Решение № 2-1090/2019 2-1090/2019~М-727/2019 М-727/2019 от 14 июля 2019 г. по делу № 2-1090/2019

Дело № 2-1090/2019


РЕШЕНИЕ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

15 июля 2019 года

Елизовский районный суд Камчатского края в составе:

председательствующего судьи Килиенко Л.Г.,

при секретаре судебного заседания Гуделеве И.М.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» к ФИО1 о взыскании расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу, судебных расходов,

УСТАНОВИЛ:

Акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" обратилось в суд с иском ФИО1 о возмещении расходов затраченных на лечение ФИО2 в размере 53 191 руб. 85 коп., судебных издержек по оплате экспертизы в размере 5 747 руб., расходов по уплате госпошлины в размере 1 796 руб..

В обоснование заявленных требований указало, что приговором Елизовского районного суда Камчатского края от 02.09.2016 года ФИО1 был признан виновным в совершении преступления, предусмотренного ч. 1 ст. 264 УК РФ, за нарушение ПДД РФ повлекшее по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью ФИО2 В связи с полученными в ДТП травмами, ФИО2, застрахованный по обязательному медицинскому страхованию, получал медицинскую помощь в ГБУЗ КК «Елизовская станция скорой медицинской помощи» с 06.11.2014 года по 06.11.2014 года, с диагнозом: «Разрыв суставного хряща коленного сустава свежий», стоимость медицинской помощи составляет 6 504 руб. 82 коп.; в ГБУЗ КК «Елизовская районная больница» в период с 07.11.2014 года по 18.11.2014 года с диагнозом: «Сотрясение головного мозга. Гемартроз левого коленного сустава», стоимость медицинской помощи составляет 45 624 руб. 06 коп.; в ГБУЗ КК «Петропавловск-Камчатская городская больница № 2» по стационарному отделению с 10.02.2015 года по 24.02.2015 года, с диагнозом: «Хондропатия левого коленного сустава. Болевой синдром. Обострение», стоимость медицинской помощи составила 51 002 руб. 41 коп.. Между истцом и лечебными учреждениями, где проходил лечение ФИО2, заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Общая сумма затрат на лечение ФИО2, с учетом выявленных дефектов при оказании медицинской помощи составила 53 191 руб. 85 коп.. Указанные денежные средства были перечислены истцом на основании счетов в медицинские учреждения. Согласно акту выполненных работ истец понес расходы на проведение экспертизы в размере 5 747 руб., а также расходы по оплате госпошлины в размере 1 796 руб.. Указанные расходы, а также расходы на лечение ФИО2 в размере 53 191 руб. 85 коп. истец просит взыскать с ответчика в свою пользу.

Представитель истца АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в судебное заседание не явился, о времени и месте рассмотрения дела извещен.

Ответчик ФИО1 в судебное заседание не явился, о времени и месте судебного заседания извещен надлежащим образом, не известил суд о причинах неявки, возражений по существу заявленных истцом требований в суд не направил.

Исследовав материалы гражданского дела, суд приходит к следующему.

На основании статьи 1064 ГК РФ, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Как установлено положениями статьи 1081 ГК РФ, лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом, имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.

В соответствии с ч. 1 ст. 83 Федерального Закона РФ № 323-ФЗ от 21 ноября 2011 года «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», финансовое обеспечение оказания гражданам первичной медико-санитарной помощи осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования; бюджетных ассигнований федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, выделяемых на финансовое обеспечение реализации территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (в части медицинской помощи, не включенной в программы обязательного медицинского страхования, а также расходов, не включенных в структуру тарифов на оплату медицинской помощи, предусмотренную в программах обязательного медицинского страхования); иных источников в соответствии с настоящим Федеральным законом.

Согласно ч.ч. 1, 7 ст. 14 Федерального закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее Федеральный закон 326-ФЗ) страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с данным Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией. Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

В силу ст. 31 Федерального закона № 326-ФЗ расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату медицинской помощи (первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи) застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве (далее - медицинская помощь застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

Размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов и счетов медицинской организации.

Аналогичные положения закреплены в Методических рекомендациях о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью, содержащихся в письме Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 5 мая 2012 года № 3220/30-3/и «О возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью».

