Решение № 2-139/2025 2-139/2025~М-15/2025 М-15/2025 от 16 февраля 2025 г. по делу № 2-139/2025

Дело №

55RS0№-88


РЕШЕНИЕ

ИФИО1

17 февраля 2025 года <адрес>

Калачинский городской суд <адрес> в составе председательствующего судьи Ивановой Е.В., при секретаре ФИО4, рассмотрел в открытом судебном заседании гражданское дело № по исковому заявлению Омского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» к ФИО2 о взыскании денежных средств, затраченных на лечение застрахованного, судебных расходов,

У С Т А Н О В И Л:

Омский фиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» обратился в Калачинский городской суд с иском к ФИО2 о взыскании денежных средств, затраченных на лечение застрахованного, судебных расходов, в котором указали, что АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» осуществляет свою деятельность по обязательному медицинскому страхованию на территории <адрес>. ДД.ММ.ГГГГ Калачинским городским судом <адрес> вынесен приговор по уголовному делу № согласно которому ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ г.р. признан виновным в причинении вреда здоровью ФИО3, ДД.ММ.ГГГГ г.р., застрахованному по ОМС в Омском филиале АО «Страховая компания «СОГАЗ- Мед» - полис №. Застрахованному ФИО3, ДД.ММ.ГГГГ г.р., за период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ оказана медицинская помощь, общей стоимостью лечения 59 559 рублей 08 копеек, что подтверждаются сведениями о медико -экономическом контроле страхового случая из реестра пролеченных больных, поданного на оплату в Омский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» от ДД.ММ.ГГГГ АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Омского филиала причинен имущественный вред в результате преступления, совершенного в отношении ФИО3, просили взыскать с ФИО2 в пользу Омского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» денежные средства, затраченные на лечение застрахованного ФИО3, в размере 59 559 рублей 08 копеек, взыскать с ответчика государственную пошлину в местный бюджет.

Представитель истца Омского фиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», действующая на основании доверенности ФИО5, ответчик ФИО2, будучи надлежащим образом уведомленными о времени и месте, в судебное заседание не явились, не сообщали суду об уважительности причин своего отсутствия, не просили об отложении судебного заседания, в связи с чем суд счел возможным рассмотреть дело в отсутствие указанных лиц, в соответствии со ст. 167 ГПК РФ.

Исследовав материалы дела, суд приходит к следующему.

Судом установлено, что ДД.ММ.ГГГГ не позднее 19 часов 58 минут, ФИО2, по адресу: <адрес>, будучи в состоянии алкогольного опьянения, в ходе возникшего конфликта с ФИО3, причинил последнему телесные повреждения в виде: множественных резаных и колото-резаных ран на голове, шее, передней полости груди и живота, в том числе проникающих в плевральную и брюшную полость с повреждением внутренних органов, в совокупности причинили тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни в момент возникновения.

Приговором Калачинского городского суда от ДД.ММ.ГГГГ по уголовному делу № ФИО2 признан виновным в совершении преступления, предусмотренного п. «з» ч. 2 ст. 111 УК РФ, по признакам умышленное причинение тяжкого вреда здоровью, опасного для жизни человека, совершенное с применением предмета, используемого в качестве оружия (л.д.10-14).

В соответствии с п. 1 ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

В силу п. 1 ст. 1081 ГК РФ лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом (работником при исполнении им служебных, должностных или иных трудовых обязанностей, лицом, управляющим транспортным средством, и т.п.), имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.

Статьей 13 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ) установлено, что территориальные фонды - некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации. Территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Федеральным законом, осуществляют полномочия страховщика в части установленных территориальными программами обязательного медицинского страхования дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с ч. 1 ст. 31 Федерального закона № 326-ФЗ расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, Федеральным фондом, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату медицинской помощи (первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи) застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве (далее медицинская помощь застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

Исходя из ч. 2 ст. 34 Федерального закона № 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных настоящим Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

Согласно п. 11 ч. 7 ст. 34 Федерального закона № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования вправе предъявлять иск к юридическим или физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу.

ФИО3, ДД.ММ.ГГГГ г.р., застрахован по ОМС в Омском филиале АО «Страховая компания «СОГАЗ- Мед» - полис №.

ДД.ММ.ГГГГ застрахованному ФИО3, ДД.ММ.ГГГГ г.р. фельдшером скорой медицинской помощи (специалистом со средним медицинским образованием) оказана скорая медицинская помощь в экстренной форме. Пострадавший доставлена в медицинское учреждение, стоимость лечения составила 3 614 рублей 70 копеек.

