Решение № 2-713/2017 2-713/2017(2-8821/2016;)~М-7743/2016 2-8821/2016 М-7743/2016 от 26 ноября 2017 г. по делу № 2-713/2017

№ 2-713/2017


РЕШЕНИЕ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

г. Северодвинск

27 ноября 2017 года

Северодвинский городской суд Архангельской области в составе председательствующего судьи Челпановой С.В.

при секретаре Личутиной М.Ю.,

рассмотрев в открытом судебном заседании в помещении суда гражданское дело по иску ФИО1 ФИО15, ФИО1 ФИО16 к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Архангельской области «Плесецкая центральная районная больница» о взыскании компенсации морального вреда, расходов на погребение,

у с т а н о в и л :

ФИО2, ФИО3 обратились в суд с иском к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Архангельской области «Плесецкая центральная районная больница» (далее – ГБУЗ АО «Плесецкая центральная районная больница») о взыскании компенсации морального вреда и расходов на погребение.

В обоснование требований указали, что их сын – ФИО19 25 августа 2015 года поступил в терапевтическое отделение Савинского филиала №4 ГБУЗ АО «Плесецкая центральная районная больница» с диагнозом ..... где 28 августа 2015 года скончался.

В результате проверки качества оказанной ФИО55 медицинской помощи ГБУЗ АО «Плесецкая центральная районная больница», проведенной Министерством здравоохранения Архангельской области, выявлены недостатки: тяжесть состояния пациента оценена неадекватно; при оценке тяжести не приняты во внимание данные лабораторных исследований; антибактериальная терапия не соответствовала установленному диагнозу и степени тяжести заболевания; выявлены нарушения этапности оказания медицинской помощи, а также дефекты оформления медицинской документации; средним медицинским персоналом должностные обязанности выполнены не в полном объеме.

Недостатки оказания медицинских услуг установлены также экспертизой качества, проведенной АО «Страховая компания СОГАЗ-Мед».

Ссылаясь на результаты данных проверок, полагают, что смерть их сына ФИО18 наступила в результате некачественно оказанной медицинской помощи.

На основании ст. 1064, 151, 1101, 1094 ГК РФ просят взыскать с ответчика компенсацию морального вреда, причиненного утратой их близкого родственника (сына), в размере 5 500000 руб. в пользу каждого из истцов, а также расходы на погребение в размере 111095 руб. (Т.1 л.д.6)

Истцы ФИО2, ФИО3 о времени и месте судебного заседания извещены надлежащим образом, в суд не явились, просили рассмотреть дело в их отсутствие с участием представителя (Т.2 л.д. 37,38,43).

Представитель истцов ФИО4 в судебном заседании требования поддержал в полном объеме. Указал, что установленные проверкой качества, а также судебной экспертизой недостатки в виде дефектов диагностики подтверждают наличие причинно-следственной связи между недостатками оказанной медицинской помощи ответчиком и наступлением смерти ФИО20 Считает, что если бы медицинские услуги были оказаны правильно, шансы на выздоровление ФИО21 были бы выше. Полагает, что для наступления деликтной ответственности установление только прямой причинно-следственной связи не обязательно. Не согласился с выводом медицинских экспертов о злоупотреблении ФИО22 спиртными напитками, ссылаясь на отрицание данного факта матерью умершего.

Представитель ответчика ФИО5 с требованиями не согласился.

Указал, что в соответствии с выводами судебно-медицинской экспертизы проведенной по делу выявленные дефекты диагностики лечения не состоят в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти ФИО23, поскольку при поступлении он был уже болен в течение 10 дней, а организм ослаблен злоупотреблением алкоголем. При поступлении состояние пациента было средней тяжести, тяжелым, но не критическим, а показания к госпитализации не были экстренными. Однако не смотря на проводимое лечение ФИО24 умер.

