Решение № 2-465/2025 2-5/2026 2-5/2026(2-465/2025;)~М-155/2025 М-155/2025 от 5 мая 2026 г. по делу № 2-465/2025

УИД 76RS0010-01-2025-000235-18

мотивированное
решение

изготовлено 06.05.2026г.

Дело № 2-5/2026

Р Е Ш Е Н И Е

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

(мотивированное)

28 апреля 2026 года Ростовский районный суд Ярославской области в составе председательствующего судьи Отрывина С.А.,

при секретаре Фростовой Н.В.,

с участием: старшего помощника Ростовского межрайонного прокурора ФИО7 <адрес> ФИО2, истцов – ФИО8, несовершеннолетней ФИО9, представителей ответчиков: ГБУЗ ЯО «Ростовская ЦРБ» действующей по доверенности ФИО3, ГБУЗ ЯО « КБ №» действующей по доверенности ФИО4, ГБУЗ ЯО «ОКБ» действующей по доверенности ФИО5, третьего лица ФИО6,

рассмотрев в открытом судебном заседании в гор. ФИО7 <адрес> гражданское дело по иску ФИО8 действующего в своих интересах и интересах несовершеннолетней ФИО9 к ГБУЗ ЯО «Ростовская ЦРБ», ГБУЗ ЯО «КБ №», ГБУЗ ЯО «ОКБ», ГБУЗ ЯО «ОИКБ», ГБУЗ ЯО «Станция скорой медицинской помощи и Центр медицины катастроф» о взыскании компенсации морального вреда, расходов на погребение,

УСТАНОВИЛ:

ФИО8 действуя в своих интересах и интересах несовершеннолетней дочери – ФИО9, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, обратился в Ростовский районный суд ФИО7 <адрес> с иском к ГБУЗ ЯО «Ростовская ЦРБ», с учетом уточненных требований, о взыскании компенсации морального вреда причиненного в результате ненадлежащего оказания медицинской помощи ФИО12, и расходов понесенных на ее погребение в сумме 127 625,00 руб. (т. 1 л.д. 83-86).

В обоснование заявленных требований истец указывает то, что в результате ненадлежащего оказания медицинской помощи скончалась ФИО12, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, являющаяся супругой ФИО8, и матерью ФИО9 ДД.ММ.ГГГГ ФИО8 привез супругу в ГБУЗ ЯО «Ростовская ЦРБ», где она была госпитализирована с диагнозом инсульт до ДД.ММ.ГГГГ. ДД.ММ.ГГГГ ФИО12 была доставлена в ГБУЗ «Клиническая больница №», откуда доставлена в ГБУЗ ЯО «Областная клиническая больница», после чего машиной скорой помощи доставлена в ГБУЗ ЯО «Областная инфекционная клиническая больница», где наступила ее смерть.

Истец полагает, что были допущены нарушения порядка оказания медицинской помощи (дефекты оказания медицинской помощи) ФИО12 на всех этапах ее оказания.

Судом к участию в деле в качестве соответчиков привлечены ГБУЗ ЯО «КБ №», ГБУЗ ЯО «ОКБ», ГБУЗ ЯО «ОИКБ», ГБУЗ ЯО «Станция скорой медицинской помощи и Центр медицины катастроф».

В судебном заседании истец – ФИО8, настаивал на удовлетворении исковых требований по доводам изложенным в иске к ответчикам ГБУЗ ЯО «Ростовская ЦРБ», ГБУЗ ЯО «КБ №», ГБУЗ ЯО «ОКБ», ГБУЗ ЯО «ОИКБ», Требования к ГБУЗ ЯО «Станция скорой медицинской помощи и Центр медицины катастроф» не поддержал.

Несовершеннолетняя ФИО9, в судебном заседании, заявленные в ее интересах требования поддержала.

Представитель ответчика – ГБУЗ ЯО «Ростовская ЦРБ» действующая на основании доверенности ФИО3, в судебном заседании возражала против удовлетворения заявленных требований.

Представитель ответчика – ГБУЗ ЯО «КБ №» по доверенности ФИО4 в судебном заседании возражала против удовлетворения заявленного иска.

Представитель ответчика – ГБУЗ ЯО «ОКБ» по доверенности ФИО5, в судебном заседании также возражала против удовлетворения заявленных требований.

Ответчики – ГБУЗ ЯО «ОИКБ», ГБУЗ ЯО «Станция скорой медицинской помощи и Центр медицины катастроф», будучи извещенными о времени и месте судебного заседания, в суд представителей не направили.

Третье лицо – ФИО6, в судебном заседании также возражала против удовлетворения иска ФИО8, по основаниям изложенным в отзыве.

Третьи лица – ФИО20, ФИО21, ФИО17, ФИО18, ФИО19, ФИО16, ФИО22, ФИО23, ФИО10, извещались судом о времени и месте судебного заседания, в суд не прибыли.

Агентство по вопросам семьи и детства Ярославской области, будучи извещенным о времени и месте судебного заседания, представило суду ходатайство о рассмотрении дела в отсутствие представителя.

Судом разрешен вопрос о возможности рассмотрения дела при существующей явке.

Выслушав лиц участвующих в рассмотрении дела, исследовав материалы дела, заслушав заключение прокурора ФИО2, суд приходит к следующим выводам.

В соответствии со ст. ст. 56, 57 ГПК РФ, каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом. Доказательства представляются сторонами и другими лицами, участвующими в деле.

К числу основных прав человека Конституцией Российской Федерации отнесено право на охрану здоровья (статья 41 Конституции Российской Федерации).

Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений (часть 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации).

Базовым нормативным правовым актом, регулирующим отношения в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, является Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

В статье 4 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» закреплены такие основные принципы охраны здоровья граждан, как соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи (пункты 1, 2, 5 - 7 статьи 4 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (пункты 3, 9 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

В пункте 21 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определено, что качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Критерии оценки качества медицинской помощи согласно части 2 статьи 64 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 этого федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (части 2 и 3 статьи 98 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, следует, что право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих в том числе как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Статьей 38 Конституции Российской Федерации и корреспондирующими ей нормами статьи 1 Семейного кодекса Российской Федерации предусмотрено, что семья, материнство, отцовство и детство в Российской Федерации находятся под защитой государства.

Семейное законодательство исходит из необходимости укрепления семьи, построения семейных отношений на чувствах взаимной любви и уважения, взаимопомощи и ответственности перед семьей всех ее членов, недопустимости произвольного вмешательства кого-либо в дела семьи, обеспечения беспрепятственного осуществления членами семьи своих прав, возможности судебной защиты этих прав (пункт 1 статьи 1 Семейного кодекса Российской Федерации).

В соответствии с пунктом 1 статьи 150 Гражданского кодекса Российской Федерации, жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, неприкосновенность жилища, личная и семейная тайна, свобода передвижения, свобода выбора места пребывания и жительства, имя гражданина, авторство, иные нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом.

Согласно пункту 2 статьи 150 Гражданского кодекса Российской Федерации, нематериальные блага защищаются в соответствии с настоящим Кодексом и другими законами в случаях и в порядке, ими предусмотренных, а также в тех случаях и пределах, в каких использование способов защиты гражданских прав (статья 12) вытекает из существа нарушенного нематериального блага или личного неимущественного права и характера последствий этого нарушения.

Статьей 151 Гражданского кодекса Российской Федерации определено, что если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

Судом установлено, что ФИО12, ДД.ММ.ГГГГ года рождения является супругой истца ФИО8 (т. 1 л.д. 14), и матерью несовершеннолетней ФИО9, ДД.ММ.ГГГГ года рождения (т. 1 л.д. 15).

ФИО12 умерла ДД.ММ.ГГГГ.

В период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ ФИО12 оказывалась медицинская помощь в ГБУЗ ЯО «Ростовская ЦРБ», ГБУЗ ЯО «КБ №», ГБУЗ ЯО «ОКБ», и в ГБУЗ ЯО «ОИКБ».

В соответствии с медицинским свидетельством о смерти серия 78 № от ДД.ММ.ГГГГ причиной смерти ФИО12 являлись : «отек головного мозга», «Фридериксена-Устерхауса синдром», «инфекция менингококковая мозговых оболочек» (т. 1 л.д. 21-22).