В соответствии с в п. 3.4. вышеуказанных Методических рекомендаций, размеры расходов, подлежащих возмещению, подтверждаются выпиской из реестра счетов по случаю оказания медицинской помощи застрахованному лицу с указанием стоимости лечения за счет средств обязательного медицинского страхования, актом сверки расходов по оплате оказанной медицинской помощи по соответствующему страховому случаю, выпиской из реестра пролеченных больных, актом экспертизы качества медицинской помощи, а при наличии - актами проведенных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и другими возможными доказательствами.

В силу п. 4.1. Методических рекомендаций, страховая медицинская организация, получившая информацию о факте причинения вреда здоровью застрахованного лица, проводит экспертизу качества медицинской помощи по соответствующим страховым случаям, сверку расчетов с медицинскими организациями по оплате таких страховых случаев и получить выписку(ки)/справку(ки) от медицинской(ких) организации(ий) об оказании медицинской помощи застрахованному лицу с указанием стоимости лечения за счет средств обязательного медицинского страхования.

Претензии и регрессный иск страховые медицинские организации предъявляют юридическим и физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованным лицам.

В силу п. 2 ст. 31 Федерального закона № 326-ФЗ, предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией осуществляется на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом.

Пунктом 6 ст. 40 Федерального закона № 326-ФЗ установлено, что экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

В соответствии с п. 9 ст. 40 Федерального закона № 326-ФЗ, результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

Из буквального содержания указанных норм права следует, что регрессный иск к лицу ответственному за причинение вреда здоровью застрахованного лица, может быть предъявлен в суд страховой медицинской организацией на основании экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом с подтверждением размера понесенных расходов на основании реестров счетов и счетов медицинской организации, в результате которых подтверждается обоснованность несения расходов медицинской организацией, по оплате медицинской помощи оказанной застрахованному лицу.

Из содержания ч. 3 ст. 30, ч. 9 ст. 36 Федерального закона № 326-ФЗ, Приказа Минздравсоцразвития РФ от 28 февраля 2011 года № 158н следует, что тарифы на оплату медицинской помощи в субъекте РФ устанавливаются тарифным соглашением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, которая формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к правилам обязательного медицинского страхования. Тарифы на оплату медицинской помощи в одной медицинской организации являются едиными для всех страховых медицинских организацией, находящихся на территории субъекта Российской Федерации, оплачивающих медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии со ст. 37 Федерального закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке (ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ).

В судебном заседании установлено, что вступившим в законную силу приговором Елизовского районного суда Камчатского края от 02.09.2016 года ФИО1 признан виновным в совершении преступления предусмотренного ч. 1 ст. 264 УК РФ, повлекшего причинение тяжкого вреда здоровью ФИО2 и ему назначено наказание в виде ограничения свободы на срок один год (л.д. 53-55).

Из приговора следует, что 06.11.2014 года в период времени с 19 час. 20 мин. до 19 час. 30 мин., ответчик, управляя автомобилем «<данные изъяты>» гос. номер №, в темное время суток, двигаясь по автотрассе «Петропавловск-Камчатский-Мильково», в населенном пункте п. Светлый, Елизовского района Камчатского края, в направлении г. Петропавловска-Камчатского, со скоростью не менее 50 км/час, на 13 км+100 м, не предвидя возможности наступления тяжких последствий, тогда как должен был и мог их предвидеть, приближаясь к нерегулируемому пешеходному переходу, не учел дорожные и метеорологические условия, в том числе в виде гололеда, не снизил скорость, чтобы пропустить пешехода, переводящегося проезжую часть по нерегулируемому пешеходному переходу, совершил на него наезд, чем нарушил требования Пунктов 1.5, 10.1, 14.1, ПДД РФ. В результате наезда, ФИО2 по неосторожности причинены телесные повреждения в виде: повреждения костных и хрящевых образований, составляющих левый коленный сустав; обоих задних рогов двух менисков, передней крестовидной связки, внутреннего мыщелка бедренной кости, внутрисуставного перелома наружного мыщелка бедренной кости, которые квалифицируются как тяжкий вред здоровью, по признаку опасного для жизни.

Согласно ч. 4 ст. 61 ГПК РФ вступивший в законную силу приговор суда по уголовному делу обязателен для суда, рассматривающего дело о гражданско-правовых последствиях действий лица, в отношении которого вынесен приговор суда, по вопросам, имели ли место эти действия и совершены ли они данным лицом.

Таким образом, обстоятельства причинения вреда здоровью ФИО2 действиями ответчика, установленные вступившим в законную силу приговором суда от 02.09.2016 года, обязательны для суда.

