Решение № 2-402/2024 2-402/2024~М-42/2024 М-42/2024 от 16 июня 2024 г. по делу № 2-402/2024

Дело № 2-402/2024

УИД № 42RS0042-01-2024-000062-63


РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

г. Новокузнецк 17 июня 2024 года

Новоильинский районный суд г. Новокузнецка Кемеровской области в составе судьи Васильевой Ю.Н.,

при секретаре судебного заседания Терехиной Т.С.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО1 к ПАО СК «Росгосстрах» о защите прав потребителя,

УСТАНОВИЛ:

ФИО1 обратился в суд с иском к ПАО СК «Росгосстрах» о защите прав потребителя.

Требования мотивированы тем, что 23.12.2021 между ним и ПАО СК «Росгосстрах» заключен договор страхования от несчастных случаев и болезней ....., которым предусмотрены следующие программы и риски: Программа НС1: Смерть застрахованного лица в результате несчастного случая и болезни, инвалидность застрахованного лица I, II группы в результате несчастного случая и болезни; Программа НС2: Первичное диагностирование у застрахованного лица онкологического заболевания, инфаркта, инсульта; Программа НСЗ: Телесные повреждения застрахованного лица в результате несчастного случая. ФИО1 является выгодоприобретателем по договору. Срок действия договора определен с 23.12.2021 по 23.12.2025.

В период действия договора, 22.10.2022 наступил страховой случай: ФИО1 получил травму правой ноги. После обращения в ГБУЗ «НГКБ ..... им. ФИО3» ему установлен диагноз: ...... В тот же день 22.10.2022 ему была произведена гипсовая иммобилизация перелома. На приеме у врача травматолога выяснилось, что гипсовая иммобилизация перелома произведена неправильно и с 31.10.2022 гипсовая иммобилизация перелома заменена фиксацией ортезом по настоянию врача. На излечении данной травмы он находился с 22.10.2022 по 31.03.2023, что подтверждается листком нетрудоспособности и выпиской из ГБУЗ «НГКБ ..... им. ФИО3».

07.04.2023 ФИО1 обратился в Филиал ПАО СК «Росгосстрах» в ..... по адресу: ..... с заявлением о выплате страхового возмещения по договору страхования, однако в выплате страхового возмещения ему было отказано по причине того, что заявленное событие не является страховым случаем по договору страхования, так как за его телесные повреждения не предусмотрена выплата в таблице размеров страховых выплат по программе НС3.

С отказом ответчика не согласен, поскольку в п. А статьи 24 таблицы размеров страховых выплат по программе НС3 указано, что размер страховой выплаты (в % от лимита страховой суммы, указанной в Программе НС3 «Телесные повреждения застрахованного лица в результате несчастного случая») при первичных переломах, эпифизеолизах, переломо-вывихах костей, наступивших в результате травмы, а также отдельных иных повреждениях опорно-двигательного аппарата, за исключением пальцев кистей и стоп, не дающих оснований для применения другой статьи, если при этом потребовалось и было проведено следующее лечение (однократно для каждой локализации): а) - иммобилизация не менее двух сегментов опорно-двигательного аппарата с одной стороны гипсовой повязкой, аппаратом внешней фиксации, исключая ортопедические изделия (ортезы, воротники и т.п.), специальной шиной, чрезкожная фиксация спицами и/или применение постельного режима в стационаре (в т.ч. по поводу комплекса повреждений) - общей длительностью 101 день и более, составляет 25 % от лимита страховой суммы, указанной в Программе НС3 «Телесные повреждения застрахованного лица в результате несчастного случая».

Считает, что независимо от способа иммобилизации перелома ступни, он имеет право на получение страховой выплаты в размере 25 % от страховой суммы, а именно в размере 750 000 рублей, так как находился на излечении более 140 дней, что подтверждается листками нетрудоспособности и медицинской картой пациента.

17.05.2023 через форму на официальном сайте ПАО СК «Росгосстрах» (https://www.rgs.ru) им было отправлено обращение № С-8800327 с требованием о выплате страховой выплаты, которое ответчиком было проигнорировано.

30.08.2023 в адрес ответчика им была отправлена претензия с требованием о выплате страховой выплаты, которую ответчик также проигнорировал.

ФИО1 просит обязать ответчика признать его несчастный случай страховым случаем и осуществить выплату, положенную ему по договору страхования от несчастных случаев и болезней ..... от 23.12.2021, в размере 750 000 рублей.

