Решение № 2-166/2019 2-166/2019~М-167/2019 М-167/2019 от 13 сентября 2019 г. по делу № 2-166/2019

Дело №2-166/2019


РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

13 сентября 2019 года г.п.Угольные Копи

Анадырский районный суд Чукотского автономного округа в составе

председательствующего судьи Косматенко О.А.,

при секретаре судебных заседаний ФИО1,

с участием представителя Департамента социальной политики Чукотского автономного округа Управления социальной поддержки населения (территориального органа опеки и попечительства) Отдела социальной поддержки населения в Анадырском районе, являющегося законным представителем ответчика ФИО2 - ФИО3, действующего на основании доверенности №1-22/4 от 09.01.2019,

рассмотрев в открытом судебном заседании в городском поселении Угольные Копи Анадырского района Чукотского автономного округа 13 августа 2019 года гражданское дело по иску Акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» к ФИО2 о взыскании расходов, затраченных на оплату лечения застрахованного лица по обязательному медицинскому страхованию,

УСТАНОВИЛ:

Акционерное общество «Страховая компания СОГАЗ-Мед» (далее АО «Страховая компания СОГАЗ-Мед») обратилось в суд с заявлением к ФИО2 о взыскании расходов, затраченных на оплату лечения застрахованного лица по обязательному медицинскому страхованию Н.А.И. в размере 98 688,28 рублей, указав в обоснование заявленных требований, что согласно приговору мирового судьи Анадырского района Чукотского автономного округа от 03.03.2017 по делу №1-02/2017 ФИО2 был признан виновным в умышленном причинении вреда здоровью Н.А.И., который застрахован по обязательному медицинскому страхованию АО «Страховая компания СОГАЗ-Мед», полис ОМС №.

Между истцом и Государственным бюджетным учреждением здравоохранения «Чукотская окружная больница» (далее ГБУЗ «ЧОБ») в 2016 году был заключён договор на оказание и оплату медицинской помощи, в соответствии с которым ГБУЗ «ЧОБ» выставляла счета страховой компании за пролеченных больных.

Согласно реестру счетов, выставленных ГБУЗ «ЧОБ», Н.А.И. в период с 05.03.2016 по 18.03.2016 получал лечение в отделении травматологии ГБУЗ «ЧОБ» - участковая больница <адрес>. На основании оплаченных счетов на лечение Н.А.И. из средств обязательного медицинского страхования было затрачено 109 653,65 рублей. По результатам экспертизы качества медицинской помощи к ГБУЗ «ЧОБ» применены финансовые санкции на сумму 10 965,37 рублей.

В связи с чем, истец просит взыскать с ответчика ФИО2 в его пользу расходы в сумме 98 688,28 рублей, затраченные на оплату лечения застрахованного по обязательному медицинскому страхованию Н.А.И., а также судебные расходы, связанные с оплатой государственной пошлины в размере 3 161,00 рублей (л.д.1-2).

В судебное заседание представитель истца АО «Страховая компания СОГАЗ-Мед», ответчик ФИО2 не явились, о дате месте и времени рассмотрения дела были извещены надлежащим образом, о чём в деле имеются соответствующие уведомления о вручении. Истец просил рассмотреть дело в отсутствие своего представителя, поддержал заявленные исковые требования в полном объёме, ответчик проходит принудительное лечение в <адрес>, возражений по существу иска не представил, ходатайств не заявлял (л.д.97, 101-102, 104, 108).

Определением суда от 05.08.2019 к участию в деле для защиты прав и законных интересов ответчика ФИО2 привлечён орган опеки и попечительства - Департамент социальной политики Чукотского автономного округа.

В судебном заседании представитель Департамента социальной политики Чукотского автономного округа ФИО3, являющийся представителем ответчика, не возражал против удовлетворения исковых требований истца, считает, что законные права и интересы его подопечного не нарушаются, так как от его умышленных действий был причинён вред здоровью потерпевшему.

В соответствии со ст.167 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации (далее ГПК РФ) суд рассматривает дело в отсутствие не явившихся участников процесса.

Выслушав представителя Департамента социальной политики Чукотского автономного округа ФИО3, письменные материалы дела, суд приходит к следующему.

