)» установлен на основании слов матери (судороги в анамнезе) правомерно, ребенок незамедлительно осмотрен, состояние оценено правильно, тактическое решение - экстренная медицинская эвакуация в стационар (реанимационное отделение) - верное, медикаментозная поддержка (Преднизолон 30 мг в/м, Анальгин 0,3 мл, хлорпирамин 0,3 мл в/м) правильная. Медицинский персонал стационара был предварительного оповещен бригадой скорой медицинской помощи о доставлении ребенка. В пути следования проводилась респираторная поддержка кислородом вплоть до передачи ребенка дежурному реаниматологу в отделении реанимации. Волемическая поддержка не проводилась, поскольку пациент был доставлен в стационар через 8 минут после начала транспортировки, что является допустимым. Таким образом, медицинская помощь, в целом, оказанная ФИО58 ДД.ММ.ГГГГ педиатрической бригадой, являлась надлежащей.

Таким образом, медицинская помощь ФИО59 оказываемая бригадами скорой медицинской помощи в целом была правильной, своевременной, достаточной и эффективной.

Б) ДД.ММ.ГГГГ ФИО60 была осмотрена фельдшером неотложной помощи на дому (вызов по рекомендации врача СМП, по данным карты вызова СМП от ДД.ММ.ГГГГ).

На данном этапе оказания медицинской помощи по представленным данным установлены следующие дефекты оказания медицинской помощи:

- анамнез собран скудно, не в полном объеме: не ясно как заболела, какое лечение проводилось до обращения к педиатру,

- недостаточный физикальный осмотр;

- недообследование пациента: в соответствии с клиническими рекомендациями Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) у детей (Союз педиатров России, 2018 г), в соответствии с приказом М3 РФ от 28 декабря 2012 года №1654н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи детям при острых назофарингите, ларингите, трахеите и острых инфекциях верхних дыхательных путей легкой степени тяжести», не выполнены исследования с показателем частоты предоставления 1,0: общий анализ крови, общий анализ мочи;

- в карте осмотра не отмечена дата повторного осмотра педиатром, однако в показаниях фельдшера отмечено, что он рекомендовал обратиться на прием в поликлинику к педиатру ДД.ММ.ГГГГ;

Таким образом, на данном этапе медицинская помощь была оказана своевременно, но не в полном объёме. Комиссия отмечает, что на момент осмотра фельдшером абсолютные показания к госпитализации ФИО61 (при описанных у нее симптомах) отсутствовали.

В) Медицинскими работниками ГУЗ «Детская областная клиническая больница» при поступелнии ФИО62 были предприняты все необходимые обследования и исследования, способствующие установлению и подтверждению состояния здоровья ФИО63(пациентка была госпитализирована в реанимационное отделение, начата жизнеобеспечивающая симптоматическая интенсивная терапия, назначены и проводились диагностические процедуры и исследования с целю установления диагноза). Медицинская помощь на данном этапе оказана своевременно, но не полно, неполнота этой помощи обусловлено кратковременностью (2часа 13 мин.) пребывания в стационаре, что не позволило провести все необходимые исследования, установить полный диагноз и провести соответствующее лечение. Отсутствие обезболивания в момент выполнения пункции и катетеризации подключичной вены и выполнения спинальной пункции в данном случае нельзя рассматривать как дефект (см. пункт выводов №5).

Таким образом, комиссия не усматривает каких-либо дефектов оказания медицинской помощи в ГУЗ «Детская областная клиническая больница».

8. Ответ на вопрос определения № 8 Имеется ли прямая или косвенная связь между оказанием медицинской помощи ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ с наступлением смерти? Ответ на вопрос определения № 9 Могла ли своевременная госпитализация ребенка по рекомендации скорой помощи ДД.ММ.ГГГГ для оказания стационарной медицинской помощи напрямую повлиять на благоприятный исход заболевания?