В судебном заседании истец ФИО1 и его представитель ФИО2, допущенный к участию в деле по устному ходатайству истца, на исковых требованиях настаивали по основаниям, изложенным в иске, не согласившись с доводами ответчика об оставлении искового заявления без рассмотрения, поскольку у истца не было обязанности обращаться к финансовому уполномоченному. Истец два раза обращался с претензией к ответчику.

Ранее в судебном заседании 29.05.2024 истец ФИО1 пояснил, что в день обращения в больницу ему была заменена гипсовая повязка на ортез по настоянию врача, т.к. гипсовая повязка надломилась в области пятки. Врач так же пояснил, что гипсовую повязку необходимозаменить на ортез, иначе возможно было развитие ....., так же у него была аллергическая реакция на гипс. С отрезом он передвигался на костылях.

Представитель ответчика ПАО СК «Росгосстрах», надлежаще извещенный о месте и времени рассмотрения дела, в суд не явился, причину неявки суду не сообщил, представил в материалы дела письменные возражения на исковые требования и ходатайство об оставлении искового заявления ФИО1 без рассмотрения, согласно которым у страховщика ФИО1 отсутствуют правовые основания по выплате страхового возмещения, поскольку заявленное им событие не является страховым случаем. Кроме того, в соответствии с п. 6 Программы страхования НС3, при наступлении страхового случая, предусмотренного настоящей Программой, страховая выплата производится в процентах (в соответствии с таблицей травм - Приложение № 1 к настоящей Программе) от лимита страховой суммы, составляющего 30 % единой (общей) страховой суммы, т.е. в данном случае, от 1 000 000 рублей, а не от 3 000 000 рублей, как рассчитывает истец), установленной в разделе 4 Полиса (Договора) страхования в соответствии с пунктом 4.3. Особых условий, но не более, чем от 1 500 000 рублей. С учетом того, что истцом заявлены требования на основании пп. 4 ст. 24 таблицы размеров страховых выплат, согласно которой страховая выплата составляет 25 % от страховой суммы (900 000 руб.), то требования истца должны составлять 225 000 руб., а в таком случае, истцом не соблюден досудебный порядок урегулирования спора в связи с отсутствием обращения к финансовому уполномоченному, в связи с чем, его исковое заявление подлежит оставлению без рассмотрения. В случае признания судом требований истца правомерным в любой части и взыскании штрафа на основании закона о защите прав потребителей, просит применить к рассматриваемым правоотношениям ст. 333 ГК РФ и снизить его размер.

Представитель третьего лица ГБУЗ «Новокузнецкая городская клиническая больница № 29 им. А.А. Луцика», привлеченный к участию в деле судом 25.03.2024, о месте и времени рассмотрения дела извещен надлежащим образом, в судебное заседание не явился, причину неявки суду не сообщил.

Помощник прокурора Новоильинского района г. Новокузнецка Кадурова А.В. в заключении полагала, что исковые требования ФИО1 подлежат рассмотрению судом, поскольку истец просит взыскать страховую выплату, превышающую 500 000 рублей, в связи с чем, обращение к финансовому уполномоченному не требовалось. Считает, что исковые требования ФИО1 к ПАО СК «Росгосстрах» о защите прав потребителей подлежат удовлетворению частично исходя из процентной ставки, указанной в договоре страхования, а также с учетом возражений ПАО «Росгосстрах» о том, что полученная истцом травма не является страховым случаем, в связи с тем, что гипсовая повязка была заменена на ортез, тем самым была нарушена тактика лечения.

Выслушав лиц, участвующих в деле, исследовав письменные материалы гражданского дела, суд приходит к следующему.

Согласно п. 1 ст. 421 ГК РФ, граждане и юридические лица свободны в заключении договора. Понуждение к заключению договора не допускается, за исключением случаев, когда обязанность заключить договор предусмотрена настоящим Кодексом, законом или добровольно принятым обязательством.

Согласно п. 1 ст. 422 ГК РФ, договор должен соответствовать обязательным для сторон правилам, установленным законом и иными правовыми актами (императивным нормам), действующим в момент его заключения.

