Решение № 2-221/2025 2-221/2025~М-122/2025 М-122/2025 от 3 марта 2025 г. по делу № 2-221/2025

Дело №

УИД -05RS0022-01-2025-000193-22


РЕШЕНИЕ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

г. Кизилюрт 04 марта 2025 года

Кизилюртовский городской суд Республики Дагестан в составе:

председательствующего – судьи Шамиловой Д.М., при секретаре судебных заседаний – ФИО1,

рассмотрев гражданское дело по исковому заявлению Территориального фонда медицинского страхования Республики Дагестан к ФИО8 взыскании страхового возмещения (выплат) связанные с оказанием медицинской помощи и предоставлением лечения в порядке обязательного медицинского страхования,

У С Т А Н О В И Л:

Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Республики Дагестан (далее ТФОМС РД) в лице директора ФИО2, обратилось в Кизилюртовский городской суд Республики Дагестан с исковым заявлением ФИО10, в котором просят:

Взыскать с гражданина ФИО9 в пользу ТФОМС РД 77 243 (семьдесят семь тысяч двести сорок три ) рубля 40 коп.

Освободить Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Дагестан от уплаты государственной пошлины.

В обоснование своих требований указав, что постановлением Дербентского районного суда Республики Дагестан от ДД.ММ.ГГГГ ФИО3 признан виновным в совершении преступления, предусмотренного ч.1 ст.264 УК РФ, в отношении гр. ФИО4 ФИО11. Однако уголовное дело было прекращено в связи с примирением сторон.

ФИО4 является застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в АО «МАКС-М» (полис №) ТФОМС РДи страховой медицинской организацией АО «МАКС-М» был заключён договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от ДД.ММ.ГГГГ.

ФИО4 находился на стационарном лечении в ГБУ РД «Дербентская центральная городская больница» (далее - ГБУ РД «Дербентская ЦГБ») с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ гола, в связи с причинением ФИО3 вреда его здоровью.

Расходы ГБУ РД «Дербентская ЦГБ» на лечение ФИО4 составили - 77 243,40 рублей, что подтверждается выпиской из реестра ГБУ РД «Дербентская ЦГБ», предоставленных на оплату лечения.

Страховая медицинская организация АО «МАКС-М» произвела оплату медицинской помощи, оказанной медицинской организацией ФИО4, за счёт средств обязательного медицинского страхования, полученных от ТФОМС РД.

Таким образом, ФИО3 своими виновными действиями причинил ущерб ТФОМС РД в размере возмещения медицинской организации средств на оказание медицинской помощи застрахованному лицу.

Исходя из положений ст. 17 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ №165-ФЗ источником поступлений денежных средств в бюджеты фондов конкретных видов обязательного социального страхования являются, в том числе, денежные средства, возмещаемые страховщикам в результате регрессных требований к ответственным за причинение вреда застрахованным лицам.

В соответствии с ч. 4 ст. 61 ГПК РФ вступившие в законную силу приговор суда по уголовному делу, иные постановления суда по этому делу и постановления суда по делу об административном правонарушении обязательны для суда, рассматривающегодело о гражданско-правовых последствиях действий лица, в отношении которого они вынесены, по вопросам, имели ли место эти действия и совершены ли они данным лицом.

На основании изложенного следует, что оплата медицинской организации расходов, связанных с предоставлением застрахованному лицу необходимой медицинской помощи, производится страховщиком, имеющим, в свою очередь, право регрессного требования к непосредственному причинителю вреда, с целью возмещения расходов территориального фонда обязательного медицинского страхования, затраченных на оказание медицинской помощи застрахованному лицу.

При таких обстоятельствах взыскание страховщиком в регрессном порядке выплаченных сумм обеспечения по страхованию непосредственно с причинителя вреда соответствует действующему законодательству.

Представитель Истца – Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Республики Дагестан, надлежаще извещенные о времени и месте судебного разбирательства, на судебное заседание не явились, в исковом заявлении просили о рассмотрении дела без их участия.

