Постановление № 5-4/2020 от 2 февраля 2020 г. по делу № 5-4/2020

Дело № 5-4 / 2020


П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

г.Нелидово 3 февраля 2020 года

Судья Нелидовского городского суда Тверской области Новикова С.А.,

с участием должностного лица, составившего протокол об административном правонарушении, - ФИО1,

представителей юридического лица, привлекаемого к административной ответственности - Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Нелидовская Центральная районная больница» (ГБУЗ «Нелидовская ЦРБ») - ФИО2 и ФИО3,

рассмотрев дело об административном правонарушении, предусмотренном ст.19.20 ч.3 Кодекса РФ об административных правонарушениях, в отношении Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Нелидовская Центральная районная больница», юридический адрес: <...>, ОГРН/ГРН 1026901778727/2126912001346, ИНН/КПП <***>/691201001,

у с т а н о в и л :

На основании приказа Территориального органа Росздравнадзора по Тверской области от 09.12.2019г. №П69-270/19 «О проведении внеплановой, документарной проверки Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Тверской области «Нелидовская центральная районная больница» Территориальным органом Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Тверской области в период с 10.12.2019г. по 24.12.2019г. проведена внеплановая документарная проверка Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Нелидовская Центральная районная больница» (далее ГБУЗ «Нелидовская ЦРБ»).

В ходе проверки установлено следующее: при анализе индивидуальной карты амбулаторного больного - пациентки П.Н.И. выявлено:

1) заведена и оформлена учетная форма №025 «Индивидуальная карта амбулаторного больного», утвержденная приказом Министра здравоохранения СССР от 16 июля 1954 года №1З0-М «О сокращении внутриведомственной статистической отчетности и упорядочении учета в органах, учреждениях и предприятиях системы Министерства здравоохранения СССР» (на момент проверки указанная форма утратила силу);

2) отсутствует письменное информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство;

3) отсутствуют записи о постановке на диспансерное наблюдение по поводу гипертонической болезни;

4) в дневниковой записи от 08.05.2019г. выставлен диагноз: Гипертоническая болезнь II, риск 3. При этом отсутствуют назначения лабораторных исследований, обязательных при диспансерном наблюдении при (Холестерин липопротеидов низкой плотности). Назначена, но не выполнена консультация терапевта;

5) в дневниковой записи от 12.09.2019г. (время не указано) отмечено, что в анамнезе у пациентки диагнозы: ХИГМ (хроническая ишемия головного мозга), Старческая деменция. При этом в карте отсутствуют более ранние сведения об указанном диагнозе, дате его установления и лице (медицинской организации), установившем указанный диагноз. Пациентке фельдшером У.Н.Е. выставлен диагноз: Старческая деменция. Однако не были назначены медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния: Прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный, Прием (осмотр, консультация) врачапсихиатра участкового первичный, Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный;

6) пациентке дано направление в психоневрологическое отделение, в карту не внесены рекомендуемые лабораторные и инструментальные методы исследования;

7) в записи «вызов неотложной помощи» от 12.09.2019г. в 11 час. 00 мин. выставлен диагноз: Старческая деменция, который закодирован по МКБ 10: G93,4 - Энцефалопатия неуточненная;

8) отсутствует протокол установления смерти человека;

9) в записи от 18.09.2019г. посмертный диагноз: отек головного мозга (непосредственная причина смерти) выставлен без обоснования,

что является нарушением:

- п.1 приказа Минздрава России от 15.12.2014г. №834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению», которым приказано утвердить форму №025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» согласно приложению №1;

- п.7 Порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, утвержденного приказом Минздрава России от 20.12.2012г. №1177н «Об утверждении порядка дачи нформированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства», согласно которому информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень, оформляется по форме, предусмотренной приложением №2 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 года №1177н, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем лица, указанного в пункте 3 настоящего Порядка, медицинским работником.. . и включается в медицинскую документацию пациента);

- п.3 Порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми; п.2 Перечня заболеваний или состояний (групп заболеваний или состояний), при наличии которых устанавливается диспансерное наблюдение за взрослым населением врачом-терапевтом, утвержденных приказом Приказ Минздрава России от 29.03.2019 №173н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми», согласно которому диспансерному наблюдению подлежат лица, страдающие отдельными хроническими неинфекционными и инфекционными заболеваниями или имеющие высокий риск их развития.. . ;

- пп.«ж», пп.«з» п.2.1 критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных Приказом Минздрава России от 10.05.2017 NQ 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», согласно которым установление клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных, инструментальных и иных методов исследования.. .; внесение соответствующей записи в амбулаторную карту при наличии заболевания (состояния), требующего оказания медицинской помощи в стационарных условиях, с указанием перечня рекомендуемых лабораторных и инструментальных методов исследований, а также оформление направления с указанием клинического диагноза при необходимости оказания медицинской помощи в стационарных условиях в плановой форме;