Пунктом 2 статьи 942 ГК РФ, установлено, что при заключении договора личного страхования между страхователем и страховщиком должно быть достигнуто соглашение: 1) о застрахованном лице; 2) о характере события, на случай наступления которого в жизни застрахованного лица осуществляется страхование (страхового случая); 3) о размере страховой суммы; 4) о сроке действия договора.

Согласно п. 12 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 27.06.2013 N 20 «О применении судами законодательства о добровольном страховании имущества граждан», в соответствии с пунктом 2 статьи 9 Закона об организации страхового дела под страховым случаем понимается совершившееся событие, предусмотренное договором добровольного страхования имущества, с наступлением которого возникает обязанность страховщика выплатить страховое возмещение лицу, в пользу которого заключен договор страхования (страхователю, выгодоприобретателю).

Страховой случай включает в себя опасность, от которой производится страхование, факт причинения вреда и причинную связь между опасностью и вредом и считается наступившим с момента причинения вреда (утраты, гибели, установления недостачи или повреждения застрахованного имущества) в результате действия опасности, от которой производилось страхование. При выявлении причиненного вреда за пределами срока действия договора лицо, в пользу которого заключен договор страхования (страхователь, выгодоприобретатель), имеет право на страховую выплату, если вред был причинен либо начал причиняться в период действия договора. Если по обстоятельствам дела момент причинения вреда не может быть достоверно определен, вред считается причиненным в момент его выявления.

В случае, если опасность, от которой производилось страхование, возникла в период действия договора, а вред начал причиняться за пределами срока его действия, страховой случай не считается наступившим и страховщик не несет обязанность по выплате страхового возмещения.

Предполагаемое событие, на случай наступления которого производится страхование, должно обладать признаками вероятности и случайности. При этом событие признается случайным, если при заключении договора страхования участники договора не знали и не должны были знать о его наступлении либо о том, что оно не может наступить.

Судом установлено, что 23.12.2021 между истцом ФИО1 и ответчиком ПАО СК «Росгосстрах» заключен договор добровольного страхования «Защита кредита конструктор» полис ..... сроком действия с 23.12.2021 по 23.12.2025 (л.д. 4-5, 48-49).

Полис выдан на основании устного заявления страхователя и подтверждает заключение договора страхования на условиях и в соответствии с Особыми условиями и Программами страхования, указанными в п. 4 Полиса страхования. Особые условия и Программы страхования являются неотъемлемой частью договора страхования.

Страховая сумма, установленная договором страхования, составляет 3 000 000 рублей.

Согласно п. 4 Полиса страхования, страховыми рисками являются:

Программа НС1: Смерть Застрахованного лица в результате несчастного случая и болезни, инвалидность застрахованного лица I, II группы в результате несчастного случая и болезни;

Программа НС2: Первичное диагностирование у застрахованного лица онкологического заболевания, инфаркта, инсульта;

Программа НС3: Телесные повреждения застрахованного лица в результате несчастного случая.

Выгодоприобретателем по договору является ФИО1

Согласно п. 4. Полиса, к страховым случаям относятся, среди прочих, телесные повреждения застрахованного лица в результате несчастного случая, произошедшего в период действия страхования и предусмотренные соответствующей таблицей размеров страховых выплат (отдельные тяжелые последствия травмы, отравления), Приложение к настоящей Программе.

В соответствие со ст. 24А указанной Таблицы предусмотрена выплата за переломы костей, если / при этом потребовалось и была проведена иммобилизация не менее двух сегментов опорно-двигательного аппарата с одной стороны гипсовой повязкой, аппаратом внешней фиксации, исключая ортопедические изделия (ортезы, воротники и т.п.), специальной шиной, чрезкожная фиксация спицами и/или применение постельного режима в стационаре (в т.ч. по поводу комплекса повреждений), общей длительностью 101 день и более, в размере 25 % от лимита страховой суммы, указанной в программе НС3 «Телесные повреждения застрахованного лица в результате несчастного случая».

Согласно представленным в материалы дела медицинским документам, 22.10.2022, то есть в период действия договора страхования, ФИО1 в результате падения с лестничной ступени получил травму правой ноги, в ГБУЗ «НГКБ ..... им. ФИО3» ему установлен диагноз: «.....» и в тот же день произведена гипсовая иммобилизация перелома. 31.10.2022 гипсовая иммобилизация перелома ФИО1 заменена фиксацией ортезом.

На лечении истец находился с 22.10.2022 по 31.03.2023, то есть 161 день, что подтверждается листками нетрудоспособности и выпиской из ГБУЗ «НГКБ ..... им. ФИО3».

