Решение № 2-246/2020 2-246/2020~М-311/2020 М-311/2020 от 12 ноября 2020 г. по делу № 2-246/2020

Дело (УИД) 87RS0006-01-2020-000429-69

Производство № 2-246/2020


РЕШЕНИЕ

именем Российской Федерации

13 ноября 2020 года пгт. Провидения

Провиденский районный суд Чукотского автономного округа в составе председательствующего судьи Куликовой Н.В.,

при секретаре Поздняковой С.И.,

с участием прокурора Преснова П.С.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску прокурора Провиденского района Чукотского автономного округа в интересах Российской Федерации в лице Чукотского территориального фонда обязательного медицинского страхования к ФИО1 о взыскании денежных средств, затраченных на лечение Р. В.С.,

установил:

Прокурор Провиденского района Чукотского автономного округа обратился в Провиденский районный суд Чукотского автономного округа с исковым заявлением в интересах Российской Федерации в лице Чукотского территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее по тексту – ЧТФОМС) к ФИО1 о взыскании денежных средств, затраченных на лечение Р. В.С.

В обоснование иска указано, что приговором Провиденского районного суда Чукотского автономного округа от 25.06.2020 ФИО1 признан виновным, в том числе, в совершении преступления, предусмотренного ч.1 ст.112 УК РФ, в отношении Р. В.С. Р. В.С. имеет полис обязательного медицинского страхования 8258530838000022. Между ЧТФОМС и страховой медицинской организацией АО «Страховая компания СОГАЗ-Мед» 29.12.2018 заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее ОМС), согласно которому ЧТФОМС принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за счет целевых средств. Оплата за лечение Р. В.С. произведена за счет средств ЧТФОМС. Стоимость стационарного лечения Р. в отделении хирургии составила 88090 руб. 39 коп., однако в связи с замечаниями по качеству оказания медицинской помощи, указанная сумма подлежит уменьшению на 8809 руб.04 коп., и составляет 79281 руб. 35 коп. Ответчик ФИО1 в добровольном порядке причинённый вред не возместил. В соответствии со ст.1064, 1081 ГК РФ указанная сумма подлежит возмещению ФИО1, как лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица. На основании изложенного прокурор просил взыскать с ФИО1 в пользу Российской Федерации в лице Чукотского территориального фонда обязательного медицинского страхования денежные средства, затраченные на лечение Р. В.С. в размере 79281 руб. 35 коп.

В заявлениях от 07.08.2020, от 17.08.2020, от 30.10.2020, адресованных Провиденскому районному суду, ФИО1 сообщил, что исковые требования признает в полном объеме. Последствия признания иска, о том, что в случае признания ответчиком иска и принятия его судом принимается решение об удовлетворении заявленных истцом требований, ему разъяснены судом в ходе подготовки дела к судебному разбирательству и понятны. Ходатайств, дополнительных заявлений, отводов не имеет (л.д.53, 57, 85)

В судебном заседании прокурор Преснов П.С. поддержал заявленные им исковые требования в полном объеме.

В судебное заседание представитель истца не явился, о месте и времени рассмотрения дела извещен надлежащим образом. В материалах дела имеется письмо директора ЧТ ФОМС ЯИК от 30.10.2020, в котором он просит суд рассмотреть настоящее гражданское дело в отсутствие их представителя в связи с невозможностью присутствовать в судебном заседании (л.д. 84).

В судебное заседание ответчик Туккай не явился, о месте и времени рассмотрения дела извещен надлежащим образом, в заявлении от 30.10.2020 указал, что просит рассмотреть дело без его участия. Исковые требования признает в полном объеме (л.д. 84)

Дело в соответствии со ст. 167 ГПК РФ рассмотрено в отсутствие неявившихся ответчика и представителя истца.

Исследовав письменные материалы дела, выслушав мнение прокурора, суд приходит к следующему.