- п.6 Правил определения момента смерти человека, в том числе критерии и процедура установления смерти человека, утвержденных Постановлением Правительства РФ от 20.09.2012г. №950 «Об утверждении Правил определения момента смерти человека, в том числе критериев и процедуры установления смерти человека, Правил прекращения реанимационных мероприятий и формы протокола установления смерти человека», согласно которому констатация биологической смерти человека осуществляется медицинским работником (врачом или фельдшером) и оформляется в виде протокола установления смерти человека по форме, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 20 сентября 2012 года №950;

- п.1 стандарта первичной медико-санитарной помощи при органических, включая симптоматические, психических расстройствах, деменции при других болезнях, классифицированных в других рубриках, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.12.2012г. №1621н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при органических, включая симптоматические, психических расстройствах, деменции при других болезнях, классифицированных в других рубриках», согласно которому медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния: Прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный (Код услуги В01.023.001); Прием (осмотр, консультация) врача-психиатра участкового первичный (Код услуги В01. 035. 005); Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный (Код услуги В01.047.001));

- п.3, п.4 Порядка оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 17.05.2012г. №566н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения", согласно которым медицинская помощь при психических расстройствах и расстройствах поведения оказывается в виде скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи; первичной медико-санитарной помощи; специализированной медицинской помощи; медицинская помощь при психических расстройствах и расстройствах поведения оказывается в добровольном порядке, кроме случаев, регламентированных действующим законодательством Российской Федерации, и предусматривает выполнение необходимых профилактических, диагностических, лечебных и медико-реабилитационных мероприятий, оказываемых в соответствии с установленными стандартами медицинской помощи;

- п.4.9 Порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 05.05.2012г. №502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации» (оценка соблюдения в медицинской организации установленного порядка ведения медицинской документации);

- ч.2 ст.19, ч.8 ст.20; ч.5 ст.46; ч.8 ст.66; п.2, п.11 ч.1 ст.79 Федерального закона от 21.11.2011г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», согласно которым каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (ст.19 ч.2); порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства, в том числе в отношении определенных видов медицинского вмешательства, форма информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форма отказа от медицинского вмешательства утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (ст.20); диспансерное наблюдение представляет собой проводимое с определенной периодичностью необходимое обследование лиц, страдающих хроническими заболеваниями, функциональными расстройствами, иными состояниями, в целях своевременного выявления, предупреждения осложнений, обострений заболеваний, иных состояний, их профилактики и осуществления медицинской реабилитации указанных лиц, проводимое в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (ст.46); порядок определения момента смерти человека, в том числе критерии и процедура установления смерти человека, порядок прекращения реанимационных мероприятий и форма протокола установления смерти человека определяются Правительством Российской Федерации (ст.66); медицинская организация обязана: организовывать и осуществлять медицинскую" деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации.. . (п.2 ст.79); вести медицинскую документацию в установленном порядке.. . (п.11 ст.79);

- подпункта «3» пункта 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012г. №291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»), согласно которому лицензионными требованиями, предъявляемыми к лицензиату при осуществлении им медицинской деятельности, являются требования, предъявляемые к соискателю лицензии, а также соблюдение порядков оказания медицинской помощи.

В ходе проверки 23.12.2019г. в 10 час. 30 мин. при анализе медицинской карты стационарного больного пациентки П.Н.И. от 12.09.2019г. №06254 (с приложением №6 к Акту проверки) выявлено:

1) информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство пациентки П.Н.И. оформлено консилиумом врачей в составе К.Г.М., Т.А.А.; С.С.М. в день поступления в стационар 12.09.2019г. на основании отсутствия продуктивного контакта с пациентом. Однако при этом в медицинской карте имеется бланк Согласия на госпитализацию в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях за подписью пациентки от 12.09.2019г.;

2) пациентке П.Н.И. выставлен диагноз: Старческая деменция. Указанный диагноз соответствует группе заболеваний, имеющих кодирование по МКБ10: FOO-F03. При этом не были выполнены следующие Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым при органических, включая симптоматические, психических расстройствах: электроэнцефалография; рентгенография черепа и/или компьютерная томография головы и/или магнитно-резонансная томография головного мозга (при установлении диагноза); определение наличия и уровня лекарственных препаратов и/или психоактивных веществ и/или их метаболитов в моче не позднее 24 часов от момента поступления в стационар (при установлении диагноза); достигнута стойкая редукция психопатологической симптоматики на момент выписки из стационара; достигнуто повышение уровня социального и трудового функционирования на момент выписки из стационара;

3) в выписном эпикризе не отражены результаты проведенного лечения, отсутствует подпись заведующего отделением, что является нарушением:

- пп.«с» п.2.2, п.3.5.3. критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных Приказом Минздрава России от 10.05.2017г. №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», согласно которым: оформление по результатам лечения в стационарных условиях и в условиях дневного стационара выписки из стационарной карты с указанием клинического диагноза, данных обследования, результатов проведенного лечения и рекомендаций по дальнейшему лечению, обследованию и наблюдению, подписанной лечащим врачом, заведующим профильным отделением (дневным стационаром) и заверенной печатью медицинской организации, на которой идентифицируется полное наименование медицинской организации в соответствии с учредительными документами, выданной на руки пациенту (его законному представителю) в день выписки из медицинской организации (пп.«с» п.2.2); критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым при органических, включая симптоматические, психических расстройствах (коды по МКБ-1): F00 - F09):

2. Выполнена электроэнцефалография,

3.Выполнена рентгенография черепа и/или компьютерная томография головы и/или магнитно-резонансная томография головного мозга (при установлении диагноза),

4. Выполнено определение наличия и уровня лекарственных препаратов и/или психоактивных веществ и/или их метаболитов в моче не позднее 24 часов от момента поступления в стационар (при установлении диагноза),

6. Достигнута стойкая редукция психопатологической симптоматики на момент выписки из стационара,

7. Достигнуто повышение уровня социального и трудового функционирования на момент выписки из стационара (п.3.5.3).

В ходе проверки 23.12.2019г. в 12 час. 00 мин. при анализе карты вызова скорой медицинской помощи пациентки П.И.И. от 17.09.2019г. №7355 (с приложением №7 к Акту проверки) выявлено:

1) у пациентки состояние - агональное, сознание отсутствует (коматозное). Выставлен диагноз: Агональное состояние, который закодирован по МКБ10: R40.2 (кома неуточненная);

2) были проведены: осмотр, инъекция дексаметазона, даны рекомендации родственникам обратиться к участковому врачу;

3) больная оставлена на месте;

4) проведенный Контроль качества оказания скорой медицинской помощи нарушений при оказании скорой медицинской помощи не выявил,

что является нарушением:

- п. 2.7 Стандарта скорой медицинской помощи при сомнолентности, ступоре, неуточненной коме, утвержденного Приказом Минздрава России от 05.07.2016г. №471н "Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при сомнолентности, ступоре, неуточненной коме", согласно которому методом профилактики, лечения и медицинской реабилитации является медицинская эвакуация (Код услуги А23.30.042);

- п. 3 Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, утвержденного Приказом Минздрава России от 20.06.2013г. №388н"Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи", согласно которому скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается на основе стандартов медицинской помощи и с учетом клинических рекомендаций (протоколов лечения;

- п. 6 инструкции по заполнению учетной формы №110/у «Карта вызова скорой медицинской помощи, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 02.12.2009г. №942 «Об утверждении статистического инструментария станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи», в соответствии с которым контроль качества оказания скорой медицинской по всем Картам проводит старший врач станции (подстанции), заведующий подстанцией (отделения) скорой медицинской помощи, выявленные замечания вносятся в Карту и заверяются подписью старшего врача станции (подстанции);

- ст.37, ст.79, ст.90 Федерального закона от 21.11.2011г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ред. от 03.08.2018), в соответствии с которыми медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (ст.37); медицинская организация обязана организовывать и осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи, и с учетом стандартов медицинской помощи (ст.79); органами, организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения осуществляется внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности в соответствии с требованиями к его организации и проведению, утвержденными уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (ст.90);

- пп.«а», пп.«б» пункта 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково», утвержденного Постановлением Правительства РФ от 16.04.2012г. №291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково», согласно которым лицензионными требованиями, предъявляемыми к лицензиату при осуществлении им медицинской деятельности, являются требования, предъявляемые к соискателю лицензии, а также: соблюдение порядков оказания медицинской помощи (п.п. «а»); соблюдение установленного порядка осуществления внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (п.п. «б»).

В ходе проверки 24.12.2019г. в 10 час. 00 мин. при анализе приказа ГБУЗ «Нелидовская ЦРБ» от 21.10.2019г. №179-п «О внутреннем контроле внутреннем контроле качества медицинской помощи в ГБУЗ «НЦРБ» (с приложением №3 к Акту проверки) выявлено, что указанный приказ:

1) не соответствует требованиям к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, утвержденных Приказом Минздрава России от 07.06.2019г. №381н «Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности», так как п.4 лицами, ответственными за организацию и проведения 1 уровня внутреннего контроля качества и организации медицинской деятельности назначены заведующие отделениями, 2 уровня - заместители главного врача, 3 уровня - врачебная комиссия;

2) приложение №1 к приказу утверждает Порядок организации деятельности подкомиссии поликлиники врачебной комиссии;