07.04.2023 ФИО1 обратился в филиал ПАО СК «Росгосстрах» в ..... по адресу: ..... с заявлением о наступлении события, имеющего признаки страхового случая, и о выплате страхового возмещения по договору страхования (л.д. 13, 33).

14.04.2023 ответчиком истцу направлен отказ в выплате страхового возмещения в связи с тем, что страховщиком заявленное событие не признано страховым случаем, поскольку срок гипсовой иммобилизации в связи с полученной травмой составил 10 дней и фиксация ортезом является исключением из страхового случая (л.д. 14, 35).

17.05.2023 через форму на официальном сайте ПАО СК «Росгосстрах» (https://www.rgs.ru) истец направил ответчику обращение № ..... с требованием о страховой выплате (л.д. 15, 36).

22.05.2023 ответчиком истцу вновь направлен отказ в выплате страхового возмещения по изложенным ранее основаниям (л.д. 37).

30.08.2023 ФИО1 посредством почтовой корреспонденции направил в адрес ответчика претензию с требованием о признании его телесного повреждения в результате несчастного случая страховым случаем и осуществления страховой выплаты (л.д. 16, 17).

05.09.2023 указанная претензия получена ответчиком и 08.09.2023 вновь направлен истцу отказ в выплате страхового возмещения по изложенным ранее основаниям (л.д. 38), в связи, с чем ФИО1 обратился в суд, просит установить, что произошедший случай 22.10.2022, травма правой ноги является страховым и произвести страховую выплату в размере 750 000 рублей, предусмотренную договором страхования.

Доводы ответчика ПАО СК «Росгосстрах» о несоблюдении истцом досудебного порядка урегулирования спора, а именно, об отсутствии соответствующего обращения истца к финансовому уполномоченному до подачи искового заявления, в связи с чем исковое заявление надлежит оставить без рассмотрения, основаны на неверном толковании нормы права, в связи с чем подлежат отклонению.

В соответствии с абз. 2 ст. 222 ГПК РФ, суд оставляет заявление без рассмотрения в случае, если истцом не соблюден установленный федеральным законом для данной категории дел или предусмотренный договором сторон досудебный порядок урегулирования спора.

Согласно ч. 1 ст. 15 Федерального закона от 04.06.2018 № 123-ФЗ «Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг», финансовый уполномоченный рассматривает обращения (за исключением обращений, указанных в статье 19 настоящего Федерального закона) в отношении финансовых организаций, включенных в реестр, указанный в статье 29 настоящего Федерального закона (в отношении финансовых услуг, предусмотренных данным реестром), или перечень, указанный в статье 30 настоящего Федерального закона, если размер требований потребителя финансовых услуг о взыскании денежных сумм не превышает 500 тысяч рублей, либо если требования потребителя финансовых услуг вытекают из нарушения страховщиком порядка осуществления страхового возмещения, установленного Федеральным законом от 25 апреля 2002 года N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств", либо если требования потребителя финансовых услуг имущественного характера связаны с заключением, исполнением или прекращением пенсионного договора и (или) договора об обязательном пенсионном страховании либо относятся к требованиям, указанным в части 1.1 настоящей статьи, и если со дня, когда потребитель финансовых услуг узнал или должен был узнать о нарушении своего права, прошло не более трех лет.

В соответствии с ч. 2 ст. 15 Закона № 123-ФЗ, потребитель финансовых услуг вправе заявить в судебном порядке требования о взыскании денежных сумм в размере, не превышающем 500 тысяч рублей, с финансовой организации, включенной в реестр, указанный в статье 29 Закона № 123-ФЗ (в отношении финансовых услуг, которые указаны в реестре), или перечень, указанный в статье 30 Закона № 123-ФЗ, а также требования, вытекающие из нарушения страховщиком порядка осуществления страхового возмещения, установленного Законом об ОСАГО, в случаях, предусмотренных статьей 25 Закона № 123-ФЗ.

На основании ч. 2 ст. 25 Закона № 123-ФЗ, потребитель финансовых услуг вправе заявлять в судебном порядке требования к финансовой организации, указанные в части 2 статьи 15 Закона № 123-ФЗ, только после получения от финансового уполномоченного решения по обращению, за исключением случаев, указанных в пункте 1 части 1 настоящей статьи.