В соответствии с протоколом врачебной комиссии № от ДД.ММ.ГГГГ, комиссией не выявлены нарушения порядка оказания медицинской помощи ФИО12 (т. 1 л.д. 49).

В обоснование возражений, представители ответчиков, и третьи лица указывают на отсутствие причинно-следственной связи между допущенными недостатками (дефектами) оказанной медицинской помощи, и причиной смерти ФИО12

Определением Ростовского районного суда ФИО7 <адрес> от ДД.ММ.ГГГГ назначена комплексная судебно-медицинская экспертиза производство которой поручено экспертам ФГБУ «РЦСМЭ» Минздрава России (т. 1 л.д. 219-221).

В соответствии с заключением эксперта № от ДД.ММ.ГГГГ следует, что первоначальная причина смерти ФИО12 –фульминантная осложненная сочетанная форма генерализованной менингококковой инфекции. Сочетанная форма генерализованной менингококковой инфекции – сочетание клинической картины разных форм менингококковой инфекции (менингококкемия и менингит), сопровождающаяся бактериемией, интоксикационным синдромом, синдромом системного воспалительного ответа. Осложнениями в данном случае выступили: инфекционно-токсический шок, поли-органная недостаточность, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), синдром Уотерхауса-Фридрексена.

Молниеносное, стремительно развивающееся в крайне тяжелое течение генерализованной менингококковой инфекции в данном случае (от проявления первых диагностически значимых симптомов в виде геморрагической сыпи и синдрома системного воспалительного ответа до наступления смерти прошло 1,5 суток) – обозначается термином фульминантная форма.

Клинико-лабораторные проявления, характерные для первой (компенсированной) фазы менингококкемии были зафиксированы в медицинской документации при поступлении в Ростовскую ЦРБ ДД.ММ.ГГГГ; - клинически: экзантема – обильная геморрагическая сыпь точеного характера на коже туловища и конечностей, не исчезающая при надавливании; снижение температуры тела до границы гипотермии - 36?С; тахикардия – частота сердечных сокращений 109 в минуту; - лабораторно: маркеры наличия инфекционного процесса, воспаление и тканевого повреждения: нейтрофильный лейкоцитоз – лейкоциты крови 20.2х10?повышенный острофазовый белок воспаления СРБ; тромбоцитопения; - анамнез: ДД.ММ.ГГГГ пациенткой отмечен эпизод озноба и болей в икроножных мышцах; ДД.ММ.ГГГГ в ночное время появилась многократная рвота и выраженная слабость, по поводу чего на дому была оказана скорая медицинская помощь; к 12:00 этого же дня – непосредственно перед госпитализацией, появилась распространяющаяся геморрагическая сыпь, что и послужило причиной самостоятельного обращения за медицинской помощью в стационар ЦРБ в 13:23.

Наличие тахикардии, лабораторных маркеров инфекционного процесса и снижение температуры тела до границы гипотермии – определяли у ФИО12 синдрома системного воспалительного ответа (ССВО – два и более признака из: изменение температуры тела более 38?С или ниже 36?С, учащение сердцебиения более 90 ударов в минуту, дыхание более 20 в минуту, изменение количества лейкоцитов в крови). ССВО – неспецифический, но патогенетически обязательный первоначальный синдром при развитии генерализованной менингококковой инфекции ввиду способности эндотоксина, вырабатываемого минингококками в крови заболевшего к активации системы защиты организма.

Экзантема и тромбоцитопения – патогенетически закономерные проявления именно менингококкемии ввиду наличия уже достаточно значимых концентраций эндотоксина в крови, который вначале приводит к активации основных защитных систем, в частности системы свертывания, а затем быстро сменяется ее истощением, что на фоне поражения микрососудистого русла и прямого подавления активности тромбоцитов способствует развитию типичной менингококковой сыпи и в тяжелых случаях – синдрома ДВС.

Начало заболевания с отмеченных в анамнезе ФИО12 неспецифических эпизодически возникающих симптомов за двое суток до появления экзантемы характерно и соответствует срокам инкубационного периода при менингококковой инфекции.

Примерно через 8 часов от появления сыпи- 20:30 у ФИО12 на фоне сохраняющейся тахикардии было отмечено снижение артериального давления, что было следствием начала развития компенсированной фазы инфекционно-токсического (септического) шока при менингококкемии.

В ночь (24:00 и в 02:00) отмечено неадекватное поведение ФИО12, однако при осмотрах дежурным врачом отделения это не было подтверждено. Поэтому поводу в 02:10 ФИО12 была осмотрена также дежурным врачом – реаниматологом, который также не подтвердил наличие расстройств сознания или когнитивных функций. Тем не менее, был назначен и применен транквилизатор (внутримышечное введение раствора Сибазона), как указано в записи «с целью купирования возбуждения». К утру ДД.ММ.ГГГГ и в дальнейшем, наличие у ФИО12 когнитивных расстройств, возбуждения, заторможенности были фиксированы при всех врачебных осмотрах. В контексте рассматриваемого случая вышеуказанные функциональные расстройства центральной нервной системы являлись проявлением общемозговой симптоматики вследствие развития инфекционно-токсического (септического) шока при менингококкемии, а в совокупности с предшествующей клинико-лабораторной симптоматикой – одним из его диагностических критериев.

ДД.ММ.ГГГГ в 11:00 по итогам осмотра ФИО12 был установлен предварительный диагноз, требующий дифференциальной диагностики между тремя заболеваниями: геморрагический васкулит, инсульт, менингит. Таким образом в ФИО12 была впервые заподозрена менингококковая инфекция (в форме менингита).

Решением врачебной комиссии ФИО12 с целью исключения субарахноидального кровоизлияния (кровоизлияние под паутинную оболочку мозга как отдельный вид геморрагического инсульта) была транспортирована в первичный сосудистый центр № в КБ №.

В профильном первичном сосудистом центре № в период 13:24 – 14:25 выполнено: КТ головного мозга, пункция спинномозгового канала с исследованием ликвора и осмотр врачом – неврологом. По итогам обследования острое нарушение мозгового кровообращения – ОНМК (включая его формы – инсульт, субарахноидальное кровоизлияние) – было обосновано исключено.

В ходе обследования было выявлено значительно превышающее норму содержание глюкозы в ликворе. В контексте рассматриваемого случая с клинико-лабораторной картиной менингококкемии, это указывало на повышение проницаемости гематоликворного барьера, характерное для прогрессии менингококкемии. Повышение проницаемости гематоликворного барьера делает возможным проникновение менингококков из крови в субарахноидальное пространство, что приводит к развитию менингита в течение нескольких часов уже с характерными воспалительными изменениями, что и имело место в рассматриваемом случае в дальнейшем. Поэтому повышение содержания глюкозы в ликворе при менингококкемии, даже в отсутствии воспалительных изменений (цитоз, повышение белка) является хоть и косвенным, но ранним прогностически неблагоприятным признаком течения генерализованной менингококковой инфекции.

Со снятием диагноза профильной патологии (ОНМК, инсульт) в первичном сосудистом центре №, ФИО12 была направлена и транспортирована в лечебное учреждение областного уровня – ОКБ.

При поступлении в ОКБ в приемном отделении у ФИО12 повторно развился генерализованный судорожный синдром. При осмотрах дежурными врачами отмечена выраженная общемозговая симптоматика (когнитивные нарушения, дезориентация в пространстве и времени, зрительные галлюцинации), снижение уровня сознания до оглушения; менингиальные симптомы (Брудзинского, ригидность затылочных мышц на 4 пальца); распространенность сыпи по всему телу, инъецирование склер и гиперемия лица; пиретическая лихорадка. В приемном отделении был верно заподозрено основное заболевание, зафиксированы предварительные диагнозы «острый менингит?» и «нейроинфекция», требующие дальнейшей дифференциальной диагностики.