3) приложение №2 представлено в двух редакциях, одна из которой утверждает

Порядок организации деятельности подкомиссии стационара врачебной комиссии, что является нарушением:

- п.4 Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, утвержденных приказом Минздрава России от 07.06.2019г. №381н «Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности», согласно которому ответственным за организацию и проведение внутреннего контроля является руководитель медицинской организации либо уполномоченный им заместитель руководителя;

- ст.79, ст.90 Федерального закона от 21.11.2011г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ред. от 03.08.2018), в соответствии с которыми медицинская организация обязана: организовывать и осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядкa оказания медицинской помощи, и с учетом стандартов медицинской помощи (ст.79); органaми, организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения осуществляется внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности в соответствии с требованиями к его организации и проведению, утвержденными уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (ст.90);

- п.п.«б» пункта 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково», утвержденного Постановлением Правительства РФ от 16.04.2012г. №291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково», в соответствии с которым лицензионными требованиями, предъявляемыми к лицензиату при осуществлении им медицинской деятельности, являются требования, предъявляемые к соискателю лицензии, а также соблюдение установленного порядка осуществления внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

В соответствии с п.6 Положения о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")", утвержденного постановлением Правительства РФ от 16.04.2012г. №291, осуществление медицинской деятельности с грубым нарушением лицензионных требований влечет за собой ответственность, установленную законодательством Российской Федерации.

При этом под грубым нарушением понимается невыполнение лицензиатом требований, предусмотренных п.4, п/п «б», п/п «6», «в(I)» п.5 указанного выше Положения о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково ")", утвержденного постановлением Правительства РФ от 16.04.2012г. №291.

Согласно подпункту 2 пункта 11 статьи 19 Федерального закона от 04.05.2011г. №99ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» к грубым нарушениям лицензионных требований относятся нарушения, повлекшие за собой нанесение ущерба правам, законным интересам граждан.

В соответствии со статьей 4 Федерального закона от 21.11.2011г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» основными принципами охраны здоровья граждан являются соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий,- а также доступность и качество медицинской помощи.

Доступность и качество медицинской помощи обеспечивается применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи (пункт 4 статьи 10 Федерального закона от 21.11.2011г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

В ходе проверки установлено лицо ответственное за выявленные нарушения - Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Тверской области «Нелидовская центральная районная больница».

Должностным лицом Территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Тверской области в отношении ГБУ «Психоневрологический интернат» составлен протокол об административном правонарушении по ч.3 ст.19.20 КоАП РФ.

В судебном заседании должностное лицо Территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Тверской области, составившее протокол об административном правонарушении ФИО1 доводы, изложенные в протоколе об административном правонарушении от 27.12.2019г. поддержал и дополнил, что нарушение ГБУЗ «Нелидовская ЦРБ» лицензионных требований заключалось в следующем:

- несоблюдение порядка оказания медицинской помощи (нарушение порядка оказания медицинской помощи при психических расстройствах – пациент не проконсультирован специалистами);

- нарушение требований критериев оценки качества медицинской помощи (неполное обследование пациента с диагнозом «Старческая деменция»);

- нарушение работы «скорой помощи» (стандарта оказания скорой медицинской помощи);

- отсутствие внутреннего контроля к качеству и безопасности медицинской деятельности.

Представитель Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Тверской области «Нелидовская центральная районная больница» ФИО2 в судебном заседании пояснила, что ГБУЗ «Нелидовская ЦРБ» допущены дефекты в оформлении медицинской документации, однако при составлении протокола об административном правонарушении тяжесть проступка определена неправильно. На момент проведения проверки лица, допустившие ошибки в ведении медицинской документации, уже были наказаны в дисциплинарном порядке. Считает, что допущенные нарушения не являются нарушениями лицензионных требований.

Представитель Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Тверской области «Нелидовская центральная районная больница» ФИО3 в судебном заседании пояснила, что в психоневрологическое отделение ГБУЗ «Нелидовская ЦРБ» больная поступила 21 октября 2019 года по направлению фельдшера. При осмотре врач-психиатр подтвердил мнение фельдшера о диагнозе «Старческая деменция». В ведении медицинской документации в отношении данной больной действительно допущены нарушения. Однако данные нарушения не сказались на качестве оказания ей медицинской помощи. В записи «вызов неотложной помощи» действительно выставлен неверный диагноз. Протокол установления смерти действительно отсутствует. Посмертный диагноз «Отёк головного мозга» действительно был выставлен без проведения вскрытия. Женщина пролежала в больнице без тех обследований, которые необходимо было провести. Пациентка не была поставлена на диспансерное наблюдение.

Выслушав участников производства по делу об административном правонарушении, исследовав представленные доказательства, суд приходит к следующему.

