Приговор № 1-10/2022 1-19/2021 1-6/2024 1-645/2020 1-8/2023 от 9 июля 2024 г. по делу № 1-10/2022

72RS0014-01-2020-003500-22

Дело № 1-6\2024


ПРИГОВОР

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

город Тюмень 10 июля 2024 года

Ленинский районный суд г. Тюмени в составе:

председательствующего судьи Храмцовой Т.В.,

при ведении протокола помощниками судьи Шестаковой Н.В., Уренюк В.В., секретарями Фаизовой Д.Д., Субботиной Ю.И., Шейко Е.Д., Хлебниковой Е.Л., Хамидуллиным Н.А., Архиповой К.А.,

с участием: государственных обвинителей Ниязовой О.Р., Петровских И.А., Кабаньковой О.С., Утина П.В.,

законного представителя потерпевшей ФИО3,

подсудимой ФИО4,

защитника адвоката Руснакова П.В.,

рассмотрев в открытом судебном заседании в общем порядке материалы уголовного дела №1-6\2024 в отношении:

ФИО4, <данные изъяты>

в отношении которой мера пресечения не избиралась,

обвиняемой в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ,

УСТАНОВИЛ:

ФИО4, органами предварительного следствия обвиняется в том, что, являясь врачом анестезиологом – реаниматологом, вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей, совершила причинение смерти по неосторожности пациентке ФИО16

ФИО4, имея первую квалификационную категорию по специальности «анестезиология - реаниматология», присвоенную решением аттестационной комиссии Департамента здравоохранения Тюменской области от 25.05.2016, подтвержденную дипломом о высшем медицинском образовании А №, выданным ДД.ММ.ГГГГ, дипломом о профессиональной переподготовке ПП-I № от ДД.ММ.ГГГГ, сертификата специалиста № от ДД.ММ.ГГГГ, на основании приказа №К от ДД.ММ.ГГГГ назначена на должность врача анестезиолога-реаниматолога отделения анестезиологии и реанимации стационара АО МСЧ «Нефтяник».

Согласно положениям Устава АО МСЧ «Нефтяник», утвержденного директором департамента имущественных отношений Тюменской области 30.08.2016 предметом деятельности является оказание медицинской помощи, в том числе выполнение работ и оказание услуг. Целями деятельности АО МСЧ «Нефтяник» является получение прибыли, а также реализация на ее основе социально-экономических отношений.

В соответствии с разделом I «Общие положения» должностной инструкции врача анестезиолога-реаниматолога отделения анестезиологии-реанимации, утвержденной генеральным директором – главным врачом АО МСЧ «Нефтяник», ФИО4 в своей работе руководствуется: законодательными и иными нормативными актами Российской Федерации; приказами МЗ РФ; правилами внутреннего трудового распорядка больницы; приказами и распоряжениями вышестоящих органов и должностных лиц; должностной инструкцией врача анестезиолога-реаниматолога.

Согласно разделу II «Обязанности» должностной инструкции, она организует и обеспечивает своевременное обследование пациентов, проведение обезболивания и оказание анестезиологической и реанимационной помощи пациентам, на уровне современных достижений медицинской науки и практики. Назначает вид обезболивания с учетом состояния пациента особенностей оперативного вмешательства или специального метода исследования. При затруднениях метода выбора обезболивания согласовывать вопрос с заведующим отделением; обосновывает клиническое и фармокологическое использование средств, применяемых при проведении анестезии интенсивной терапии и реанимации; проводит предоперационную подготовку с включением инвазионной терапии, парентерального и энтерального питания, обеспечивает предварительно по показаниям доступ к периферическим или центральным венам; разрабатывает и проводит комплекс необходимых лечебно-профилактических мероприятий в послеоперационном периоде; осуществляет непрерывный контроль состояния пациента во время анестезии, своевременно распознает возникающие нарушения состояния пациента и осложнения, применяет обоснованную корригирующую терапию; осуществляет наблюдение за пациентами и необходимое лечение в периоде выхода пациента из анестезии и ближайшем послеоперационном периоде до полного восстановления жизненно важных функций; реаниматологи ежедневно, при необходимости совместно с палатной медицинской сестрой, проводит обход пациентов в реанимационных палатах, фиксируя состояние пациента и течение заболевания в истории болезни, минимум 2 раза, а при необходимости чаще, учитывая тяжесть состояния пациента и течения заболевания (послеоперационного периода); осуществляет качественное ведение и оформление медицинской документации отделения с учетом использования современных компьютерных технологий и программных продуктов (формализованная история болезни), способствуя их внедрению в практику; выполняет требование по вопросам трансфузионной терапии и профилактике посттрансфузионных осложнений; проходит обучение безопасным методам и приемам выполнения работ, инструктаж по охране труда. С указанной должностной инструкцией ФИО4 ознакомлена надлежащим образом.

Требования к оказанию надлежащей медицинской помощи, осуществляемой врачом анестезиологом-реаниматологом АО МСЧ «Нефтяник» ФИО4, определены также следующими нормативно-правовыми актами:

- Федеральным законом № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», согласно ст. 4 которого основными принципами охраны здоровья являются в числе прочего соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий, доступность и качество медицинской помощи, и согласно ст. 19 которого каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

- Порядком оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология», утвержденным Приказом Министерства Здравоохранения РФ от 15.11.2012 г. №919н, согласно которому оказывается профилактика и лечение боли и болезненных у пациентов, выбор вида обезболивания в соответствии с соматическим статусом пациента, характером и объемом вмешательства и его неотложностью; проведение лечебных и диагностических мероприятий пациентам во время анестезии, реанимации и интенсивной терапии; осуществление наблюдения за состоянием пациента после окончания анестезии до восстановления и стабилизации жизненно-важных систем организма.

Так, имея значительный опыт работы по специальности, будучи обязанной осуществлять свою профессиональную деятельность в соответствии с указанными нормативными актами, обладая специальными знаниями и умениями, ФИО4 ненадлежащим образом исполнила свои профессиональные обязанности в части оказания медицинской помощи ФИО16, при следующих обстоятельствах.

ДД.ММ.ГГГГ в 15 часов 15 минут ФИО16 в плановом порядке поступила в хирургическое отделение №1 АО МСЧ «Нефтяник», расположенное по адресу: <...> для проведения оперативного вмешательства по медицинским показаниям.

ДД.ММ.ГГГГ ФИО16 осмотрена врачом анестезиологом-реаниматологом Свидетель №3

ДД.ММ.ГГГГ в ходе осмотра пациентки ФИО16 врачом анестезиологом-реаниматологом ФИО4 выявлены гемодинамические изменения состояния ФИО16, такие как снижение артериального давления, «нитевидный пульс», обусловившие невозможность катетеризации лучевой артерии и многократные неудачные попытки установки центрального венозного катетера, отрицательное центральное венозное давление, которые указывали на необходимость отмены плановой операции.

В соответствии с ч. 15 ст. 2 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» на ФИО4 возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения, а также, согласно ч. 2 ст. 70 указанного Федерального закона организация своевременного квалифицированного обследования и лечения пациента.

Но, несмотря на имеющиеся противопоказания к указанной операции, ФИО4 в период времени с 07 часов 30 минут до 08 часов 00 минут 19.12.2018, находясь в операционном зале АО МСЧ «Нефтяник», небрежно отнеслась к исполнению возложенных на нее обязанностей по оказанию медицинской помощи пациенту, и, не желая в полной мере выполнять возложенные на нее обязанности по оказанию медицинской помощи пациенту, не предвидя возможности наступления общественно-опасных последствий в виде причинения смерти ФИО16, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должна была и могла предвидеть эти последствия, не применила в полном объеме свои специальные познания и навыки в области медицины, не предприняла мер к оказанию качественной медицинской помощи и допустила ФИО16 к плановой операции.

ДД.ММ.ГГГГ в период времени с 08 часов 00 минут до 09 часов 40 минут, ФИО4, в ходе операции ФИО16 в операционном зале АО МСЧ «Нефтяник», произведено внутривенное переливание раствора Рингера в объеме 2 000 мл., который не используется при проведении лапароскопической резекции печени, так как инфузионная нагрузка ведет к разжижению крови и увеличению операционной кровопотери; не достигнуто необходимого уровня обезболивания (анестезии), что также оказало влияние на дисбаланс в гемодинамической стабильности; в результате возникшей кровопотери и отсутствия восполнения ее путем проведения необходимой терапии, ДД.ММ.ГГГГ в операционном зале у ФИО16 развился геморрагический шок с последующим развитием диссеминированного внутрисосудистого свертывания, которые привели к необратимой полиорганной недостаточности.

Непосредственной причиной смерти ФИО16 является кровопотеря, обусловленная массивным кровотечением из пересеченных кровеносных сосудов, питающих фиброангиоаденоматозный узел левой доли печени при ее резекции, с отсутствием своевременного проведения необходимой терапии, восполняющей кровопотерю и с последующим развитием геморрагического шока и диссеминированного внутрисосудистого свертывания, приведших к необратимой полиорганной недостаточности при проведении операции ДД.ММ.ГГГГ.

Допустив указанные дефекты оказания медицинской помощи ФИО4 не предвидела возможности наступления смерти ФИО16, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности, своевременном принятии мер по проведению необходимых и обязательных медицинских диагностических мероприятий, с целью установления диагноза, основанного на всестороннем обследовании пациента должна была предвидеть наступление смерти последней и могла ее предотвратить, предприняв должные действенные и своевременные меры.

В результате ненадлежащего ею исполнения своих профессиональных обязанностей, при проведении операции и до ее назначения ДД.ММ.ГГГГ ФИО16, а также оказания медицинской помощи в послеоперационном периоде ДД.ММ.ГГГГ, действия ФИО4 повлекли по неосторожности неблагоприятные последствия в виде смерти ФИО16, которая наступила в 01 час 45 минут ДД.ММ.ГГГГ.

То есть, в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ, - причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей.

Подсудимая ФИО4, вину в предъявленном обвинении, не признала, и указала, что в инкриминируемый период времени, пациентке ФИО16 в хирургическом отделении № АО МСЧ «Нефтяник» хирургом Свидетель №4 в плановом порядке была проведена операция: лапароскопическое удаление 2 и 3-его сегментов печени, в которой она (ФИО4) принимала участие в качестве анестезиолога- реаниматолога.

Категорически не согласна с выводами повторной комиссионной судебно-медицинской экспертизы № от ДД.ММ.ГГГГ, поскольку со своей стороны, как до операции, так и во время, и послеоперационном периодах, действовала, руководствуясь в соответствии с требованиями ФЗ № 323-ФЗ от ДД.ММ.ГГГГ, Клиническими рекомендациями Минздрава РФ, должностной инструкцией.

Между тем, отмечает, что одним из сопутствующих заболеваний у ФИО16 явилась вегето-сосудистая дистония по гипотоническому типу, со склонностью понижения давления (90\60, 100\70). Однако, такое давление для такого типа является рабочим, они чувствуют себя при этом, хорошо.

ДД.ММ.ГГГГ в утреннее время, за полчаса до проведения операции, она осмотрела ФИО16, и учитывая, что показаний к отмене операции не было, допустила пациентку до операции.

В ходе подготовки, действительно лишь с третьей попытки под контролем УЗИ установила центральный венозный катетер, так как вены плохо визуализировались, в виду анатомических особенностей пациентки, а также предоперационным голоданием, при том, что первые две попытки прошли без каких-либо нарушений, без гемоторов и пневмоторов.