Однако проведенный незамедлительно врачебный консилиум установил синдромальный диагноз с ведущим синдромом «Острая неуточненная энцефалопатия тяжелой степени» без упоминания о возможном течении Менингококковой инфекции (менингита, менингококкемии), в связи с чем ФИО12 была госпитализирована в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) при неврологическом отделении.

В АРО в течение нескольких часов при проводимых мониторинге, лабораторной диагностике и интенсивной терапии явления генерализованной менингококковой инфекции усугубилось до критериев начала декомпенсированной фазы инфекционной токсического шока: - к общемозговой симптоматике добавилась тетрапарез и патологические симптомы Бабинского и Кернига; в общем анализе крови отмечена прогрессия нейтрофильного лейкоцитоза, определен резкий сдвиг влево до юных форм; тромбоцитопения сохранялась; - лабораторно подтвержден септический шок (лактат крови 5,33 ммоль/л – подтверждение тканевой гипоперфузии и прокальцитонитовый тест 49,4 нг/л – абсолютное подтверждение тяжелой бактериальной инфекции); - получены лабораторные критерии развития полиорганной недостаточности: печеночной; почечной.

На основании вышеприведенных данных ДД.ММ.ГГГГ в 17:50 был обоснованно установлен окончательный диагноз: «Менингококковая инфекция. Менингококцемия. Сепсис. Инфекционно-токсический шок». ФИО12 транспортирована в областную инфекционную клиническую больницу (ОИКБ).

При поступлении в ОИКБ диагноз был подтвержден, ФИО12 в критическом состоянии госпитализирована в ОРИТ. Не смотря на проводимую интенсивную терапию, состояние ФИО12 на протяжении двух часов продолжало ухудшаться. Клинико-лабораторные данные свидетельствовали о прогрессировании инфекционно-токсического (септического) шока, развитии синдрома ДВС и полиорганной недостаточности: - инфекционно-токсический(септический) шок перешел в рефракторную фазу-терминальную фазу невосприимчивости артериальной гипотензии к инфузионной терапии и титрованным через инфузомат дозам норадреналина; - присоединилась острая дыхательная недостаточность, потребовавшая ИВЛ, несмотря на проведение которой отмечалась тяжелая гипоксемия; - лабораторно подтвержден декомпенсированный метаболический лактоацидоз с прогрессией нарушений электролитного баланса; - макроскопическая оценка ликвора при повторном проведении пункции спинно-мозгового канала подтверждала развитие менингита (результат лабораторного исследования ликвора был получен посмертно, объективно подтверждал наличие воспалительного процесса); - синдром ДВС по показателям гемостаза имел гиперкоагуаляционно-тромбогеморрагическую форму с признаками развития генерализованного фибронолиза, предполагающую высокий риск развития острой надпочечниковой недостаточности из-за морфологической деструкции вещества надпочечников – синдром Уотерхауса-Фридериксена, который в случаях двухстороннего поражения надпочечников сопряжен практически с абсолютной летальностью.

ДД.ММ.ГГГГ в 22:41 у ФИО12 при стационарном аппаратном мониторинге зафиксирована асистолия – внезапная остановка сердечной деятельности. Реанимационные мероприятия не имели эффекта, в 23:11 была констатирована биологическая смерть.

Положительный результат молекулярно-генетического исследования (ПЦР) на менингококк мазка из носоглотки, взятого прижизненно у ФИО12 в ОИКБ был получен после смерти ДД.ММ.ГГГГ (целенаправленное исследование крови и спинномозговой жидкости на менингококки методом ПЦР не проводилось).

При патологоанатомическом исследовании трупа ФИО12 макроскопически были определены признаки гнойного воспаления мягких мозговых оболочек (менингита) без выраженной морфологии прижизненного отека-набухания головного мозга и морфологический эквивалент синдрома Уотерхауса-Фридрексена – распад (некроз) левого надпочечника и кровоизлияния в правом.

При двустороннем поражении надпочечников синдром Уотерхауса-Фридрексена является несовместимым с жизнью, так как прекращение выработки жизненно важных гормонов надпочечников (в первую очередь кортизола, альдостерона) запускает танатогенез через рефракторную гипотензию, ацидоз и критические нарушения электролитного баланса (что и наблюдалось у ФИО12 Эти изменения делают невозможным поддержание кровообращение даже при максимально агрессивной терапии и приводят к остановке сердца (асистолии) в течение короткого промежутка времени, исчисляемого несколькими часами.

Таким образом, непосредственной причиной смерти ФИО12 является синдром Уотерхауса-Фридрексена (острая надпочечниковая недостаточность, морфологически-двустороннее поражение надпочечников в виде некроза и кровоизлияния).

Морфологическое исследование гистологического архива от трупа ФИО12 проведенное в рамках настоящей экспертизы, доказательно объективизирует вышеуказанное основное заболевание и его осложнения доказательными морфологическими критериями: - системные проявления синдрома ДВС при септическом шоке: неравномерное кровенаполнение, нарушение реологических свойств крови в сосудах внутренних органов, фибриновые тромбы, мегакариоциты в сосудах и интраальвеолярные кровоизлияния в легких; - гнойный лептоменингит (воспаление мягкой и паутинной мозговых оболочек головного мозга): мягкие мозговые оболочки с густой очагово-диффузной нейтрофильной инфильтрацией, сосуды полнокровные, стазы, диапедезные кровоизлияния; - морфология «шоковой» почки: снижение кровенаполнение сосудов коркового вещества, неравномерное кровенаполнение клубочков; - морфологические признаки острого токсического и гипоксического повреждения печени в виде диффузной крупнокапельной жировой дистрофии гепатоцитов; - синдром Уотерхауса-Фридрексена: кровоизлияния в кору сохранившегося надпочечника на фоне дилипоидизации пучковой и сетчатой зон.

Таким образом, совокупность вышеприведенных клинических, лабораторных и патоморфологических данных, позволяет обоснованно доказательно установить в рассматриваемом случае: первоначальную причину смерти – фульминантная осложненная сочетанная форма генерализованной менингококковой инфекции и непосредственную причину смерти – синдром Уотерхауса-Фридрексена, патологически закономерно взаимосвязанные между собой через цепь последовательного развития патофизиологических состояний как основное заболевание и его смертельное осложнение (причина и следствие).

В ходе экспертизы осуществлялась объективная проверка соответствия диагностических, лечебных мероприятий и тактики ведения пациента обязательным принципам, общепринятым положениям и доказательным рекомендациям, зафиксированными в: - Клинических рекомендациях по отдельным заболеваниям или состояниям, разработанных и утвержденных Российскими медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, экспертными медицинскими советами и профильными научно-медицинскими центрами Минздрава России; Национальных руководствах по отдельным медицинским специальностям, разработанных экспертными медицинскими сообществами и профильными научно-медицинскими центрами Минздрава России под эгидой медицинских профессиональных некоммерческих организаций, рекомендованных Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей и являющихся общепризнанными научно-методическими базами профессиональных норм, рекомендаций и положений медицинской науки и практики; - Официальных инструкциях по медицинскому применению лекарственных препаратов, согласованных и утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации и включенных в государственный реестр лекарственных средств.

Актуальными для рассматриваемого случая по заболеванию (характеру клинической ситуации), возрастной категории пациента, профилю оказанной помощи и временному периоду являлись: - Клинические рекомендации «Менингококковая инфекция», разработанные и утвержденные Национальной ассоциацией специалистов по инфекционным болезням имени академика В.И. Покровского, одобренные Минздравом России в 2025 году; - Клинические рекомендации «Менингококковая инфекция у взрослых, Менингококкемия», разработанные и утвержденные Кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России в 2015 году; - Клинические рекомендации по диагностике и лечению системных васкулитов, разработанные и утвержденные Ассоциацией ревматологов России совместно с профильной комиссией МЗ РФ по специальности «ревматология» в 2013 году; - Клинические рекомендации «Сепсис (у взрослых)», разработанные и утвержденные Российским обществом хирургов, Ассоциацией анестезиологов-реаниматологов, Обществом врачей и медицинских сестер «Сепсис Форум», Российской Ассоциацией специалистов по лечению хирургических инфекций, Межрегиональной Ассоциацией по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, Альянсом клинических химиотерапевтов и микробиологов, Российским обществом скорой медицинской помощи, Национальной ассоциацией специалистов по тромбозам, клинической гемостазиологии и гемореологии, одобренные Научно-практическим советом Минздрава РФ в 2024 году; - Клинические рекомендации «Септический шок у взрослых», разработанные и утвержденные Федерацией анестезиологов и реаниматологов в 2023 году; - Национальное руководство по инфекционным болезням, изданное в 2021 году; - Национальное руководство по интенсивной терапии, изданное в 2020 году; - Официальные инструкции примененных лекарственных препаратов, включенные в электронный ресурс государственного реестра лекарственных средств.