В период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ застрахованный ФИО3, ДД.ММ.ГГГГ г.р. находился на лечении в БУЗОО «Калачинская ЦРБ», где ему была оказана специализированная медицинская помощь: <данные изъяты>.

ДД.ММ.ГГГГ застрахованному ФИО3, ДД.ММ.ГГГГ г.р. в поликлинике БУЗОО «Калачинская ЦРБ» была оказана плановая, первичная специализированная медико -санитарная помощь по специальности рентгенология: спиральная томография легких. Стоимость лечения составила 1139 рублей 56 копеек. ДД.ММ.ГГГГ застрахованному ФИО3, ДД.ММ.ГГГГ г.р. в поликлинике БУЗОО «Калачинская ЦРБ» была оказана плановая, первичная специализированная медикосанитарная помощь по специальности рентгенология: компьютерная томография позвоночника с мультипланарной и трехмерной реконструкцией, стоимость лечения составила 762 рубля 56 копеек.

ДД.ММ.ГГГГ застрахованному ФИО3, ДД.ММ.ГГГГ г.р. в поликлинике БУЗОО «Калачинская ЦРБ» была оказана плановая, первичная специализированная медикосанитарная помощь: прием (осмотр, консультация) врача-хирурга первичный, стоимость лечения составила 621 рубль 38 копеек. Общая стоимость лечения составила 59 559 рублей 08 копеек.

Размер расходов, подлежащих возмещению, подтверждаются сведениями о медико -экономическом контроле страхового случая из реестра пролеченных больных, поданного на оплату в Омский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» от ДД.ММ.ГГГГ.

Тарифным соглашением в системе обязательного медицинского страхования <адрес> на 2023 год от ДД.ММ.ГГГГ установлены тарифы на оплату медицинской помощи на территории <адрес>, коэффициенты дифференциации тарифов, их размеров и структуры, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию на 2023 год.

Согласно Тарифному соглашению перечень медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, установлен Таблицей №.1 Приложения № к Тарифному соглашению, перечень медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в условиях круглосуточного стационара, установлен Таблицей №.2 Приложения № к Тарифному соглашению, перечень медицинских организаций, оказывающих скорую медицинскую помощь вне медицинской организации, установлен Таблицей №.4 Приложения № к Тарифному соглашению.

Согласно раздела 3 Тарифного соглашения тариф на оплату медицинской помощи за вызов скорой медицинской помощи, в том числе лицам, застрахованным за пределами <адрес>, установлен в размере 3 614,70 рубля (стр. 37-38 Тарифного соглашения).

Оплата медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях, в том числе для медицинской реабилитации в специализированных медицинских организациях (структурных подразделениях), осуществляется в пределах стоимости согласованных объемов медицинской помощи, определенных планом-заданием: за случай госпитализации (законченный случай лечения) по поводу заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистическую группу заболеваний, группу высокотехнологичной медицинской помощи), в том числе в сочетании с оплатой за услуги диализа; за прерванный случай госпитализации в случаях прерывания лечения по медицинским показаниям, перевода пациента из одного отделения медицинской организации в другое, изменения условий оказания медицинской помощи пациенту с круглосуточного стационара на дневной стационар, оказания медицинской помощи с проведением лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях, в ходе которой медицинская помощь по объективным причинам оказана пациенту не в полном объеме по сравнению с выбранной для оплаты схемой лекарственной терапии, в том числе в случае прерывания лечения при возникновении абсолютных противопоказаний к продолжению лечения, не купируемых при проведении симптоматического лечения, перевода пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписки пациента из медицинской организации в случае его письменного отказа от дальнейшего лечения, летального исхода, выписки пациента до истечения 3 дней (включительно) со дня госпитализации (начала лечения), за исключением случаев оказания медицинской помощи по группам заболеваний, состояний, приведенных в Приложении № к Тарифному соглашению (раздел 2 подраздел 2.2. Тарифного соглашения).

Тарифы на оплату медицинской помощи формируются по видам, профилям медицинской помощи, по возрастным категориям пациентов, врачебным специальностям и с учетом способов оплаты медицинской помощи в пределах бюджетных ассигнований, предусмотренных <адрес> от ДД.ММ.ГГГГ № «О бюджете территориального фонда обязательного медицинского страхования <адрес> на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов», в части финансового обеспечения Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Оплата медицинской помощи для медицинских организаций осуществляется за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, посещение, обращение (законченный случай) согласно Таблице №.1 Приложения №.