Оказание медицинской помощи ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ не состоят в прямой причинной связи со смертью ребенка. Ранняя госпитализация ребенка ДД.ММ.ГГГГ могла лишь повысить шансы ребенка на благоприятный исход, но полностью не исключает вариант развития негативных последствий с летальным исходом (см. пункт выводов № 2). Установление косвенных связей выходит за рамки компетенции судебно-медицинских экспертов (методические рекомендации «Порядок проведения судебно- медицинской экспертизы и установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи», Москва, 2017)

9. Ответ на вопрос определения № 10 Была ли необходимость в проведении экстренных консультаций специалистов (пульмонологом, неврологом, кардиологом, инфекционистом) при оказании реанимационной помощи ребенку в состоянии, угрожающем жизни? Как это могло повлиять на тактику лечения ребенка в условиях реанимационного отделения? Ответ на вопрос определения № 22 Имеются ли дефекты оказания медицинской помощи в отсутствии экстренных консультаций специалистов (пульмонолога, невролога, кардиолога, инфекциониста)?

10. Ответ на вопрос определения № 11 Могло ли назначение жаропонижающих препаратов медицинскими работниками скорой помощи стереть клиническую картину заболевания?

Назначение жаропонижающих препаратов медицинскими работниками скорой помощи было направлено на купирование имеющихся симптомов заболевания и облегчение состояния ребенка, в связи с чем их применение было показано.

11. Ответ на вопрос определения № 12 Могло ли не наблюдаться признаков тонзиллита при осмотре ребенка ФИО6, учитывая стертость и нетипичность клиники (при наличии указанного), а также данные патологоанатомического исследования, в котором указано: «Следует отметить, что с учетом данных патоморфологического исследования ни в одном случае описания какого - либо визуального (макроскопического) патологического изменения ткани миндалин, соответствующего клиническим проявлениям любой стадии тонзиллита, реакции лимфатических узлов шеи медицинскими работниками догоспитального этапа не выявлено. Кроме того, на других этапах оказания медицинской помощи ФИО64 таких изменений небных миндалин не описано, то есть гнойнонекротический тонзиллит был выявлен только на аутопсии при цитологическом исследовании»?

Учитывая данные протокола патолого-анатомического вскрытия (данные макроскопического исследования, при котором описано только «красные небные миндалины» и результаты пересмотра гистологических препаратов, где обнаружены лишь небольшие наложения скоплений лимфоцитов в глубине некоторых крипт и микроскопические очаговые лимфоцитарные инфильтраты и очаги некроза в толще лимфоидной ткани, при прижизненных осмотрах ребенка очевидные признаки тонзиллита могли не наблюдаться.

12. Ответ на вопрос определения № 13 Могло ли игнорирование рекомендованной явки фельдшера ФИО6 ДД.ММ.ГГГГ мамой ребенка ФИО1 не дать возможности предотвратить ухудшение течения заболевания ребенка? Имеется ли прямая причинная связь между действиями ФИО1 и наступившими последствиями?

Достоверно ответить на данный вопрос не представляется возможным, так как комиссии не известно объективное состояние ребенка в данный период времени. Если состояние ребенка на тот момент уже начало объективно ухудшаться, то явка ребенка в поликлинику ДД.ММ.ГГГГ могла привести к более раннему началу обследования и лечения, и, таким образом, повысить шансы ребенка на выздоровление. Если состояние ребенка на тот момент не ухудшалось, то данный осмотр ничего бы не изменил. Прямая причинная связь между не явкой ФИО1 с ребенком в поликлинику ДД.ММ.ГГГГ и смертью ФИО65 отсутствует (см. пункт выводов №2 - повышает шансы ребенка на выздоровление, но не гарантирует его).

13. Ответ на вопрос определения № 14 На момент осмотра на амбулаторном этапе могли ли данные анамнеза, состояние ребенка, результат осмотра, данные объективного статуса свидетельствовать о возможности развития неблагоприятного течения заболевания, которое привело к смерти ребенка?

В ходе проведенного осмотра ФИО66 на амбулаторном этапе ДД.ММ.ГГГГ каких-либо признаков (симптомов), которые могли свидетельствовать о дальнейшем возможном неблагоприятном течении заболевания, которое привело к смерти ребенка, не имелось.