В соответствии с ч.1 ст.6 Федерального закона от 29 ноября 2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», к полномочиям Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, переданным для осуществления органам государственной власти субъектов Российской Федерации, относится организация обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации в соответствии с требованиями, установленными настоящим Федеральным законом.

Право застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая: на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования; на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования, предусмотрено п.1 ч.1 ст.16 Федерального закона №326-ФЗ.

В соответствии с п.1 ч.1 ст.28 названного Закона целевые средства страховой медицинской организации формируются за счёт средств, поступивших от территориального фонда на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Ч.2 указанной нормы права предусматривает, что страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно ч.ч.1,3,4 ст.31 Федерального Закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату медицинской помощи (первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи) застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве (далее - медицинская помощь застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

Размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов и счетов медицинской организации.

Страховая медицинская организация также вправе предъявить лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, требование о возмещении своих расходов на проведение дополнительной экспертизы по установлению факта причинения вреда здоровью застрахованного лица, оформление необходимой документации, а также о возмещении судебных издержек.

В силу ч.5 ст.31 названного Закона иск о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью и связанных с ними расходов страховой медицинской организации предъявляется в порядке гражданского судопроизводства.

В соответствии с п.6.1 ст.6 Устава АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» – общество создано для осуществления страховой деятельности и организации страховой защиты, физических и юридических лиц, наиболее полного удовлетворения потребностей физических лиц в медицинских страховых услугах, а также получения прибыли.

Как следует из п.1 ч.6.2 Устава АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», Общество осуществляет обязательное медицинское страхование в соответствии с законом Российской Федерации «Об организации страхового дела в Российской федерации, Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и другими нормативно-правовыми актами РФ (л.д.23 оборотная сторона)

На основании решения Совета директоров АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» от 01.11.2011 на территории Чукотского автономного округа создан Чукотский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», действующий на основании Положения о Чукотском филиале АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (л.д.20-22).

Таким образом, суд полагает установленным, что АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» является страховой медицинской организацией и имеет полномочия в соответствии с п.11 ч.7 ст.34 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» на обращение в Анадырский районный суд в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованного лица.

Из приговора мирового судьи Анадырского района Чукотского автономного округа от 03.03.2017 по уголовному делу №1-02/2017 следует, что ФИО2 признан виновным в совершении преступления, предусмотренного п.«в» ч.2 ст.115 УК РФ (два эпизода) за умышленное причинение легкого вреда здоровью Н.А.И. Приговор суда вступил в законную силу 14.03.2017 (л.д.37-44).

В соответствии с ч.4 ст.61 ГПК РФ, вступивший в законную силу приговор суда по уголовному делу обязателен для суда, рассматривающего дело о гражданско-правовых последствиях действий лица, в отношении которого вынесен приговор суда, по вопросам, имели ли место эти действия и совершены ли они данным лицом.

В силу вышеназванной статьи не требуют доказывания и считаются установленными факты, изложенные в приговоре мирового судьи Анадырского района от 03.03.2017. Исходя из содержания приговора, факт причинения телесных повреждений ФИО2 Н.А.И., нашёл своё подтверждение.

Как следует из материалов дела ФИО2 постановлением Анадырского районного суда от 22.01.2019 по уголовному делу № . освобождён от уголовной ответственности за совершение в состоянии невменяемости деяний, запрещенных уголовным законом, предусмотренных п.«в» ч.2 ст.158, п.«б» ч.2 ст.158 УК РФ. В отношении него применена принудительная мера медицинского характера, и он направлен на принудительное лечение в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, общего типа (л.д.63-71).

Согласно сообщению главного врача ГБУЗ «Чукотская окружная больница» О.М.А. от 30.07.2019, ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ действительно находится на принудительном лечении в <адрес> с ДД.ММ.ГГГГ согласно постановлению Анадырского районного суда от ДД.ММ.ГГГГ, указав, что ориентировочное время его лечения в стационаре не менее шести месяцев (л.д.62, 109).

Из заключения комиссии экспертов судебно-психиатрической экспертизы № от ДД.ММ.ГГГГ, проведённой в рамках уголовного дела № (у/д в Анадырском районном суде №), следует, что ФИО2 с учётом характера и степени психического расстройства, неспособен лично защищать свои права и законные интересы (л.д.72-79).