Поскольку истцом заявлено исковое требование о взыскании с ответчика выплаты по договору страхования от несчастных случаев и болезней ..... от 23.12.2021 в размере 750 000 рублей, что превышает 500 000 рублей, оснований для оставления искового заявления ФИО1 к ПАО СК «Росгосстрах» о защите прав потребителя без рассмотрения, в связи с несоблюдением досудебного порядка урегулирования спора, не имеется.

Более того, ответчик ПАО СК «Росгосстрах» в период рассмотрения дела не заявляло о намерении урегулировать спор, напротив, активно возражало против удовлетворения исковых требований.

Рассматривая заявленные истцом требования, суд исходит из следующего.

Пунктом 1 статьи 421 ГК РФ установлен принцип свободы договора, в соответствии с которым граждане и юридические лица свободны в заключении договора.

В соответствии с пунктами 1 и 2 статьи 943 ГК РФ условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования).

Условия, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора страхования (страхового полиса), обязательны для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре (страховом полисе) прямо указывается на применение таких правил и сами правила изложены в одном документе с договором (страховым полисом) или на его оборотной стороне либо приложены к нему. В последнем случае вручение страхователю при заключении договора правил страхования должно быть удостоверено записью в договоре.

Согласно статье 431 ГК РФ при толковании условий договора судом принимается во внимание буквальное значение содержащихся в нем слов и выражений. Буквальное значение условия договора в случае его неясности устанавливается путем сопоставления с другими условиями и смыслом договора в целом и определяется с учетом общепринятого употребления условий договора любым участником гражданского оборота, действующим разумно и добросовестно (пункт 5 статьи 10, пункт 3 статьи 307 ГК РФ), если иное значение не следует из деловой практики сторон и иных обстоятельств дела (пункт 43 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 25.12.2018 N 49 "О некоторых вопросах применения общих положений Гражданского кодекса Российской Федерации о заключении и толковании договора").

В случае сомнений относительно толкования условий договора добровольного страхования, изложенных в полисе и правилах страхования, и невозможности установить действительную общую волю сторон с учетом цели договора должно применяться толкование, наиболее благоприятное для потребителя (contra proferentem) (пункт 4 Обзора «По отдельным вопросам судебной практики, связанным с добровольным страхованием имущества граждан», утв. Президиумом Верховного Суда РФ 27.12.2017).

В соответствии с п. 3 Особых условий, являющихся неотъемлемой частью договора страхования, страховым риском является предполагаемое событие, обладающее признаками вероятности и случайности, на случай наступления которого проводится страхование. Страховым случаем является свершившееся событие, предусмотренное полисом/договором страхования, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхового возмещения страхователю (выгодоприобретателю). Определяются в соответствии с выбранными страховыми программами (п. 3.1).

Событие из числа перечисленных в программах страхования является страховым случаем только при условии, что это событие не относится к исключениям, указанным в Программах страхования, настоящих Особых условиях и Правилах страхования (п. 3.2.).

Программой НС3 «Телесные повреждения застрахованного лица в результате несчастного случая», предусмотрено следующее.

Страховым случаем в рамках настоящей Программы признаются телесные повреждения (травма, случайное острое отравление), полученные застрахованным лицом в результате несчастного случая, произошедшего в период действия страхования и предусмотренные соответствующей Таблицей размеров страховых выплат (Приложение 1 к настоящей Программе), за исключением случаев, указанных в п. 3.3, настоящей Программы (далее страховой риск/случай «Телесные повреждения») (п. 3.1. Программы).

Под несчастным случаем понимается фактически произошедшее в период действия договора страхования, независимо от воли застрахованного лица, внезапное, кратковременное, непредвиденное, внешнее по отношению к застрахованному лицу событие, характер, время и место которого могут быть однозначно определены, повлекшее за собой нарушение здоровья, трудоспособности или смерть застрахованного лица, и не являющееся следствием заболевания или медицинских манипуляций (за исключением неправильных). Неправильно проведенные медицинские манипуляции являются несчастным случаем только при наличии прямой причинно-следственной связи между ними и причиненным вредом здоровью застрахованного лица и/или наступлением его смерти, подтвержденной судебно-медицинской экспертизой и решением суда (п. 3.2. Программы).