Пояснил, что согласно критериям оценки качества медицинской помощи, утвержденным приказом министерства здравоохранения РФ от 10.05.2017 №203н, определен срок для установления медицинской организацией клинического диагноза составляющий 72 часа с момента поступления пациента, который в данном случае не истек: с момента поступления ФИО25 и до его смерти прошло менее 48 часов. Между тем предварительный диагноз – ..... установленный ответчиком, являлся верным.

Указал, что выводы судебной экспертизы в части необходимости пересмотра выбранного режима антибактериальной терапии необоснован, поскольку оценка эффективности назначенного лечения производится через 48-72 часа после начала лечения, которые также не истекли.

Вывод судебной экспертизы об отсутствии консультации с врачом-реаниматологом опровергается протоколом разногласий, составленным ГБУЗ АО «Плесецкая центральная районная больница» и АО «Страховая компания СОГАЗ-Мед» по результатам проверки качества медицинской помощи, согласно которому консультация врача-реаниматолога была проведена.

Поскольку остальные выявленные дефекты не повлекли причинение вреда, ввиду отсутствия доказательств наличия причинно-следственной связи между действиями ответчика и наступившими последствиями ФИО26 в удовлетворении исковых требований просил отказать.

Прокурор, извещенный о времени и месте судебного заседания надлежащим образом, в суд не явился (Т2 л.д. 36).

Судом в соответствии со ст. 114 ГПК РФ предлагалось лицам, участвующим в деле, представить в суд все имеющиеся у них доказательства по делу, указывалось на последствия непредставления доказательств, а также разъяснялись положения ст.56 ГПК РФ о том, что каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.

Выслушав объяснения сторон, исследовав и оценив имеющиеся в материалах дела доказательства в их совокупности, суд приходит к следующему.

В судебном заседании установлено, что 26 августа 2015 ФИО27 доставлен «скорой помощью» в ГБУЗ АО «Плесецкая центральная районная больница» по экстренным показаниям с предварительным диагнозом ...... Сопутствующий диагноз: .....

При первичном осмотре терапевтом ГБУЗ АО «Плесецкая центральная районная больница» состояние пациента оценено как «средней степени тяжести», отмечены жалобы на повышение температуры до 39°С, кашель, боль в грудной клетке при дыхании, одышку. Болен в течение 10 дней, когда появилась температура и слабость. Больной указал на факт злоупотребления алкоголем до момента появления симптомов болезни.

Объективно: ..... в пределах нормы, при аускультации легких зафиксировано ослабление дыхания и хрипы в нижних отделах справа. Проведена рентгенография органов грудной клетки .....

Установлен клинический диагноз: ...... Составлен план обследования и лечения.

27 августа 2015 г. зафиксировано ухудшение состояния: ..... консультирован хирургом. Проведено: ФГДС .....), УЗИ органов брюшной полости (.....

Установлен диагноз: .....

Также 27 августа 2015 г. проведены общеклинические исследования. Состояние пациента расценивается, как «тяжелое», но нарастания одышки, гипотонии не отмечается. Продолжена антибактериальная терапия в прежнем объеме.

На фоне проводимой терапии состояние пациента с отрицательной динамикой, прогрессирует полиорганная недостаточность с преимущественной острой дыхательной недостаточностью.

28.08.2015г. ..... нарастании признаков острой сердечной недостаточности наступила смерть .....

При вскрытии установлен диагноз: ..... Непосредственной причиной смерти явилась ......

Указанные обстоятельства подтверждаются материалами дела, в том числе заключениями оценки качества медицинской помощи, судебно-медицинским заключением, никем не оспариваются, в связи с чем суд считает их установленными.

Всеобщая декларация прав человека провозглашает право каждого на жизнь (статья 3). Обязательность установления такого жизненного уровня, который необходим для поддержания здоровья его самого и его семьи, и обеспечения в случае болезни, инвалидности или иного случая утраты средств к существованию по независящим от него обстоятельствам предусмотрена в статье 25 Всеобщей декларации прав человека и статье 11 Международного пакта об экономических, социальных и культурных правах.