С целью поддержания центрального венозного давления (от 40 до 60), провела прединфузию переливание раствором Рингера, объемом 2 000 мл., для увеличения объема крови, что предусмотрено рекомендациями Минздрава при лапароскопической операции, ввела микродозу норадреналина объемом 0.02 мкг\кг\мин, который был достаточен для поддержания артериального давления, выполнила анестезию введением внутривенно пропофола, фентанила, кетамина и лидокаииа, а также интубацию трахеи с последующей искусственной вентиляцией легких - ИВЛ.

При этом, на мониторе показатели, как до и после введения наркоза, были стабильными, соответствующими здоровому человеку: частота сердечных сокращений (около 64), сатурация (99%) - насыщение легких кислородом, артериальное давление 100\70 мм. рт. ст.

Далее, через 2 часа от начала операции, заметила, что в банке скопилась кровь, около 1 л., а потому взяла контрольный анализ крови, и одновременно с этим, учитывая, что печень сама по себе кровеносный орган, а пациентка - склонна к гипотонии (снижению артериального давления), увеличила дозу норадреналина, провела конверсию ингаляционной анестезии, перешла с десфлюрана на пропофол в сочетании с кетамином, так как десфлюран понижает давление.

Однако, по непонятным ей причинам произошла катастрофа - резкое снижение артериального давления, о чем она сразу же поставила в известность Свидетель №1 - зав.реан.отделением. По прибытию Свидетель №1 в операционную, она получила результат анализа, в соответствии с которым показатель гемоглобина составлял 115 мг, о чем довела до сведения Свидетель №1 и Свидетель №4

Совместно с Свидетель №1 в течении 5 минут они провели реанимационные мероприятия, в том числе, мешком Амбу, и когда состояние пациентки стабилизировалось, то операция была продолжена, а по ее окончании, ФИО16 была переведена в палату реанимации, где у нее повторно случилась остановка сердечной деятельности, и ее дальнейшее наблюдение и лечение проходило под руководством заведующего врача при участии профессоров больницы.

Между тем, при коллегиальном рассмотрении случая и выяснения причин критического состояния пациентки, в составе Свидетель №1, зам. гл. врача по хирургии Свидетель №6, зам. глав. врача по терапии ФИО19, хирурга ФИО17, учитывая, что при данных показателях у пациентки уровня гемоглобина (115) и гематокрита 35%, эритроциты 3,88 *10 12л, кровопотеря, как возможная причина была исключена, соответственно, объективных показаний для трансфузии (переливания) крови не было. Консилиум не оценил критическое состояние, как последствия геморрагического шока и с учетом проведенных инструментальных и лабораторных исследований, пришел к единому мнению, что наиболее вероятной, причиной развившейся острой сердечной недостаточности, послужил: анафилактический шок на препараты, вводимые в период наркоза, и через сутки, после операции в палате реанимационного отделения, наступила смерть ФИО16, - по независящим от нее (ФИО4) причинам.

При этом, решение о проведении операции крововосполнения, она самостоятельно не могла принять, так как согласно ч. 10 ст. 20 ФЗ-323 Об охране здоровья граждан РФ, решение о таком медицинском вмешательстве без согласия гражданина принимается исключительно консилиумом врачей, а в случае, если собрать консилиум невозможно, - непосредственно совместно с лечащим (дежурным) врачом с внесением такого решения в медицинскую документацию пациента и последующим уведомлением должностных лиц медицинской организации (руководителя медицинской организации или руководителя отделения медицинской организации).

Помимо показаний подсудимой, в судебном заседании в обоснование предъявленного ФИО4 обвинения, стороной обвинения были представлены и исследованы следующие доказательства:

Копия приказа №К от ДД.ММ.ГГГГ, в соответствии с которой в инкриминируемый период времени, ФИО4 состояла в должности врача анестезиолога-реаниматолога отделения анестезиологии и реанимации стационара АО МСЧ «Нефтяник». (т.5 л.д.15).

Должностная инструкция, утвержденная генеральным директором – главным врачом АО МСЧ «Нефтяник», в соответствии с которой ФИО4 была обязана обеспечивать надлежащий уровень специального обследования больных, проводить обезболивание и оказывать анестезиологическую и реанимационную помощь больным, применять современные методы и средства диагностики и лечения, методы обезболивания; назначать вид обезболивания с учетом состояния больного, особенностей оперативного вмешательства. (т. 5 л.д.18-24).

Протоколы осмотра места происшествия, в соответствии с которыми в помещении АО МСЧ «Нефтяник», расположенного по адресу: <...> установлены:

- палата операционной, где проводилась ФИО16 операция: лапароскопическое удаление 2 и 3-его сегментов печени (т. 3 л.д.10-17);

- палата реанимации, куда была переведена после операции ФИО16 и наступила ее смерть. (т.3 л.д.1-9).

Законный представитель потерпевшей ФИО47 - супруг ФИО16, суду показал, что ДД.ММ.ГГГГ его супруга поступила в МСЧ «Нефтяник» для проведения плановой операции: лапароскопическое удаление 2 и 3-его сегментов печени, по назначению хирурга Свидетель №4

На следующий день, около 16.00 ему позвонил хирург Свидетель №4 и поставил его в известность, что во время операции возникли осложнения, в настоящее время его супруга находится в реанимационном отделении. Тогда как на другой день ему сообщили, что она умерла, не приходя в сознание, при том, что однозначного ответа на причину смерти ему так никто и не дал, врачи лишь высказали свое предположение, как следствие анафилактического шока на вводимые препараты.

Стационарная карта МСЧ «Нефтяник», в соответствии с которой ДД.ММ.ГГГГ ФИО16 поступила с направительным диагнозом: другие воспалительные болезни печени, для проведения планового оперативного вмешательства: лапароскопическая резекция 2-3 -его сегментов левой доли печени. В тот же день, 10:00 в условиях стационара осмотрена хирургом Свидетель №4, анестезиологом ФИО18, общее состояние было оценено, как удовлетворительное. На другой день, ДД.ММ.ГГГГ за 30 минут до операции была повторно осмотрена анестезиологом ФИО2, состояние оценено, как удовлетворительное. В составе бригады: хир.Свидетель №4, ассистентов ФИО36, Свидетель №5, анестезиолога ФИО2 выполнено оперативное вмешательство: лапароскопическим доступом произведена сегментэктомия опухоли. Между этим, в ходе операции, в связи с внезапным ухудшением состояния пациентки, проявляющимся со снижением артериального давления, во главе зав. реан.отд. Свидетель №1 проведены реанимационные мероприятия по стабилизации состояния. С учетом данных инструментального и лабораторных исследований ФИО16, консилиумом специалистов (зам.гл.врача по хирургии Свидетель №6, зам.гл.врача по терапии ФИО19, опер.хир. Свидетель №4, зав. ОАР Свидетель №1 анестезиолога ФИО4) высказано, что причиной ухудшения состояния во время оперативного вмешательства послужил анафилактический шок, резвившийся на препарат, применяемый в ходе анестезии. Отмечено, что после проведения лапараскопической операции, во главе: хир.Свидетель №4, ассистента ФИО5, анестезиолога ФИО6 с целью ревизии брюшной полости (выявление источника кровотечения и остановка кровотечения) дважды выполнялись операции: релапаротомия. ДД.ММ.ГГГГ 00:10 ФИО16 после третьей операции, в крайне тяжелом состоянии была переведена в отделение реанимации, где была продолжена интенсивная терапия полиорганной недостаточности, клиниколабораторный мониторинг; 00:45 зарегистрирована остановка кровообращения, 01:45 констатирована ее смерть. (т.2 л.д. 1-216).

Заключение первичной комиссионной судебно-медицинской экспертизы (по материалам дела) № ГБУЗ <адрес> ОБСМЭ, на основании которой комиссия экспертов в составе: ФИО20 – врача, зав.отделом ОБСМЭ, стаж с 2001, ФИО21 - профессора кафедры акушерства, стаж с 2006, стаж с 1975, ФИО22 - зав.кафедрой фак.хирургии ТГМУ, зам.гл.врача по хирургии ОКБ №, доктора мед.наук, профессора, заслуженного врача, ФИО23 - врача-рентгенолога высшей квал.категории, стажем работы с 1998, ФИО24 – врача судебно-медицинского эксперта высшей квалификационной категории ОБСМЭ, стажем работы с 1997, пришла к следующим выводам:

Медицинская помощь ФИО16 в МСЧ «Нефтяник» в период времени с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ была оказана правильно, своевременно, в соответствии с требованиями регламентирующих документов без недостатков.

Обследование пациентки непосредственно в МСЧ «Нефтяник» назначены и проведено правильно, в достаточном объеме, в соответствии с правильно установленным диагнозом и регламентирующими документами.

Исходя из анамнеза, складывающейся клинической картины, результатов обследования на дооперационном этапе, а также данных морфологического исследования операционного материала, проведение ДД.ММ.ГГГГ в МСЧ «Нефтяник» хирургической операции в объеме резекции 2-3 сегментов печени с опухолью было показано и являлось основным методом лечения имеющегося врожденного билиарного фиброангиоматоза.

Способы и объемы всех оперативных вмешательств были выбраны правильно; операции выполнены своевременно и технически верно. Анестезиолого-реанимационное пособие за весь период лечения было оказано своевременно, правильно и в соответствии с требованиями регламентирующих документов. В соответствии с правильно установленным диагнозом и с учетом проведённых оперативных вмешательств консервативное лечение назначено правильно и в необходимом объеме.

Исключение из сказанного составляют недостатки ведения медицинской документации: в карте и протоколе анестезии не указан механизм первичной остановки кровообращения, по поводу которой осуществлялись реанимационные мероприятия; имеются несоответствия по количеству введенных препаратов, в анестезиологической карте не указана электрокардиография, как примененный во время анестезии метод мониторинга.

Данные недостатки ведения медицинской документации какого-либо влияния на развитие, течение и исход заболеваний у ФИО16 не оказали; в прямой причинно-следственной связи с наступлением ее смерти не находятся и в судебно-медицинском отношении как причинение вреда здоровью не рассматриваются.

Летальный исход ФИО16 относится к разряду несчастных случаев, связанных с анестезией и оперативным вмешательством, в равной степени указывающего как на проявление резорбтивного (общего) эффекта анестетика (пропофола), так и анафилактическую реакцию (замедленного типа), что подтверждается морфологической картиной и рядом публикаций. В данном случае летальный исход пациентки был непредотвратим. (т.3 л.д. 31-54).