Выявленные отклонения от указанных в данных источниках норм, повлиявшие или способные повлиять на диагностику, прогноз, эффективность лечения или исход заболевания, определялись как недостатки (дефекты) оказания медицинской помощи в соответствующей части (диагностики, лечения или тактики ведения пациента).

В ходе проведенной судебно-медицинской оценки были выявлены нижеследующие недостатки (дефекты).

На этапе оказания медицинской помощи в ЦРБ в период с 13:23 ДД.ММ.ГГГГ по 12:00 ДД.ММ.ГГГГ: Недостаток (дефект) диагностики – неверное установление предварительного диагноза при поступлении в стационар и отсутствие его корректировки в связи с последующими изменениями в клинической картине до 11:00 ДД.ММ.ГГГГ (до первичного осмотра завидующей терапевтическим отделением).

При поступлении в приемное отделение ФИО12 была осмотрена дежурным врачом – инфекционистом, получены результаты проведенных общего и биохимического анализов крови. По итогам первичной диагностики был установлен предварительный диагноз «Подозрение на геморрагический васкулит??», госпитализирована в терапевтическое отделение.

Клинико-лабораторными проявлениями заболевания на тот момент были: геморрагическая сыпь, синдром системного воспалительного ответа (тахикардия, лейкоцитоз, температура тела 36?С и тромбоцитопения.

Геморрагическая сыпь и синдром системного воспалительного ответа могут иметь место при простой кожной форме геморрагического васкулита. Эта форма васкулита без характерной клиники поражения микрососудов суставов, желудочно-кишечного тракта и почек (классическая тетрада геморрагического васкулита включает в себя геморрагическую сыпь, суставные боли, абдоминальные боли и поражение почек) – является легкой и имеет благоприятный прогноз.

Вместе с тем, геморрагическая сыпь и синдром системного воспалительного ответа являются типичными начальными проявлениями генерализованной менингококковой инфекции (минингококкемии).

При этом, генерализованная форма минингококковой инфекции, в отличие от простой кожной формы геморрагического васкулита – является угрожающим жизни заболеванием в виду высокого риска развития осложнений, сопряженных с летальным исходом (септический шок) присоединение менингита, отек головного мозга). Не только установление диагноза, но и подозрение на генерализованную менингококковую инфекцию требует экстренной профильной маршрутизации пациента в инфекционный стационар и незамедлительного назначения специфического обследования и лечения.

Поэтому при первичном осмотре пациента с наличием геморрагической сыпи и синдрома системного воспалительного ответа – установление предварительного диагноза или фиксированное предположение о возможном наличии генерализованной в форме менингококковой инфекции, требующей дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, обладающими схожей симптоматикой – является обязательным принципом, четко указанным в вышеупомянутых Клинических рекомендациях по менингококковой инфекции и Национальном руководстве по инфекционным болезням: «При наличии геморрагической сыпи на фоне интоксикационного синдрома дифференцировать менингококковую инфекцию с риккетсиозами, геморрагическими лихорадками, лептоспирозом, гриппом (капилляротоксикоз), а также с сепсисом различной этиологии, токсикоаллергическими (медикаментозными) дерматитами, геморрагическими васкулитами, острым лейкозом, в ряде случаев в первые часы сыпи с детскими инфекциями (красных, корь)».

Однако в рассматриваемом случае при поступлении в стационар и первичном осмотре (а также при дальнейшем ведении пациентки) дежурным врачом – инфекционистом менингококковая инфекция не была зафиксирована как предварительный диагноз, соответственно, не были назначены специфическое обследование, лечение и профильная маршрутизация пациента.

Вместе с тем, уже при первичном осмотре и получении результатов общего анализа крови (время выполнения анализа на бланке автоматического анализатора ДД.ММ.ГГГГ в 13:17) имелись дифференциально-диагностические признака несоответствия клинико-лабораторной картины, имеющейся у ФИО12, установленному диагнозу «Геморрагический васкулит»: 1) Изменение количества тромбоцитов в крови – объективный отличительный лабораторный критерий при первичной дифференциальной диагностике между генерализованной менингококковой инфекцией и геморрагическим васкулитом, обусловленный патогенетическим различием нарушений в системе свертывания при этих двух заболеваниях: тромбоцитопения (имевшая место у ФИО12) характеризует менингококкемию, одновременно являясь важным прогностическим признаком, указывающим на высокий риск молниеносного течения и развития синдрома ДВС; а при геморрагическом васкулите количество тромбоцитов либо в пределах нормы, либо повышено (тромбоцитоз). 2) Характер и локализация геморрагической сыпи у заболевшей отличается: у ФИО12 сыпь имела типичный для менингококкемии характер (петехиальная, непальпируемая, с локализацией в большей степени на туловище, а также на конечностях); тогда как сыпь при геморрагическом васкулите имеет папулезно-геморрагический характер (то есть ее элементы выступают над поверхностью кожи и пальпируется на ощупь), локализуется вокруг крупных суставов, на ягодицах и крайне нехарактерно распространению на туловище. 3) Гипотермия (у ФИО12 36,6?С) при синдроме системного воспалительного ответа является неблагоприятным прогностическим признаком развития септического шока, который не может быть прямым осложнением геморрагического васкулита в легкой кожной форме без поражения микрососудов суставов и внутренних органов.

При дальнейшем наблюдении в ЦРБ у ФИО12 последовательно присоединились признаки развития инфекционно-токсического (септического) шока: - 2 20:30 – на фоне сохраняющейся тахикардии было отмечено снижение артериального давления; в ночь на ДД.ММ.ГГГГ (в 24:00 и в 2:00) – фиксировались эпизоды проявлений общемозговой симптоматики в виде неадекватного поведения; - в 07:00 – отмечено усугубление гипотензии, появилась отдышка, при сохраняющейся тахикардии и непреходящий общемозговой симптоматике (неадекватность, двигательное возбуждение).

Однако несмотря на картину развития септического шока при явной клинике менингококкемии – каких-либо изменений первичной диагностической концепции не было.

Менингококковая инфекция (в виде диагноза «Менингит?») была заподозрена лишь в 11:00 ДД.ММ.ГГГГ по итогам осмотра ФИО12 заведующей терапевтическим отделением.

2. Недостаток (дефект) диагностики – неверное установление предварительного конкурирующего диагноза при осмотре заведующей терапевтическим отделением в 11:00 ДД.ММ.ГГГГ.

По итогам осмотра ДД.ММ.ГГГГ в 11:00 установлен предварительный конкурирующий диагноз, требующий дифференциальной диагностики между тремя заболеваниями: геморрагический васкулит, инсульт (субарахноидальное кровоизлияние), менингит.

При этом: - диагноз «Геморрагический васкулит» не имел под собой оснований и должен был быть исключен еще при поступлении в стационар; - клиническая картина в отношении появления общемозговой симптоматики, которой предшествовало развитие геморрагической сыпи при тромбоцитопении, синдрома системного воспалительного ответа с гипотермией, гипотензии – абсолютно не соответствует клинической картине развития инсульта; - менингит – одна из форм генерализованной менингококковой инфекции, и помимо прочих ее общих проявлений, характеризуется наличием патологических менингеальных симптомов, которые на тот момент времени у ФИО12 еще не появились (менингит в данном случае был клинически позже присоединившимся следствием первичной менингококкемии).

Клиническая картина наблюдаемая у ФИО12 была типична для менингококкемии – другой формы генерализованной менингококковой инфекции.