Положения названных международных актов отражены и в Конституции Российской Федерации.

Право на жизнь и охрану здоровья относится к числу общепризнанных, основных, неотчуждаемых прав и свобод человека, подлежащих государственной защите; Российская Федерация является социальным государством, политика которого направлена на создание условий, обеспечивающих достойную жизнь человека (статьи 2 и 7, часть 1 статьи 20, статья 41 Конституции Российской Федерации).

В развитие положений Конституции Российской Федерации приняты соответствующие законодательные акты, направленные на защиту здоровья граждан и возмещение им вреда, причиненного увечьем или иным повреждением здоровья.

Согласно ст. 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» качество медицинской помощи – совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Общие положения, регламентирующие условия, порядок, размер возмещения вреда, содержатся в Гражданском кодексе Российской Федерации (далее – ГК РФ) (глава 59).

В соответствии со статьями 151, 1099 ГК РФ суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации морального вреда, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права, либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом.

Как указано в п. 2 ст. 1064 ГК РФ лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине.

Согласно абзацу 2 п. 11 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 26 января 2010 года № 1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина», установленная статьей 1064 ГК РФ презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик.

Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт причинения вреда, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

В силу норм гражданского законодательства, регулирующего отношения по возмещению вреда, причиненного здоровью, для наступления ответственности по возмещению вреда, необходима совокупность следующих условий: наступление вреда, причинно-следственная связь между противоправным поведением и наступлением вреда, вина причинителя вреда.

Следовательно, в предмет доказывания по настоящему делу входит, помимо прочего, наличие прямой причинной связи между противоправным поведением ответчика и наступлением последствий у потерпевшего. При этом бремя доказывания фата причинения вреда и причинно-следственной связи между действиями ответчика и причинением вреда лежит на истце.

Удовлетворение исковых требований возможно при доказанности всей совокупности вышеуказанных условий гражданско-правовой ответственности.

Согласно экспертному заключению ....., составленному АО «Страховая компания СОГАЗ-Мед» по результатам проверки качества медицинском помощи, выявлены следующие недостатки: несовременное проведение диагностических мероприятий (отсутствие консультации реаниматолога, назначенная антибактериальная терапия не соответствует степени тяжести заболевания, больной с признаками ..... оставлен в терапевтическом отделении) (.....

Как следует из акта внеплановой ведомственной целевой документарной проверки качества оказания медицинской помощи, проведенной Министерством здравоохранения Архангельской области от 21.01.2016г., у пациента ФИО28 при поступлении в больницу на основании клинической картины и проведенного рентгенологического исследования диагностирована ..... тяжесть состояния пациента оценена неадекватно; при оценке тяжести состояния ФИО29 данные лабораторных исследований лечащим врачом не приняты во внимание.

Стандарты специализированного медицинской помощи при ..... средней и тяжелой степени тяжести выполнены не в полном объеме.

Назначение ФГДС и УЗИ органов брюшной полости было оправдано.

Проводимая антибактериальная терапия не соответствовала установленному диагнозу и степени тяжести заболевания.

Однако учитывая позднее обращение ФИО30 за медицинской помощью от начала появления симптомов заболевания, указания на злоупотребление алкоголем, степень тяжести при поступлении, быстро нарастающую отрицательную динамику, распространённость процесса, прогноз для жизни у ФИО31 можно расценивать как неблагоприятный.

Выявлены нарушения этапности оказания медицинской помощи ФИО32 так как при ухудшении состояния пациента не была проведена коррекция терапии, и он не был передан под наблюдение врача-реаниматолога.

Выявлены недостатки оформления медицинской документации; средним медицинским персоналом должностные обязанности выполнены не в полном объеме (Т1 л.д. 34).