Порядок возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу регулируется Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

Пунктом 1 ч. 1 ст. 16 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ предусмотрено право застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая: на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой ОМС; на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, в объеме, установленном территориальной программой ОМС.

В силу п. 1, 2 и 3 ч.2 ст.9 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ, участниками ОМС являются территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В соответствии со ст. 37 Федерального закона от 29.11.2010 № 326 право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Согласно ч. 7 ст. 14 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере ОМС на основании договора о финансовом обеспечении ОМС, договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключённого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией (далее договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС).

Согласно ч.ч. 1, 5 ст. 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ, территориальный фонд заключает со страховой медицинской организацией при наличии у нее списка застрахованных лиц договор о финансовом обеспечении ОМС. По данному договору страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств.

Как следует из ч.ч. 1, 2 ст. 39 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ, договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в установленном данным Федеральным законом порядке. По указанному договору медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Как следует из ст. 31 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ расходы, осуществленные страховой медицинской организацией, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату медицинской помощи (первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица. Предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией осуществляется на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом. Размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов и счетов медицинской организации.

Статьей 1 Указа Президиума ВС СССР от 25.06.1973 N 4409-VIII «О возмещении средств, затраченных на лечение граждан, потерпевших от преступных действий» закреплено, что средства, затраченные на стационарное лечение граждан в случаях причинения вреда их здоровью в результате умышленных преступных действий (за исключением причинения вреда при превышении пределов необходимой обороны или в состоянии внезапно возникшего сильного душевного волнения, вызванного неправомерными действиями потерпевшего), подлежат взысканию в доход государства с лиц, осуждённых за эти преступления.

Согласно ч. 1 ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Как следует из ст. 1081 ГК РФ, лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом, имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения.

В силу ст. 13 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ территориальные фонды - некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с данным Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере ОМС на территориях субъектов Российской Федерации. Территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ ОМС в пределах базовой программы ОМС в соответствии с данным Федеральным законом.

Согласно п. 11 ч. 7 ст. 34 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ территориальный фонд осуществляет полномочия страховщика, в том числе вправе предъявлять иск к юридическим или физическим лицам, ответственным за причинение вреда, здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу.

Изложенное выше свидетельствует о том, что территориальный фонд обязательного медицинского страхования имеет право регрессного требования непосредственно к лицу, причинившему вред.

В соответствии с п. 1 ч. 1 ст. 6 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ к полномочиям Российской Федерации в сфере ОМС, переданным для осуществления органами государственной власти субъектов Российской Федерации, относится организация ОМС на территориях субъектов Российской Федерации в соответствии с требованиями, установленными данным Федеральным законом, в том числе: утверждение территориальных программ ОМС, соответствующих единым требованиям базовой программы ОМС, и реализация базовой программы медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации в пределах и за счет субвенций, предоставленных из бюджета Федерального фонда ОМС бюджетам территориальных фондов ОМС.

В соответствии с ч. 2 ст. 6 вышеуказанного закона, финансовое обеспечение расходных обязательств субъектов Российской Федерации, возникающих при осуществлении переданных в соответствии с частью 1 настоящей статьи полномочий, осуществляется за счет субвенций, предоставленных из бюджета Федерального фонда ОМС бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

В соответствии со ст. 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств.

Согласно ст. 13 Бюджетного кодекса Российской Федерации бюджеты государственных внебюджетных фондов Российской Федерации предназначены для исполнения расходных обязательств Российской Федерации.

Кроме того, согласно ст. 84 Бюджетного кодекса Российской Федерации предоставление из федерального бюджета межбюджетных трансферов в формах и порядке, предусмотренных указанным кодексом, в том числе субвенций бюджетам территориальных фондов ОМС на исполнение расходных обязательств субъектов Российской Федерации в связи с осуществлением органами государственной власти субъектов Российской Федерации переданных им отдельных государственных полномочий Российской Федерации, отнесено к расходным обязательствам Российской Федерации.