К последствиям несчастного случая относятся среди прочих (включая, но не ограничиваясь): -травмы (травматические повреждения), полученные вследствие воздействия внешних факторов; стихийного явления природы, удара молнии, взрыва, воздействия высоких температур (солнечный и/или тепловой удар, ожоги, кроме солнечных) и/или низких температур (обморожения), действия электрического тока, движения средств транспорта (крушении, аварии), использования различных механизмов, всякого рода инструментов и орудий производства, оружия, нападения животных, птиц, пресмыкающихся, падения какого-либо предмета на/или самого Застрахованного лица (п. 3.2.1. Программы).

Не являются страховым случаем события, перечисленные в п. 3.1 настоящей Программы, если такие события наступили в результате применения застрахованным лицом лекарственных веществ без назначения врача, терапевтических или оперативных методов лечения, которые застрахованное лицо применяет по отношению к себе и поручает другому лицу без назначения врача (п. 3.3.7. Программы).

При наступлении страхового случая, предусмотренного настоящей программой, страховая выплата производится в процентах (в соответствии с таблицей травм – приложение 1 к настоящей Программе от лимита страховой суммы, составляющего 30 % единой (общей) страховой суммы, установленной в разделе 4 полиса (договора) страхования в соответствии с п. 4.3 Особых условий, но не более чем от 1 500 000 рублей (п. 6 Программы).

Пунктом А статьи 24 таблицы размеров страховых выплат по программе НС3 предусмотрено, что размер страховой выплаты (в % от лимита страховой суммы, указанной в Программе НС3 «Телесные повреждения застрахованного лица в результате несчастного случая») при первичных переломах, эпифизеолизах, переломо-вывихах костей, наступивших в результате травмы, а также отдельных иных повреждениях опорно-двигательного аппарата, за исключением пальцев кистей и стоп, не дающих оснований для применения другой статьи, если при этом потребовалось и было проведено следующее лечение (однократно для каждой локализации): а) - иммобилизация не менее двух сегментов опорно-двигательного аппарата с одной стороны гипсовой повязкой, аппаратом внешней фиксации, исключая ортопедические изделия (ортезы, воротники и т.п.), специальной шиной, чрезкожная фиксация спицами и/или применение постельного режима в стационаре (в т.ч. по поводу комплекса повреждений) - общей длительностью 101 день и более, составляет 25 % от лимита страховой суммы, указанной в Программе НС3 «Телесные повреждения застрахованного лица в результате несчастного случая».

При этом, истец не заявляет требований о взыскании со Страховой компании стоимости самого ортопедического изделия – ортеза, истец просит только о взыскании страховой выплаты.

Согласно представленным в материалы дела медицинским документам с 22.10.2022 по 31.03.2023, то есть 161 день, ФИО1 находился на лечении в ГБУЗ «НГКБ ..... им. ФИО3» с диагнозом «.....». 22.10.2022 истцу была наложена гипсовая иммобилизация перелома, которая 31.10.2022 заменена фиксацией ортезом. По сведениям, предоставленным на запрос суда заведующим амбулаторно-травматологическим отделением ..... ГБУЗ «Новокузнецкая городская клиническая больница ..... им. ФИО3 Г.Е.М., тактика лечения закрытого перелома правой пяточной кости предполагает ношение гипсовой повязки до 2-3 месяцев, при этом возникают осложнения в виде остеопороза костей, в связи с чем, во избежание данных осложнений истцу была заменена гипсовая повязка на функциональный ортез, что способствует сращиванию перелома и сокращению сроков лечения (л.д. 90).

Страховая компания, отказывая истцу в страховой выплате, указывает на то, что заявленное событие не является страховым случаем, поскольку срок гипсовой иммобилизации в связи с полученной травмой составил 10 дней и фиксация ортезом является исключением из страхового случая, ссылаясь на пункт А статьи 24 таблицы размеров страховых выплат по программе НС3 «Телесные повреждения застрахованного лица в результате несчастного случая».

Суд, оценивая, представленные сторонами доказательства, не может согласиться с доводами стороны ответчика, по следующим основаниям.

Как установлено судом, договор страхования между сторонами заключен путем выдачи страховщиком страхового полиса, в котором предусмотрена программа страхования от несчастных случаев и болезней НС3 «Телесные повреждения застрахованного лица в результате несчастного случая», к последствиям которого указанная программа относит травмы (травматические повреждения), полученные вследствие воздействия внешних факторов и предполагает исключение из страхового случая события, наступившего в результате применения застрахованным лицом терапевтических или оперативных методов лечения без назначения врача (п. 3.3.7. Программы).