Медицинская организация в соответствии с условиями Договора на оказание и оплату медицинской помощи представляет в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией.

Счет № от ДД.ММ.ГГГГ, принятый к оплате за пролеченных больных (в т.ч. ФИО3, ДД.ММ.ГГГГ г.р., полис ОМС №) в БУЗОО «Калачинская ЦРБ» за июнь 2023 г. оплачен полностью (л.д.53).

Факт перечисления денежных средств подтверждается платежными поручениями № от ДД.ММ.ГГГГ, № от ДД.ММ.ГГГГ, № от ДД.ММ.ГГГГ

Счет № от ДД.ММ.ГГГГ, принятый к оплате за пролеченных больных (в т.ч. ФИО3, ДД.ММ.ГГГГ г.р., полис ОМС №) в БУЗОО «Калачинская ЦРБ» за июль 2023 г. оплачен полностью (л.д.57).

Факт перечисления денежных средств подтверждается платежными поручениями № от ДД.ММ.ГГГГ, № от ДД.ММ.ГГГГ, № от ДД.ММ.ГГГГ

Счет № от ДД.ММ.ГГГГ, принятый к оплате за пролеченных больных (в т.ч. ФИО3, ДД.ММ.ГГГГ г.р., полис ОМС №) в БУЗОО «Калачинская ЦРБ» за август 2023 г. оплачен полностью (л.д.61).

Факт перечисления денежных средств подтверждается платежными поручениями № от ДД.ММ.ГГГГ, № от ДД.ММ.ГГГГ, № от ДД.ММ.ГГГГ

Тем самым, за оказание медицинской помощи ФИО3 оплачено медицинским учреждением 59 559 рублей 08 копеек в полном объеме.

В связи с оплатой Омского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» медицинской помощи, оказанной в рамках обязательного медицинского страхования, обусловленной причинением вреда здоровью застрахованного лица, у истца возникло право регрессного требования к лицу, виновному в причинении вреда здоровью, по взысканию суммы средств обязательного медицинского страхования, затраченных на оплату медицинской помощи потерпевшему.

Поскольку, денежные средства, взыскиваемые с лиц виновных в причинении вреда здоровью застрахованного, в соответствие со ст. 31 Закона № 326-ФЗ и п. 2.7.3. Договора о финансовом обеспечении ОМС № от ДД.ММ.ГГГГ, заключенному между АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», в лице Омского филиала и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования <адрес>, являются целевыми бюджетными средствами государственной системы ОМС, и используются исключительно для последующей оплаты медицинской помощи, либо подлежат возврату в бюджет ТФОМС <адрес> в соответствие с п. 2.12 вышеуказанного договора.

За не предъявление исков о возмещении расходов на оказание медицинской помощи вследствие причинения вреда здоровью застрахованного лица (регрессных исков) при наличии у страховой медицинской организации документов, которыми установлена виновность лица, ТФОМС <адрес> в рамках Договора о финансовом обеспечении применяет к Страховой медицинской организации санкции в размере 100% регрессного иска (п.8 Приложения № к Договору).

При вышеуказанных обстоятельствах, оценивая доказательства, представленные суду в совокупности по правилам ст.61, 67 ГПК РФ, суд полагает доказанными обстоятельства причинения ущерба истцу неправомерными действиями ответчика, а также размер причиненного ущерба, который в порядке регресса подлежит взысканию в пользу истца с ответчика ФИО2 в размере 59 559 рублей 08 копеек.

При разрешении вопроса о взыскании судебных расходов, в силу ст.98 ГПК РФ, с ФИО2 подлежит взысканию государственная пошлина в размере 4000 рублей в доход местного бюджета.

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст. 194-199 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

Исковые требования Омского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» к ФИО2 о взыскании денежных средств, затраченных на лечение застрахованного, судебных расходов удовлетворить.

Взыскать с ФИО2 в пользу Омского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» денежные средства, затраченные на лечение застрахованного ФИО3 в размере 59 559 рублей 08 копеек.

Взыскать с с ФИО2 в доход местного бюджета государственную пошлину в размере 4000 рублей.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Омский областной суд через Калачинский городской суд <адрес> в течение месяца с момента изготовления мотивированного решения.

Судья Е.В.Иванова.

Мотивированное решение изготовлено ДД.ММ.ГГГГ.