14. Ответ на вопрос определения № 15 Мог ли тонзиллит у ребенка возникнуть после осмотра ДД.ММ.ГГГГ, как осложнение ОРВИ на фоне иммунодефицита? Могло ли данное заболевание возникнуть у ребенка ДД.ММ.ГГГГ?

По имеющимся данным определить точную дату начала развития тонзиллита не возможно, в том числе нельзя исключить, что он мог развиться после осмотра ДД.ММ.ГГГГ.

15. Ответ на вопрос определения № 16 Необходимо ли было назначение антибиотикотерапии ФИО67 при имеющихся у неё симптомах заболевания, на каких стадиях течения?

Учитывая не выявленный этиологический фактор (возбудитель инфекции) тонзиллита и кардита, ответ на вопрос о необходимости назначения антибактериальной терапии будет не объективным. Наиболее часто данные заболевания имеют вирусную этиологию и не лечатся антибиотиками. Отмеченные в представленных медицинских документах симптомы на этапе наблюдения ребенка медицинскими работниками впервые дни заболевания, не свидетельствуют о необходимости в антибиотикотерапии.

16. Ответ на вопрос определения № 17 Необходимо ли было назначение и проведение клинического (общего) анализа крови ФИО68 для постановки правильного диагноза и назначения необходимого лечения? В какой срок должен был проведен анализ крови? Кем из ответчиков? Какие нормы законодательства в области детского здравоохранения (в том числе рекомендательного характера) нарушены, если необходимые исследования не проведены?

На основании клинических рекомендаций «Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) у детей» (Союз педиатров России, 2018 г), в соответствии с приказом М3 РФ от 28 декабря 2012 года №1654н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи детям при острых назофарингите, ларингите, трахеите и острых инфекциях верхних дыхательных путей легкой степени тяжести», на амбулаторном этапе необходимо было проведение общего анализа крови и мочи. Сроки данных анализов указанными клиническими рекомендациями не уточняются, общепринятым является исследование анализов на 2-3 сутки после начала заболевания, и контроль их по мере излечения.

Установление конкретных лиц, виновных в отсутствии данных анализов, выходит за рамки компетенции экспертной комиссии.

17. Ответ на вопрос определения № 19 Правильный ли диагноз поставлен ФИО69 ДД.ММ.ГГГГ фельдшером ФИО6?

Фельдшером ФИО6 ДД.ММ.ГГГГ диагноз «ОРВИ» (острая респираторная вирусная инфекция) установлен правильно, он не противоречит результатам осмотра и анамнестическим данным.

18. Ответ на вопрос определения № 20 Могли ли выявленные недостатки медицинской помощи оказать негативное влияние на развитие выявленных осложнений и угрожающих жизни осложнений, которые привели к смерти последней? Если да, то, на каком этапе оказания медицинской помощи? Возможен ли был положительный исход? В каком случае? Ответ на вопрос определения № 21 Имеется ли причинно-следственная связь между ненадлежащим оказанием медицинской помощи и наступившими последствиями в виде смерти ФИО70?

Исходя из этиопатоморфологического принципа развития заболевания, послужившего причиной смерти ФИО71, имеется прямая причинно-следственная связь между индивидуальными особенностями течения и тяжестью ее заболевания со смертью.

Выявленные на амбулаторном этапе недостатки и дефекты в оказании медицинской помощи не могли оказать существенного влияния на развитие дальнейших осложнений и угрожающих жизни состояний, которые привели к смерти ребенка, ранняя госпитализация в стационар повышала шансы на благоприятный исход, но вовсе не гарантировала от дальнейшего неблагоприятного, фатального течения заболевания.

На этапе стационара ребенку была оказана максимально возможная медицинская помощь (с учетом кратковременности пребывания в стационаре), однако на момент начала оказания данной помощи смерть ее была уже непредотвратима.

Данная экспертиза назначена в ходе рассмотрения гражданского дела, после заслушивания правовых позиций сторон и их мнения по поводу выбора экспертного учреждения, сторонам была предоставлена возможность предлагать экспертные учреждения и формулировать свои вопросы экспертам. Данным правом воспользовались и представители истца, и представители ответчиков.

