Решение № 2-5078/2019 2-5078/2019~М-4181/2019 М-4181/2019 от 9 сентября 2019 г. по делу № 2-5078/2019

Дело №

ЗАОЧНОЕ
РЕШЕНИЕ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

10 сентября 2019 года г. Петропавловск-Камчатский

Петропавловск-Камчатский городской суд Камчатского края в составе:

Председательствующего (судьи) Соковой Ю.В.,

при секретаре Топольниковой А.С.,

помощнике ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" к ФИО3 о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда здоровью,

УСТАНОВИЛ:

Акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" обратилось в суд с иском к ФИО3 о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда здоровью в результате совершения правонарушения.

В обоснование заявленных требований указало, что постановлением Петропавловск-Камчатского городского суда Камчатского края от ДД.ММ.ГГГГ по делу № ФИО3 признан виновным в совершении правонарушения предусмотренного ч. 2 ст. 12.24 КоАП РФ, повлекшего причинение вреда здоровью ФИО4.

Потерпевшая ФИО4 получала медицинскую помощь в ГБУЗ КК «Петропавловск-камчатская городская станция скорой медицинской помощи» по скорой медицинской помощи с ДД.ММ.ГГГГ

ГБУЗ «Камчатская краевая больница им. А.С. Лукашевского» по стационарному отделению в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ.

Между Камчатским филиалом АО «Страховая компания «Согаз-Мед» и ГБУЗ КК «Петропавловск-камчатская городская станция скорой медицинской помощи» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи от ДД.ММ.ГГГГ №.

Между Камчатским филиалом АО «Страховая компания «Согаз-Мед» и ГБУЗ «Камчатская краевая больница им. А.С. Лукашевского» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи от ДД.ММ.ГГГГ №.

Согласно выписке из реестра счетов ГБУЗ КК «Петропавловск-камчатская городская станция скорой медицинской помощи» стоимость медицинской помощи, оказанной ФИО2, с ДД.ММ.ГГГГ составила 6818 рублей 46 копеек.

Согласно выписке из реестра счетов ГБУЗ «Камчатская краевая больница им. А.С. Лукашевского» стоимость медицинской помощи, оказанной ФИО4, с ДД.ММ.ГГГГ. составила 109280 рублей 37 копеек.

Медицинская помощь оплачена Камчатским филиалом АО «Страховая компания «Согаз-Мед» в полном объеме в составе денежных средств перечисленных платежным поручением № от ДД.ММ.ГГГГ, на основании счета выставленного ГБУЗ КК «Петропавловск-камчатская городская станция скорой медицинской помощи» №/РОО2018 от 04.10.2018г. и платежным поручением № от ДД.ММ.ГГГГ, на основании счета выставленного ГБУЗ «Камчатская краевая больница им. А.С. Лукашевского» № от 08.10.2018г.

В соответствии с актами экспертизы качества медицинской помощи дефектов/нарушений в оказании медицинской помощи не выявлено.

Согласно акту выполненных работ истец понес расходы на проведение экспертиз в размере 1725 руб.

На основании изложенного истец просил суд взыскать с Кошеля М.А. в пользу Камчатского филиала АО «Страховая компания «Согаз-Мед» денежные средства, затраченные на лечение ФИО4, в размере 116098 рублей 83 копейки.

Истец АО «Страховая компания «Согаз-Мед» о времени и месте судебного заседания извещено, представитель участия в судебном заседании не принимал и просила дело рассмотреть в их отсутствие.

Ответчик ФИО3 о времени и месте судебного заседания извещался в установленном законом порядке, участия в судебном заседании не принимал.

Руководствуясь ст. 167 ГПК РФ, суд рассмотрел дело в отсутствие неявившихся лиц, участвующих в деле.

Исследовав материалы настоящего гражданского дела, суд приходит к следующему.

На основании статьи 1064 Гражданского кодекса РФ, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Как установлено положениями статьи 1081 Гражданского кодекса РФ, лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом, имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.

В соответствии с ч. 1 ст. 83 Федерального Закона РФ № 323-ФЗ от ДД.ММ.ГГГГ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», финансовое обеспечение оказания гражданам первичной медико-санитарной помощи осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования; бюджетных ассигнований федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, выделяемых на финансовое обеспечение реализации территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (в части медицинской помощи, не включенной в программы обязательного медицинского страхования, а также расходов, не включенных в структуру тарифов на оплату медицинской помощи, предусмотренную в программах обязательного медицинского страхования); иных источников в соответствии с настоящим Федеральным законом.