Таким образом, неуплата виновным лицом денежных средств, затраченных страховой медицинской организацией на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью, приводит к нарушению законных интересов Российской Федерации в части расходования средств бюджета Федерального фонда ОМС.

В соответствии с ч. 1 ст. 45 ГПК РФ прокурор вправе обратиться в суд с заявлением в защиту прав, свобод и законных интересов граждан, неопределенного круга лиц или интересов Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований.

На основании изложенного суд приходит к выводу, что прокурор вправе обратиться с настоящим иском в суд в интересах Российской Федерации в лице ЧТФОМС.

Согласно п.п. 1, 2 Положению о ЧТФОМС, фонд является некоммерческой организацией, созданной Чукотским автономным округом, для реализации государственной политики в сфере ОМС на территории Чукотского автономного округа. Территориальный фонд является юридическим лицом.

В соответствии с п. 8 Положения о ЧТФОМС территориальный фонд осуществляет управление средствами ОМС на территории Чукотского автономного округа, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ ОМС и в целях обеспечения финансовой устойчивости ОМС на территории Чукотского автономного округа.

Как установлено из имеющихся письменных материалов дела, Р. В.С. застрахован по программе ОМС в АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (полис обязательного медицинского страхования №).

Страховая медицинская организация АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» оплачивает медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС, в соответствии с договором № Р-87-03/06-01 на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 29.12.2018, заключенным с ГБУЗ «Чукотская окружная больница» (далее ГБУЗ «ЧОБ»), а также в соответствии с договором № 06-05/01/2019 о финансовом обеспечении ОМС от 29.12.2018, заключенным между АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» и ЧТФОМС (л.д. 27-34, 16-18).

Согласно информации ЧТФОМС и расчету стоимости лечения Р. В.С., 09.12.2019 Р. В.С. обращался за стационарной помощью в хирургическое отделение ГБУЗ «ЧОБ» - филиал ФИО2. Стоимость оказанной медицинской помощи Р. В.С. согласно оплаченному счету № 19892-06 от 09.01.2020 (запись №) составляет 88090 руб. 39 коп. (л.д.21-22).

Как следует из счёта № 19892-06 от 09.01.2020, медицинской организацией ГБУЗ «ЧОБ» выставлен счёт АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» на оплату оказанной стационарной помощи застрахованным гражданам на сумму 1903731 руб. 20 коп. (л.д.23). В реестре счетов, являющимся приложением к счёту № 19892-06 от 09.01.2020, имеется запись № №, согласно которой стоимость оказанной медицинской помощи Р. В.С. (полис ОМС №) в период с 09.12.2019 по 27.12.2019 с диагнозом в соответствии с № по профилю оказанной медицинской помощи - хирургия составляет 88090 руб. 39 коп. (л.д. 24).

В соответствии с Международной классификацией болезней МКБ-№ обозначает диагноз – «<данные изъяты>».

Приказом ЧТФОМС №97-ОД от 27.11.2019 утверждены тарифы на медицинские услуги в системе ОМС Чукотского автономного округа, согласно которым один законченный случай лечения заболевания, включенного в клинико-профильную группу стационарной медицинской помощи по хирургии, в ГБУЗ ЧОБ филиал - Провиденская районная больница (приложение № 3), установлен в размере 88090 руб. 39 коп. (л.д.19-20).

Из содержания экспертного заключения (протокол оценки качества медицинской помощи) следует, что в период с 09.12.2019 по 27.12.2019 в отделении хирургия медицинская помощь застрахованному лицу (полис ОМС №№, счет № 19892 от 09.01.2019) оказана ненадлежащего качества: не оформлен отказ от дальнейшего лечения в установленном порядке (л.д. 38-39).

Согласно акту экспертизы качества медицинской помощи 725-20 (сm) от 22.06.2020 застрахованному лицу (полис ОМС № №) в период с 09.12.2019 по 27.12.2019 ГБУЗ «ЧОБ» филиал - ПРБ оказана медицинская помощь, диагноз код № «<данные изъяты>»; выявлены дефекты оказания медицинской помощи. Сумма, затраченная на лечение, подлежит снижению на 8809 руб. 04 коп. (л.д. 36-37).

