Решение № 2-229/2023 2-229/2023~М-201/2023 М-201/2023 от 13 июля 2023 г. по делу № 2-229/2023

Р Е Ш Е Н И Е

именем Российской Федерации

13 июля 2023 года с.Оса

Осинский районный суд Иркутской области в составе: председательствующего Русаковой Е.В., при ведении протокола судебного заседания секретарём судебного заседания Тышкеевым С.Ю., с участием ответчика ФИО2, посредством использования системы видеоконференц-связи, рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело № 2-229/2023 по иску Общества с ограниченной ответственностью «СК «Ингосстрах-М» в <адрес обезличен> к ФИО2 о взыскании средств, затраченных на лечение застрахованного лица, потерпевшего от противоправных действий, расходов по оплате государственной пошлины,

установил:

представитель Общества с ограниченной ответственностью (ООО) «СК «Ингосстрах-М» в <адрес обезличен> ФИО3, действующая на основании доверенности №.... от <дата обезличена>, обратилась в суд с иском ФИО2 о взыскании средств, затраченных на лечение застрахованного лица, потерпевшего от противоправных действий, расходов по оплате государственной пошлины, указав следующе:

ООО «СК «Ингосстрах-М» является страховой медицинской организацией (далее - СМО), осуществляющей обязательное медицинское страхование (далее - ОМС) в соответствии с положениями закона от 29.11.2010 № 326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - ФЗ об ОМС). Согласно указанному закону, СМО осуществляет оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным ею лицам в рамках территориальной программы ОМС медицинскими организациями, с которыми заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, на основании представленных ими счетов и реестров счетов. В соответствии с требованиями ст. 40 ФЗ об ОМС страховой компанией проводится контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (далее - контроль), результатом которого может являться полная или частичная неоплата представленных к оплате услуг.

В соответствии с требованиями п.1. ст.31 ФЗ об ОМС расходы, осуществленные СМО на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью, подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

Из поступившего в адрес филиала ООО «СК «Ингосстрах-М» в <адрес обезличен> приговора Осинского районного суда Иркутской области от 13.03.2023 г. СМО стало известно, что в результате противоправных действий ФИО2, был причинен вред здоровью ФИО1.

В связи с причинением вреда здоровью ФИО1 потребовалась медицинская помощь, которая была ему оказана в условиях стационара в хирургическом отделении ОГБУЗ «Осинская районная больница» в период с <дата обезличена> по <дата обезличена>.

В соответствии с заключенным ОГБУЗ «Осинская районная больница» и ООО «СК «Ингосстрах-М» договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от <дата обезличена> №.... медицинская организация оказывает застрахованному лицу необходимую помощь, а страховая медицинская организация оплачивает ее с учетом результатов контроля, на основании предъявленных счета и реестра счетов к нему. При этом оплата медицинской помощи осуществляется страховой компанией путем направления общих платежей в режиме: аванс и окончательный расчет.

На момент обращения в ОГБУЗ «Осинская районная больница» ФИО1 являлся застрахованным ООО «СК «Ингосстрах-М» лицом, имел действующий полис обязательного медицинского страхования №...., в связи с чем, страховая медицинская организация оплачивала медицинской организации, оказанные ему медицинские услуги.

Случай оказания медицинской помощи ФИО1 ОГБУЗ «Осинская районная больница» включило в счет от <дата обезличена> №.... на сумму 5 588 258,74 рублей, в счет от <дата обезличена> №.... на сумму 6 392 449,57 рублей и реестр счетов к ним. Указанные счета оплачены СМО с учетом результата контроля. Факт оплаты подтверждается прилагаемыми копиями платежных поручений от <дата обезличена> №.... (аванс), от <дата обезличена> №.... (окончательный расчет).

Общая стоимость предъявленных услуг ОГБУЗ «Осинская районная больница», оказанных ФИО1 в период с <дата обезличена> по <дата обезличена>, согласно выписке из реестра счетов, составила 62 258,25 рублей за услуги, оказанные медицинской организацией в условиях стационара, предъявлено к оплате 62 258,25 рублей.