Согласно ч.ч. 1, 7 ст. 14 Федерального закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее Федеральный закон 326-ФЗ) страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с данным Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией. Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

В силу ст. 31 Федерального закона № 326-ФЗ расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату медицинской помощи (первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи) застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве (далее - медицинская помощь застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

Размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов и счетов медицинской организации.

Аналогичные положения закреплены в Методических рекомендациях о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью, содержащихся в письме Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от ДД.ММ.ГГГГ №/и «О возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью».

В соответствии с п. 3.4. вышеуказанных Методических рекомендаций, размеры расходов, подлежащих возмещению, подтверждаются выпиской из реестра счетов по случаю оказания медицинской помощи застрахованному лицу с указанием стоимости лечения за счет средств обязательного медицинского страхования, актом сверки расходов по оплате оказанной медицинской помощи по соответствующему страховому случаю, выпиской из реестра пролеченных больных, актом экспертизы качества медицинской помощи, а при наличии - актами проведенных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и другими возможными доказательствами.

В силу п. 4.1. Методических рекомендаций, страховая медицинская организация, получившая информацию о факте причинения вреда здоровью застрахованного лица, проводит экспертизу качества медицинской помощи по соответствующим страховым случаям, сверку расчетов с медицинскими организациями по оплате таких страховых случаев и получить выписку(ки)/справку(ки) от медицинской(ких) организации(ий) об оказании медицинской помощи застрахованному лицу с указанием стоимости лечения за счет средств обязательного медицинского страхования.

Претензии и регрессный иск страховые медицинские организации предъявляют юридическим и физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованным лицам.

Страховым медицинским организациям следует учитывать, что действующее законодательство Российской Федерации не предусматривает обязательного соблюдения претензионного порядка по рассматриваемой в настоящих Методических рекомендациях категории споров, поэтому вопрос о целесообразности предъявления претензии необходимо решать отдельно в каждом случае с учетом всех обстоятельств дела, в том числе с учетом течения срока исковой давности, информации о готовности лица, ответственного за причинение вреда, к добровольному удовлетворению претензии и других значимых обстоятельств (п. 4.2.Методических рекомендаций).

В силу п. 2 ст. 31 Федерального закона № 326-ФЗ, предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией осуществляется на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом.

Пунктом 6 ст. 40 Федерального закона № 326-ФЗ установлено, что экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

В соответствии с п. 9 ст. 40 Федерального закона № 326-ФЗ, результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

Из буквального содержания указанных норм права следует, что регрессный иск к лицу ответственному за причинение вреда здоровью застрахованного лица, может быть предъявлен в суд страховой медицинской организацией на основании экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом с подтверждением размера понесенных расходов на основании реестров счетов и счетов медицинской организации, в результате которых подтверждается обоснованность несения расходов медицинской организацией, по оплате медицинской помощи оказанной застрахованному лицу.

Из содержания ч. 3 ст. 30, ч. 9 ст. 36 Федерального закона № 326-ФЗ, Приказа Минздравсоцразвития РФ от ДД.ММ.ГГГГ №н следует, что тарифы на оплату медицинской помощи в субъекте РФ устанавливаются тарифным соглашением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, которая формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к правилам обязательного медицинского страхования. Тарифы на оплату медицинской помощи в одной медицинской организации являются едиными для всех страховых медицинских организацией, находящихся на территории субъекта Российской Федерации, оплачивающих медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В судебном заседании установлено, что вступившим в законную силу постановлением Петропавловск-Камчатского городского суда Камчатского края от ДД.ММ.ГГГГ по делу № ФИО3 признан виновным в совершении правонарушения предусмотренного ч. 2 ст. 12.24 КоАП РФ, повлекшего причинение вреда здоровью ФИО4

В связи с полученными травмами в результате ДТП. ФИО4 застрахованная по обязательному медицинскому страхованию в Филиале (полис ОМС №) получала медицинскую помощь в:

ГБУЗ КК «Петропавловск-камчатская городская станция скорой медицинской помощи» по скорой медицинской помощи с №

ГБУЗ «Камчатская краевая больница им. А.С. Лукашевского» по стационарному отделению в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ.

Таким образом, обстоятельства причинения вреда здоровью ФИО4 виновными действиями ФИО3, установленные вступившим в законную силу постановлением суда от 23 января 2019 года, обязательны для суда.

Данному медицинскому учреждению согласно договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №,19 от ДД.ММ.ГГГГ, страховой медицинской организацией были направлены целевые средства на лечение граждан в рамках обязательного медицинского страхования.