Ответчик ФИО3 надлежаще извещенный о времени и месте судебного разбирательства, на судебное заседание не явился, в своем заявлении просил рассмотреть данное дело без его участия, исковые требования признает.

Суд, в соответствии со ст.167 ГПК РФ определил рассмотреть данное дело в отсутствие неявившихся сторон.

Исследовав материалы дела, оценив представленные сторонами доказательства в их совокупности по правилам ст.67 ГПК РФ суд признает заявленные исковые требования обоснованными и подлежащими удовлетворению последующим основаниям.

Согласно п.1 ст.7 Федерального закона от 16.07.1999 № 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" необходимость получения медицинской помощи является видом социальных страховых рисков.

В соответствии с пп.8 п.1 ст.11, ст.17 Федерального закона от 16.07.1999 № 165-ФЗ страховщики имеют право обращаться в суд с исками о защите своих прав и возмещении причиненного вреда, в том числе предъявлять регрессные иски о возмещении понесенных расходов. Одним из источников поступления денежных средств в бюджеты фондов конкретных видов обязательного социального страхования являются денежные средства, возмещаемые страховщикам в результате регрессных требований к ответственным за причинение вреда застрахованным лицам.

В силу ч.1 ст.3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в РФ " обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных данным Законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии со ст.12 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ № 326-ФЗ страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования - некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией в соответствии с настоящим Законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования.

Часть 2 ст.13 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ устанавливает, что территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Законом.

Расходы, осуществленные в соответствии с этим Законом страховой медицинской организацией, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату лечения застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица. Размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов и счетов медицинской организации. Страховая медицинская организация в дополнение к требованиям, предусмотренным частями первой и второй настоящей статьи, вправе предъявить лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, требование о возмещении своих расходов на проведение дополнительной экспертизы по установлению факта причинения вреда здоровью застрахованного лица, оформление необходимой документации, а также о возмещении судебных издержек (части 1, 3, 4 ст.31).

Право Территориального фонда обязательного медицинского страхования на предъявление иска к юридическим и физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу, прямо предусмотрено п.11 ч.7 ст.34 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ ".

Таким образом, Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" не ставит в зависимость возмещение вреда страховой медицинской организации от того, совершено причинение вреда здоровью застрахованному лицу по неосторожности либо умышленно.

В соответствии со ст.1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Порядок возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью регулируется Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в РФ "Согласно п.1 ст.7 Федерального закона от 16.07.1999 № 165-ФЗ необходимость получения медицинской помощи является видом социальных страховых рисков.

В силу пп.8 п.1 ст.11, ст.17 Федерального закона от 16.07.1999 № 165-ФЗ страховщики имеют право обращаться в суд с исками о защите своих прав и возмещении причиненного вреда, в том числе предъявлять регрессные иски о возмещении понесенных расходов. Одним из источников поступления денежных средств в бюджеты фондов конкретных видов обязательного социального страхования являются денежные средства, возмещаемые страховщикам в результате регрессных требований к ответственным за причинение вреда застрахованным лицам.

Пунктом 1 ч.1 ст.16 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ предусмотрено право застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая: на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования; на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В частности, согласно ст.31 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией осуществляется на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом (ч.2); размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов и счетов медицинской организации (ч.3).

Согласно ст.38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования за счет целевых средств. Право Территориального фонда обязательного медицинского страхования на предъявление иска к юридическим или физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу, предусмотрено пп.11 ч.7 ст.34 указанного Федерального закона.

Данная норма свидетельствует о том, что Территориальный областной фонд обязательного медицинского страхования имеет право регрессного требования непосредственно к ответчику как к лицу, причинившему вред.