Истцы, указывая на выявленные недостатки медицинской помощи, считают, что между наступившей смертью ФИО33 и допущенными дефектами оказания медицинской помощи имеется причинно-следственная связь, поскольку ненадлежащее выполнение диагностических и лечебных мероприятий привело к наступлению смерти их родственника – ФИО34

В силу ч.1 ст.56 ГПК РФ каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.

По определению суда по делу проведена судебно-медицинская экспертиза.

Согласно выводам судебно-медицинской комиссией экспертов, при оказании медицинской помощи ФИО35 были допущены следующие недостатки:

а) дефекты заполнения медицинской документации: при оформлении медицинской документации отмечается краткость и не информативность дневниковых записей; температурный лист не оформлялся вечером 27.08.2015 г. и утром 28.08.2015 г.; при оформлении медицинской документации формулировка диагноза ..... не соответствует МКБ10- не указаны степень тяжести и распространенность процесса в легких;

б) дефекты диагностики: недооценка тяжести состояния пациента - при ухудшении общего состояния, нестабильной гемодинамике ....., изменениях в общеклинических анализах крови ..... свидетельствующих о тяжести ФИО36 не консультирован врачом-реаниматологом, не осуществлен перевод пациента в отделение реанимации с целью интенсивной инфузионной терапии, не проводилась коррекция терапии; в нарушение стандартов специализированной медицинской помощи при ..... не проведены: первичный прием (осмотр, консультация) врача-пульмонолога, определение концентрации «С» - реактивного белка в сыворотке крови, пульсоксиметрия (при поступлении и в динамике). Изучив представленные материалы дела, следует, что у ГБУЗ АО «Плесецкая ЦРБ» отсутствует лицензия на осуществление работ (услуг) по пульмонологии, и штатным расписанием должность врача-пульмонолога не предусмотрена (Т1 л.д. 225-оборот).

Объективных причин, позволяющих высказаться о причинах отсутствия проведения пульсоксиметрии и консультации врача-реаниматолога, комиссия экспертов не находит.

Следует отметить, что проведение пульсоксиметрии позволяет определить степень тяжести ..... а сатурация (насыщение крови кислородом) менее 88% является показанием для исследования газов артериальной крови (парциальное давление кислорода и углекислого газа, уровень кислотности, бикарбонаты) и проведения кислородотерапии;

в) дефекты лечения: суточная доза растворов электролитов (натрия хлорид), назначенная 26.08.2015 г. не соответствовала требованиям стандартов, оценить суточную дозу растворов электролитов, полученную пациентом 28.08.2015 г., по записям в представленной медицинской документации, не представляется возможным; назначенный лекарственный препарат ..... не входит в клинические рекомендации и стандарт специализированной медицинской помощи при .....; согласно клиническим рекомендациям и стандартам медицинской помощи, проводимая антибактериальная терапия не соответствовала установленному диагнозу и степени тяжести заболевания, поскольку назначенный ..... (полусинтетический антибиотик широкого спектра действия группы цефалоспоринов I поколения) относится к препаратам с низкой ..... активностью и не рекомендован в качестве стартовой терапии для тяжелых ...... Кроме этого, внутримышечное введение антибиотиков и их пероральный прием при тяжелой ..... нецелесообразен ввиду возможного снижения скорости степени абсорбции (всасывание) препарата в системный кровоток.

Согласно данным научной литературы, у ФИО37 антибактериальными препаратами выбора являлись: ...... Альтернативным режимом эмпирической антибактериальной терапии тяжелой внебольничной ..... могла являться комбинация респираторного фторхинолона ..... с цефалоспорином III поколения ...... Первоначальная оценка эффективности стартового режима антибактериальной терапии должна была проводиться через 48-72 часа после начала лечения. Основными критериями эффективности в эти сроки являются снижение температуры тела, выраженности интоксикации, дыхательной недостаточности и полиорганной недостаточности. В данном случае, у пациента ФИО38 сохранялись высокая лихорадка и интоксикация, прогрессировали симптомы заболевания с развитием осложнений. Следовательно, антибактериальная терапия должна была расцениваться, как неэффективная с последующим пересмотром выбранного режима антибактериальной терапии.