Заключение повторной комиссионной судебно-медицинской экспертизы № от ДД.ММ.ГГГГ, проведенной в <адрес>, в соответствии с которой комиссия экспертов в составе: ФИО25 – врача судебно-медицинского эксперта, засл.врача, доктора мед.наук, профессора, стажем работы с 1962, ФИО26 – канд.мед.наук, врача-хирурга высшей кв.категории, зав. операц.блоком ОКБ №, доцента кафедры госпит.хирургии ТГМУ, стажем работы 44 г., ФИО27 – реаниматолога –анестезиологичского отделения ГБУЗ Свердловская ОКБ №, доктора мед.наук, стажем работы 27 лет, ФИО28 –врача-анестезиолога реаниматолога высш.кат. РАО ГБУЗ Свердловская ОКБ №, канд.мед.наук, стажем работы 17 лет, ФИО29 –гл.внешт.паталогоната Департамента здравоохранения <адрес>, стажем работы с 1980, ФИО31 –врача судебно-медицинского эксперта высш.кат., кандидата мед.наук, стажем работы 2000, эксперта отдела СК РФ по <адрес>, ФИО30 – высш. кат. врач-рентгенолога МЦ МРТ Лидер, стажем работы с 1991, пришла к иным выводам:

п.5. -непосредственно перед операцией у пациентки выявлены изменения в гемодинамике (снижение аретриального давления, «нитевидный пульс» обусловившие невозможность катетеризации лучевой артерии и многократные неудачные попытки установки центрального венозного катетера, отрицательное центральное венозное давление), которые указывали на необходимость отмены проведения плановой операции;

- перед операцией ФИО16 начато внутривенное переливание раствора Рингера в объеме 2000 мл. Согласно современным рекомендациям прединфузия при данном виде операций не используется, а поддержание гемодинамической стабильности при резекции печени осуществляется с помощью вазопрессоров (норадреналин, метазон), так как инфузионная нагрузка ведет к разжижению крови и увеличению операционной кровопотери. В данном случае доза норадреналина (0,02 мкг/кг*мин) для поддержания гемодинамической стабильности была крайне недостаточной;

- не было достигнуто необходимого уровня обезбаливания (анестезии): доза фентанила, при указанной максимальной альвеолярной концентрации десфлурана, являлась недостаточной для адекватного обезболивания, что также оказало влияние на дисбаланс в гемодинамической стабильности;

- при гипотонии и клинике шока, которые были у ФИО16, целесообразно в качестве анестетика для поддержания наркоза использовать препарат кетамин, а не примененный в данном случае пропофол, так как последний вызывает снижение артериального давления, что в данной ситуации могло усугубить гемодинамические нарушения.

Данные дефекты в совокупности и при случившейся операционной кровопотери, усугубляли кровопотерю и гемодинамические нарушения у пациентки.

п.7. Несмотря на отмеченные признаки случившейся кровопотери тяжелой степени и геморрагического шока в виде нарастающих нарушений гемодинамики (снижение артериального давления до 50/30 мм рт.ст., рост частоты сердечных сокращений до 100 в мин), резкого снижения темпа диуреза вплоть до анурии, прогрессирующего снижения гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, гемотокрита у ФИО16, для восполнения возникшей кровопотери на протяжении длительного периода времени не проводилась необходимая заместительная инфузионно-трансфузионная терапия, включающая переливание препаратов крови, плазмы и кровезаменителей, которую необходимо уже было начать еще в ходе хирургической операции, сразу же после случившейся кровопотери. Неоднократная остановка сердечной деятельности, обусловленная кровопотерей, была восстановлена при проведении реанимационных мероприятий.

п. 8. В результате возникшей кровопотери и отсутствия восполнения ее путем проведения необходимой терапии, у пациентки ФИО16 развился геморрагический шок с последующим развитием ДВС-синдрома (диссеминированное внутрисосудистое свертывание), приведших к необратимой полиорганной недостаточности.

п. 9. Проведение релапаротомий (повторных операций) связано с диффузным кровотечением обусловленным резвившимся ДВС-синдромом. Эти операции проведены обоснованно и правильно.

п. 10. В представленной медицинской документации отсутствуют какие-либо достоверные данные, указывающие на наличие у ФИО16 анафилактического шока.

п. 11. Смерть ФИО16 наступила от кровопотери, обусловленной массивным кровотечением из пересеченных кровеносных сосудов, питающих фиброангиоаденоматозный узел левой доли печени при ее резекции, с отсутствием своевременного проведения необходимой терапии, восполняющей кровопотерю и с последующим развитием геморрагического шока и ДВС-синдрома, приведших к необратимой полиорганной недостаточности.

п. 12. Своевременное правильное проведение необходимой терапии, восполняющей кровопотерю и стабилизирующей гемодинамические нарушения, обеспечило бы предотвращение возникших вышеуказанных неблагоприятных последствий и наступление смертельного исхода.

п. 13. Дефекты оказания медицинской помощи в виде несвоевременной оценки тяжести возникшей кровопотери и не проведения необходимой терапии, направленной на ее восполнение, в сочетании с дефектами анестезиологической помощи, указанными в п. 5, которые усугубляли кровопотерю и гемодинамические нарушения, находятся в прямой причинно-следственной связи с развитием у ФИО16 неблагоприятных последствий и наступлением смертельного исхода. (т.3 л.д.115-145).

Эксперт ФИО31, входивший в состав комиссии, суду подтвердил вышеуказанные выводы и отметил, что именно анестезиолог –реаниматолог отвечает за состояние пациента до и во время операции. В ходе изучения представленных на экспертизу материалов дела, медицинской документации, комиссия пришла к заключению, что в ходе операции, как таковой необходимости в переливании раствором Рингера не было, так как инфузионная нагрузка ведет к разжижению крови и увеличению кровопотери, и в данном конкретном случае, необходимо было применять вазопрессоры, увеличить дозу (норадреналин, метазон).

Вместе с тем, доза норадреналина (0,02 мкг/кг*мин) для поддержания гемодинамической стабильности была крайне недостаточной. Не было достигнуто необходимого уровня обезбаливания (анестезии): доза фентанила, при указанной максимальной альвеолярной концентрации десфлурана, являлась недостаточной для адекватного обезболивания, вследствие чего пациентка чувствовала болевые ощущения, что также оказало влияние на дисбаланс в гемодинамической стабильности.

При гипотонии и клинике шока, которые были у ФИО16, целесообразно было в качестве анестетика для поддержания наркоза использовать препарат кетамин, а не примененный в данном случае пропофол, так как последний вызывает снижение артериального давления, что в данной ситуации также усугубило гемодинамические нарушения.

Развившаяся у ФИО16 кровопотеря объемом 1 300 мл, с учетом индивидуальных особенностей пациентки, являлась острой, массивной, которую необходимо было начать восполнять еще в ходе хирургической операции переливанием препаратов крови, плазмы и кровезаменителей. Решение о переливании крови принимает врач анестезиолог-реаниматолог, но какими Правилами Минздрава регулируется этот вопрос, пояснить не может.

Кроме того, в судебном заседании, по ходатайству стороны защиты, было приобщено и исследовано заключение специалистов от ДД.ММ.ГГГГ, проведённое по запросу адвоката ФИО48 специалистом ФИО32 – врача анестезиолога-реаниматолога высш.квал. категории, доктора мед.наук, профессора, заведующего кафедрой анестезиологии и реаниматологии Иркутской государственной академии, председателя комитета ФАР, со стажем с 1987, ФИО33 - врача анестезиолога-реаниматолога высш.квал. категории, доктора мед.наук, профессора, доцента кафедры анестезиологии и реаниматологии Иркутской государственной академии, стажем работы с 1991, которые на основании представленных адвокатом копий из материалов уголовного дела, пришли к иным выводам:

Развитие интраоперационного критического инцидента и остановки сердечной деятельности у ФИО16 связано с развитием в ходе лапараскопической резекции печени венозной газовой эмболии, обусловленной наложенным карбоксиперитонеумом (введением углекислого газа в брюшную полость).

Данное осложнение относится исключительно к оперативным вмешательствам выполняемым методом лапараскопии, которая предусматривает введение в брюшную полость газа (наиболее часто используется углекислый газ) под давлением от 8 до 15 мм рт.ст., что позволяет обеспечить благоприятный обзор и доступ к различным органам брюшной полости.

Дефекты оказания медицинской помощи врачом анестезиологом-рениматологом при проведении анестезиологического пособия пациентке ФИО16, не выявлены. В действиях ФИО4 нарушений действующих Приказов Минздрава России, инструкций, стандартов, клинических и методических рекомендаций не выявлено.(т. 6 л.д. 62-100).

Специалист ФИО33, подтвердил суду свои выводы, и отметил, что имевшаяся в ходе оперативного вмешательства кровопотеря, происходила на фоне достаточно интенсивной волемической поддержки, что полностью исключает развитие геморрагического шока.

Между тем, с выводами повторной комиссионной судебно-медицинской экспертизой № от ДД.ММ.ГГГГ, по сути не согласились представленные стороной обвинения свидетели, в том числе, из числа лиц, принимавших участие в ходе операции ФИО16, а также реанимационных мероприятиях. В частности:

Свидетель ФИО34 - врач рентгенолог ООО ПКД им. ФИО35, суду показала, что пациентка ФИО16 к ней обращалась с направлением из клиники «Доктор А». Учитывая, что в ходе проведения компьютерной томографии, у пациентки было выявлено доброкачественное образование левой доли печени, соответственно, она рекомендовала ей обратиться к онкологу.

Свидетель Свидетель №2 - хирург - онколог МКМЦ «Медицинский город», суду показал, что в декабре 2017 г. к нему обращалась пациентка ФИО16 с жалобами на тяжесть в правом подреберье, в течении года. На основании представленных ею инструментальных и лабораторных исследований, был выставлен диагноз: доброкачественное образование левой доли печени, а учитывая, отсутствие показаний к оперативному вмешательству, последней было рекомендовано наблюдаться у врача терапевта по месту жительства.

Свидетель Свидетель №3 – врач анестезиолог МСЧ «Нефтянник», суду показала, что ДД.ММ.ГГГГ накануне перед операцией, она производила осмотр ФИО16, по результатам которого, противопоказаний к проведению операции, выявлено не было.

Свидетель Свидетель №4 –хирург и гл.врач МСЧ «Нефтяник», суду показал, что в октябре – ноябре 2018 г. к нему обратилась его бывшая студентка – доктор ФИО16 уже с выставленным диагнозом: новообразование печени (под вопросом стоял диагноз фиброзно-нодулярная гиперплазия).

После чего ДД.ММ.ГГГГ ФИО16 в плановом порядке поступила к нему в хирургическое отделение для проведения оперативного вмешательства - лапароскопическое удаление 2 и 3-его сегментов печени, под общим обезболиванием. К показаниям к операции был рост опухоли в течение года, опасность малигнизации.

ДД.ММ.ГГГГ в составе двух ассистентов, а также врача анестезиолога ФИО4, ФИО16 была выполнена лапароскопическая операцию по удалению 2 и 3-го сегментов печени.

При этом, за введением и применением препаратов пациенту, как до и во время операции, входит исключительно в компетенцию анестезиолога ФИО4

Между тем, в ходе операции, после удаления сегмента печени и санации брюшной полости, от ФИО4 поступило сообщение об изменении гемодинамики состояния пациентки, в связи с чем, был вызван зав. реан.отд. Свидетель №1, и на этапе подготовки к извлечению препарата из брюшной полости, тот констатировал остановку кровообращения и приступил к реанимационным мероприятиям, включая непрямой массаж сердца.

После восстановления сердечной деятельности и стабилизации гемодинамики для скорейшего завершения операции, им (ФИО56) была выполнена верхняя срединная лапаротомия, ревизия брюшной полости, извлечение препарата, контроль гемостаза, объем кровопотери по окончании операции им был отмечен 1,3 л. отмечает, что при такой операции, данная кровопотеря, при соответствующей анестезиолого-реанимационной поддержки, была не критична. Более того, в ходе операции одномоментного массивного кровотечения из крупного кровеносного сосуда не было.