Именно в силу указанных причин суд не может придать доказательственное значение экспертизе комиссии экспертов Санкт-Петербургского ГБУЗ «<данные изъяты>», которые проводили экспертизу в рамках уголовного дела по факту оказания медицинской помощи.

Комиссия экспертов Государственного бюджетного учреждения здравоохранения особого типа Владимирской области была образована в составе:

- ФИО72, государственного судебно-медицинского эксперта, зам, начальника по экспертной работе ГБУЗ ВО «<данные изъяты>», имеющего высшее медицинское образование, стаж работы по специальности «Судебно-медицинская экспертиза» 22 лет, высшую квалификационную категорию, ученую степень кандидата медицинских наук;

- ФИО73, государственного судебно-медицинского эксперта, зав. судебно-гистологическим отделением ГБУЗ ВО «<данные изъяты>», имеющей высшее медицинское образование, стаж работы по специальности «Судебно-медицинская экспертиза» 12 лет, высшую квалификационную категорию: стаж работы по специальности «Патологическая анатомия» 8 лет;

ФИО74, врача педиатра, врача инфекциониста, заведующей 2 инфекционным отделением ГБУЗ ВО «<данные изъяты>», главного внештатного детского специалиста ДЗА ВО по инфекционным болезням, имеющей высшее медицинское образование, стаж работы по специальности 17 лет, высшую квалификационную категорию, ученую степень - кандидата медицинских наук;

ФИО75, врач скорой медицинской помощи, зав, орг. метод, отдела Территориального центра медицины катастроф ГБУЗ ВО «<данные изъяты>», имеющего высшее медицинское образование, стаж работы по специальности «скорая медицинская помощь» 27 лет, высшую квалификационную категорию.

Эксперты предупреждены об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения.

У суда нет оснований сомневаться в компетенции экспертов или в достоверности сделанных ими выводов.

Суд считает, что вышеуказанное заключение Государственного бюджетного учреждения здравоохранения особого типа Владимирской области № № от ДД.ММ.ГГГГ является относимым и допустимым доказательством, отвечающим требованиям ст. ст. 59, 60 ГПК РФ, с достоверностью подтверждающим, что медицинская помощь была оказана ответчиками ГУЗ «Детская городская клиническая больница г. Тулы» и ГУЗ «Территориальный центры медицины катастроф, скорой и неотложной медицинской помощи с дефектами оказания медицинской помощи.

Кроме того, данное заключение согласуется с актом проверки Территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Тульской области, в соответствии с которым при оказании медицинской помощи ФИО76 в ГУЗ «Детская городская клиническая больница г. Тулы» имелись дефекты: при выставлении диагноза ОРВИ не назначен контроль общего анализа крови и мочи, не назначен повторный прием для динамического наблюдения за состоянием ребенка; ребенок не осмотрен стоматологом, травматологом-ортопедом, офтальмологом, ЛОР-врачом, хирургом, отсутствует наблюдение ребенка участковым врачом на 2-м году жизни; вакцинация проведена с отступлением от национального календаря.

Согласно акту проверки Министерства здравоохранения Тульской области при оказании медицинской помощи ФИО77 в ГУЗ «Детская городская клиническая больница г. Тулы» имелись дефекты: медицинская документация оформлена недостаточно ясно и четко, что дает основания полагать о недостаточном и нерегулярном наблюдении за ребенком на амбулаторном этапе; не проведен и не назначен прием врача-педиатра первичный; не выполнены и не назначены лабораторные методы исследования; не проведены и не назначены повторный осмотр врача-педиатра, врача-физиотерапевта; ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ не назначен активный патронаж ребенка на дому.

Доказательств, опровергающих заключение Государственного бюджетного учреждения здравоохранения особого типа Владимирской области № № от ДД.ММ.ГГГГ ни представителями истца, ни представителями ответчиков в нарушение ст. 56 ГПК РФ не предоставлено и об их истребовании лица, участвующие в деле, не ходатайствовали.