С учетом результатов проведенного контроля (в том числе в виде экспертизы качества медицинской помощи) оказанная ФИО1 медицинская помощь была оплачена СМО в размере 56 278,50 рублей.

Неоплата в размере 5 979,75 рублей применена к медицинской организации на основании акта экспертизы качества медицинской помощи от <дата обезличена> №...., в связи с выявлением нарушения с кодом 3.2.1 (невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица). В соответствии с действовавшим в 2021 году на территории Иркутской области тарифным соглашением, в случае выявления нарушения с кодом 3.2.1 размер неоплаты, предъявленной к оплате медицинской помощи, составляет 10 %.

Имущественный вред выражается в оплате медицинской помощи, оказанной ФИО1, который подлежит взысканию в пользу лица, непосредственно возместившего ущерб. Сумма имущественного вреда, подлежащего взысканию с ФИО2, составляет 56 278,50 рублей.

На основании изложенного, истец просит взыскать с ФИО2, <дата обезличена> года рождения, в пользу филиала ООО «СК «Ингосстрах-М» в <адрес обезличен> причиненный имущественный вред в сумме 56 278 рублей 50 копеек, а также расходы по оплате государственной пошлины.

Представитель истца ООО «СК «Ингосстрах-М» ФИО3, действующая на основании доверенности №.... от <дата обезличена>, заявила ходатайство о рассмотрении гражданского дела по иску ООО «СК «Ингосстрах-М» в <адрес обезличен> к Сергиной Алёне Н. о взыскании средств, затраченных на лечение застрахованного лица, потерпевшего от противоправных действий, расходов по оплате государственной пошлины, в отсутствие истца.

Суд считает возможным рассмотреть дело в отсутствие истца, извещенного о дате, времени и месте рассмотрения дела надлежащим образом.

Ответчик ФИО2 в судебном заседании исковые требования признала частично, пояснила, что считает их завышенными, вместе с тем, контррасчет исковых требований и возражения по существу заявленных требований не представила. В настоящее время отбывает наказание, назначенное приговором Осинского районного суда от <дата обезличена>, в ФКУ ИК-11 ГУФСИН России по Иркутской области.

Заслушав ответчика ФИО2, установив обстоятельства, имеющие значение для правильного разрешения данного гражданского дела, исследовав и оценив относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь их в совокупности, суд приходит к выводу о том, что исковые требования ООО «СК «Ингосстрах-М» подлежат удовлетворению.

Согласност.56 ГПК РФ, содержание которой следует рассматривать в контексте с положениями п..3 ст.123 Конституции РФ и ст.12 ГПК РФ, закрепляющими принципы состязательности гражданского судопроизводства и равноправия сторон, каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.

П.1 ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации предусмотрено, что вред, причиненный личности или имуществу гражданина, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

На основании ч. 1 ст. 31 Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации» расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, Федеральным фондом, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату медицинской помощи (первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи) застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве (далее - медицинская помощь застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

Частью 2 названной статьи предусмотрено, что предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией осуществляется на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом.

Частью 3 названной статьи Закона установлено, что размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией, Федеральным фондом на основании реестров счетов и счетов медицинской организации.

Часть 1 ст. 14 ФЗ об ОМС предусматривает, что СМО осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с ФЗ об ОМС и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным с территориальным фондом ОМС.

Согласно п. 3 ч. 1 ст. 28 ФЗ об ОМС, одним из полномочий страховщика, реализуемых страховой медицинской организацией, является обязанность по формированию целевых средств за счет средств, поступивших от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц, в части сумм, затраченных на оплату медицинской помощи.

В силу ст. 38 Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования за счет целевых средств.

В соответствии с ч. 1 ст. 1081 Гражданского кодекса Российской Федерации лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом, имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.