Как следует из материалов дела, 30.12.2011 года между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования (далее по тексту – ТФОМС) и страховой медицинской организацией ОАО «СК «СОГАЗ-Мед» заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, по условиям которого ТФОМС принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Пунктами 2.8.3, 2.18 договора предусмотрены обязанности страховой медицинской организации формировать целевые средства на оплату медицинской помощи за счет средств, поступивших от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц, в соответствии со статьей 31 Федерального закона, в части сумм, затраченных на оплату медицинской помощи; принимать меры по возмещению средств, затраченных на оказание медицинской помощи вследствие причинения вреда здоровью застрахованного лица.

Судом установлено, что ФИО2 в связи с полученными в ДТП травмами, проходил лечение в медицинском учреждении - ГБУЗ «Петропавловск-Камчатская городская больница № 2» в период с 10.02.2015 года по 24.02.2015 года.

Данному медицинскому учреждению, согласно договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 9 от 11.01.2013 года, страховой медицинской организацией были направлены целевые средства на лечение граждан в рамках обязательного медицинского страхования (л.д. 37-41).

Факт оплаты страховой медицинской организацией оказанной медицинской помощи ФИО2, подтверждается платежным поручением № 871 от 26.03.2015 года, оплаченным истцом в полном объеме, в составе денежных средств на основании выставленного ГБУЗ «Петропавловск-Камчатская городская больница № 2» счета № 18 от 05.03.2015 года (л.д. 63, 64).

Согласно выписке из реестра-счетов по ФИО2, ГБУЗ «Петропавловск-Камчатская городская больница № 2», стоимость медицинской помощи, оказанной ФИО2 по страховому случаю по стационарному лечению в период с 10.02.2015 года по 24.02.2015 года, составила: 51 002 руб. 41 коп. (л.д. 53).

Как следует из акта экспертизы качества медицинской помощи от 16.05.2016 года № 17 091-1 и экспертного заключения к акту, в ходе экспертизы было выявлено оказание медицинской помощи ненадлежащего качества. Неоплачиваемая сумма составила 25 501 руб. 21 коп. (л.д. 57, 58).

06.11.2014 года ФИО2 отказывалась медицинская помощь ГБУЗ КК «Елизовская станция скорой медицинской помощи».

Согласно выписке из реестра-счетов по ФИО2, ГБУЗ КК «Елизовская станция скорой медицинской помощи», стоимость медицинской помощи, оказанной ФИО2 06.11.2014 года, составила: 6 504 руб. 82 коп. (л.д. 53).

Данному медицинскому учреждению, согласно договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 21 от 11.01.2013 года, страховой медицинской организацией были направлены целевые средства на лечение граждан в рамках обязательного медицинского страхования (л.д. 48-52).

Факт оплаты страховой медицинской организацией оказанной медицинской помощи ФИО2, подтверждается платежным поручением № 838 от 25.12.2014 года, оплаченным истцом в полном объеме в составе денежных средств на основании выставленного ГБУЗ КК «Елизовская станция скорой медицинской помощи» счета № 130 от 08.12.2014 года (л.д. 59, 60).

Как следует из представленных в материалы дела акта экспертизы качества медицинской помощи от 12.11.2015 года № 16 113-1 и экспертного заключения, в ходе экспертизы выявлены дефекты по коду 3.2.1. «Последствия невыполнения обязательства, не повлиявшие на состояние здоровья застрахованного лица». Неоплачиваемая сумма по коду 3.2.1 составила 1 626 руб. 20 коп. (л.д. 54).

Кроме того, ФИО2 проходил лечение в медицинском учреждении - ГБУЗ КК «Елизовская районная больница», в период с 07.11.2014 года по 18.11.2014 года

Указанному медицинскому учреждению, согласно договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 20 от 11.01.2013 года, страховой медицинской организацией были направлены целевые средства на лечение граждан в рамках обязательного медицинского страхования (л.д. 42-47).

Факт оплаты страховой медицинской организацией оказанной медицинской помощи ФИО2, подтверждается платежным поручением № 820 от 25.12.2014 года, оплаченным истцом в полном объеме, в составе денежных средств на основании выставленного ГБУЗ КК «Елизовская районная больница» счета № 376/СЧ2014 от 05.12.2014 года (л.д. 61, 62).

Согласно выписке из реестра-счетов по ФИО2, ГБУЗ КК «Елизовская районная больница», стоимость медицинской помощи, оказанной ФИО2 по страховому случаю по стационарному лечению в период с 07.11.2014 года по 18.11.2014 года, составила: 45 624 руб. 06 коп. (л.д. 53).