Факт оплаты страховой медицинской организацией оказанной медицинской помощи ФИО4 подтверждается в полном объеме в составе денежных средств перечисленных платежным поручением № от ДД.ММ.ГГГГ, на основании счета выставленного ГБУЗ КК «Петропавловск-камчатская городская станция скорой медицинской помощи» №/РОО2018 от 04.10.2018г. и платежным поручением № от ДД.ММ.ГГГГ, на основании счета выставленного ГБУЗ «Камчатская краевая больница им. А.С. Лукашевского» № от 08.10.2018г.

Согласно выписке из реестра счетов ГБУЗ КК «Петропавловск-камчатская городская станция скорой медицинской помощи» стоимость медицинской помощи, оказанной ФИО2, с 08.09.2018г. по 08.09.2018г. составила 6818 рублей 46 копеек.

Согласно выписке из реестра счетов ГБУЗ «Камчатская краевая больница им. А.С. Лукашевского» стоимость медицинской помощи, оказанной ФИО4, с 09.09.2018г. по 26.09.2018г. составила 109280 рублей 37 копеек.

Как следует из представленных в материалы дела актов экспертизы качества медицинской помощи от ДД.ММ.ГГГГ № и экспертного заключения к нему (протокола оценки качества медицинской помощи) и от 29.05.2019г. № и экспертного заключения к нему (протокола оценки качества медицинской помощи) дефектов/нарушений в оказании медицинской помощи не выявлено.

В соответствии с п.4 ст.31 ФЗ № АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Камчатского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (Заказчик) заключила договора № от ДД.ММ.ГГГГ и № от 06.05.2019г. об организации и проведении экспертизы качества медицинской, помощи с экспертами ФИО5 и ФИО6 (Исполнители), согласно которому Исполнитель обязуется оказывать Заказчику услуги по проведению экспертизы качества медицинской помощи с обязательным оформлением и передачей Экспертных заключений и Актов экспертизы качества медицинской помощи, а Заказчик обязуется оплачивать Исполнителю оказанные услуги.

В соответствии с Актами выполненных работ в отношении ФИО4 № от ДД.ММ.ГГГГ эксперту ФИО6 и эксперту ФИО5 по поручению АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»и была выплачена сумма в размере 1725 рублей,

Общая стоимость затрат на лечение ФИО4 составила 116098 рублей 83 копейки.

В соответствии со ст. 55 ГПК РФ доказательствами по делу являются полученные в предусмотренном законом порядке сведения о фактах, на основе которых суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения сторон, а также иных обстоятельств, имеющих значение для правильного рассмотрения и разрешения дела.

Согласно ч. 1 ст. 67 ГПК РФ суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Предоставление суду соответствующих полномочий по оценке доказательств вытекает из принципа самостоятельности судебной власти и является одним из проявлений дискреционных полномочий суда, необходимых для осуществления правосудия.

Достоверность вышеуказанных актов экспертизы качества медицинской помощи и заключений к нему, как доказательств по делу, не вызывает у суда сомнений, поскольку экспертиза качества медицинской помощи проведена экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный и/или единый федеральный реестр внештатных врачей экспертов, врачом, имеющим соответствующее образование и высшую квалификацию медицинского эксперта, а само заключение не содержит каких-либо неясностей, неточностей или противоречий.

Ответчиком же не представлены суду доказательства, опровергающие выводы эксперта о качестве оказания медицинской помощи ФИО4, в связи с полученными ею травмами.

Каких-либо объективных доказательств в подтверждение того, что понесенные на лечение ФИО4 затраты, не соответствуют объему оказанной ему медицинской помощи либо превышают таковой, а равно доказательств, свидетельствующих о том, что врачом экспертом при проведении экспертизы не были учтены те или иные медицинские документы, которые могли повлиять на выводы последнего, в ходе судебного разбирательства по делу не добыто.

В соответствии со ст. 37 Федерального закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке (ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ).

Из договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от ДД.ММ.ГГГГ №, заключенного между Камчатским филиалом ОАО (в настоящее время АО) «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице директора ФИО7, действующей на основании доверенности № от ДД.ММ.ГГГГ, лицензии № от ДД.ММ.ГГГГ, выданной Федеральной службой страхового надзора в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, (страховая медицинская организация), и медицинской организацией Государственным бюджетным учреждением здравоохранения «Камчатская краевая больница имени А.С.Лукашевского», включенной в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, и действующей на основании документа, дающего право на осуществление медицинской деятельности лицензии <данные изъяты> от ДД.ММ.ГГГГ, выданного федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, действующей на основании Устава, следует, что организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. Согласно п. 9 договора он вступает в силу со дня подписания его сторонами и является действующим по настоящее время.