Между тем, после указанных манипуляций пациентка была транспортирована в отделение реанимации в стабильном состоянии, где вновь у нее развилась остановка кровообращения и проводились реанимационные мероприятия.

С целью выяснения сложившейся ситуации, при его, ФИО4, зав реан.отдел. Свидетель №1 участии был проведен консилиум, во время которого было исключено внутрибрюшное кровотечение, а также инфаркт и тромбоэмболия легочной артерии с использованием оценки ЭКГ и УЗИ-сердца и органов брюшной полости, и высказано предположение о возможном анафилактическом шоке на вводимые препараты, соответственно, показаний для трансфузии (переливания) крови не было.

Решение о переливании крови, принимается только коллегиально, и после перевода пациента в палату реанимационного отделения, в обязанности анестезиолога-реаниматолога, не входит беспрерывное наблюдение за ними, поскольку это прерогатива уже дежурного медперсонала.

Свидетель Свидетель №5 – клинический ординатор МСЧ «Нефтяник», суду показал, ассистировал хирургу Свидетель №4 во время проведения ФИО16 лапараскопической операции по удалению 2 и 3-его сегментов печени. Во время операции состояние пациентки было стабильное.

Однако за несколько минут до ее завершения, состояние пациентки резко ухудшилось, в связи с чем, был приглашён зав. реан.отдел. Свидетель №1, во главе которого были проведены реанимационные мероприятия, и после стабилизирования состояния пациентки, операция была завершена. О дальнейшем течении состояния пациентки, ему не известно.

Свидетель ФИО36 – заведующий хирургическим отделением МСЧ «Нефтяник» суду показал, что ассистировал хирургу Свидетель №4 во время проведения ФИО16 лапараскопической операции по удалению 2 и 3-его сегментов печени.

Операция в тот день шла штатно, в обычном режиме, состояние пациентки было стабильное. Однако, за несколько минут до операции, состояние пациентки резко ухудшилось, в связи с чем, во главе зав.реан.отд. были проведены реанимационные мероприятия, и когда состояние пациентки стабилизировалось, операция была завершена, последняя была переведена в реанимационную палату.

Отмечает, что пониженное артериальное давление, а также субъективная оценка анестезиолога «нитевидный пульс», никоем образом, не являются показаниями к отмене оперативного вмешательства.

Вместе с тем, лапараскопическая операция относится к сложным операциям, а учитывая, что печень - это кровоснабжающий орган, то во время резекции, она всегда диффузно кровоточит. Между тем, учитывая во время операции массивной острой кровопотери не наблюдалось, а показатели инструментальных и лабораторных исследований, в числе которых уровень гемоглобина превышал 100 мг, консилиумом была исключена кровопотеря, как возможная причина ухудшения состояния, соответственно геморрагический шок ими не оценивался, высказывалось лишь предположение о возможной реакции на вводимые препараты.

Все вопросы, касаемо вводимых растворов, наркоза, входит исключительно в компетенцию врача анестезиолога. Однако, утверждает, что коллоидный раствор Рингера, содержащий микроэлементы: натрий, калий, вводится лишь для поддержания состояния организма в целом, в целях восполнения жидкости, и используется при лапароскопической операции резекции печени. Вопросы о переливании крови, решается консилиум, либо анестезиологом по согласованию с хирургом.

Свидетель Свидетель №6 – заместитель главного врача МСЧ «Нефтяник» суду показал, что ДД.ММ.ГГГГ в обеденное время, он был приглашен врачом анестезиологом ФИО2, хирургом Свидетель №4 и зав.реан.отдел. Свидетель №1 на консилиум, так как во время операции у пациентки ФИО16 по удалению сегментов печени произошли нарушения в сердечной деятельности.

С учетом того, что во время операции одномоментного массивного кровотечения у пациентки не наблюдалось, кровопотеря была равномерной и в пределах допустимых нормам, в совокупности с инструментальными и лабораторными показателями, консилиум пришел к единому мнению, что наиболее вероятной причиной, резвившейся острой сердечной недостаточности, явился анафилактический шок на препараты, вводимые в период наркоза, а потому критическое состояние пациентки, как вследствие геморрагического шока, ими не оценивалось. Вопрос о переливании крови во время операции решается совместно врачом анестезиологом и оперирующим хирургом.

Свидетель Свидетель №1 - заведующий отделением анестезиологии и реанимации МСЧ «Нефтяник», суду подтвердил, что принимал участие в реанимационных мероприятиях пациентке ФИО16, при выполнении операции лапароскопической резекции печени, в связи с развившейся острой сердечной недостаточностью.

При коллегиальном рассмотрении случая и выяснения причин ее критического состояния, учитывая объективные показатели инструментальных и лабораторных исследований, а также то, что массивной острой кровопотери не наблюдалось, было высказано единое мнение, что наиболее вероятной причиной острой сердечной недостаточности послужил анафилактический шок на препараты, вводимые в период наркоза, соответственно, критическое состояние пациентки, как вследствие геморрагического шока, ими не оценивалось.

Отмечает, что раствор Рингера на сегодняшний день - это лучший сбалансированный препарат, выпускаемый в России, который применяется при лапароскопической резекции печени, но противопоказан при открытой резекции печени. Предполагает, что причиной смерти ФИО16, могла послужить газовая эмболия.

Свидетель ФИО37 – заведующий кафедры хирургических болезней с курсами эндоскопии и афтальмологии Тюменского медицинского университета, суду показал, что ДД.ММ.ГГГГ после проведенной операции ФИО16: лапаротомия 2-3 сегментов печени, принимал участие на втором и третьем этапах операции по купированию кровотечения: релапаротомия. Во время второй операции была отмечена диффузная кровоточивость всех органов, однако явных источников кровотечения установлено не было.

Отмечает, переливанием раствора Рингера, невозможно повысить портальное давление в брюшной полости, и соответственно, развить геморрагический шок. Наоборот, его применение, восполняет дефицит объема циркулирующей крови.

Решение о переливании крови решает специальный врач трансфузиолог, который не участвует в операции, поскольку участникам оперативного вмешательства запрещено отвлекаться.

Свидетель ФИО38 –заведующая кабинетом трансфузионной терапии МСЧ «Нефтяник», суду показала, что согласно требований Приказа Министерства здравоохранения РФ №н от 02.04.20J3 «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов», медицинским показанием к трансфузии (переливанию) донорской крови и эритроцитсодержащих компонентов при острой анемии вследствие массивной кровопотере является потеря 25-30% объема циркулирующей крови, сопровождающаяся снижением уровня гемоглобина ниже 70-80 г/л и гематокрита ниже 25% и возникновением циркуляторных нарушений.

Переливание крови относится к операциям трансплантации органа. Решение о переливании крови, в случае если состояние пациента не позволяет выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, принимается консилиум.

Вместе с этим, учитывая клинические показатели ФИО16, как во время, так и интраоперационный периоды, показания к переливанию крови, отсутствовали.

В связи с имеющимися противоречиями в выводах приведенных выше комиссионных судебно-медицинских экспертиз, заключения специалистов от ДД.ММ.ГГГГ, а также показаний допрошенных лиц, судом было назначено проведение повторной комиссионной судебно – медицинской экспертизы, проведение которой было поручено ФГКУ «Судебно-экспертный Центр Следственного Комитета Российской Федерации», расположенного по адресу: <адрес> стр. 2.

Учитывая, что выводы и исследовательская часть полученного заключения эксперта № от января 2022, противоречили друг другу, по ходатайству стороны обвинения, оно было признано недопустимым и исключено из числа доказательств.

Следовательно, по ходатайству стороны обвинения, судом было назначено проведение повторной комиссионной судебно – медицинской экспертизы, которое было поручено ВГБУ «ФИО1 центр судебно-медицинской экспертизы министерства здравоохранения Российской Федерации», расположенного по адресу: <адрес>.

Так, комиссия (заключение № от ДД.ММ.ГГГГ) в составе: ФИО39 - врача судебно-медицинского эксперта, зам.директора ФГБУ «ФИО1 центр судебно-медицинской экспертизы» Министерства здравоохранения Российской Федерации по экспертной работе, имеющего высшее медицинское образование, специальную подготовку по судебно-медицинской экспертизе, организации здравоохранения и общественному здоровью, высшую квалификационную категорию, ученую степень доктора медицинских наук, стаж работы по специальности «судебно-медицинская экспертиза» с 2001 года, по специальности «организация здравоохранения и общественное здоровье» с 2019 года; ФИО40 - врача-хирурга, профессора кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии ФГБОУ высшего образования «ФИО1 университет медицины» Министерства здравоохранения Российской Федерации, имеющей высшее медицинское образование, специальную подготовку по хирургии, ученую степень доктора медицинских наук, стаж работы по специальности «хирургия» с 1980 года; ФИО41 - врача - анестезиолога-реаниматолога ООО «Поликлиника, ру», имеющего специальную подготовку по анестезиологии-реаниматологии, высшую квалификационную категорию, ученую степень кандидата медицинских наук, Заслуженного врача РФ, стаж работы по специальности «анестезиология-реаниматология» с 1980 года; ФИО42 - врача - рентгенолога, имеющего высшую квалификационную категорию, ученую степень доктора медицинских наук, специальную подготовку по рентгенологии, стаж работы по специальности «рентгенология» с 1987 года; ФИО43- врача - судебно-медицинского эксперта, зав. отделением судебно-гистологических экспертиз отдела лабораторных, мор фологических и специальных исследований ФГБУ«ФИО1 центр судебно-медицинской экспертизы» Министерства здравоохранения Российской Федерации, имеющего высшую квалификационную категорию, специальную подготовку по судебно-медицинской экспертизе, патологической анатомии, организации здравоохранения и общественному здоровью, стаж работы по специальности «судебно-медицинская экспертиза» с 2004 года; ФИО44 - врача - судебно-медицинского эксперта отделения судебно-медицинских экспертиз по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников отдела сложных судебно-медицинских экспертиз ФГБУ «ФИО1 центр судебно- медицинской экспертизы» Министерства здравоохранения Российской Федерации, имеющей высшую квалификационную категорию, специальную подготовку по судебно-медицинской экспертизе, стаж работы по специальности «судебно-медицинская экспертиза» с 1992 года, пришла к следующим выводам:

ФИО16, при поступлении в стационар ДД.ММ.ГГГГ 10:00 осмотрена хирургом, общее состояние оценено как удовлетворительное, масса тела 61 кг, рост 168 см, артериальное давление 140/90 мм рт. ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) 74 в минуту, частота дыхательных движений (ЧДЦ) 16 в минуту.

ДД.ММ.ГГГГ 15:15 перед оперативным вмешательством осмотрена анестезиологом — противопоказаний для проведения анестезии не выявлено, ЧСС 78 в минуту, артериальное давление 120/80 мм рт. <адрес> анализе ЭКГ - острой коронарной патологии не выявлено. Запланировано проведение ингаляционного наркоза. При оценке объективного статуса ФИО16 была отнесена ко 2-му классу (согласно классификации ASA - пациент с легким системным заболеванием). В качестве премедикации (предварительная медикаментозная подготовка больного к общей анестезии и хирургическому вмешательству) запланировано внутримышечное введение анти гнетам и иного препарата (димедрол) и наркотического анальгетика (промедол), профилактика тромбоэмболичееких осложнений - эластическая компрессия нижних конечностей и подкожное введение фраксипарина за сутки до операции и в день оперативного вмешательства. Учитывая возможную кровопотерю во время операции на печени, в протоколе отмечена необходимость иметь запас одногруппной, резус совместимой крови и свежезамороженной плазмы не менее 1000 мл.