3. Недостаток (дефект) лечения – неадекватная антибактериальная терапия: недостаточная дозировка примененного антибактериального препарата.

По итогам осмотра ДД.ММ.ГГГГ в 11:00 и установления конкурирующего диагноза в том числе менингита, ФИО12 была назначена внутривенная инъекция раствора антибиотика – Цефтриаксона в дозировке 2 г (при этом ни геморрагический васкулит, ни инсульт не требуют назначения антибиотиков).Однако, согласно вышеуказанным Клиническим рекомендациям по менингококковой инфекции и Национальному руководству по инфекционным болезням, Цефтриаксон при любых формах генерализованной менингококковой инфекции назначается в дозе 4 г однократным введением, что необходимо для достижения должной терапевтической (бактерицидной) концентрации в крови и ликворе, достаточной для эрадикации возбудителя. Основной принцип лечения при подозрении или подтверждении данного заболевания – использование максимальных доз антибактериальных препаратов. Субтерапевтическая доза резко снижает эффективность антибактериальной терапии и увеличивает риск прогрессирования инфекционного процесса.

4. Недостаток (дефект) тактики ведения пациента – неверная маршрутизация ФИО12 после установления предварительного диагноза «Менингит».

В Клинических рекомендациях по менингококковой инфекции и в Национальном руководстве по инфекционным болезням указано, что наличие подозрения на генерализованную менингококковую инфекцию является абсолютным показанием для немедленной госпитализации в специализированный инфекционный стационар; при наличии признаков развития инфекционно-токсического (септического) шока экстренная госпитализация в ОРИТ специализированного инфекционного стационара осуществляется врачебной бригадой интенсивной терапии.

Незамедлительность госпитализации при подозрении на генерализованную менингококковую инфекцию обусловлена не только необходимостью экстренного оказания специализированной медицинской помощи при состоянии, угрожающем жизни пациента, но и с целью соответствующей медицинской изоляции больного, целесообразного ограничения его тесных контактов с другими людьми, в том числе пациентами и работниками медицинских учреждений.

В рассматриваемом случае, несмотря на соответствие имеющейся клинической картине развитию инсульта и наличию зафиксированного подозрения на менингит при явных признаках менингококкемии с развитием септического шока – ФИО12 была направлена в специализированное подразделение для оказания экстренной круглосуточной медицинской помощи пациентам с острым нарушением мозгового кровообращения (инсультами) и острым коронарным синдромом (инфарктом миокарда) – в первичный сосудистый центр № ГБУЗ ЯО «КБ №» для консультации невролога и проведения компьютерной томографии с целью исключения инсульта (субарахноидального кровоизлияния).

Медицинская транспортировка в другое лечебное учреждение была осуществлена фельдшерской бригадой СМП ЦРБ, при транспортировке зафиксировано дальнейшее развитие клинической картины генерализованной менингококковой инфекции – появление субфебрильной лихорадке и судорожного синдрома.

В отношении как этого, так и всех четырех этапов оказания медицинской помощи ФИО12 в стационарных условиях следует отметить, что в соответствии с вышеуказанными Клиническими рекомендациями по менингококковой инфекции: «выявление больных генерализованными формами менингококковой инфекции осуществляют врачи всех специальностей, средние медицинские работники лечебно-профилактических, оздоровительных и других организаций, независимо от организационно-правовой формы, врачи и средние медицинские работники, занимающиеся частной медицинской деятельностью, при всех видах оказания медицинской помощи, в том числе при обращении населения за медицинской помощью, при оказании медицинской помощи на дому и при приеме у врачей, занимающихся частной практикой.

II. на этапе оказания медицинской помощи в первичном сосудистом центре № УБ № в период с 13:24 до 14:25 ДД.ММ.ГГГГ: 1. Недостаток (дефект) диагностики – неполное физикальное обследование, неверная интерпретация лабораторных данных, игнорирование предшествующих данных о клинико-лабораторной картине и предварительном диагнозе, отсутствие интерпретации клинической динамики – приведшее к установлению необоснованного диагноза.

Профильная патология (инсульт, субарахноидальное кровоизлияние) в специализированном подразделении для оказания экстренной круглосуточной медицинской помощи пациентам с ОНМК была обосновано исключена у ФИО12

Врачом – неврологом первичного сосудистого центра, на основании осмотра, КТ головного мозга и пункции спинномозгового канала с исследованием ликвора был выставлен диагноз «Острый геморрагический васкулит. Судорожный синдром», не содержащий подозрения на менингококковую инфекцию. В результате дальнейшая маршрутизация пациентки была не верной. При этом: - не были учтены представленные вместе с пациенткой клинико-лабораторные данные из ЦРБ: лейкоцитоз, тромбоцитопения, геморрагическая сыпь, общемозговая симптоматика – в совокупности и острым началом и анамнезом эти признаки формировали типичную картину генерализованной менингококковой инфекции; - проигнорирован предварительный диагноз ЦРБ «Менингит?», указанный в направлении, вместо этого в записи осмотра в КБ № зафиксировано: «ДД.ММ.ГГГГ, пациентка доставлена в инфекционное отделение г. ФИО7, осмотрена инфекционистом, патология исключена»; - не получил должной оценки эпизод генерализованного судорожного приступа во время транспортировки в КБ № как явное усугубление предшествующей общемозговой симптоматики, не имеющей связи с патогенезом геморрагического васкулита; - неверно интерпретированы ликворологические данные как «без особенностей» - имело место значительно превышающее норму содержания глюкозы в ликворе; - при физикальном осмотре не зафиксирована геморрагическая сыпь (отмечено: «кожные покровы и видимые слизистые чистые, розовые, влажные»), что свидетельствует о недостаточной тщательности осмотра.

На момент осмотра в КБ № имелись все основания для предварительной диагностики прогрессирования генерализованной менингококковой инфекции или как минимум – с обоснованным снятием профильной патологии (ОНМК), оставление других конкурирующих заболеваний предварительного диагноза ЦРБ (геморрагический васкулит, менингит), что определило бы верную дальнейшую маршрутизацию в специализированный инфекционный стационар. Однако ФИО12 с диагнозом «L95 Васкулит, ограниченный кожей, не классифицированный в других рубриках» была транспортирована в ОКБ.

III. На этапе оказания медицинской помощи в ОКБ в период с 15:19 до 19:30 ДД.ММ.ГГГГ: 1. Недостаток (дефект) диагностики – несвоевременные (запоздалые) первичные врачебные осмотры и несвоевременное (запоздалое) установление верного диагноза «Менингококкемия. Сепсис. Инфекционно-токсический шок».

При поступлении в стационар в 15:19 в тяжелом состоянии, первичные врачебные осмотры состоялись лишь через час: в 16:19- дежурным врачом приемного отделения, в 16:20 – дежурным анестезиологом-реаниматологом.

Верный клинический диагноз был установлен лишь через 2,5 часа после поступления в стационар – после осмотра дежурным неврологом в 17:50.

При этом выраженная типичная клиника прогрессирования смешанной формы генерализованной менингококковой инфекции (менингит и менингококкемия) и инфекционно-токсического шока имели место при первичных осмотрах: повторный эпизод генерализованных судорог в приемном отделении (без указаний на характеристики, длительность, потерю сознания, примененную терапию), выраженная общемозговая симптоматика (когнитивные нарушения, дезориентация в пространстве и времени, зрительные галлюцинации); снижение уровня сознания до оглушения; менингиальные симптомы (Брудзинского и ригидность затылочных мышц на 4 пальца); распространенность экзантемы по всему телу, инъерцирование склер и гиперэмия лица; пиретическая лихорадка 39?С, снижение сатурации крови до 90%; гипотензия, тахикардия.

Диагноз по итогам первичного осмотра дежурным врачом приемного отделения имел предварительный, конкурирующий и синдромальный характер: «Острая неуточненная энцефалопатия тяжелой степени с выраженными когнитивными нарушениями, общемозговой симптоматикой. Острый менингит? Генерализованная геморрагическая сыпь. Острый гепатит. Осложнения: Вторичный судорожный синдром: состояние после серии генерализованных судорожных припадков от ДД.ММ.ГГГГ. Тромбоцитопения. Сопутствующий: Гипертоническая болезнь 2 ст. риск 3. Дифференциальный диагноз: нейроинфекция, системное заболевание соединительной ткани с поражением нервной системы», в котором, тем не менее, было указано подозрение на острый менингит, нейроинфекцию.