При таких обстоятельствах суд, исходя из буквального толкования условий, изложенных в страховом полисе и программе страхования от несчастных случаев и болезней НС3 «Телесные повреждения застрахованного лица в результате несчастного случая», приходит к выводу о том, что при заключении договора страхования сторонами в соответствии с приведенным выше пунктом 3 статьи 943 ГК РФ страховой риск (а при его наступлении - страховой случай) определен как травма (травматическое повреждение), полученное вследствие воздействия внешних факторов, за исключением ее наступления в результате применения застрахованным лицом терапевтических или оперативных методов лечения без назначения врача.

Толкование судом условия договора о страховом случае соответствует также и положениям законодательства о защите прав потребителей.

Согласно пункту 1 статьи 16 Закона о защите прав потребителей условия договора, ущемляющие права потребителя по сравнению с правилами, установленными законами или иными правовыми актами Российской Федерации в области защиты прав потребителей, признаются недействительными.

Пунктом 23 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 27 июня 2013 г. N 20 "О применении судами законодательства о добровольном страховании имущества граждан" прямо разъяснено, что стороны вправе включать в договор добровольного страхования имущества условия о действиях страхователя, с которыми связывается вступление в силу договора, об основаниях для отказа в страховой выплате, о способе расчета убытков, подлежащих возмещению при наступлении страхового случая, и другие условия, если они не противоречат действующему законодательству, в частности статье 16 Закона о защите прав потребителей.

С учетом изложенного в случае сомнений относительно толкования условий договора, изложенных в полисе и правилах страхования, и невозможности установить действительную общую волю сторон с учетом цели договора должно применяться contra proferentem толкование, наиболее благоприятное для потребителя, особенно тогда, когда эти условия не были индивидуально с ним согласованы.

Пока не доказано иное, предполагается, что стороной, подготовившей проект договора либо предложившей формулировку соответствующего условия, было лицо, являющееся профессионалом в соответствующей сфере, требующей специальных познаний (например, страховщик по договору страхования и т.п.).

На основании вышеизложенного, с соблюдением положений статьи 431 ГК РФ, суд применяя правило о буквальном толковании условий Правил страхования, указывающих на события, признаваемые страховым случаем, истолковывает его положения в пользу страхователя и приходит к выводу, что к данному случаю не могут быть применимы положения Пункта А статьи 24 таблицы размеров страховых выплат по программе НС3 «Телесные повреждения застрахованного лица в результате несчастного случая», исключающие страховую выплату в случае иммобилизация не менее двух сегментов опорно-двигательного аппарата с одной стороны ортопедическим изделием (ортезом), поскольку использование ортеза, как метода лечения истца, имело место не в связи с обращением застрахованного за оказанием медицинской помощи именно в связи с использованием функционального ортеза. В данном случае функциональный ортез был использован как средство иммобилизации двух сегментов опорно-двигательного аппарата, предписанное врачом и являющееся необходимым при лечении перелома во избежание специфических осложнений, для улучшения сращивания перелома, сокращения сроков лечения и был необходим в связи с полученной травмой, признанной страховым случаем в соответствии с п. 4 договора, решение о лечении принималось врачом. Гипсовая повязка в данном случае была заменена на ортопедическое изделие (ортез) не в связи с характером травмы, а во избежание специфических осложнений. По смыслу Пункта А статьи 24 таблицы размеров страховых выплат по программе НС3 «Телесные повреждения застрахованного лица в результате несчастного случая», на который ссылался ответчик в обоснование возражений по иску, перечень вспомогательных средств, предписанных врачом и являющихся необходимым при лечении первичного перелома (гипсовая повязка, аппарат внешней фиксации), не может рассматриваться как исчерпывающий.

Кроме того, суд приходит также к выводу о недопустимости ограничения страхового возмещения, связанного с использованием неэффективных, либо морально устаревших методов лечения, направленного на снижение качества медицинской помощи.

Таким образом, суд приходит к заключению о том, что случай, произошедший у ФИО1 22.10.2022 является внезапным, непредвиденным, умысла у истца в наступлении страхового случая не было, указанный случай к исключениям из страхования не относиться, событие произошло в период действия договора страхования, в связи с чем, суд считает, случай, произошедший у ФИО1 22.10.2022, в результате падения с лестничной ступени является страховым «первичный перелом, наступивший в результате травмы, при котором было проведено лечение - иммобилизация не менее двух сегментов опорно-двигательного аппарата с одной стороны общей длительностью 101 день и более».