ДД.ММ.ГГГГ за 30 минут до операции повторно осмотрена анестезиологом, отмечено, что с момента предыдущего осмотра ее состояние без изменений. Накануне дня операции, 22:00 пациентка приняла таблетки феназепама (транквилизатор), димедрола (антигистаминноый препарат) и га- бапентина (антиконвульсант).

08:00 доставлена в операционную, за 30 минут до операции выполнена премедикация внутримышечным введением раствора димедрола 10 мг, промедола 20 мг и атропина 0,5 мг. В операционной налажен мониторинг артериального давления, пульсоксиметрия, частота сердечных сокращений (далее - ЧСС) составила 74 в минуту, при этом пульс на лучевой артерии отмечен как слабого наполнения, показатель артериального давления был 100/64 мм рт. ст. (эти цифры указаны в протокольной записи течения ингаляционной анестезии с ИВЛ; в карте течения анестезии указаны другие показатели: АД 125/70 мм pm. ст., ЧСС 82 в минуту).

Учитывая стабильные гемодинамические показатели на момент осмотра пациентки анестезиологом - оснований для отмены планового оперативного вмешательства не имелось.

С целью проведения инфузионной терапии в ходе оперативного вмешательства были предприняты неоднократные попытки пункции подключичной и внутренней яремной вены справа, а также попытки катетеризации лучевой артерии — безуспешны. Поэтому, до индукции в анестезию под УЗИ контролем была выполнена катетеризация внутренней яремной вены слева. При регистрации центрального венозного давления (далее - ЦВД) его уровень был отрицательным (вариант нормы при должной предоперационной подготовке). Начата внутривенная инфузия кристаллоидного раствора (раствор Рингера) в объеме 2000 мл, согласно анестезиологической карте, вводился 4-х кратно по 500 мл в период с 08 до 10 часов. В последующем проводилась внутривенная инфузия стерофундина (изотонический кристаллоидный раствор) в объеме 1000 мл.

08:30 с целью проведения анальгезии (обезболивания) в послеоперационном периоде, на уровне Тh1-Тh2 (11-12 грудных позвонков) была выполнена катетеризация эпидурального пространства, в эпидуральный катетер введена тест доза 2% раствора лидокаина в количестве 4 мл (80 мг).

В операционную пациентка поступила в 08:00, анестезия начата в 09:40 (через 1 час 40 минут, что, вероятнее всего, связано с проведением предоперационной инфузии). В операционной для контроля жизненно важных показателей налажен неинвазивный мониторинг артериального давления, пульсоксиметрия, капнография.

Перед индукцией (введением) в анестезию ЦВД составило 60 мм водн. ст. Перед вводным наркозом внутривенно введено: дексаметазон (синтетический глюкокортикоид) 8 мг, омез 40 мг (блокатор протоновой помпы), церукал (противорвотное) 10 мг. Выполнена антибактериальная профилактика — цефтриаксон 2 гр. Все препараты вводились непосредственно в венозное русло. 09:40 выполнена индукция в анестезию внутривенным введением адекватной дозы пропофола 100 мг (гипнотик), фентанила 0,1 мг, кетамина 50 мг и лидокаииа 60 мг. В условиях миоплегии (листенон 100 мг + эсмерон 50 мг) без технических сложностей была выполнена интубация трахеи с последующей искусственной вентиляцией легких - параметры ИВЛ адекватны.

Поддержание анестезии проводилось с помощью летучего анестетика десфлурана в дозировке от 12 до 6,0 об%, что соответствовало минимальной альвеолярной концентрации (МАК) в 0,7 МАК, наркотического анальгетика фентанила (0,4 мг дробно), а также внутривенного анестетика кетамина в виде болюсного введения и в виде внутривенной, постоянной инфузии в суммарной дозировке 200 мг. 09:30 начата внутривенная, постоянная инфузия раствора норадреналина в дозировке 0,02 мкг/кг/мин. Согласно данным, представленным в наркозной карте, показатели гемодинамики и легочного газообмена были стабильными. Артериальное давление колебалось от 115/60 до 110/60 мм рт. ст., ЧСС от 70 до 80 в минуту, уровень насыщения крови кислородом 99-100% (норма), выдыхаемая концентрация углекислого газа (EtC02) 35-38 мм рт. ст. (норма 35-45 мм рт. ст.).

10.00 начато оперативное вмешательство лапароскопическим доступом: наложен карбоксиперитонеум (введение углекислого газа в брюшную полость с целью создания свободного пространства для манипуляций), обеспечен доступ к печени, во 2-3-ем сегментах левой доли определена опухоль, ультразвуковым диссектором пересечены связки печени, далее выполнена диссекция (разделение) ткани печени, в процессе которой сосудистые структуры прошивались викрилом, клипировались клипсами гемолок, печеночная вена прошита аппаратом «эшелон», произведена сегментэктомия 2-3 с опухолью, выполнен контроль гемостаза (на предмет наличия кровотечения) — сухо. После выполнения сегментэктомии признаков кровотечения и желчеистечения из печени не отмечено. Начата санация (освобождение) брюшной полости от сгустков с использованием электроотсоса.

12:00 (более 2-х часов анестезии) в связи с интраоперационной кровопотерей до 1 литра и склонностью к гипотонии (снижению артериального давления) доза норадреналина увеличена до 0,05 мкг/кг/мин, проведена конверсия ингаляционной анестезии (подача летучего анестетика десфлюрана прекращена) на тотальную внутривенную анестезию (пропофол в сочетании с кетамином) - болюс 50 мг в дальнейшем капельно 250 мг на 500 мл хлорида натрия.

В данном случае, такой переход был обоснован, так как одним из побочных эффектов применения десфлурана является дозозависимое снижение артериального давления.

12:10 зафиксировано внезапное ухудшение состояния, проявляющееся лавинообразным снижением артериального давления до 80/65 мм рт. ст.. тахикардией (учащение частоты сердечных сокращений) до 110-115 в минуту, снижением концентрации углекислого газа в конце выдоха (EtC02 — предиктор смертности у пациентов в критическом состоянии) до 30 мм рт. ст. На этом фоне скорость внутривенной инфузии раствора норадреналина увеличена до 0,6 мкг/кг/мин. Болюсно, внутривенно введено 12 мг дексаметазона.

12:20 отмечено дальнейшее снижение артериального давления до 50/30 мм рт. ст., тахикардия до 100-110 в минуту (при этом в протоколе течения анестезии не указан характер сердечного ритма). Пульсоксиметрическая кривая на экране кардиомонитора не определялась, однако при этом уровень насыщения крови кислородом составлял 100%. Артериальное давление, а также пульсация на магистральных артериях отсутствовали. (Данных о мониторинге ЭКГ в ходе операции в протоколе/карте анестезии не приведено). Операция остановлена. Начаты реанимационные мероприятия, включающие непрямой массаж сердца, ИВЛ мешком Амбу с подачей 100% кислорода (в данном случае, необоснованно использование мешка Амбу, при фактическом проведении ИВЛ с помощью респиратора, согласно протокола течения анестезии). Внутривенно, дробно было введено 25 мг адреналина (5 мг х 5 раз - доза адреналина крайне высокая), преднизолона 300 мг, внутривенно, капельно раствора гидрокарбоната натрия 5%-400 мл, дробно, раствора кальция хлорида 1%-200,0, 40% раствора глюкозы в объеме 60 мл. Дополнительно внутривенно проводилась постоянная инфузия раствора норадреналина со скоростью 3 мкг/кг/мин.

12:32, на фоне проведенного реанимационного пособия отмечено появление пульсации на магистральных артериях, повышение артериального давления до 150/85 мм рт, ст. В операционной выполнены ЭКГ, ЭхоКГ. При ЭхоКГ (эхокардиография — УЗИ сердца) выявлен диффузный гипокинез, снижение сократительной функции левого желудочка, фракция сердечного выброса 55%, систолическое давление в легочной артерии 25 мм рт. ст. (норма). Выполнено исследование кислотно-щелочного равновесия (КЩР) и газового состава венозной крови: выявлен декомпенсированный респираторный ацидоз (pH 7,2, рСО2 52 мм рт. ст., BE - 1,8 ммоль/л, SatCh 99%). Увеличение в венозной крови потребляемого кислорода (SatО2) до 99% указывало на отсутствие тканевой утилизации кислорода, то есть тканевую гипоксию (недостаточное снабжение тканей кислородом), что также подтверждалось высоким уровнем лактата плазмы (34 ммоль/л). Уровень гемоглобина в этот период составил 90 г/л.

После восстановления сердечного ритма и стабилизации артериального давления (145/60 мм рт. ст.) консилиумом врачей было решено продолжить операцию - выполнена верхне-срединная лапаротомия, в брюшной полости обнаружены сгустки крови вместе с физиологическим раствором до 300 мл. При осмотре зоны резекции (2-3 сегментов печени) - признаков кровотечения не выявлено. Была выполнена коагуляция (воздействие высокой температуры) паренхимы печени по плоскости резекции биполярным пинцетом. В правом подреберье установлен трубчатый дренаж. Наложены послойные швы на лапаротомную рану, ушиты места проколов — кровотечения из них не отмечено.

В протоколе операции зафиксировано: продолжительность оперативного вмешательства составила 2 часа 55 минут, величина интраабдоминального давления 14 мм рт. ст., объем кровопотери 1300 мл, при этом потерянный внутрисосудистый объем был замещен внутривенной инфузией сбалансированных солевых растворов (раствор Рингера, стерофундин, физиологический раствор) в суммарном объеме 5100 мл, диурез (мочевыделение) составил 1000 мл.

12:55 после стабилизации гемодинамики на цифрах 135/80 мм рт. ст., ЧСС 115 в минуту, в крайне тяжелом состоянии, переведена в отделение реанимации. При транспортировке ей проводилась искусственная вентиляция легких с помощью мешка Амбу, а также постоянная внутривенная инфузия растворов адреналина и норадреналина. В реанимационном отделении была продолжена ИВЛ, налажен мониторинг АД, пульсоксиметрия, капнография.

13:05 (практически сразу после поступления в отделение реанимации) зарегистрирована повторная остановка кровообращения, вновь начаты реанимационные мероприятия: проведение ИВЛ с помощью мешка Амбу с подачей 100% кислорода; внутривенно, болюсно, дробно введено 35 мг адреналина (5 мгх7 раз), преднизолона 900 мг, 5% раствора гидрокарбоната натрия в суммарном объеме 400 мл, 1% раствора хлорида кальция в объеме 200 мл. Через 4 минуты отмечено появление пульсации на магистральных артериях, АД 120/80 мм рт. ст., ЧСС 130 в минуту. При лабораторном исследовании уровень лактата крови составил 37,97 ммоль/л, что указывало на тяжелую тканевую гипоксию (невозможность утилизации кислорода тканями). Продолжена ИВЛ. Гемодинамика оставалась нестабильной, со склонностью к гипотензии (АД 90/60 мм рт. ст.), тахикардии (ЧСС 125 уд. в минуту), при ЦВД - 60 мм вод. ст., продолжена инфузия норадреналина (1-5 мг/ч на растворе натрия хлорида 500 мл) и норадреналина в дозе от 3-6 мкг/кг/мин. Отмечена анурия (отсутствие выделения мочи).