Как усматривается из представленных материалов и установлено судом, приговором Осинского районного суда Иркутской области от 13 марта 2023 года ФИО2 признана виновной в совершении преступления, предусмотренного п.«з» ч.2 ст.111 УК РФ, ей назначено наказание, с применением положений ст.ст.74, 70 УК РФ, в виде лишения свободы сроком на 3 года 6 месяцев с отбыванием наказания в исправительной колонии общего режима. Гражданский иск в судебном заседании не рассматривался. Приговор вступил в законную силу <дата обезличена> (л.д.36-48).

Приговор Осинского районного суда Иркутской области от 13 марта 2023 года в отношении ФИО2 имеет преюдициальное значение для рассмотрения данного гражданского дела в силу ч.2 ст.61 ГПК РФ, согласно которой обстоятельства, установленные вступившим в законную силу судебным постановлением по ранее рассмотренному делу, обязательны для суда. Указанные обстоятельства не доказываются вновь и не подлежат оспариванию при рассмотрении другого дела, в котором участвуют те же лица.

Согласно ч.4 указанной выше нормы, вступившие в законную силу приговор суда по уголовному делу, иные постановления суда по этому делу и постановления суда по делу об административном правонарушении обязательны для суда, рассматривающего дело о гражданско-правовых последствиях действий лица, в отношении которого они вынесены, по вопросам, имели ли место эти действия и совершены ли они данным лицом.

ООО «СК «Ингосстрах-М» осуществляет деятельность по обязательному медицинскому страхованию на территории Иркутской области в соответствии с Федеральным законом № 326-ФЗ от <дата обезличена> «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

В силу ст.39 вышеуказанного Федерального закона страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную медицинской организацией застрахованному, в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и Договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на основании счетов, выставленных медицинской организацией за оказанную помощь.

<дата обезличена> между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Иркутской области с одной стороны, ООО «СК «Ингосстрах» с другой стороны и ОГБУЗ «Осинская районная больница» с третьей стороны заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №...., по условиям которого организация обязуются оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в Страховой медицинской организации лицу медицинскую помощь.

Потерпевший ФИО1 застрахован по обязательному медицинскому страхованию истцом.

ОГБУЗ «Осинская районная больница» застрахованному лицу ФИО1 была оказана медицинская помощь в связи с противоправными действиями ФИО2, что не оспаривалось в судебном заседании ответчиком.

Стоимость оказанной потерпевшему ФИО1 медицинской помощи в период с <дата обезличена> по <дата обезличена> составила 62 258,25 рублей, которая истцом была оплачена, что подтверждается выписками из реестра медицинских услуг к счету №.... за <дата обезличена>, к счету №.... за <дата обезличена> (л.д.21-22).

Проведенными экспертизами качества медицинской помощи, в соответствии со ст. 31 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ были выявлены факты несвоевременного или ненадлежащего оказания медицинской помощи ФИО1 лечебным учреждением, в связи с чем, сумма неоплаты и (или) уменьшения оплаты составила 5 979,75 рублей.

Таким образом, общая сумма, затраченная страховой медицинской организацией на оплату медицинской помощи, оказанной ФИО1, с учетом всех результатов контроля в указанные выше периоды составляет 56 278,50 рублей.

Данная сумма возмещена страховой компанией, финансирование которой в свою очередь производится Фондом ОМС в соответствии с заключенным договором Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Иркутской области со страховой организацией.

Затраты на лечение возмещены ООО «СК «Ингосстрах-М» в полном объеме, что подтверждается платежными поручениями от <дата обезличена> №.... (аванс), от <дата обезличена> №.... (окончательный расчет).

Вред в виде оплаты лечения потерпевших, пострадавших от преступных действий ответчика, обязано возместить виновное лицо.

Отсутствие вины доказывается лицом, нарушившим обязательство (п.2 ст.401 ГК РФ). По общему правилу лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине (п.2 ст.1064 ГК РФ). Бремя доказывания своей невиновности лежит на лице, нарушившем обязательство или причинившем вред. Вина в нарушении обязательства или в причинении вреда предполагается, пока не доказано обратное.