Непосредственной причиной смерти ФИО39 явилась острая дыхательная недостаточность, развившаяся как осложнение острой ..... (.....

В силу ст. 67 и ч. 3 ст. 86 ГПК РФ заключение эксперта, равно как и другие доказательства по делу, не является исключительным средством доказывания и должно оцениваться в совокупности со всеми имеющимися в деле доказательствами.

Оценивая заключение экспертизы, суд приходит к следующему.

Согласно материалам дела, после проведения экспертизы качества АО «Страховая компания СОГАЗ-Мед» подтвердила тот факт, что при оказании медицинской помощи ФИО40 консультация врача-реаниматолога была проведена ответчиком (Т2 л.д.24). Таким образом, заключение комиссии судебной экспертизы об обратном, опровергается материалами дела.

Как следует из материалов дела, по результатам проведенной 27.08.2015г. ФГДС, признаков ..... ФИО41 не выявлено (Т1, л.д. 33-оборот, 2 абз.).

Указывая в заключении о допущенном ответчиком нарушении в виде неперевода ФИО42 в отделение реанимации, комиссия экспертов не мотивировала какими объективными показаниями (результатами анализов) или назначениями врача подтверждена необходимость перевода пациента в отделение реанимации.

Таким образом, изложенный вывод комиссии результатами исследовательской части заключения не подтвержден, в связи с чем не может быть принят судом во внимание.

Вывод комиссии судебных экспертов о необходимости пересмотра выбранного режима антибактериальной терапии, суд оценивает критически, поскольку как следует из самого заключения, оценка эффективности стартового лечения должна проводиться через 48-72 часов после начала лечения.

Между тем, как следует из материалов дела и содержания выводов экспертизы, с момента поступления ФИО43 в больницу (26.08.2015 в ..... и до момента наступившей смерти (28.08.2015 в ..... прошло менее 48 часов.

Указывая на недостаточность суточной дозы лечения, полученной 26.08.2015г., эксперты при этом указывают на невозможность определения суточной дозы лечения, полученной пациентом 28.08.2015г. (т.е. непосредственно перед наступлением смерти). Вывода об объеме лечения, полученном ФИО44 27.08.2015г. и 28.08.2015 заключение экспертов не содержит.

При таких обстоятельствах, изложенные в заключении экспертов указанные недостатки лечения не могут быть приняты судом во внимание в качестве обстоятельств, подтверждающих проведение некачественной медицинской помощи.

Кроме того, на основании анализа совокупности представленных в материалы дела документов, суд также учитывает мнение экспертов Министерства здравоохранения Архангельской области, изложенных в акте внеплановой проверки от 21.01.2016г., согласно которому оценить полноту выполнения медицинских услуг для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением не представляется возможным, в связи с тем, что согласно стандарту специализированной медицинской помощи при ..... средней степени тяжести средние сроки лечения составляют 10 дней, а при ..... тяжелой степени тяжести с осложнениями – 20 дней. Между тем на лечении ФИО45. находился 3 дня (Т1 л.д.33, 2 абз.).

При этом, как следует из заключения судебно-медицинской экспертизы, клинический диагноз установлен ответчиком обосновано и своевременно: не позднее 24 часов с момента поступления пациента в стационар по экстренным показаниям. Антибактериальная терапия начата своевременно (Т.1 л.д. 224-оборот, 2 абз. снизу).

Ссылка ответчика в данной части на Критерии оценки качества медицинской помощи, утвержденные приказом министерства здравоохранения РФ от 10.05.2017 №203н, согласно которым срок для установления медицинской организацией клинического диагноза составляет 72 часа с момента поступления пациента, не может быть принята во внимание судом, поскольку медицинские услуги были оказаны ответчиком в 2015 году, то есть до регистрации указанного документа в Минюсте России (от 17.05.2017 N 46740).