Таким образом, причиной ухудшения состояния ФИО16 во время проведения оперативного вмешательства, явился шок, проявившийся сердечно-сосудистыми нарушениями (гипотония, тахикардия, 2х кратная остановка сердечной деятельности), с последующим развитием ДВС-синдрома, приведших к полиорганной недостаточности.

С целью проведения длительной инфузионно-трансфузионной терапии была выполнена пункция и катетеризация бедренной вены справа. Состояние оставалось крайне тяжелым, что было обусловлено развившейся полиорганной (вовлечение нескольких систем организма) недостаточностью (сердечно-сосудистой, печеночной, почечной), коагулопатией (нарушение в свертывающей системе крови), синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) в стадии гипокоагуляции).

14:30 осмотрена консилиумом специалистов, высказано предположение, что причиной ухудшения состояния во время оперативного вмешательства мог стать анафилактический шок, развившийся на какой-то препарат, применяемый в ходе анестезии.

Для дифференциальной диагностики причины интраоперационного развития критического состояния (острый инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии, продолжающееся внутрибрюшное кровотечение, пострезекционная печеночная недостаточность), ФИО16 обоснованно были выполнены ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ органов брюшной полости, лабораторные исследования (общий и биохимический анализ крови, креатининкиназа, тропонин, коагулограмма, исследование кислотно-щелочного состояния, газов крови). По результатам проведенных исследований, вышеуказанные осложнения, в том числе внутрибрюшное кровотечение, были исключены.

В период от момента поступления ФИО16 в отделение реанимации до 19:50 — ее состояние оставалось крайне тяжелым, гемодинамические показатели поддерживались с помощью постоянной, внутривенной инфузии вазопрессора (норадреналин) и кардиотоника (адреналин) в очень высоких дозировках. С целью коррекции анемии (снижение гемоглобина со 115 до 78-73 г/л) и развившейся коагулопатии (диффузная кровоточивость) проводилась трансфузия одногруппной резус совместимой эритроцитарной взвеси и свежезамороженной плазмы.

19:50 во время осмотра, у ФИО16 в течение нескольких минут отмечено одномоментное поступление крови без сгустков по дренажам из брюшной полости, объемом до 200 мл. Учитывая клиническую картину внутрибрюшного кровотечения, несмотря на крайне тяжелое состояние пациентки, было принято решение о проведении релапаротомии (повторного вскрытия брюшной полости). С 20:15 до 21:50 в условиях тотальной внутривенной анестезии выполнена релапаротомия, при ревизии в брюшной полости во всех отделах обнаружено до 400 мл геморрагического содержимого без сгустков, больше в области плоскости резекции печени - эвакуировано электроотсосом. Выявлено диффузное капиллярное кровотечение со всей поверхности резекции, выполнена электрокоагуляция и прошивание печени П- образными швами капроном на атравматичной игле; на зону резекции уложено 2 пластины. Также отмечено диффузное подтекание крови в зоне установки троакаров - остановлено прошиванием П-образными швами. Причиной возобновления кровотечения из зоны резекции и оперативного доступа явилась развившаяся коагулопатия с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием в фазе гипокоагуляции.

К концу оперативного вмешательства по желудочному зонду также стала поступать кровь. В экстренном порядке на операционном столе выполнена эзофагогастродуо- деноскопия (инструментальное исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта с помощью оптической аппаратуры) - выявлена тотальная геморрагическая гастропатия. При ревизии брюшной полости локального источника кровотечения не установлено - диффузное кровотечение. Выполнен контроль гемостаза - сухо. При наблюдении за зоной резекции в течение 30 минут возобновление кровотечения не отмечено. Установлен трубчатый дренаж в малый таз через правую подвздошную область, восстановлен дренаж через правое подреберье к зоне резекции. Наложены послойные швы на лапаротомную рану. Общая продолжительность операции составила 1 час 40 минут, совокупная кровопотеря 400 мл. Установлен послеоперационный диагноз: «ДВС-сиидром. фибринолиз. Внутрибрюшное капиллярное кровотечение из плоскости резекции печени, проколов троакара, раны передней брюшной стенки». Проведенное анестезиологическое пособие при релапаротомии (кетамин 300 мг, сибазон 20 мг и фентанил 0,3 мг) - адекватно.

В ходе операции состояние ФИО16 оставалось крайне тяжелым. Гемодинамические показатели поддерживались внутривенной постоянной инфузией норадреналина и адреналина. После окончания операции ФИО16 была переведена для проведения интенсивной терапии в отделение реанимации.

23.10 повторно из брюшной полости отмечено поступление крови по дренажам около 500 мл крови в каждом пакете, а также геморрагическое отделяемое по желудочному зонду. Учитывая рецидив внутрибрюшного кровотечения, несмотря на крайне тяжелое состояние, консилиумом принято решение о проведении релапаротомии с целью ревизии брюшной полости (выявление источника кровотечения и остановка кровотечения), которая была выполнена в условиях внутривенной тотальной анестезии. Анестезиологическое пособие при релапаротомии (кетамин 200 мг, в комбинации с фентанилом 0,1 мг) - адекватно.

В брюшной полости выявлено небольшое количество геморрагической жидкости, в области резекции печени - сухо. Явных источников кровотечения не найдено - отмечена диффузная кровоточивость. Послойно лапаротомная рана ушита. В ходе операции, несмотря на постоянную внутривенную инфузию норадреналина и адреналина, сохранялась гемодинамическая нестабильность (АД от 78/45 до 56/4] мм рт. ст., пульс от 85 до 82 ударов в минуту) - поддерживалась инфузией нарастающих доз адреналина и норадреналина. Продолжительность оперативного вмешательства - 20 минут (23:30 - 23:50).

После окончания операции, 00:10 ДД.ММ.ГГГГ ФИО16 была переведена в отделение реанимации, где была продолжена интенсивная терапия полиорганной недостаточности, клиниколабораторный мониторинг. Однако, несмотря на проводимую интенсивную терапию, на фоне прогрессирующей полиорганной недостаточности ДД.ММ.ГГГГ в 00:45 зарегистрирована остановка кровообращения, реанимационные мероприятия, проводимые в течение 60 минут, без эффекта, 01:45 констатирована смерть.

Согласно заключению патологоанатомического исследования трупа ФИО16, непосредственной причиной смерти явилась полиорганная недостаточность, развившаяся вследствие острой сердечно-сосудистой недостаточности с остановкой сердечной деятельности во время планового оперативного вмешательства (резекции левой доли печени), с последующим развитием постреанимационной болезни, ДВС-синдрома.

При оказании медицинской помощи ФИО16 на стационарном этапе выявлены следующие недостатки:

1\. Неверная тактика интраоперационного ведения:

недооценка объема кровопотери во время операции: по данным медицинской документации кровопотеря составила 1300 мл; при этом в расчет возможной кровопотери не взят объем крови в удаленной части печени, составляющей большую часть левой доли.

Печень - паренхиматозный орган с очень богатым кровоснабжением, особенностями которого является поступление в печень не только артериальной крови (1\3 объема через печеночную артерию), но и венозной (2\3 объема через воротную вену), в целом за 1 минуту через печень проходит около 1500 мл крови, то есть четверть сердечного выброса. В данном случае, у ФИО16 в процессе операции в 12:20 - АД 80/60 - 70/45 — 50/30 мм рт. ст. (не реагирует на болюсное введение норадреналина), что соответствовало массивной интраоперационной кровопотере.

2\. Неверная тактика при проведении анестезиологического пособия и реанимационных мероприятий:

не выполнен должный объем исследований при повторном осмотре пациентки за 30 минут до операции (измерение АД, частоты пульса и частоты сердечных сокращений, аускультация сердца и легких) - только констатация, что «за время с момента предыдущего осмотра состояние пациентки без изменений», при этом на предыдущем осмотре в 08:00 отмечено «АД 100/64 мм рт. ст., пульс 74 в 1 минуту, слабого наполнения, с трудом пальпируется» и отрицательное центральное венозное давление во внутренней яремной вене;

-необоснованное использование мешка Амбу при проведении ИВЛ во время реанимационных мероприятий (в медицинской карте нет обоснования отказа от проведения аппаратной ИВЛ со 100% кислородной поддержкой);

- неадекватная коррекция объема кровопотери в ходе первого оперативного вмешательства: неправильно проводить восполнение ОЦК только одними кристаллоидными растворами (перелито 2000 мл раствора Рингера), необходимо было подключить коллоидный раствор (например, гелофузин), что позволило бы удержать объем циркулирующей крови на должном уровне. (Клинические рекомендации МЗ РФ «Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере», 2018, стр. 16).

3\. Неполный объем интенсивной терапии в послеоперационном периоде:

неадекватное лечение ДВС-синдрома: при остро развившимся интраоперационно ДВС-синдроме в фазе гипокоагуляции требовалось введение криопреципитата (концентрированная смесь плазменных факторов свертывания, полученная из СЗП методом криопреципитации). Согласно Приказу М3 РФ Ns 183н от ДД.ММ.ГГГГ «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов», п. 49, одним из показаний к введению крио преципитата является снижение концентрации фибриногена менее 1,5—2,0 г/л (по данным коагулограммы у ФИО16 резкое снижение фибриногена с 0,8 до 0,4 г/л);

недостаточная доза кровоостанавливающих средств (ингибитор профибринолиза, эффективно снижающий кровопотерю): согласно Клиническим рекомендациям М3 РФ «Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере, 2018 (стр. 19), целесообразно как можно раньше применять транексамовую кислоту у пациентов с травматическим кровотечением или при риске тяжелого кровотечения в нагрузочной дозе 1 г (1000 мг), которую вливают в течение 10 минут, с последующим внутривенным введением 1 г (1000 мг) в течение 8 часов; применять транексамовую кислоту у пациентов с травматическим кровотечением в течение первых трех часов с момента получения травмы. В данном случае ФИО16 выполнено однократное введение 750 мг транексамовой кислоты (11:30). Неадекватное лечение ДВС-синдрома привело к продолжающемуся в послеоперационном периоде кровотечению, что явилось основанием для проведения еще 2-х релапаротомий с 2-х часовым промежутком между вмешательствами (дополнительная операционная травма), что также усугубляло тяжесть кровопотери.

При проведении планового оперативного вмешательства - лапароскопическая резекция 2-3-го сегментов печени, в ходе операции отмечена кровопотеря в суммарном объеме до 1300 мл. При интраоперационном контроле общего анализа крови (забор крови в 11:30) - гемоглобин 115 г/л, гематокрит 34,7%, эритроциты 3,88 тыс. (исходный гемоглобин перед операцией 142 г/л, гематокрит 41,2%).

При повторных анализах крови после лапаротомии (ДД.ММ.ГГГГ, время забора крови не указано) отмечено резкое снижение всех этих показателей — гемоглобин 90 — 78 — 73 г/л, гематокрит 22 - 18 - 20%, эритроциты 2,55 - 2,18 - 2,51 тыс.

Согласно требований Приказа Министерства здравоохранения РФ №н от 02.04.20J3 «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов», медицинским показанием к трансфузии (переливанию) донорской крови и эритроцитсодержащих компонентов при острой анемии вследствие массивной кровопотере, является потеря 25-30% объема циркулирующей крови, сопровождающаяся снижением уровня гемоглобина ниже 70-80 г/л и гематокрита ниже 25% и возникновением циркуляторных нарушений.