С учётом указанных акта экспертизы качества медицинской помощи и экспертного заключения, суд приходит к выводу, что сумма, затраченная на лечение Р., подлежащая взысканию, составила 79281 руб. 35 коп. (88090,39 - 8809,04 = 79281,35).

Как следует из платежных поручений № № и № № Чукотский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» перевел ГБУЗ «ЧОБ» денежные средства соответственно в счет авансирования и окончательного расчета за декабрь месяц 2019 года в счет оплаты медицинской помощи по договору ОМС № Р-87-03/06-01 от 29.12.2018 (л.д. 25-26).

Из изложенного следует, что Чукотским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в рамках ОМС за лечение граждан за декабрь 2019 года были переведены денежные средства медицинскому учреждению, осуществлявшему в указанный период лечение Р. В.С.

Учитывая изложенное, суд приходит к выводу, что расходы, затраченные на лечение Р. В.С. в ГБУЗ «ЧОБ» филиал - ПРБ, были оплачены Чукотским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед».

Приговором Провиденского районного суда от 25.06.2020 ФИО1 признан виновным в совершении преступления, предусмотренного ч.1 ст.112 УК РФ, то есть умышленном причинении средней тяжести вреда здоровью, не опасного для жизни человека и не повлекшего последствий, указанных в статье 111 УК РФ, но вызвавшего длительное расстройство здоровья. Преступление совершено д.м.г. в пгт. Провидения Чукотского АО в отношении Р. В.С. В результате совершения преступления Р. В.С. причинены телесные повреждения в виде <данные изъяты> которое не повлекло за собой развитие угрожающих для жизни состояний, и при своём обычном течении подобного рода травма влечёт за собой длительное расстройство здоровья на срок свыше 21 дня, что в свою очередь является квалифицирующим признаком средней тяжести вреда здоровью. Приговор суда вступил в законную силу 22.09.2020.

Согласно ч. 4 ст. 61 ГПК РФ вступивший в законную силу приговор суда по уголовному делу обязателен для суда, рассматривающего дело о гражданско-правовых последствиях действий лица, в отношении которого вынесен приговор суда, по вопросам, имели ли место эти действия и совершены ли они данным лицом.

Таким образом, приговором Провиденского районного суда Чукотского автономного округа от 25.06.2020 установлено, что вред здоровью Р. В.С. в виде <данные изъяты>, по поводу которых он в период с 09.12.2019 по 27.12.2019 проходил лечение в ГБУЗ «ЧОБ» филиал - ПРБ (стационарное лечение), причинен ФИО1

Поскольку в ходе производства по настоящему делу подтвержден факт несения расходов на оплату медицинской помощи Р. В.С. в общей сумме 79281 руб. 35 коп., оказанной в рамках ОМС, необходимость которой вызвана последствиями совершенного ответчиком преступления, суд приходит к выводу о наличии правовых оснований для взыскания стоимости медицинских услуг с причинителя вреда ФИО1 в регрессном порядке.

Согласно ч. 1 ст. 39 ГПК РФ истец вправе отказаться от иска, ответчик вправе признать иск, стороны могут окончить дело мировым соглашением.

Частью 2 ст. 39 ГПК РФ установлено, что суд не принимает отказ истца от иска, признание иска ответчиком и не утверждает мировое соглашение сторон, если это противоречит закону или нарушает права и законные интересы других лиц.

Принимая во внимание, что признание иска ответчиком ФИО1 не противоречит закону и не нарушает права и законные интересы других лиц, суд считает возможным принять признание иска ответчиком.

На основании изложенного суд приходит к выводу, что исковые требования прокурора Провиденского района Чукотского автономного округа в интересах Российской Федерации в лице ЧТФОМС к ФИО1 о взыскании денежных средств, затраченных на лечение Р. В.С. в размере 79281 руб. 35 коп. подлежат удовлетворению.