Разрешая исковые требования, суд исходит из того, что противоправность действий ответчика, приведших к возникновению ущерба, причинная связь между действиями ФИО2 и причинением вреда здоровью ФИО1 подтверждены вступившим в законную силу приговором Осинского районного суда Иркутской области от 13.03.2023 г.

Определяя стоимость ущерба при отсутствии иных доказательств, суд принимает во внимание доводы и доказательства, представленные истцом.

Исходя из принципа состязательности сторон, закрепленного в ст.12 ГПК РФ, а также положений ст.ст.56, 57 ГПК РФ, лицо, не реализовавшее свои процессуальные права на представление доказательств, несет риск неблагоприятных последствий не совершения им соответствующих процессуальных действий.

Согласно положениям ст.ст.55,56,67 ГПК РФ, доказательствами по делу являются полученные в предусмотренном законом порядке сведения о фактах, на основе которых суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения сторон, а также иных обстоятельств, имеющих значение для правильного рассмотрения и разрешения дела. Каждая сторона должна доказывать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений.

Доводы ФИО2 о несогласии с суммой исковых требований в нарушение требований ст.56 ГПК РФ обоснованно ничем не подтверждены, контррасчет исковых требований ответчиком не представлен, доказательств возмещения причиненного истцу ущерба от совершенного преступления ответчик также не представил.

Таким образом, исковые требования ООО «СК «Ингосстрах-М» в <адрес обезличен> с ФИО2 являются законными, обоснованными и подлежащими удовлетворению. Оснований для освобождения ФИО2 от возмещения ущерба или о снижении его размера в отношении ФИО2 судом не установлено.

При таких обстоятельствах, удовлетворяя исковые требования, суд пришел к выводу о том, что в результате противоправных действий ответчика, установленных приговором суда, истцу причинен имущественный вред в виде расходов на оплату медицинской помощи потерпевшему ФИО1 на общую сумму 56278,50 рублей, который подлежит взысканию с ответчика в пользу истца.

В соответствии со ст.98 ГПК РФ, стороне, в пользу которой состоялось решение суда, суд присуждает возместить с другой стороны все понесенные по делу судебные расходы. В случае если, иск удовлетворен частично, указанные в настоящей статье судебные расходы присуждаются истцу пропорционально размеру удовлетворенных судом исковых требований, а ответчику пропорционально той части исковых требований, в которой истцу отказано.

При подаче иска истец оплатил государственную пошлину в сумме 1888,36 рублей, что подтверждается платежным поручением №.... от <дата обезличена>

Требования истца удовлетворены, следовательно, с ответчика в пользу истца надлежит взыскать сумму судебных расходов по оплате государственной пошлины в полном объеме.

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст.194-199, ГПК РФ, суд

решил:

исковые требования Общества с ограниченной ответственностью «СК «Ингосстрах-М» в <адрес обезличен> к ФИО2 о взыскании средств, затраченных на лечение застрахованного лица, потерпевшего от противоправных действий, расходов по оплате государственной пошлины - удовлетворить.

Взыскать с ФИО2 (паспорт серия №.... в пользу Общества с ограниченной ответственностью «СК «Ингосстрах-М» в <адрес обезличен> (ОГРН <***>, ИНН <***>) причиненный имущественный вред в размере 56 278 (пятьдесят шесть тысяч двести семьдесят восемь) рублей 50 копеек, а также расходы по оплате государственной пошлины в размере 1 888 (одна тысяча восемьсот восемьдесят восемь) рублей 36 копеек.

Решение может быть обжаловано сторонами в апелляционном порядке в судебную коллегию по гражданским делам Иркутского областного суда через Осинский районный суд Иркутский области в течение месяца со дня изготовления решения суда в окончательной форме.

Судья Осинского районного суда Е.В. Русакова

Мотивированное решение изготовлено 14 июля 2023 года.