Таким образом, на момент забора крови в 11:30 (за 40 минут до ухудшения состояния на этапе завершения операции) абсолютных показаний для переливания крови и свежезамороженной плазмы не имелось — гемодинамика поддерживалась минимальной дозировкой норадреналина, давление и пульс были в норме. Однако, в данном случае, необходимо было учитывать особенности операции на паренхиматозном органе с «богатым» кровоснабжением и объем удаленной части печени. Кроме того, следует отметить, что показания гемостатических тестов, как правило, «запаздывают» по времени и, следовательно, ориентироваться только на гемостазиограмму при оценке степени кровопотери необоснованно.

Ориентировочно тяжесть развившегося интраоперационно (12:10) шока с лавинообразным падением АД до 80/65 мм рт. ст., тахикардией до 110-115 ударов в минуту, с последующим (12:20) снижением АД до 50/30 мм рт. ст., тахикардией до 100-110 в минуту можно рассчитать по шоковому индексу Альговера (соотношение пульса к систолическому давлению) и, в соответствии с ним, определить процент объема кровопотери. У ФИО16 индекс шока в вышеуказанный период (12:10-12:20) составлял 1,3 - 2,2, что соответствует потери объема циркулирующей крови (ОЦК) в размере от 30% до 40%.

Согласно Приказа М3 РФ N9J83h от ДД.ММ.ГГГГ «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов», показаниями к введению свежезамороженной плазмы является острая массивная кровопотеря 30% и более ОЦК с развитием геморрагического шока, что и имело место у ФИО16

Учитывая интраоперационную потерю 30-40% объема циркулирующей крови в условиях продолжающейся операции (и, соответственно, кровопотери), ФИО16 было показано проведение трансфузии препаратов крови в ходе операции — свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы.

В дальнейшем, после завершения операции и нахождении пациентки в отделении анестезиологии и реанимации (с 14:17) с целью коррекции анемии и восстановления дефицита факторов свертывания была выполнена трансфузия одногруппной резус совместимой эритроцитарной взвеси в объеме 1575 мл и свежезамороженной плазмы в объеме 2490 мл.

Кроме того, с учетом развившейся интраоперационно гипокоагуляционной фазы ДВС-синдрома, ФИО16 требовалось введение криопреципитата (концентрированная смесь плазменных факторов свертывания, полученная из СЗП методом криопреципитации).

Оценка состояния гемостаза является обязательной для обнаружения коагулопатии, вызванной травмой (в том числе, операционной), и определения основных причин, включая гиперфибринолиз. Ранняя коррекция коагулопатии улучшает параметры коагуляции, уменьшает потребность в переливании эритроцитов, СЗП и тромбоцитов, уменьшает уровень посттравматической полиоргапной недостаточности и снижает летальность при кровопотере. Предлагается начинать трансфузию препаратов крови у пациентов с массивной кровопотерей немедленно, не дожидаясь результатов коагуляционных тестов (А ЧТВ, ПТВ, уровень фибриногена и/wiu тромбоэластографии). При наличии клиники массивной кровопотери необходимо применять меры по ее восполнению, не дожидаясь результатов гемостатических тестов, показатели которых, как правило, «запаздывают» по времени.По результатам коагулограммы у ФИО16 в динамике от ДД.ММ.ГГГГ отмечено резкое снижение фибриногена от 0,8 мг/мл (или г/л) до 0,4 мг/мл (или г/л) при норме 2-4 мг/мл (г/л). С учетом Рекомендаций М3 РФ «Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере», 2018 (стр. 22), применение криопреципитата показано при снижении концентрации фибриногена менее 1,5 г/л (1,5 мг/мл).

В данном случае, криопрецинитат не вводился, что способствовало прогрессированию нарушений в свертывающей системе крови и развитию гипокоагуляицонной фазы ДВС-синдрома в виде диффузной кровоточивости в зоне операции, что потребовало проведения ФИО16 еще 2-х оперативных вмешательств (релапаротомий).

При ведении ФИО16 в реанимационном отделении выявлены следующие недостатки:

неадекватное лечение ДВС-синдрома: при остро развившимся интраоперационно ДВС-синдроме в фазе гипокоагуляции требовалось введение криопреципитата (концентрированная смесь плазменных факторов свертывания, полученная из СЗП методом криопреципитации). Согласно Приказу М3 РФ №п от ДД.ММ.ГГГГ «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов», п. 49, одним из показаний к введению криопреципитата является снижение концентрации фибриногена менее 1,5—2,0 г/л (по данным коагулограммы у ФИО16 резкое снижение фибриногена с 0,8 до 0,4 г/л);

недостаточная доза кровоостанавливающих средств (ингибитор профибринолиза, эффективно снижающий кровопотерю): согласно Клиническим рекомендациям М3 РФ «Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере, 2018 (стр. 19), целесообразно как можно раньше применять транексамовую кислоту у пациентов с травматическим кровотечением или при риске тяжелого кровотечения в нагрузочной дозе 1 г (1000 мг), которую вливают в течение 10 минут, с последующим внутривенным введением 1 г (1000 мг) в течение 8 часов; применять транексамовую кислоту у пациентов с травматическим кровотечением в течение первых трех часов с момента получения травмы. В данном случае ФИО16 выполнено однократное введение 750 мг транексамовой кислоты (11:30). Неадекватное лечение ДВС-синдрома привело к продолжающемуся в послеоперационном периоде кровотечению, что явилось основанием для проведения еще 2-х релапаротомий с 2-х часовым промежутком между вмешательствами (дополнительная операционная травма), что также усугубляло тяжесть кровопотери.

В тоже время не представляется возможным однозначно исключить развитие у ФИО16 анафилактического шока на какой-либо используемый для анестезии препарат во время оперативного вмешательства. В конкретном случае, клиническая картина анафилаксии могла быть стерта применением в ходе анестезии адреналина, норадреналина и глюкокортикоидов (дексаметазон). В данном случае, тенденция к снижению артериального давления на фоне адекватной анестезии отмечена у ФИО16 в 12:10 с максимальным снижением АД до 50/30 мм рт. ст. и развитием тахикардии до 135 ударов в минуту (данные наркозной карты). Учитывая нестабильность гемодинамики, от применения летучего анестетика (десфлуран) было решено отказаться. Начата постоянная внутривенная инфузия раствора пропофола, в сочетании с кетамином. В период с 12:10 до 12:50 доза пропофола составила 250 мг (4 мг/кг), а кетамина 200 мг (3,3 мг/кг). Согласно инструкции к применению кетамина, для поддержания анестезии рекомендуемые его дозы составляю 0,5-1 мг/кг, следовательно, проведенная анестезия в данный временной интервал была адекватной, достаточной.

Согласно клиническим наблюдениям, причина развития анафилактической реакции может быть связана с введением мышечных релаксантов, наиболее часто триггерами ренакции являются сукцииилхолин и рокуроний (эсмерон), причем во многих случаях анафилаксия на мышечные релаксанты развивается у пациентов без какого-либо известного предыдущего контакта с этими препаратами, а частота развития анафилактических реакций составляет приблизительно ДД.ММ.ГГГГ анестезий. Предполагается, что у мышечных релаксантов аллергенными детерминантами могут быть катионы, четвертичного аммония.

В данном случае, в качестве мышечных релаксантов у ФИО16 применялись листенон и эсмерон, причем резкое ухудшение ее состояния наступило через 30 минут после повторной дозы эсмерона (рокурония). Таким образом, возможной причиной резкого ухудшения состояния мог явиться анафилактический шок, развившийся после внутривенного повторного введения мышечного релаксанта эсмерон.

Таким образом, однозначно высказаться о причине развития шока не представляется возможным.

Развившийся у ФИО16 во время планового оперативного вмешательства шок (наиболее вероятно, смешанного генеза - геморрагического и анафилактического) с 2-мя эпизодами (с часовым промежутком) остановки сердечной деятельности, привел к тяжелой тканевой гипоксии (декомленсированный метаболический ацидоз, со снижением pH до величии, несовместимых с жизнью; резкое увеличение уровня лактата плазмы, гиперкалиемия, гипергликемия), осложнился развитием постреанимационной болезни, синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром), с микроциркуляторными нарушениями во внутренних органах, с диффузным капиллярным кровотечением в зоне резекции печени, потребовавшем повторных релапаротомий (дополнительная операционная травма), с последующим прогрессированием полиорганной недостаточностн на фоне декомпеисироваиных метаболических нарушений во внутренних органах, что и явилось непосредственной причиной смерти пациентки.

В данном случае, развившийся шок явился осложнением правильно выполненного оперативного вмешательства.

Выявленные недостатки оказания медицинской помощи способствовали ухудшению течения осложнений (тканевая гипоксия, ДВС-сиидром), но не явились их первопричиной. Поэтому, установить причинно-следственную связь только между недостатками ведения пациентки и наступлением неблагоприятного исхода не представляется возможным.

Между тем, при анализе конкретной клинической ситуации, достоверных данных, подтверждающих наличие у ФИО16 газовой эмболии не установлено. Следует отметить, что при развитии массивной газовой эмболии у больного развивается острая правожелудочковая недостаточность, которая проявляется соответствующей картиной на ЭКГ, резким повышением ЦВД, набуханием шейных вен, изменением цвета кожного покрова верхней половины туловища. В данном случае, у ФИО16 такая клиника не отмечена. После «выведения» больной из шока, выполнена эхокардиография (ЭхоЮ ), при которой выявлен диффузный гипокинез миокарда, фракция выброса составила 55% (норма 60-75%), систолическое давление в легочной артерии составило 25 мм рт. ст. (норма), что позволяет исключить наличие острой правожелудочковой недостаточности и, следовательно - газовую эмболию, как причину развития критического состояния.

Эксперт ФИО44, входившая в состав вышеуказанной комиссии, суду подтвердила свои выводы и показала, что основной причиной смерти ФИО16 явился шок (наиболее вероятно, смешенного генеза – геморрагического и анафилактического).

Выявленные недостатки способствовали ухудшению течения осложнения (тканевая гипоксия, ДВС-синдром), но не явились их первопричиной.

В частности, указанные недостатки не позволили скорректировать кровопотерю, которая явилась одним из факторов наступления и развития геморрагического шока, и при отсутствии указанных недостатков, высказаться однозначно о развитии благоприятного исхода в плане предотвращения развития шока, невозможно, так как каждый случай индивидуален в своем клиническом течении.

Вместе с тем, учитывая, что во время плановой операции вводились препараты для поддержания анестезии, соответственно, комиссия не смогла исключить, что возможной причиной резкого ухудшения состояния было воздействие такого фактора, как реакция на введенные релаксанты, которые могли привести к наступлению шока (анафилактического - независимая от врача тактика) и необратимых последствий.

Однако комиссия не смогла определить, либо недостатки ведения пациентки, либо анафилактический шок, сыграл решающую роль, ввиду отсутствия возможности разграничить и выделить, какой именно из этих факторов был преимущественным, следовательно, между выявленными недостатками и наступлением неблагоприятного исхода в виде смерти, установить причинно-следственную связь, не представилось возможным.