Разрешая вопрос о распределении судебных расходов между сторонами, суд приходит к следующему.

Часть 1 ст. 88 ГПК РФ предусматривает, что судебные расходы состоят из государственной пошлины и издержек, связанных с рассмотрением дела.

Как следует из пп.1 п. 1 ст. 333.18 НК РФ, плательщики уплачивают государственную пошлину при обращении в суды общей юрисдикции до подачи запроса, ходатайства, заявления, искового заявления, административного искового заявления, жалобы.

Согласно пп. 9 п. 1 ст. 333.36 НК РФ, прокуроры по заявлениям в защиту прав, свобод и законных интересов граждан, неопределённого круга лиц или интересов Российской Федерации, субъектов Российской Федерации и муниципальных образований освобождаются от уплаты государственной пошлины по делам, рассматриваемым в судах общей юрисдикции, а также мировыми судьями.

В соответствии с пп. 8 п. 1 ст. 333.20 НК РФ в случае, если истец освобожден от уплаты государственной пошлины, государственная пошлина уплачивается ответчиком, если он не освобожден от уплаты государственной пошлины, пропорционально размеру удовлетворенных судом исковых требований.

Согласно ч. 1 ст. 103 ГПК РФ, издержки, понесенные судом в связи с рассмотрением дела, и государственная пошлина, от уплаты которых истец был освобождён, взыскиваются с ответчика, не освобождённого от уплаты судебных расходов, пропорционально удовлетворенной части исковых требований. В этом случае взысканные суммы зачисляются в доход бюджета, за счет средств которого они были возмещены, а государственная пошлина - в соответствующий бюджет согласно нормативам отчислений, установленным бюджетным законодательством РФ.

Исковое заявление прокурора содержит в себе требования имущественного характера.

Согласно п. 1 ч. 1 ст. 333.19 НК РФ, размер государственной пошлины при подаче искового заявления имущественного характера, подлежащего оценке, при цене иска от 20 001 рубля до 100 000 рублей - 800 рублей плюс 3 процента суммы, превышающей 20 000 рублей.

Цена иска по данному делу составляет 79281 руб. 35 коп., таким образом, государственная пошлина должна быть уплачена в размере 2578 руб.

Суду не предоставлены сведения о том, что ответчик освобожден от уплаты государственной пошлины, в связи с чем, суд пришел к выводу, о том, что поскольку исковые требования прокурора подлежат удовлетворению в полном объёме, то с ответчика ФИО1 подлежит взысканию в доход местного бюджета государственная пошлина в размере 2578 руб.

Руководствуясь статьями 194-199 ГПК РФ, суд

решил:

Принять признание ФИО1 иска прокурора Провиденского района Чукотского автономного округа в интересах Российской Федерации в лице Чукотского территориального фонда обязательного медицинского страхования о взыскании денежных средств, затраченных на лечение Р. В.С.

Исковые требования прокурора Провиденского района Чукотского автономного округа в интересах Российской Федерации в лице Чукотского территориального фонда обязательного медицинского страхования к ФИО1 о взыскании денежных средств, затраченных на лечение Р. В.С., - удовлетворить.

Взыскать с ФИО1 в пользу Чукотского территориального фонда обязательного медицинского страхования денежные средства в размере 79281 (семьдесят девять тысяч двести восемьдесят один) рубля 35 копеек в счет возмещения расходов, затраченных на лечение застрахованного по обязательному медицинскому страхованию лица Р. В.С..

Взыскать с ФИО1 государственную пошлину в доход бюджета Провиденского городского округа Чукотского автономного округа в размере 2578 (две тысячи пятьсот семьдесят восемь) рублей.

На решение может быть подана апелляционная жалоба в суд Чукотского автономного округа в течение месяца со дня принятия решения суда в окончательной форме.

Судья Н.В. Куликова

Мотивированное решение составлено 16.11.2020