Однако после проведения врачебного консилиума (терапевт, реаниматолог, заведующий ОРИТ) был установлен аналогичный по характеру диагноз, но уже без этих подозрений: «Острая неуточненная энцефалопатия тяжелой степени с выраженными когнитивными нарушениями, общемозговой симптоматикой. Вторичный судорожный синдром: состояние после серии генерализованных судорожных припадков от ДД.ММ.ГГГГ. Геморрагическая сыпь. Тромбоцитопения. Острый гепатит токсический. ВИЧ».

В результате должная медицинская эвакуация ФИО12 в специализированный инфекционный стационар вновь отсутствовала, пациентка переведена в ОРИТ при неврологическом отделении.

2. Недостаток (дефект) лечения – неадекватная антибактериальная терапия: отсутствие своевременного назначения при наличии показаний, недостаточная дозировка и задержка введения назначенного препарата.

Несмотря на наличие объективных оснований для немедленного начала эмпирической антибактериальной терапии (выраженный синдром системного воспалительного ответа с пиретической лихорадкой, нарастающий нейтрофильный лейкоцитоз, подозрение на менингит/нейроинфекцию), антибактериальные препараты при первичных осмотрах дежурных врачей назначены не были. Более того, при последующем врачебном консилиуме диагноз «менингит» не был выдвинут даже в качестве предварительного, что не соответствовало совокупности имевшихся клинико-лабораторных данных и привело к необоснованной отсрочке начала антибактериальной терапии.

Антибактериальный препарат Цефтриаксон был назначен только после установления диагноза «Менингококкемия. Сепсис. Инфекционно-токсический шок» в 17:50, однако с грубым нарушением дозирования: назначена доза 40 мг/кг (составила 2,6г), что не соответствует требованиям Клинических рекомендаций по Менингококковой инфекции и Национального руководства по инфекционным болезням – однократное введение Цефтриаксона в дозе 4г для достижения должной терапевтической (бактерицидной) концентрации в кроки и ликворе, достаточной для эрадикации возбудителя. Основной принцип лечения при подозрении или подтверждении данного заболевания – использование максимальных доз антибактериальных препаратов. Субтерапевтическая доза резко снижает эффективность антибактериальной терапии и увеличивает прогрессирования инфекционного процесса.

Кроме того, фактическое введение препарата зафиксировано лишь в 19:00 (отметка в листе назначений и выполнений назначений) – спустя 1 час 10 минут после назначения. Причины данной задержки в документации не отражены, однако в условиях развития инфекционно-токсического шока каждый час задержки проведения адекватной антибактериальной терапии значимо ухудшает прогноз (согласно Клиническим рекомендациям по менингококковой инфекции – увеличивает летальность пациентов с инфекционно-токсическим шоком в 1,14 раза).

3. Недостаток (дефект) тактики ведения –необоснованные задержки организации и начала экстренной медицинской эвакуации в специализированный инфекционный стационар после установления диагноза «Менингококкемия. Сепсис. Инфекционно-токсический шок».

Диагноз установлен по итогам осмотра врача – невролога в 17:50.

Прием вызова в ССМП и ЦМК из ОКБ для транспортировки пациентки зафиксирован только спустя 1 час. 13 минут – в 19:13. Данная задержка не имеет документального обоснования в представленной медицинской карте.

Приезд врачей бригады СМП в ОКБ был своевременным (через 20 минут) от момента вызова – в 19:32.

Однако начало транспортировки было лишь 20:15, то есть спустя 43 минуты от приезда бригады СМП за пациенткой. Причины данной внутрибольничной задержки в предоставленной медицинской документации не указаны. Сама транспортировка заняла по времени 16 минут.

Таким образом, совокупное время от момент верификации диагноза до фактического начала транспортировки составило 2 часа 25 минут, что при генерализованной менингококковой инфекции (особенно как в рассматриваемом случае смешанной формы с молниеносным течением и развитием септического шока) является крайне запоздалым и могло оказать непосредственное влияние на исход заболевания.

IV. На этапе оказания медицинской помощи в ОИКБ в период с 21:00 до 23:11 ДД.ММ.ГГГГ: 1. Недостаток (дефект) лечения – неадекватная антибактериальная терапия: отсутствие своевременного назначения, недостаточная дозировка назначенного препарата.

Сведения о времени введения (за два часа до поступления в ОИКБ) и недостаточной дозировке (2,6г) Цефтриаксона на предыдущем этапе госпитального лечения были предоставлены (выписной эпикриз из ОКБ) в ОИКБ и указаны в медицинской карте.

При поступлении ФИО12 в ОИКБ в 21:00 ДД.ММ.ГГГГ введение антибактериального препарата Цефтриаксон было назначено на 02:00 ДД.ММ.ГГГГ (отметка в листе назначенных и выполненных назначений ОРИТ) – то есть через 5 часов от момента поступления. Таким образом, антибактериальный препарат ФИО12 за 2 часа пребывания в ОИКБ так и не был введен по причине наступления смерти ранее назначенного времени введения, а недостаточная дозировка Цефтриаксона при предшествующем введении не создавала его должную бактерицидную концентрацию в крови и ликворе.

Следует отметить, что так и не введенный ФИО12 в ОИКБ Цефтриаксон был назначен также с грубым нарушением дозирования – 2г, что не соответствует требованиям Клинических рекомендаций по менингококковой инфекции и Национального руководства по инфекционным болезням – для достижения должной терапевтической (бактерицидной) концентрации в крови и ликворе требовалось однократное введение Цефтриаксона в дозе 4 г и незамедлительно сразу при поступлении в стационар ОИКБ, особенно с учетом факта недостаточной дозировки препарата при предшествующем введении.

Все выявленные недостатки (дефекты), допущенные при оказании медицинской помощи в стационарах ЦРБ, КБ №, ОКБ, ОИКБ с позиций течения заболевания и его исхода подлежат судебно-медицинской оценке в совокупности, так как при этом определяются, что на всем протяжении оказания медицинской помощи ФИО12 в данных учреждениях имелись объективные предпосылки для более ранней диагностики, правильной маршрутизации и адекватной терапии основного заболевания, однако эта возможность в целом для пациентки не была реализована.

В рамках настоящей экспертизы, через цепь обуславливающих друг друга патофизиологических состояний (менингококкемия – инфекционно-токсический (септический) шок – менингит – декомпенсация шока с развитием полиорганной недостаточности и синдрома ДВС – синдром Уотерхауса-Фридрексена) обоснованно установлена патогенетически закономерная причинно-следственная связь между фульминантной осложненной сочетанной формой генерализованной менингококковой инфекции и наступлением смерти ФИО12

Фульминантная осложненная сочетанная форма генерализованной менингококковой инфекции относится к жизнеугрожающим состояниям с высоким риском летального исхода. Согласно Клиническим рекомендациям по менингококковой инфекции 2025 года, летальность достигает 70% даже при условии полного соответствия лечебно-диагностической тактики общепринятым современным рекомендациям. Развитие синдрома Уотерхауса-Фридериксена с двухсторонним поражением надпочечников сопряжено практически с абсолютной летальностью.

Исходя из вышеизложенного, объективно и категорично утверждать о наличии гарантированной возможности предотвращения смерти ФИО12 в случае реализации ранней диагностики, правильной маршрутизации и адекватной терапии основного заболевания (в отсутствие комплекса выявленных недостатков (дефектов)) – не представляется возможным, поскольку подобные выводы носят прогностический характер и относятся к гипотетическим (не свершившимся) сценариям, не имеющим четко детерминированный определенный исход.