Возражения представителей истца и ответчиков на данную экспертизу не могут опровергать выводов, сделанных комиссией экспертов.

Суд отмечает, что согласуясь с закрепленными в статьях 6 и 13 Конвенции о защите прав человека и основных свобод правом каждого на справедливое судебное разбирательство и правом на эффективное средство правовой защиты, предусмотренном в пункте 1 статьи 14 Международного пакта о гражданских и политических правах, в части 1 статьи 19, части 3 статьи 123 Конституции Российской Федерации и статьи 12 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации принципом состязательности и равноправия сторон, принципом диспозитивности, приведенные выше положения закона предполагают, что свобода определения объема своих прав и обязанностей в гражданском процессе и распоряжения процессуальными средствами защиты предусматривает усмотрение сторон в определении объема предоставляемых ими доказательств в подтверждение своих требований и возражений.

При этом стороны сами должны нести ответственность за невыполнение обязанности по доказыванию, которая может выражаться в неблагоприятном для них результате разрешения дела, поскольку эффективность правосудия по гражданским делам обусловливается, в первую очередь, поведением сторон как субъектов доказательственной деятельности.

Суд приходит к выводу, что дочери ФИО1 – ФИО78 со стороны ГУЗ «Детская городская клиническая больница г. Тулы» и ГУЗ Тульской области «ТЦМКСиНМП» была оказана ненадлежащая медицинская помощь, с дефектами, а наступившие у истца неблагоприятные последствия в виде морального вреда находят свое объективное подтверждение.

Согласно ст. 1101 Гражданского кодекса РФ размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости.

Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего.

Старший помощник прокурора Пролетарского района г. Тулы Колковская Е.В. в заключении просила вынести частное определение в адрес ГУЗ «Детская городская клиническая больница г. Тулы» и считала, что размер компенсации морального вреда, подлежащий взысканию в пользу ФИО1, следующий:

- с ГУЗ «Тульская детская областная клиническая больница» подлежит взысканию 300 000 рублей;

- с ГУЗ «Детская городская клиническая больница г. Тулы» подлежит взысканию 500 000 рублей;

- с ГУЗ ТО «ТЦМКСиНМП» подлежит взысканию 200 000 рублей.

Старший помощник прокурора Пролетарского района г. Тулы Колковская Е.В. при определении размера компенсации морального вреда также просила суд принять во внимание необоснованно обвинительную позицию представителя ответчика ГУЗ «Детская городская клиническая больница г. Тулы» по доверенности ФИО12 об отягощенной алкоголизмом отца наследственности умершего ребенка и ненадлежащем исполнении ФИО1 родительских обязанностей в отношении умершей дочери ФИО79.

Кроме того, старший помощник прокурора Пролетарского района г. Тулы Колковская Е.В. считала, что суду следует исходить из экспертиз, проведенной как в рамках уголовного дела, так и в рамках гражданского дела.

Однако суд не согласен с указанной позицией прокурора в части возможности исходить и из экспертизы, проведенной в рамках уголовного дела, и из экспертизы, полученной в рамках гражданского дела, в связи с тем, что доказательственное значение суд придал именно экспертизе, проведенной Государственным бюджетным учреждением здравоохранения особого типа Владимирской области № № по вышеуказанным основаниям, а не экспертизе, проведенной в рамках рассмотрения уголовного дела, которое закончилось вынесением постановления о прекращении уголовного дела.

Исходя из ч. 2 ст. 67 ГПК РФ, устанавливающей, что никакие доказательства не имеют для суда заранее установленной силы, суд не может согласиться с мнением адвоката ФИО1 Гречко И.А. о том, что, исходя из его опыта работы адвокатом, суды отдают предпочтение судебно – медицинским экспертизам, проведенным в Санкт – Петербурге, и об этом существует «негласное правило». О наличии указанных «негласных правил» суд не осведомлен, какой – либо нормативно – правовой акт по данному вопросу отсутствует.