Как следует из акта экспертизы качества медицинской помощи от 21.04.2016 года № 16 940-1 и экспертного заключения к акту, в ходе экспертизы выявлено оказание медицинской помощи ненадлежащего качества. Неоплачиваемая сумма составила 22 812 руб. 03 коп. (л.д. 545, 56).

Общая стоимость затрат на лечение ФИО2 составила 53 191 руб. 85 коп..

В соответствии со ст. 55 ГПК РФ доказательствами по делу являются полученные в предусмотренном законом порядке сведения о фактах, на основе которых суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения сторон, а также иных обстоятельств, имеющих значение для правильного рассмотрения и разрешения дела.

Согласно ч. 1 ст. 67 ГПК РФ суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Предоставление суду соответствующих полномочий по оценке доказательств вытекает из принципа самостоятельности судебной власти и является одним из проявлений дискреционных полномочий суда, необходимых для осуществления правосудия.

Достоверность вышеуказанных актов экспертизы качества медицинской помощи и заключений к нему, как доказательств по делу, не вызывает у суда сомнений, поскольку экспертиза качества медицинской помощи проведена экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный и/или единый федеральный реестр внештатных врачей экспертов, врачом, имеющим соответствующее образование и высшую квалификацию медицинского эксперта, а само заключение не содержит каких-либо неясностей, неточностей или противоречий.

Ответчиком же не представлены суду доказательства, опровергающие выводы эксперта о качестве оказания медицинской помощи ФИО2

Каких-либо объективных доказательств в подтверждение того, что понесенные на лечение ФИО2 затраты, не соответствуют объему оказанной ему медицинской помощи либо превышают таковой, а равно доказательств, свидетельствующих о том, что врачом экспертом при проведении экспертизы не были учтены те или иные медицинские документы, которые могли повлиять на выводы последнего, в ходе судебного разбирательства по делу не добыто.

Таким образом, из собранных по делу доказательств, в их совокупности, следует, что АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» произведена оплата ГБУЗ «Петропавловск-Камчатская городская больница № 2», ГБУЗ КК «Елизовская районная больница», ГБУЗ КК «Елизовская станция скорой медицинской помощи» медицинской помощи, оказанной ФИО2, в вышеуказанных медицинских учреждениях в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования в полном объеме.

На основании изложенного суд приходит к выводу, что АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», как страховая медицинская организация, выплатившая средства медицинской организации за оказание бесплатной медицинской помощи ФИО2 в пределах территориальной программы, имеет право обратного требования (регресса) непосредственно к лицу, причинившему вред, в связи с чем, требования истца о взыскании с ответчика денежных средств, затраченных на лечение ФИО2 является обоснованным и подлежат удовлетворению.

Из материалов дела следует, что в соответствии с договором о проведении экспертизы качества медицинской помощи № Э-26 от 03.03.2016 года, актом выполненных работ от 21.03.2016 года, истцом понесены расходы на оплату экспертизы качества медицинской помощи в размере 5 747 руб. (л.д. 69), которые являлись необходимыми, поскольку право предъявления иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, может быть реализовано лишь на основании результатов проведения соответствующей экспертизы, в связи, чем данные расходы также подлежат возмещению в пользу истца.

В силу ст. 98 ГПК РФ, согласно которой стороне, в пользу которой состоялось решение суда, суд присуждает возместить с другой стороны все понесенные по делу судебные расходы, за исключением случаев, предусмотренных частью второй статьи 96 настоящего Кодекса, с ответчика в пользу истца подлежат взысканию расходы по уплате государственной пошлины в размере 5 747 руб., поскольку понесение истцом указанных расходов подтверждаются платежным поручением от 06.06.2019 года (л.д. 11).

С учётом изложенного, руководствуясь статьями 194-199 ГПК РФ, суд,

р е ш и л:

Исковые требования Акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» к ФИО1 о взыскании расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу, удовлетворить.

Взыскать с ФИО1 в пользу Акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" денежные средства, затраченные на лечение ФИО2 в размере 53 191 рубль 85 копеек, судебные издержи по оплате экспертизы в размере 5 747 рублей, расходы по уплате госпошлины в размере 1 796 рублей, а всего к взысканию 60 734 рубля 85 копеек.

Решение может быть обжаловано в Камчатский краевой суд через Елизовский районный суд Камчатского края в течение месяца со дня изготовления мотивированного решения.

Решение изготовлено 19 июля 2019 года.

Судья Л.Г. Килиенко