Как следует из материалов дела, указанная в выписке ГБУЗ «Камчатская краевая больница имени А.С.Лукашевского» сумма была выплачена страховой компанией лечебному учреждению на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от ДД.ММ.ГГГГ №, что подтверждается совокупностью следующих письменных доказательств: представленным ГБУЗ «Камчатская краевая больница имени А.С.Лукашевского»платежным поручением № от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому Камчатский филиал ОАО (в настоящее время АО) «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» перечислил ГБУЗ «Камчатская краевая больница имени А.С.Лукашевского» денежные средства за медицинские услуги (финансирование) за период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ.

Из договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от ДД.ММ.ГГГГ №, заключенного между Камчатским филиалом ОАО (в настоящее время АО) «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице директора ФИО7, действующей на основании доверенности № от ДД.ММ.ГГГГ, лицензии № от ДД.ММ.ГГГГ, выданной Федеральной службой страхового надзора в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, (страховая медицинская организация), и медицинской организацией ГБУЗ КК, «Петропавловск-камчатская городская станция скорой медицинской помощи» включенной в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, и действующей на основании документа, дающего право на осуществление медицинской деятельности лицензии № ФС-41-01-000257 от ДД.ММ.ГГГГ, выданного Министерством здравоохранения Камчатского края, в лице главного врача ФИО8, действующего на основании Устава, следует, что организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. Согласно п. 9 договора он вступает в силу со дня подписания его сторонами и действует по настоящее время.

Как следует из материалов дела, указанная в выписке ГБУЗ КК «Петропавловск-камчатская городская станция скорой медицинской помощи» сумма была выплачена страховой компанией лечебному учреждению на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от ДД.ММ.ГГГГ №, что подтверждается совокупностью следующих письменных доказательств: представленным ГБУЗ КК «Петропавловск-камчатская городская станция скорой медицинской помощи» платежным поручением № от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому Камчатский филиал ОАО (в настоящее время АО) «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» перечислил ГБУЗ КК «Петропавловск-камчатская городская станция скорой медицинской помощи» денежные средства за медицинские услуги ФИО4 за период с 08.09.2018г. по ДД.ММ.ГГГГ.

Таким образом, из собранных по делу доказательств, в их совокупности, следует, что АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» произведена оплата ГБУЗ КК «Петропавловск-камчатская городская станция скорой медицинской помощи», ГБУЗ «Камчатская краевая больница им. А.С. Лукашевского» медицинской помощи, оказанной ФИО4 в вышеуказанных медицинских учреждениях в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

На основании изложенного суд приходит к выводу, что АО «Страховая компания «Согаз-Мед», как страховая медицинская организация, выплатившая средства медицинской организации за оказание бесплатной медицинской помощи ФИО4 в пределах территориальной программы, имеет право обратного требования (регресса) непосредственно к лицу, причинившему вред, в связи с чем, требование истца о возмещении денежных средств, затраченных на лечение ФИО4 в размере116098 рублей 53 копейки является обоснованным.

С учетом изложенного, а также принимая во внимание наличие доказанных фактических расходов по оплате лечения ФИО4 в медицинской организации, отсутствии претензий к качеству оказанной медицинской помощи, как со стороны застрахованного, так и со стороны страховой медицинской организации, суд не усматривает правовых оснований для отказа истцу в удовлетворении заявленных требований.

Как следует из материалов дела истцом понесены расходы, связанные с оплатой государственной пошлины в размере 3522 руб. 00 коп.

Данные издержки, в соответствии со ст. 98 ГПК РФ, относятся на ответчика и подлежат взысканию в пользу истца.

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст.194 – 199, 233 ГПК РФ, суд,

РЕШИЛ:

Иск Акционерного Общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» удовлетворить.

Взыскать с ФИО3 в пользу Акционерного Общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» денежные средства, затраченные на лечение ФИО4, в размере 116098 рублей 83 копейки, а также судебные расходы: по оплате экспертизы качества медицинской помощи в размере 1725 рублей и оплате государственной пошлины в размере 3522 рублей, а всего 121345руб. 83 коп.

Ответчиком, не принимавшим участия в рассмотрении дела, в течение 7 дней со дня вручения ему копии решения может быть подано заявление об отмене заочного решения в суд, вынесший это решение, с указанием уважительности причин неявки в судебное заседание, о которых он не имел возможности своевременно сообщить суду, и доказательств, которые могут повлиять на содержание решения.

Заочное решение суда может быть обжаловано сторонами также в апелляционном порядке в течение месяца по истечении срока подачи ответчиком заявления об отмене этого решения суда, а в случае, если такое заявление подано, - в течение месяца со дня вынесения определения суда об отказе в удовлетворении этого заявления.

Мотивированное решение изготовлено ДД.ММ.ГГГГ.

Судья: Ю.В. Сокова