В соответствии с пунктом 12 Методических указаний по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденных председателем ФФОМС от 30 декабря 2011 года № 9161/30-1/и, реестр счетов на оплату медицинской помощи формируется медицинской организацией ежемесячно, представляется в страховую медицинскую организацию (филиал) в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, и является основанием для оплаты страховой медицинской организацией (филиалом) медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в отчетном месяце.

В статье 9 Закона об обязательном медицинском страховании к субъектам обязательного медицинского страхования отнесены застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а к участникам обязательного медицинского страхования – территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Согласно части 1 статьи 12 Закона об обязательном медицинском страховании страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее –ФОМС) в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования. Данным законом определено, что созданные субъектами Российской Федерации для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации территориальные фонды, являющиеся некоммерческими организациями, осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ ОМС в пределах базовой программы ОМС, а также осуществляют полномочия страховщика в части установленных территориальными программами ОМС дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой ОМС, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС (части 1 - 3 статьи 13).

В силу статей 144, 147 Бюджетного кодекса Российской Федерации, статей 9, 21, 26, 34 Закона об обязательном медицинском страховании к бюджетам бюджетной системы Российской Федерации относятся в том числе бюджеты государственных внебюджетных фондов Российской Федерации, к которым относятся бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования и бюджеты территориальных фондов обязательного медицинского страхования; доходы бюджетов территориальных фондов формируются в соответствии с бюджетным законодательством Российской Федерации и к ним относятся субвенции из бюджета Федерального фонда бюджетам территориальных фондов; межбюджетные трансферты, передаваемые из бюджета Федерального фонда в соответствии с законодательством Российской Федерации; платежи субъектов Российской Федерации на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Федеральным законом; платежи субъектов Российской Федерации на финансовое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой обязательного медицинского страхования, в соответствии с настоящим Федеральным законом; доходы от размещения временно свободных средств; иные источники, предусмотренные законодательством Российской Федерации; средства бюджетов территориальных фондов не входят в состав иных бюджетов бюджетной системы Российской Федерации и изъятию не подлежат.

В силу взаимосвязанных положений статьи 6 Закона об обязательном медицинском страховании, пунктов 1, 2, 7 Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 21.01.2011 № 15н, пунктов 1, 2, 8.11, 10 и 18 Положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования Республики Дагестан, утвержденного постановлением Правительства РД от 07.07.2011 № 227, и строки 395 Перечня главных администраторов источников финансирования дефицита бюджета Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Дагестан, утвержденного постановлением Правительства РД от 09.12.2021 № 334, организация обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации относится к полномочиям Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, переданным для осуществления органам государственной власти субъектов Российской Федерации; ТФОМС РД является некоммерческой организацией, созданной Республикой Дагестан для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Дагестан; подотчетен Правительству Республики Дагестан и Федеральному фонду обязательного медицинского страхования; осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации; вправе предъявлять иски к юридическим и физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу; к доходам бюджета территориального фонда относятся, в числе других, платежи по искам, предъявленным территориальным фондом обязательного медицинского страхования, к лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов на оказание медицинской помощи.

Не поступлением средств в счет возмещения расходов ТФОМС РД в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу, причиняются убытки его бюджету и, соответственно, в результате этого нарушаются права и законные интересы Российской Федерации и Республики Дагестан в сфере обязательного медицинского страхования.

Настоящий иск подан Территориальным Фондом обязательного медицинского страхования Республики Дагестан.

Как установлено судом и подтверждается материалами дела, ФИО3, управляя транспортным средством совершил нарушение правил дорожного движения, повлекшее по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью потерпевшего ФИО4, при следующих обстоятельствах.

Так он, ДД.ММ.ГГГГ примерно в 14 часов 00 минут, управляя автомобилем модели «<данные изъяты>» -за государственным регистрационным знаком №, с прицепом за г/н №, на 917 км. ФАД «Кавказ», являясь участником дорожного движения и следуя со стороны <адрес> в сторону <адрес>, без пассажиров и груза, нарушил требование п. 10.1 ч.2 ПДД РФ, согласно которому: «При возникновении опасности для движения, которую водитель в состоянии обнаружить, он должен принять возможные меры к снижению скорости, вплоть до остановки транспортного средства».