В соответствии с ч.3 ст.19.20 КоАП РФ осуществление деятельности, не связанной с извлечением прибыли, с грубым нарушением требований и условий, предусмотренных специальным разрешением (лицензией), если специальное разрешение (лицензия) обязательно (обязательна), - влечет наложение административного штрафа на должностных лиц в размере от двадцати тысяч до тридцати тысяч рублей; на лиц, осуществляющих предпринимательскую деятельность без образования юридического лица, - от десяти тысяч до двадцати тысяч рублей или административное приостановление деятельности на срок до девяноста суток; на юридических лиц - от ста пятидесяти тысяч до двухсот пятидесяти тысяч рублей или административное приостановление деятельности на срок до девяноста суток.

Факт совершения ГБУЗ «Нелидовская ЦРБ» административного правонарушения, предусмотренного ч.3 ст.19.20 КоАП РФ, и виновность юридического лица подтверждены совокупностью, исследованных доказательств, достоверность и допустимость которых сомнений не вызывает, в том числе: протоколом об административном правонарушении от 27.12.2019г.; приказом о проведении внеплановой документарной проверки от 9.12.2019г.; актом проверки от 24.12.2019г.; копией приказа по ГБУЗ «Нелидовская ЦРБ» №179-п от 21.10.2019г. «О внутреннем контроле качества медицинской помощи в ГБУЗ «НЦРБ», копией приказа по ГБУЗ «Нелидовская ЦРБ» №193-п от 29.12.2018г. «О создании врачебной комиссии»; копией индивидуальной карты амбулаторного больного; копией медицинской карты стационарного больного; копией карты вызова скорой медицинской помощи пациентки; копией предписания Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения в адрес ГБУЗ «Нелидовская ЦРБ» от 24.12.2019г. об устранении нарушений, выявленных в ходе проведённой проверки; выпиской из Единого реестра лицензий о лицензиате - ГБУЗ «Нелидовская ЦРБ».

Доводы представителя ГБУЗ «Нелидовская ЦРБ» о необоснованности протокола об административном правонарушении суд находит несостоятельными.

Как следует из материалов дела 19.11.2018г. Министерством здравоохранения Тверской области ГБУЗ «Нелидовская ЦРБ»выдана лицензия на осуществление медицинской деятельности, согласно Приложению 2 которой при оказании первичной, в том числе доврачебной, врачебной и специализированной, медико-санитарной помощи по адресу: <...>, организуются и выполняются работы (услуги) при оказании первичной, врачебной и специализированной медико-санитарной помощи, специализированной медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи.

В соответствии с п.3 Положения о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»), утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 06 апреля 2012 г. № 291, медицинскую деятельность составляют работы (услуги) по перечню согласно приложению, которые выполняются при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе скорой специализированной), паллиативной медицинской помощи, оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении, при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в рамках оказания медицинской помощи, при трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, обращении донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях. Требования к организации и выполнению указанных работ (услуг) в целях лицензирования устанавливаются Министерством здравоохранения Российской Федерации.

Таким образом, лицензиат - ГБУЗ «Нелидовская ЦРБ» - при осуществлении медицинской деятельности должен соблюдать требования, установленные Министерством здравоохранения РФ.

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.12.2014г. №834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению» утверждена форма №025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях».

В нарушение данного приказа на пациентку больницей заведена и оформлена учетная форма №025 «Индивидуальная карта амбулаторного больного», утвержденная приказом Министра здравоохранения СССР от 16 июля 1954 года №1З0-М «О сокращении внутриведомственной статистической отчетности и упорядочении учета в органах, учреждениях и предприятиях системы Министерства здравоохранения СССР», которая на момент проверки утратила силу.

Согласно п.7 Порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, утвержденного приказом Минздрава России от 20.12.2012г. №1177н «Об утверждении порядка дачи нформированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства» информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень, оформляется по форме, предусмотренной приложением №2 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 года №1177н, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем лица, указанного в пункте 3 настоящего Порядка, медицинским работником.. . и включается в медицинскую документацию пациента).

В нарушение данного Порядка письменное информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство отсутствует.

В соответствии с п.3 Порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми; п.2 Перечня заболеваний или состояний (групп заболеваний или состояний), при наличии которых устанавливается диспансерное наблюдение за взрослым населением врачом-терапевтом, утвержденных приказом Приказ Минздрава России от 29.03.2019 №173н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми», диспансерному наблюдению подлежат лица, страдающие отдельными хроническими неинфекционными и инфекционными заболеваниями или имеющие высокий риск их развития.

В силу пп.«ж», пп.«з» п.2.1 критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных Приказом Минздрава России от 10.05.2017 NQ 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», установление клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных, инструментальных и иных методов исследования.. .; внесение соответствующей записи в амбулаторную карту при наличии заболевания (состояния), требующего оказания медицинской помощи в стационарных условиях, с указанием перечня рекомендуемых лабораторных и инструментальных методов исследований, а также оформление направления с указанием клинического диагноза при необходимости оказания медицинской помощи в стационарных условиях в плановой форме.