Таким образом, решая, какое из четырех заключений является достоверным и на каком из них могут быть основаны выводы суда, суд руководствуется конституционным принципом презумпции невиновности, в соответствии с которым все сомнения в виновности подсудимой толкуются в ее пользу. В соответствии с этим принципом при невозможности устранить сомнения, суд должен руководствоваться заключением повторной и проведенной в ВГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы министерства здравоохранения Российской Федерации», так как его выводы благоприятны для подсудимой, а потому суд берет его за основу приговора.

Более того, оно дано должностными лицами, имеющими более высокую квалификацию, большой стаж и опыт экспертами, их выводы основаны на полном анализе всех представленных по делу медицинских документов и материалов дела, полученных, как в ходе предварительного следствия, так и судебного разбирательства, которые явились достаточными для выводов, которые опровергают заключения двух первых комиссионных судебно-медицинских экспертиз: (по материалам дела) № 47, проведенной в ГБУЗ Тюменской ОБСМЭ, которая указывает на отсутствие дефектов при оказании медицинской помощи; повторной №20-2019 от 10.10.2019, проведённой в г. Екатеринбурге, которая не усмотрела признаков анафилактического шока, соответственно, суд не принимает их во внимание, а равно, как и отвергает заключение специалистов о том, что причиной смерти послужила газовая эмболия, так как основано лишь на исследовании представленных копий медицинских документов, без исследования подлинных материалов уголовного дела.

Исходя из вышеизложенного, суд установил в судебном заседании следующие обстоятельства:

ДД.ММ.ГГГГ в 15 часов 15 минут ФИО16 в плановом порядке поступила в хирургическое отделение № АО МСЧ «Нефтяник», расположенное по адресу: <адрес> стр.1 для проведения оперативного вмешательства по медицинским показаниям. ДД.ММ.ГГГГ ФИО16 осмотрена врачом анестезиологом-реаниматологом Свидетель №3 ДД.ММ.ГГГГ за 30 минут до операции врач анестезиолог-реаниматолог ФИО2 при осмотре пациентки ФИО16, не выполнила должный объем исследований (измерение АД, частоты пульса и частоты сердечных сокращений, аускультация сердца и легких) - только констатировала, что «за время с момента предыдущего осмотра состояние пациентки без изменений», и учитывая стабильные гемодинамические показатели и отсутствие противопоказаний к операции, допустила последнюю к плановому оперативному вмешательству.

ДД.ММ.ГГГГ в период времени с 08 часов 00 минут до 12 часов 55 минут, в ходе операции ФИО16 в операционном зале АО МСЧ «Нефтяник», у пациентки было зафиксировано внезапное ухудшение состояния вплоть до снижения артериального давления (50\30 мм.рт.ст.), объем кровопотери составил (1300 мл), проведены реанимационные мероприятия до стабилизации состоянии пациентки.

ДД.ММ.ГГГГ 13:05 (практически сразу после поступления в отделение реанимации) у ФИО16 зарегистрирована повторная остановка кровообращения, вновь проведены реанимационные мероприятия. Состояние оставалось крайне тяжелым, что было обусловлено развившейся полиорганной (вовлечение нескольких систем организма) недостаточностью (сердечно-сосудистой, печеночной, почечной), коагулопатией (нарушение в свертывающей системе крови), синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) в стадии гипокоагуляции).

Причиной ухудшения состояния ФИО16 во время проведения оперативного вмешательства, явился шок, проявившийся сердечно-сосудистыми нарушениями (гипотония, тахикардия, 2х кратная остановка сердечной деятельности), с последующим развитием ДВС-синдрома, приведших к полиорганной недостаточности.

Одновременно с этим, не исключается, что возможной причиной резкого ухудшения состояния мог явиться анафилактический шок, развившийся после внутривенного повторного введения мышечного релаксанта эсмерон. Однозначно высказаться о причине развития шока не представляется возможным.

Смерть ФИО16 наступила 20.12.2018 года в 01 час 45 минут от полиорганной недостаточности, явившаяся осложнением развившегося во время планового оперативного вмешательства шока, вероятнее всего смешанного генеза /геморрагического и анафилактического) с 2-мя эпизодами (с часовым промежутком) остановки сердечной деятельности, приведшего к тяжелой тканевой гипоксии, развитию постреанимационной болезни, синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, с микроциркуляторными нарушениями во внутренних органах.

При оказании медицинской помощи выявлены недостатки, выразившиеся в неверной тактике интраоперационого ведения, при проведении анестезиологического пособия и реанимационных мероприятий, а также неполного объема интенсивной терапии в послеоперационном периоде:

- недооценен объем кровопотери во время операции 1300 мл, при этом в расчет возможной кровопотери не взят объем крови в удаленной части печени, составляющей большую часть левой доли;

-неадекватно скорректирован объем кровопотери: неправильно проведено восполнение ОЦК только одними кристаллоидными растворами (перелито 2000 мл. растовра Рингера), не подключен коллоидный раствор (например, гелофузин), что позволило бы удержать объем циркулирующей крови на должном уровне; необоснованно использован мешок Амбу при проведении ИВЛ во время реанимационных мероприятий;

- неадекватное лечение ДВС-синдрома: при остро развившимся интраоперационно ДВС-синдроме в фазе гипокоагуляции не введен криопреципитат (концентрированная смесь плазменных факторов свертывания, полученная из СЗП методом криопреципитации); введена недостаточная доза кровоостанавливающих средств (ингибитор профибринолиза, эффективно снижающий кровопотерю), неадекватное лечение ДВС-синдрома привело к продолжающемуся в послеоперационном периоде кровотечению, что явилось основанием для проведения еще 2-х релапаротомий с 2-х часовым промежутком между вмешательствами (дополнительная операционная травма), что также усугубляло тяжесть кровопотери.

Выявленные недостатки оказания медицинской помощи способствовали ухудшению течения осложнений (тканевая гипоксия, ДВС-синдром), но не явились их первопричиной. Однако какой из этих факторов (недостатки ведения пациентки, либо анафилактический шок - независимая от врача тактика) был преимущественным и сыграл решающую роль, не представилось возможным установить. Поэтому, установить причинно-следственную связь только между недостатками ведения пациентки и наступлением неблагоприятного исхода не представилось возможным.

Таким образом, оценивая представленные доказательства, исследованные в ходе судебного разбирательства с точки зрения их относимости, допустимости, достоверности, а все в совокупности с точки зрения достаточности для разрешения уголовного дела, суд приходит к выводу, что доказательства, приведенные в обвинительном заключении и представленные стороной обвинения в судебном заседании, как каждое в отдельности, так и в совокупности не дают оснований для вывода о виновности подсудимой в совершении инкриминируемого ей преступления.

В соответствии с ч. 4 ст. 302 УПК РФ обвинительный приговор не может быть основан на предположениях и постановляется лишь при условии, что в ходе судебного разбирательства виновность подсудимого в совершении преступления подтверждена совокупностью исследованных судом доказательств.

В соответствии со ст. 49 Конституции РФ, ст. 14 УПК РФ каждый обвиняемый в совершении преступления считается невиновным, пока его виновность не будет доказана в предусмотренном федеральным законом порядке и установлена вступившим в законную силу приговором суда; обвиняемый не обязан доказывать свою невиновность; неустранимые сомнения в виновности лица толкуются в пользу обвиняемого.

Состав преступления, предусмотренный ч. 2 ст. 109 УК РФ является материальным составом. В уголовном праве причинная связь является конструктивным признаком объективной стороны преступлений, имеющих материальный состав. В связи с этим она признается необходимым и непременным условием уголовной ответственности за наступившие общественно опасные последствия.

Деяние лица может рассматриваться в качестве причины лишь при условии, что наступившие последствия в конкретных обстоятельствах были неизбежны, закономерны. Наступившее последствие должно выступать результатом именно этого, а не какого-либо другого деяния.

Таким образом, при совершении врачом действий (бездействия), не соответствующих порядку оказания медицинской помощи, необходимо установить: какой конкретно патологический процесс развился в результате действия (бездействия) врача и что совершение регламентированных действий предотвращало наступление смерти потерпевшего.

Следовательно, причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих обязанностей не влечет уголовной ответственности, если между действиями (бездействием) лица и наступившими последствиями отсутствует причинно-следственная связь.

Таким образом, оценивая в совокупности представленные суду доказательства, в числе которых: показания подсудимой ФИО2, законного представителя ФИО47, свидетелей обвинения Свидетель №1, Свидетель №2, ФИО34, Свидетель №3, Свидетель №4, ФИО36, Свидетель №5, Свидетель №6, ФИО45, эксперта ФИО44, а также материалы дела, в числе которых: должностная инструкция ФИО2, протоколы осмотра места происшествия, в ходе которых были зафиксированы помещение операционной, где проводилась операция ФИО16, а также палата в реанимационном отделении, где наступила смерть ФИО16, стационарная карта на ФИО16, заключение повторной комиссионной судебно-медицинской экспертизы № от ДД.ММ.ГГГГ, а также учитывая положения ч. 2 ст. 17 УПК РФ, - принципы оценки доказательств, в соответствии с которыми, само по себе никакое доказательство не имеет заранее установленной силы, и положения ч. 3 ст. 49 Конституции РФ, ст. 14 УПК РФ, предусматривающие все сомнения истолковывать в пользу подсудимого, суд приходит к выводу, что при отсутствии однозначных выводов экспертов о безусловном развитии благоприятного исхода при исключении выявленных недостатков оказания медицинской помощи и о наличии прямой причинно-следственной связи между этими недостатками и смертью ФИО16, недостаточно для вывода о совершении ФИО4 преступления.

Таким образом, на основании изложенного, суд приходит к выводу об оправдании подсудимой ФИО4 в совершении инкриминируемого ей преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ, за отсутствием состава преступления, на основании п. 3 ч. 2 ст. 302 УПК РФ.

В соответствии с п. 1 ч. 2 ст. 133 УПК РФ ФИО4 имеет право на возмещение вреда, связанного с уголовным преследованием. Следовательно, за ней необходимо признать право на реабилитацию.

Гражданский иск по делу не заявлен. Меры по обеспечению гражданского иска и возможной конфискации имущества не применялись.

Вопрос о судьбе вещественных доказательств следует разрешить в порядке ст. 81 УПК РФ.

На основании изложенного, руководствуясь ст. ст. 302 - 306 УПК РФ, суд

ПРИГОВОРИЛ:

ФИО4 по предъявленному обвинению в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ – оправдать на основании п. 3 ч. 2 ст. 302 УПК РФ, за отсутствием в деянии состава преступления.

Признать за ФИО4 право на реабилитацию в соответствии с положениями главы 18 УПК РФ.

Разъяснить ФИО4 порядок возмещения вреда, предусмотренный статьями 135, 136 УПК РФ.

Вещественные доказательства по вступлению приговора в законную силу: медицинскую документацию пациентки ФИО16 хранить при уголовном деле.

Приговор может быть обжалован в апелляционном порядке в Тюменский областной суд через Ленинский районный суд г.Тюмени в течение 15 суток со дня его провозглашения, путём подачи апелляционной жалобы и (или) апелляционного представления.

Разъяснить право на ознакомление с протоколом судебного заседания, принесения замечаний на них, право на участие в суде апелляционной инстанции в случае обжалования приговора, право пригласить защитника для участия в рассмотрении уголовного дела судом апелляционной инстанции, ходатайствовать перед судом о назначении защитника, в том числе бесплатного, в случаях установленным уголовно-процессуальным законом РФ, отказаться от защитника, о чем оправданная должна указать в своей жалобе или возражениях.

Судья Т.В. Храмцова