Постановлением Дербентского районного суда Республики Дагестан от ДД.ММ.ГГГГ годаФИО3, признан виновным в совершении преступления, предусмотренного ч.1 ст.264 УК РФ, в отношении гр. Насруллаева ЭхтибараНасруллаевича. Однако уголовное дело было прекращено в связи с примирением сторон, что не является реабилитирующим основанием прекращения уголовного дела.

ФИО4 является застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в АО «МАКС-М» (полис №). Между

ТФОМС РД и страховой медицинской организацией АО «МАКС-М» был заключён договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от ДД.ММ.ГГГГ.

ФИО4 находился на стационарном лечении в ГБУ РД «Дербентская центральная городская больница» с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ год, в связи с причинением ответчиком вреда его здоровью.

Согласно выписке реестра ГБУ РД «Дербентская ЦГБ», Расходы ГБУ РД «Дербентская ЦГБ» на лечение ФИО4 составили - 77 243,40 рублей.

Страховая медицинская организация АО «МАКС-М» произвела оплату медицинской помощи, оказанной медицинской организацией ФИО4, за счёт средств обязательного медицинского страхования, полученных от ТФОМС РД.

Таким образом, ФИО3 своими виновными действиями причинил ущерб ТФОМС РД в размере возмещения медицинской организации средств на оказание медицинской помощи застрахованному лицу.

Учитывая вышеприведенные нормы и обстоятельства, суд считает требования, изложенные в заявлении, обоснованными и подлежащими ТФОМС РД удовлетворению.

Согласно положениям подпункта 4 пункта 1 статьи 333.35 Налогового кодекса Российской Федерации, от уплаты государственной пошлины, установленной настоящей главой, освобождаются федеральные органы государственной власти, органы государственной власти субъектов Российской Федерации, органы местного самоуправления, органы публичной власти федеральной территории "Сириус" при их обращении за совершением юридически значимых действий, установленных настоящей главой.

Положение указанного подпункта 4 пункта 1 статьи 333.35 Налогового кодекса Российской Федерации распространяется на органы, входящие в структуру органов государственной власти или местного самоуправления, и означает освобождение их от уплаты государственной пошлины за совершение любых юридически значимых действий.

В силу подпункта 19 пункта 1 статьи 333.36 Налогового кодекса Российской Федерации от уплаты государственной пошлины при обращении в суд освобождаются федеральные органы государственной власти, органы государственной власти субъектов Российской Федерации и органы местного самоуправления.

Согласно статье 103 ГПК РФ государственная пошлина, от уплаты которых истец был освобожден, взыскивается с ответчика, не освобожденного от уплаты судебных расходов, пропорционально удовлетворенной части исковых требований. В этом случае государственная пошлина зачисляется в соответствующий бюджет согласно нормативам отчислений, установленным бюджетным законодательством Российской Федерации. С ответчика подлежит взысканию государственная пошлина в размере 40000 рублей в местный бюджет.

Руководствуясь ст.194-199 ГПК РФ, суд

Р Е Ш И Л:

Исковое заявление Территориального фонда медицинского страхования РД к ФИО12, удовлетворить.

Взыскать с ФИО13, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, в пользу Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Республики Дагестан, в доход его бюджета в порядке регресса убытки в виде расходов, затраченных на оказание медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью и связанные с этим расходы в размере 77 243 (семьдесят семь тысяч двести сорок три ) рублей 40 копеек

Взыскать с ФИО14, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, государственную пошлину в размере 4 000 (четыре тысячи) рублей, в доход ГО «город Кизилюрт».

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке, в Верховный Суд Республики Дагестан в течение одного месяца со дня принятия в окончательной форме.

Судья Кизилюртовского

городского суда Шамилова Д.М.