В соответствии с п. 6 Программы страхования НС3 «Телесные повреждения застрахованного лица в результате несчастного случая», при наступлении страхового случая, предусмотренного настоящей Программой, страховая выплата производится в процентах (в соответствии с таблицей травм - Приложение № 1 к настоящей Программе) от лимита страховой суммы, составляющего 30 % единой (общей) страховой суммы, установленной в разделе 4 Полиса (Договора) страхования в соответствии с пунктом 4.3. Особых условий, но не более, чем от 1 500 000 рублей.

Пунктом 24А Таблицы размеров страховых выплат (Приложение № 1 к Программе страхования НС3 «Телесные повреждения застрахованного лица в результате несчастного случая») предусмотрена выплата за переломы костей, если / при этом потребовалось и была проведена иммобилизация не менее двух сегментов опорно-двигательного аппарата с одной стороны гипсовой повязкой, аппаратом внешней фиксации, исключая ортопедические изделия (ортезы, воротники и т.п.), специальной шиной, чрезкожная фиксация спицами и/или применение постельного режима в стационаре (в т.ч. по поводу комплекса повреждений), общей длительностью 101 день и более, в размере 25 % от лимита страховой суммы, указанной в программе НС3 «Телесные повреждения застрахованного лица в результате несчастного случая».

В разделе 4 Полиса (Договора) единая (общая) страховая сумма установлена в размере 3 000 000 рублей, 30 % от которой составляет сумма в размере 900 000 рублей, 25 % от которой составляет 225 000 рублей.

Учитывая, что случай от 22.10.2022 признан судом страховым, суд приходит к выводу об удовлетворении требований ФИО1 о взыскании с ПАО СК «Росгосстрах» страховой суммы в размере 225 000 рублей.

В соответствии с п. 6 ст. 13 Закона РФ от 07.02.1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей", при удовлетворении судом требований потребителя, установленных законом, суд взыскивает с изготовителя (исполнителя, продавца, уполномоченной организации или уполномоченного индивидуального предпринимателя, импортера) за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя штраф в размере пятьдесят процентов от суммы, присужденной судом в пользу потребителя.

Учитывая, что требование истца о выплате страховой суммы не было удовлетворено в добровольном порядке ответчиком, на основании п. 6 ст. 13 Закона РФ от 07.02.1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей", с него подлежит взысканию штраф в пользу истца в размере 112 500 рублей (225 000 рублей х 50%), при этом оснований к снижению суммы штрафа по ходатайству ответчика, суд не усматривает.

Учитывая, что при подаче искового заявления ФИО1 был освобожден от уплаты государственной пошлины, с учетом требованиям п. 6 ст. 52 НК РФ об исчислении суммы государственной пошлины в полных рублях, суд считает необходимым в соответствии с п.1 ч. 1 ст.333.19 НК РФ взыскать с ответчика в доход местного бюджета государственную пошлину в размере 5 450 рублей, исчисленную исходя из удовлетворенных требований истца имущественного характера в размере 225 000 рублей.

Руководствуясь ст. ст. 194-198 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

Исковые требования ФИО1 к ПАО СК «Росгосстрах» о защите прав потребителя – удовлетворить частично.

Признать несчастный случай, а именно, «.....» вследствие падения с лестничной ступени 22.10.2022, произошедший у ФИО1 страховым случаем.

Взыскать с ПАО СК «Росгосстрах» (.....) в пользу ФИО1 страховую сумму в размере 225 000 рублей и штраф в размере 112 500 рублей, итого взыскать 337 500 (триста тридцать семь тысяч пятьсот) рублей.

В остальной части заявленных требований – отказать.

Взыскать с ПАО СК «Росгосстрах» (.....) государственную пошлину в доход местного бюджета в размере 5 450 (пять тысяч четыреста пятьдесят) рублей.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Кемеровский областной суд через Новоильинский районный суд г. Новокузнецка в течение месяца со дня его принятия в окончательной форме.

Судья: Ю.Н. Васильева

Решение в окончательной форме принято 21.06.2024.

Судья: Ю.Н. Васильева