Приказом Минздрава России от 28.12.2012г. №1621н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при органических, включая симптоматические, психических расстройствах, деменции при других болезнях, классифицированных в других рубриках», утверждён стандарт первичной медико-санитарной помощи при органических, включая симптоматические, психических расстройствах, деменции при других болезнях, классифицированных в других рубриках.

Пункты 3, 4 Порядка оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 17.05.2012г. №566н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения" предусматривают, что медицинская помощь при психических расстройствах и расстройствах поведения оказывается в виде скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи; первичной медико-санитарной помощи; специализированной медицинской помощи; медицинская помощь при психических расстройствах и расстройствах поведения оказывается в добровольном порядке, кроме случаев, регламентированных действующим законодательством Российской Федерации, и предусматривает выполнение необходимых профилактических, диагностических, лечебных и медико-реабилитационных мероприятий, оказываемых в соответствии с установленными стандартами медицинской помощи.

Однако записи о постановке на диспансерное наблюдение по поводу гипертонической болезни пациентки в индивидуальной карте амбулаторного больного отсутствуют; в дневниковой записи от 08.05.2019г. выставлен диагноз: Гипертоническая болезнь II, риск 3. При этом отсутствуют назначения лабораторных исследований, обязательных при диспансерном наблюдении при (Холестерин липопротеидов низкой плотности). Назначена, но не выполнена консультация терапевта; в дневниковой записи от 12.09.2019г. (время не указано) отмечено, что в анамнезе у пациентки диагнозы: ХИГМ (хроническая ишемия головного мозга), Старческая деменция. При этом в карте отсутствуют более ранние сведения об указанном диагнозе, дате его установления и лице (медицинской организации), установившем указанный диагноз. Пациентке фельдшером У.Н.Е. выставлен диагноз: Старческая деменция. Однако не были назначены медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния: Прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный, Прием (осмотр, консультация) врача-психиатра участкового первичный, Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный; пациентке дано направление в психоневрологическое отделение, в карту не внесены рекомендуемые лабораторные и инструментальные методы исследования; в записи «вызов неотложной помощи» от 12.09.2019г. в 11 час. 00 мин. выставлен диагноз: Старческая деменция, который закодирован по МКБ 10: G93,4 - Энцефалопатия неуточненная.

Правила определения момента смерти человека, в том числе критерии и процедура установления смерти человека, утвержденные Постановлением Правительства РФ от 20.09.2012г. №950 «Об утверждении Правил определения момента смерти человека, в том числе критериев и процедуры установления смерти человека, Правил прекращения реанимационных мероприятий и формы протокола установления смерти человека», предусматривают, что констатация биологической смерти человека осуществляется медицинским работником (врачом или фельдшером) и оформляется в виде протокола установления смерти человека по форме, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 20 сентября 2012 года №950.

В нарушение данных Правил протокол установления смерти пациентки отсутствует; в записи от 18.09.2019г. посмертный диагноз: отек головного мозга (непосредственная причина смерти) выставлен без обоснования.

Подпунктом «с» п.2.2 Критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных Приказом Минздрава России от 10.05.2017г. №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» предусмотрено, что оформление по результатам лечения в стационарных условиях и в условиях дневного стационара выписки из стационарной карты с указанием клинического диагноза, данных обследования, результатов проведенного лечения и рекомендаций по дальнейшему лечению, обследованию и наблюдению, подписанной лечащим врачом, заведующим профильным отделением (дневным стационаром) и заверенной печатью медицинской организации, на которой идентифицируется полное наименование медицинской организации в соответствии с учредительными документами, выданной на руки пациенту (его законному представителю) в день выписки из медицинской организации.

Пунктом 3.5.3 Критериев качества специализированной медицинской помощи взрослым при органических, включая симптоматические, психических расстройствах (коды по МКБ-1): F00 - F09), предусмотрены: выполнение электроэнцефалографии, выполнение рентгенографии черепа и/или компьютерная томография головы и/или магнитно-резонансная томография головного мозга (при установлении диагноза), выполнение определения наличия и уровня лекарственных препаратов и/или психоактивных веществ и/или их метаболитов в моче не позднее 24 часов от момента поступления в стационар (при установлении диагноза), достижение стойкой редукции психопатологической симптоматики на момент выписки из стационара, достижение повышения уровня социального и трудового функционирования на момент выписки из стационара.