Суд, учитывая выводы экспертизы, проведенной Государственным бюджетным учреждением здравоохранения особого типа Владимирской области № №, которой суд придал доказательственное значение, а также требования разумности и справедливости, считает необходимым взыскать с ГУЗ «Детская городская клиническая больница г. Тулы» компенсацию морального вреда в размере 500 000 рублей, с ГУЗ ТО «ТЦМКСиНМП» 30 000 рублей.

Суд так же при определении размера компенсации морального вреда принимает во внимание, что согласно экспертному заключению, которому суд придал доказательственное значение, причинно-следственная связь между действиями ГУЗ «Детская городская клиническая больница г. Тулы», ГУЗ ТО «ТЦМКСиНМП» и смертью ребенка отсутствует, а имеются дефекты оказания медицинской помощи.

В ГУЗ «Детская городская клиническая больница г. Тулы» следующие дефекты:

- анамнез собран скудно, не в полном объеме: не ясно как заболела, какое лечение проводилось до обращения к педиатру,

- недостаточный физикальный осмотр;

- недообследование пациента: в соответствии с клиническими рекомендациями Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) у детей (Союз педиатров России, 2018 г), в соответствии с приказом М3 РФ от 28 декабря 2012 года №1654н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи детям при острых назофарингите, ларингите, трахеите и острых инфекциях верхних дыхательных путей легкой степени тяжести», не выполнены исследования с показателем частоты предоставления 1,0: общий анализ крови, общий анализ мочи;

- в карте осмотра не отмечена дата повторного осмотра педиатром (п. 7 п/п «б» заключения).

В ГУЗ ТО «ТЦМКСиНМП»:

- не определена сатурация крови кислородом (для ребенка этого возраста необходим специальный педиатрический датчик), не измерено артериальное давление (необходима соответствующего размера детская манжета). Оценка состояния ребенка, с учетом гипертермии (при температуре тела 38,5 °С), должна была классифицироваться как «средней тяжести» (по первому вызову).

- не определена сатурация, не измерено артериальное давление (по второму вызову) ( п. 7, п/п «а» заключения).

Суд так же учитывает характер причиненных истцу физических и нравственных страданий, индивидуальные особенности истца ФИО1, степень допущенных дефектов, а так же отсутствие извинений за случившееся со стороны ГУЗ «Детская городская клиническая больница г. Тулы» и ГУЗ ТО «ТЦМКСиНМП».

Принимая во внимание, что экспертизой, проведенной Государственным бюджетным учреждением здравоохранения особого типа Владимирской области № №, каких-либо дефектов оказания медицинской помощи в ГУЗ «Детская областная клиническая больница», не установлено ( п. 7, п/п «в» заключения), суд считает, что в удовлетворении исковых требований к данному ответчику следует отказать.

Так же суд считает, что в удовлетворении исковых требований непосредственно к Министерству здравоохранения Тульской области следует отказать.

На основании изложенного, рассмотрев дело в пределах заявленных и поддержанных в судебном заседании исковых требований, руководствуясь статьями 194-199 ГПК РФ, суд

решил:

исковые требования ФИО1 к ГУЗ «Детская городская клиническая больница г. Тулы», ГУЗ Тульской области «Территориальный центр медицины катастроф, скорой и неотложной медицинской помощи» о взыскании компенсации морального вреда вследствие ненадлежащего оказания медицинской помощи удовлетворить частично.

Взыскать с ГУЗ «Детская городская клиническая больница г. Тулы» в пользу ФИО1 компенсацию морального вреда в размере 500 000 (Пятьсот тысяч) рублей.

Взыскать с ГУЗ Тульской области «Территориальный центр медицины катастроф, скорой и неотложной медицинской помощи» в пользу ФИО1 компенсацию морального вреда в размере 30 000 (Тридцати тысяч) рублей.

В удовлетворении исковых требований ФИО1 о компенсации морального вреда к Министерству здравоохранения Тульской области, ГУЗ «Тульская детская областная клиническая больница» - отказать.

Решение может быть обжаловано в судебную коллегию по гражданским делам Тульского областного суда путем подачи апелляционной жалобы в Пролетарский районный суд г. Тулы в течение месяца со дня принятия решения судом в окончательной форме.

Председательствующий