Таким образом: - само по себе основное заболевание в форме, имевшей место у ФИО12 (учитывая фульминантную осложненную сочетанную форму болезни и необратимость поражения надпочечников), с высокой степенью вероятности привело бы к летальному исходу даже при условии своевременного оказания полного объема медицинской помощи – то есть является необходимой и достаточной причиной для следствия – летального исхода; - комплекс выявленных недостатков (дефектов), допущенных при оказании медицинской помощи не стал причиной ухудшения состояния или ускорения прогрессирования заболевания, но и не изменил его естественное течение, исключив гипотетическую возможность повлиять на исход, который при имевшей место форме заболевания, с высокой долей вероятности был предопределенным – поэтому комплекс этих недостатков (дефектов) не может быть оценен как достаточная самостоятельная причина для наступления смерти, а являются внешним условием, исключившим гипотетическую потенциально мало реализуемую возможность изменить предопределенный основным заболеванием летальный исход.

Поэтому комплекс выявленных недостатков (дефектов), допущенных при оказании медицинской помощи ФИО12 не находится в прямой причинно-следственной связи с наступлением ее смерти (т. 2 л.д. 32-77).

Как следует из положений статьи 67, части 3 статьи 86 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, заключение эксперта не имеет особого доказательственного значения. Оно необязательно для суда и оценивается судом в совокупности со всеми имеющимися в деле доказательствами, оценка судом заключения эксперта отражается в решении по делу. Суд должен указать, на чем основаны выводы эксперта, приняты ли им во внимание все материалы, представленные на экспертизу, и сделан ли им соответствующий анализ. Несогласие суда с заключением должно быть мотивировано.

Назначение судебной экспертизы по правилам статьи 79 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации непосредственно связано с исключительным правом суда определять достаточность доказательств, собранных по делу, и предполагается, если оно необходимо для устранения противоречий в собранных судом иных доказательствах, а иным способом это сделать невозможно.

При назначении судебной экспертизы, эксперты ФГБУ «РЦСМЭ» Минздрава России были предупреждены об уголовной ответственности по ст. 307 УК РФ, имеют соответствующее образование и квалификацию. При проведении исследования ими исследованы медицинские документы.

Оценивая заключение судебной экспертизы, сравнивая соответствие заключения поставленным вопросам, определяя полноту заключения, его научную обоснованность и достоверность полученных выводов, суд приходит к выводу о том, что данное заключение в полной мере является допустимым и достоверным доказательством о наличии дефектов: обследования, диагностики, маршрутизации, и лечения ФИО12

Указанное заключение составлено компетентной экспертной организацией. Никаких убедительных доказательств, опровергающих содержащиеся в указанном заключении выводы, сторонами не представлено.

Совокупность установленных судом обстоятельств, свидетельствует о недостатках (дефектах) в оказании медицинской помощи ФИО12, которые исходя из экспертного заключения не находятся в прямой причинной связи с наступлением ее смерти.

Согласно разъяснениям, содержащимся в пунктах 48, 49 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 г. N 33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда» медицинские организации, медицинские и фармацевтические работники государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения несут ответственность за нарушение прав граждан в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи и обязаны компенсировать моральный вред, причиненный при некачественном оказании медицинской помощи (статья 19 и части 2, 3 статьи 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Требования о компенсации морального вреда в случае нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья, причинения вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи могут быть заявлены членами семьи такого гражданина, если ненадлежащим оказанием медицинской помощи этому гражданину лично им (то есть членам семьи) причинены нравственные или физические страдания вследствие нарушения принадлежащих лично им неимущественных прав и нематериальных благ. Моральный вред в указанных случаях может выражаться, в частности, в заболевании, перенесенном в результате нравственных страданий в связи с утратой родственника вследствие некачественного оказания медицинской помощи, переживаниях по поводу недооценки со стороны медицинских работников тяжести его состояния, неправильного установления диагноза заболевания, непринятия всех возможных мер для оказания пациенту необходимой и своевременной помощи, которая могла бы позволить избежать неблагоприятного исхода, переживаниях, обусловленных наблюдением за его страданиями или осознанием того обстоятельства, что близкого человека можно было бы спасти оказанием надлежащей медицинской помощи.

При этом на ответчика возлагается обязанность доказать наличие оснований для освобождения от ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи, в частности отсутствие вины в оказании медицинской помощи, не отвечающей установленным требованиям, отсутствие вины в дефектах такой помощи, способствовавших наступлению неблагоприятного исхода, а также отсутствие возможности при надлежащей квалификации врачей, правильной организации лечебного процесса оказать пациенту необходимую и своевременную помощь, избежать неблагоприятного исхода.

На медицинскую организацию возлагается не только бремя доказывания отсутствия своей вины, но и бремя доказывания правомерности тех или иных действий (бездействия), которые повлекли возникновение морального вреда.

Таким образом, нарушение установленных в соответствии с законом порядка и стандарта оказания медицинской помощи, проведения диагностики является нарушением требований к качеству медицинской услуги, нарушением прав в сфере охраны здоровья, что может рассматриваться как основание для компенсации морального вреда.

Оценивая доводы возражений представителей ответчиков о том, что выявленные нарушения оказания медицинской помощи не состоят в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти ФИО12, суд считает, что поскольку установленные дефекты оказания медицинской помощи являются основанием для компенсации морального вреда истцам вследствие переживаний за состояние здоровья близкого, родного человека, нуждающегося в медицинской помощи, переживаний по поводу недооценки со стороны медицинских работников тяжести состояния, непринятия всех возможных мер для оказания пациенту необходимой и своевременной помощи, которая могла бы возможно позволить избежать неблагоприятного исхода.

Суд при разрешении спора, исходит из доказанности факта наличия дефектов в оказании медицинской помощи ФИО12, а также недоказанности ответчиками наличия оснований для освобождения медицинских организаций от ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи, отсутствия вины в дефектах такой помощи.

В пункте 2 абзаце 3 пункта 1 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 N 33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда» разъяснено, что под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага или нарушающими его личные неимущественные права (например, жизнь, здоровье, достоинство личности, свободу, личную неприкосновенность, неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайну, честь и доброе имя, тайну переписки, телефонных переговоров, почтовых отправлений, телеграфных и иных сообщений, неприкосновенность жилища, свободу передвижения, свободу выбора места пребывания и жительства, право свободно распоряжаться своими способностями к труду, выбирать род деятельности и профессию, право на труд в условиях, отвечающих требованиям безопасности и гигиены, право на уважение родственных и семейных связей, право на охрану здоровья и медицинскую помощь, право на использование своего имени, право на защиту от оскорбления, высказанного при формулировании оценочного мнения, право авторства, право автора на имя, другие личные неимущественные права автора результата интеллектуальной деятельности и др.) либо нарушающими имущественные права гражданина.

Из норм Конституции Российской Федерации, Семейного кодекса Российской Федерации, положений статей 150, 151 ГК РФ, разъяснений Пленума Верховного Суда Российской Федерации следует, что в случае нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья, причинения вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи требования о компенсации морального вреда могут быть заявлены родственниками и другими членами семьи такого гражданина, поскольку, исходя из сложившихся семейных связей, характеризующихся близкими отношениями, духовным и эмоциональным родством между членами семьи, возможно причинение лично им (то есть членам семьи) нравственных и физических страданий (морального вреда) ненадлежащим оказанием медицинской помощи этому лицу.

В силу пункта 1 статьи 1099 ГК РФ основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными главой 59 (статьи 1064 - 1101 ГК РФ) и статьей 151 ГК РФ.

Согласно пунктам 1, 2 статьи 1064 ГК РФ, определяющей общие основания гражданско-правовой ответственности за причинение вреда, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

В соответствии с пунктом 1 статьи 1068 ГК РФ юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

Пункт 2 статьи 1101 ГК РФ предусматривает, что размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда.

Обязанность компенсации морального вреда может быть возложена судом на причинителя вреда при наличии предусмотренных законом оснований и условий применения данной меры гражданско-правовой ответственности, а именно: физических или нравственных страданий потерпевшего; неправомерных действий (бездействия) причинителя вреда; причинной связи между неправомерными действиями (бездействием) и моральным вредом; вины причинителя вреда (статьи 151, 1064, 1099 и 1100 ГК РФ).