Как следует из представленных материалов, в условиях ГБУЗ «Нелидовская ЦРБ» пациентке информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство пациентки П.Н.И. оформлено консилиумом врачей в составе К.Г.М., Т.А.А.; С.С.М. в день поступления в стационар 12.09.2019г. на основании отсутствия продуктивного контакта с пациентом. Однако при этом в медицинской карте имеется бланк Согласия на госпитализацию в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях за подписью пациентки от 12.09.2019г.; пациентке выставлен диагноз: Старческая деменция. Указанный диагноз соответствует группе заболеваний, имеющих кодирование по МКБ10: FOO-F03. При этом не были выполнены следующие Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым при органических, включая симптоматические, психических расстройствах: электроэнцефалография; рентгенография черепа и/или компьютерная томография головы и/или магнитно-резонансная томография головного мозга (при установлении диагноза); определение наличия и уровня лекарственных препаратов и/или психоактивных веществ и/или их метаболитов в моче не позднее 24 часов от момента поступления в стационар (при установлении диагноза); достигнута стойкая редукция психопатологической симптоматики на момент выписки из стационара; достигнуто повышение уровня социального и трудового функционирования на момент выписки из стационара; в выписном эпикризе не отражены результаты проведенного лечения, отсутствует подпись заведующего отделением.

Пункт 2.7 Стандарта скорой медицинской помощи при сомнолентности, ступоре, неуточненной коме, утвержденного Приказом Минздрава России от 05.07.2016г. №471н "Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при сомнолентности, ступоре, неуточненной коме", методом профилактики, лечения и медицинской реабилитации является медицинская эвакуация (Код услуги А23.30.042).

Пункт 3 Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, утвержденного Приказом Минздрава России от 20.06.2013г. №388н "Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи", скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается на основе стандартов медицинской помощи и с учетом клинических рекомендаций (протоколов лечения.

Пункт 6 инструкции по заполнению учетной формы №110/у «Карта вызова скорой медицинской помощи, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 02.12.2009г. №942 «Об утверждении статистического инструментария станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи», предусматривает, что контроль качества оказания скорой медицинской по всем Картам проводит старший врач станции (подстанции), заведующий подстанцией (отделения) скорой медицинской помощи, выявленные замечания вносятся в Карту и заверяются подписью старшего врача станции (подстанции).

Как следует из представленных материалов, у пациентки состояние - агональное, сознание отсутствует (коматозное). Выставлен диагноз: Агональное состояние, который закодирован по МКБ10: R40.2 (кома неуточненная); проведены осмотр, инъекция дексаметазона, даны рекомендации родственникам обратиться к участковому врачу; больная оставлена на месте; проведенный Контроль качества оказания скорой медицинской помощи нарушений при оказании скорой медицинской помощи не выявил.

Пунктом 4 Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, утвержденных приказом Минздрава России от 07.06.2019г. №381н «Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности», установлено, что ответственным за организацию и проведение внутреннего контроля является руководитель медицинской организации либо уполномоченный им заместитель руководителя.

Согласно ст.79 Федерального закона от 21.11.2011г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская организация обязана: организовывать и осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядкa оказания медицинской помощи, и с учетом стандартов медицинской помощи.

В соответствии со ст.90 Федерального закона от 21.11.2011г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» органaми, организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения осуществляется внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности в соответствии с требованиями к его организации и проведению, утвержденными уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В силу п.п.«б» пункта 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково», утвержденного Постановлением Правительства РФ от 16.04.2012г. №291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково», лицензионными требованиями, предъявляемыми к лицензиату при осуществлении им медицинской деятельности, являются требования, предъявляемые к соискателю лицензии, а также соблюдение установленного порядка осуществления внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

В соответствии с п.6 Положения о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")", утвержденного постановлением Правительства РФ от 16.04.2012г. №291, осуществление медицинской деятельности с грубым нарушением лицензионных требований влечет за собой ответственность, установленную законодательством Российской Федерации.

При этом под грубым нарушением понимается невыполнение лицензиатом требований, предусмотренных п.4, п/п «б», п/п «6», «в(I)» п.5 указанного выше Положения о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково ")", утвержденного постановлением Правительства РФ от 16.04.2012г. №291.

Согласно подпункту 2 пункта 11 статьи 19 Федерального закона от 04.05.2011г. №99ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» к грубым нарушениям лицензионных требований относятся нарушения, повлекшие за собой нанесение ущерба правам, законным интересам граждан.

В соответствии со статьей 4 Федерального закона от 21.11.2011г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» основными принципами охраны здоровья граждан являются соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий,- а также доступность и качество медицинской помощи.

Однако при анализе приказа ГБУЗ «Нелидовская ЦРБ» от 21.10.2019г. №179-п «О внутреннем контроле внутреннем контроле качества медицинской помощи в ГБУЗ «НЦРБ» по результатам проведённой проверки выявлено, что указанный приказ не соответствует требованиям к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, утвержденных Приказом Минздрава России от 07.06.2019г. №381н «Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности», так как п.4 лицами, ответственными за организацию и проведения 1 уровня внутреннего контроля качества и организации медицинской деятельности назначены заведующие отделениями, 2 уровня - заместители главного врача, 3 уровня - врачебная комиссия; приложение №1 к приказу утверждает Порядок организации деятельности подкомиссии поликлиники врачебной комиссии; приложение №2 представлено в двух редакциях, одна из которой утверждает Порядок организации деятельности подкомиссии стационара врачебной комиссии.