Согласно сведениям и.о. начальника Отдела социальной поддержки населения в Анадырском районе Управления социальной поддержки населения Департамента социальной политики Чукотского автономного округа ФИО2, состоит на учёте в Отдела социальной поддержки населения в Анадырском районе как инвалид второй группы, сведений о признании его недееспособным и назначении ему опекуна не имеется (л.д.95).

Указанные обстоятельства, как неспособность ответчика лично защищать своим права и законные интересы с учётом характера и степени психического расстройства, не могут быть приняты судом во внимание для освобождения последнего от гражданско-правовой ответственности перед истцом, поскольку действующее законодательство предусматривает возможность полного или частичного освобождения от такой ответственности дееспособного гражданина лишь в случае причинения им вреда и нахождении при причинении данного вреда в состоянии, когда он не мог понимать значение своих действий или руководить ими (ст.1078 ГК РФ).

Приговором мирового суда Анадырского района по уголовному делу №1-02/2017 установлено, что преступление ФИО2 совершено умышлено, а, следовательно, и вред причинен в период, когда он не имел психического расстройства и был способен понимать значение своих действий и руководить ими.

Помимо прочего, защита и реализация ФИО2 своих гражданско-процессуальных прав при рассмотрении гражданского дела была обеспечена в полном объёме.

Так, судом для обеспечения недопустимости нарушения его прав к участию в деле был привлечён орган опеки и попечительства - Департамент социальной политики Чукотского автономного округа. Находясь на стационарном лечении в психиатрическом медицинском учреждении, отбывая принудительную меру медицинского характера, ответчик о судебном заседании извещался судом через администрацию лечебного учреждения, которой ему также были вручены копии искового заявления и копии документов суда о подготовке дела к рассмотрению.

В силу ст.1064 ГК РФ вред, причинённый личности или имуществу гражданина, а также вред, причинённый имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объёме лицом, причинившим вред.

Согласно разъяснениям, данным в п.11 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26.01.2010 №1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина», по общему правилу, установленному п.п.1 и 2 ст.1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины. В случаях, специально предусмотренных законом, вред возмещается независимо от вины причинителя вреда (п.1 ст.1070, ст.1079, п.1 ст.1095, ст.1100 ГК РФ). Обязанность по возмещению вреда может быть возложена на лиц, не являющихся причинителями вреда (ст.ст.1069, 1070, 1073, 1074, 1079 и 1095 ГК РФ).

Согласно ст.1081 ГК РФ лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом (работником при исполнении им служебных, должностных или иных трудовых обязанностей, лицом, управляющим транспортным средством, и т.п.), имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.

18.12.2015 между АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» и ГБУЗ «ЧОБ» заключён договор № Гмф-56-03/06-01 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, п.1 которого предусмотрено, что организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (л.д.14-15).

19.03.2015 Решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования №08-2015 утверждено тарифное соглашение №1 на 2015 год (л.д.9-13).

29.02.2016 Решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования №03-2016 продлено действие тарифного соглашения №1 на 2015 год, на 2016 год до 01.04.2016 года (л.д.81-83).

Тарифы на медицинские услуги в системе ОМС Чукотского автономного округа, оказываемые структурными подразделениями ГБУЗ «Чукотская окружная больница», в том числе участковой больницей п.Угольные Копи, утверждены приказом от 29.12.2015 №85-ОД (л.д.18-19).

Приказом Чукотского территориального фонда обязательного медицинского страхования от 29.02.2016 года №19-ОД, продлено действие тарифов на медицинские услуги в системе ОМС Чукотского автономного округа, оказываемые структурными подразделениями ГБУЗ «Чукотская окружная больница», в том числе участковой больницей п.Угольные Копи, утвержденые приказом от 29.02.2016 №85-ОД (л.д.17).

ГБУЗ «Чукотская окружная больница» 05.05.2016 выставило истцу счет №3319-06. Из детализации которого следует, что Н.А.И. в период с 05.03.2016 по 18.03.2016 была оказана медицинская помощь на сумму 109 653,65 рублей (л.д.5-6).