Потерпевший - истец по делу о компенсации морального вреда должен доказать факт нарушения его личных неимущественных прав либо посягательства на принадлежащие ему нематериальные блага, а также то, что ответчик является лицом, действия (бездействие) которого повлекли эти нарушения, или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

Вина в причинении морального вреда предполагается, пока не доказано обратное. Отсутствие вины в причинении вреда доказывается лицом, причинившим вред (пункт 2 статьи 1064 ГК РФ) (п. 12 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 N 33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда»).

Моральный вред, причиненный работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей, подлежит компенсации работодателем (абзац первый пункта 1 статьи 1068 ГК РФ).

Прекращение в отношении него уголовного дела и (или) уголовного преследования, производства по делу об административном правонарушении не освобождают работодателя от обязанности компенсировать моральный вред, причиненный таким работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей (п. 20).

Суд, решая вопрос о размере компенсации морального вреда приходит к следующим выводам.

При определении размера компенсации морального вреда, подлежащего взысканию с ответчиков, суд учитывает, что ФИО12 является супругой и матерью истцов, их взаимную привязанность. В связи с ее смертью ФИО24 переживают невосполнимую утрату близкого человека.

ФИО8 переживал за состояние супруги, рассчитывал и надеялся на необходимую и своевременную помощь, которая могла бы позволить избежать неблагоприятного исхода. Истец переживал наблюдая за состоянием супруги при транспортировке в ГБУЗ ЯО «Ростовская ЦРБ», в ГБУЗ ЯО «КБ №».

Анализируя установленные по делу обстоятельства, суд считает, что размер компенсации морального вреда в заявленном размере не соответствуют требованиям разумности и справедливости.

Разрешая заявленные исковые требования суд, оценив представленные в материалы дела доказательства по правилам статьи 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, руководствуясь ст. ст. 150, 1064, 1068, 1099, 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации, разъяснениями постановления Пленума Верховного Суда РФ от ДД.ММ.ГГГГ N 33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда», положениями Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», приходит к выводу о наличии оснований для удовлетворения заявленных истцом требований частично, поскольку в результате действий сотрудников ГБУЗ ЯО «Ростовская ЦРБ», ГБУЗ ЯО «КБ №», ГБУЗ «ОКБ», ГБУЗ ЯО «ОИКБ» при оказании медицинской помощи ФИО12 нуждающейся в оказании своевременной и надлежащей квалифицированной медицинской помощи, истцам являющимся ее близкими и членами семьи, причинены нравственные страдания, выразившиеся в переживаниях по поводу состояния здоровья близкого человека, повлекшего в дальнейшем наступление ее смерти.

Поскольку ухудшение состояния здоровья пациента из-за ненадлежащего оказания медицинской помощи (непроведение всех необходимых диагностических и лечебных мероприятий) причинило страдания и самому пациенту, и истцам, суд приходит к выводу о наличии оснований для компенсации морального вреда: в пользу ФИО8 с ГБУЗ ЯО «Ростовская ЦРБ» в размере 900 000,00 руб., к ГБУЗ ЯО «КБ №» в размере 225 000,00 руб., с ГБУЗ «ОКБ» в размере 300 000,00 руб., с ГБУЗ ЯО «ОИКБ» в размере 75 000,00 руб.; в пользу ФИО9 с ГБУЗ ЯО «Ростовская ЦРБ» в размере 900 000,00 руб., к ГБУЗ ЯО «КБ №» в размере 225 000,00 руб., с ГБУЗ «ОКБ» в размере 300 000,00 руб., с ГБУЗ ЯО «ОИКБ» в размере 75 000,00 руб.

Истцом заявлены требования о взыскании расходов на погребение на сумму 127 625,00 руб., представлены копии платежных документов (т. 1 л.д. 32, 33, 34, 35, 36).

С учетом установленных по делу фактических обстоятельств по делу, суд применительно к приведенным положениям законодательства и разъяснениям, оценив представленные сторонами доказательства в их совокупности по правилам ст. 67 ГПК РФ, установив отсутствие причинно-следственной связи между действиями работников медицинских учреждений и наступившими последствиями, приходит к выводу об отсутствии оснований для возложения на ответчиков, обязанности по возмещению истцу расходов на погребение.

В удовлетворении остальной части иска должно быть отказано.

В соответствии с ч. 1 ст. 103 ГПК РФ, издержки, понесенные судом в связи с рассмотрением дела, и государственная пошлина, от уплаты которых истец был освобожден, взыскиваются с ответчика, не освобожденного от уплаты судебных расходов, пропорционально удовлетворенной части исковых требований.

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст. 194-199 ГПК РФ, суд

Р Е Ш И Л:

Исковые требования удовлетворить частично.

Взыскать с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения ФИО7 <адрес> «Ростовская центральная районная больница» (ИНН <***>, ОГРН <***>) в пользу: ФИО8, ДД.ММ.ГГГГ года рождения (паспорт серия 7819 №) компенсацию морального вреда в размере 900 000,00 руб.; ФИО9, ДД.ММ.ГГГГ года рождения (паспорт серия 7823 №) в лице законного представителя ФИО8, ДД.ММ.ГГГГ года рождения (паспорт серия 7819 №) компенсацию морального вреда в размере 900 000,00 руб.

Взыскать с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения ФИО7 <адрес> «Клиническая больница №» (ИНН <***>, ОГРН <***>) в пользу: ФИО8, ДД.ММ.ГГГГ года рождения (паспорт серия 7819 №) компенсацию морального вреда в размере 225 000,00 руб.; ФИО9, ДД.ММ.ГГГГ года рождения (паспорт серия 7823 №) в лице законного представителя ФИО8, ДД.ММ.ГГГГ года рождения (паспорт серия 7819 №) компенсацию морального вреда в размере 225 000,00 руб.

Взыскать с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения ФИО7 <адрес> «Областная клиническая больница» (ИНН <***>, ОГРН <***>) в пользу: ФИО8, ДД.ММ.ГГГГ года рождения (паспорт серия 7819 №) компенсацию морального вреда в размере 300 000,00 руб.; ФИО9, ДД.ММ.ГГГГ года рождения (паспорт серия 7823 №) в лице законного представителя ФИО8, ДД.ММ.ГГГГ года рождения (паспорт серия 7819 №) компенсацию морального вреда в размере 300 000,00 руб.

Взыскать с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения ФИО7 <адрес> «Областная инфекционная клиническая больница» (ИНН <***>, ОГРН <***>) в пользу: ФИО8, ДД.ММ.ГГГГ года рождения (паспорт серия 7819 №) компенсацию морального вреда в размере 75 000,00 руб.; ФИО9, ДД.ММ.ГГГГ года рождения (паспорт серия 7823 №) в лице законного представителя ФИО8, ДД.ММ.ГГГГ года рождения (паспорт серия 7819 №) компенсацию морального вреда в размере 75 000,00 руб.

В удовлетворении остальной части исковых требований ФИО8, ДД.ММ.ГГГГ года рождения (паспорт серия 7819 №) действующего в своих интересах и интересах несовершеннолетней ФИО9, ДД.ММ.ГГГГ года рождения (паспорт серия 7823 №) – отказать.

Взыскать с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения ФИО7 <адрес> «Ростовская центральная районная больница» (ИНН <***>, ОГРН <***>) в доход бюджета бюджетной системы Российской Федерации государственную пошлину в размере 1 800,00 рублей.

Взыскать с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения ФИО7 <адрес> «Клиническая больница №» (ИНН <***>, ОГРН <***>) в доход бюджета бюджетной системы Российской Федерации государственную пошлину в размере 450,00 рублей.

Взыскать с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения ФИО7 <адрес> «Областная клиническая больница» (ИНН <***>, ОГРН <***>) в доход бюджета бюджетной системы Российской Федерации государственную пошлину в размере 600,00 рублей.

Взыскать с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения ФИО7 <адрес> «Областная инфекционная клиническая больница» (ИНН <***>, ОГРН <***>) в доход бюджета бюджетной системы Российской Федерации государственную пошлину в размере 150,00 рублей.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Ярославский областной суд через Ростовский районный суд в течение месяца со дня принятия решения суда в окончательной форме.

Председательствующий: С.А. Отрывин