В качестве существенного недостатка экспертами также указано на отсутствие пульсоксиметрии (для определения степени тяжести ..... и необходимости проведения кислородотерапии), а также отсутствие у больницы лицензии на осуществление работ (услуг) по пульмонологии, а также должности врача-пульмонолога.

Вместе с тем выводов о благоприятном исходе заболевания в случае проведения данных диагностических и лечебных процедур (проведении пульсоксиметрии и последующей кислородотерапии) заключение экспертов не содержит.

Напротив, комиссия экспертов пришла к выводу, что устранение всех выявленных дефектов оказания медицинской помощи, увеличило бы процент вероятности наступления благоприятного исхода у ФИО46 однако не могло исключить наступление смерти.

Как следует из заключения судебно-медицинской экспертизы, дефекты диагностики и лечения состоят в непрямой (косвенной, опосредованной) причинно-следственной связи с наступлением неблагоприятного исхода, как факторы, которые способствовали прогрессированию основного заболевания (.....

Непосредственной причиной наступления неблагоприятного исхода (смерти ФИО47 явились характер и тяжесть основного заболевания (.....), в том числе обусловленные поздним обращением пациента за медицинской помощью (спустя 10 дней после появления первых симптомов заболевания), на фоне длительной алкоголизации (согласно клиническим данным) (Т1, л.д. 226-оборот).

Комиссией также отмечено, что дефекты заполнения медицинской документации носят организационный характер и не повлияли на исход заболевания, поскольку не имели значение в диагностике и лечении основанного заболевания .....

При таких обстоятельствах, на основании оценки представленных доказательств, учитывая неблагоприятный прогноз для жизни ФИО48 обусловленный поздним обращением за медицинской помощью, злоупотреблением алкоголем, степень тяжести заболевания при поступлении и быстро нарастающую отрицательную динамику болезни, суд приходит к выводу, что выявленные недостатки медицинской помощи, указанные истцом в качестве оснований заявленных требований (несовременное проведение диагностических и лечебных мероприятий), а также дефекты оформления первичной медицинской документации не повлекли наступления неблагоприятных последствий (смерти) и не находятся в прямой причинно-следственной связи с наступившей смертью ФИО49

Таким образом, обстоятельства причинения ответчиком вреда в период с 26.08.2015г. по 28.08.2015г. при оказании медицинской помощи ФИО50 а также виновных противоправных действий ответчика – оказание ФИО51 лечения и медицинского обследования ненадлежащего качества, повлекших наступление смерти, не нашли своего подтверждения в ходе рассмотрения дела.

Вопреки позиции представителя истцов, с учетом предмета и основания иска, а также обстоятельств дела, наличие непрямой причинно-следственной связи не является основанием для возложения на ответчика ответственности, в порядке, предусмотренном ст. 1064 ГК РФ.

Довод представителя истца об отсутствии факта злоупотребления ФИО52 спиртными напитками опровергается материалами дела.

При таких обстоятельствах, руководствуясь изложенными нормами закона, основания для удовлетворения исковых требований о взыскании компенсации морального вреда и расходов на погребение, в порядке ст.ст. 151, 1064, 1094 ГК РФ, у суда отсутствуют.

Руководствуясь ст.ст. 194-199 ГПК РФ, суд

р е ш и л :

в удовлетворении исковых требований ФИО1 ФИО53, ФИО1 ФИО54 к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Архангельской области «Плесецкая центральная районная больница» о взыскании компенсации морального вреда, расходов на погребение отказать.

Решение может быть обжаловано в Архангельском областном суде через Северодвинский городской суд Архангельской области в течение месяца со дня принятия судом решения в окончательной форме.

Председательствующий С.В. Челпанова