Таким образом, ГБУЗ «Нелидовская ЦРБ», являясь лицензиатом при осуществлении медицинской деятельности должен руководствоваться указанными Порядками оказания медицинской помощи и стандартами, соблюдать требования, установленные Министерством здравоохранения РФ.

При указанных обстоятельствах, суд приходит к выводу о виновности юридического лица - ГБУЗ «Нелидовская ЦРБ» в совершении административного правонарушения, предусмотренного ч.3 ст.19.20 КоАП РФ.

Данное дело об административном правонарушении возбуждено должностным лицом, уполномоченным составлять протоколы об административных правонарушениях, при непосредственном обнаружении достаточных данных, указывающих на наличие события административного правонарушения.

Отсутствие у учреждения достаточных денежных средств на оплату штрафа не опровергает исследованных доказательств по делу и не является обстоятельством, исключающим производство по делу.

Наступление административной ответственности не может ставиться в зависимость от наличия у субъекта правонарушения финансовых средств на исполнение обязанностей, возложенных на него законодательством Российской Федерации, иначе такие действия привели бы к нарушению принципов административной ответственности, закрепленных в Кодексе Российской Федерации об административных правонарушениях.

В материалах дела отсутствуют доказательства того, что у юридического лица не имелось реальной возможности для своевременного выполнения возложенных на него обязанностей по выполнению лицензионных требований.

При назначении наказания суд учитывает конкретные обстоятельства настоящего дела, характер совершенного административного правонарушения, имущественное положение юридического лица.

Смягчающих и отягчающих административную ответственность обстоятельств не установлено.

В соответствии с ч.3.2 ст.4.1 КоАП РФ при наличии исключительных обстоятельств, связанных с характером совершенного административного правонарушения и его последствиями, имущественным и финансовым положением привлекаемого к административной ответственности юридического лица, судья, орган, должностное лицо, рассматривающие дела об административных правонарушениях либо жалобы, протесты на постановления и (или) решения по делам об административных правонарушениях, могут назначить наказание в виде административного штрафа в размере менее минимального размера административного штрафа, предусмотренного соответствующей статьей или частью статьи раздела II настоящего Кодекса, в случае, если минимальный размер административного штрафа для юридических лиц составляет не менее ста тысяч рублей.

Учитывая тяжёлое материальное положение ГБУЗ «Нелидовская ЦРБ» (является бюджетным учреждением), суд считает, что имеются основания для применения к ней положений ч.3.2 ст.4.1 КоАП РФ.

Исходя из фактических обстоятельств дела, степени вины юридического лица, его финансового положения, последствий совершенного правонарушения, принципов разумности, соразмерности и индивидуализации наказания, судья считает возможным назначить наказание с учетом положенийст.4.1,3.2КоАП РФ, в размере 75 000 рублей.

На основании вышеизложенного, руководствуясь п. 1 ч. 1 ст. 29.9, ст. 29.10, ст. 30.1 - 30.3 Кодекса РФ об административных правонарушениях, судья

п о с т а н о в и л:

Признать Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Нелидовская Центральная районная больница» виновным в совершении административного правонарушения, предусмотренного ч.3 ст.19.20 КоАП РФ, и назначить ему наказание в виде административного штрафа в размере 75 000 (семьдесят пять тысяч рублей) рублей, который уплатить: на р/сч <***>, в отделение Тверь, г.Тверь, ИНН <***>, КПП 695001001, БИК 042809001, ОКТМО 28701000, КБК 06011601191010020140, назначение платежа – штраф.

Административный штраф должен быть уплачен лицом, привлеченным к административной ответственности, не позднее шестидесяти дней со дня вступления постановления о наложении административного штрафа в законную силу либо со дня истечения срока отсрочки или срока рассрочки, предусмотренных статьей 31.5 настоящего Кодекса

При отсутствии документа, свидетельствующего об уплате административного штрафа, орган, вынесший постановление, направляет соответствующие материалы судебному приставу-исполнителю для взыскания суммы административного штрафа в порядке, предусмотренном федеральным законодательством. Кроме того, орган, вынесший постановление, принимает решение о привлечении лица, не уплатившего административный штраф, к административной ответственности в соответствии с ч. 1 ст. 20.25 КоАП РФ.

Постановление может быть обжаловано в Тверской областной суд через Нелидовский городской суд в течении 10 суток со дня вручения копии постановления.

Судья С.А. Новикова