Платёжными поручениями от 08.04.2016 №338, от 11.05.2016 №457 истцом в пользу ГБУЗ «Чукотская окружная больница» перечислены денежные средства в качестве авансирования оплаты медицинской помощи, окончательного расчёта оплате медицинской помощи, оказанной по договору ОМС № Гмф-56-03/06-01 от 18.12.2015, за апрель 2016 года (л.д.7-8).

Согласно оплаченным счетам от 08.04.2016 №338, от 11.05.2016 №457 возмещение расходов на оказание стационарное лечение Н.А.И. подтверждено в сумме 109 653,65 рублей.

Таким образом, в ходе судебного разбирательства подтверждён как факт получения Н.А.И. лечения за счёт средств обязательного медицинского страхования АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», так и размер суммы, затраченной истцом на оплату этого лечения.

С учётом вышеизложенного, суд приходит к выводу о том, что, осуществив финансирование лечения Н.А.И. из денежных средств АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в сумме 109 653,65 рублей, и тем самым, возместив вред, причинённый преступными действиями ФИО2, истец приобрёл право требования с ответчика суммы выплаченного возмещения.

В соответствии с ч.2 ст.31 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ основанием для предъявления претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией являются результаты проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленные соответствующим актом.

Экспертиза качества медицинской помощи является одним из видов осуществления контроля, в ходе которого, в числе прочего, устанавливается соответствие сведений об объемах оказанной застрахованным лицам медицинской помощи на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи, способам оплаты и тарифам на оплату медицинской помощи.

Таким образом, качественное оказание медицинских услуг, в силу закона, должно подтверждаться экспертизой качества медицинской помощи.

Экспертным заключением (протоколом оценки качества медицинской помощи) Чукотского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» от 20.06.2019 выявлены дефекты оказания ГБУЗ «Чукотская окружная больница» медицинской помощи больному (медицинская карта №190, медицинский полис №8252720843000010), в результате чего был составлен акт экспертизы качества медицинской помощи №807-19 (ст) от 20.06.2019, согласно которому сумма, подлежащая оплате за оказанную ГБУЗ «Чукотская окружная больница» медицинскую помощь Н.А.И. уменьшена на 10 965,37 рублей (л.д.35-36).

Согласно сведениям, предоставленным ГБУЗ «ЧОБ», стоимость стационарного лечения в травматологическом отделении Н.А.И. составила 98 688,28 рублей, которую и просит взыскать истец с ответчика ФИО2 (л.д.84).

Таким образом, суд приходит к выводу, что взысканию с ответчика ФИО2 в пользу АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» подлежат расходы, затраченные на оплату лечения застрахованного по обязательному медицинскому страхованию Н.А.И., в сумме 98 688,28 рублей.

Согласно ст.88 ГПК РФ, к судебным расходам, связанным с рассмотрением гражданского дела, относится государственная пошлина.

Согласно ч.1 ст.98 ГПК РФ стороне, в пользу которой состоялось решение суда, суд присуждает возместить с другой стороны все понесенные по делу судебные расходы, за исключением случаев, предусмотренных ч.2 ст.96 настоящего Кодекса. В случае, если иск удовлетворен частично, указанные в настоящей статье судебные расходы присуждаются истцу пропорционально размеру удовлетворенных судом исковых требований, а ответчику пропорционально той части исковых требований, в которой истцу отказано.

В соответствии с п.1 ч.1 ст.333.19 Налогового кодекса Российской Федерации при подаче искового заявления имущественного характера, подлежащего оценке, при цене иска от 20 001 рубля до 100 000 рублей составляет 800 рублей плюс 3 процента суммы, превышающей 20 000 рублей, что составляет по данному иску 3 161,00 рублей (98 688,28 - 20 000,00 = 78 688,28 х 3% = 2 361 + 800,00).

Согласно платёжному поручению №110 от 04.07.2019 при подаче иска в суд истцом уплачена государственная пошлина в размере 3 161,00 рубль (л.д.3).

Учитывая, что исковые требования истца подлежат удовлетворению в полном объёме, взысканию с ответчика ФИО2 в пользу АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» подлежат расходы по оплате государственной пошлины в размере 3 161,00 рубль.

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст.194-199 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

Исковые требования Акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» к ФИО2 о взыскании расходов, затраченных на оплату лечения застрахованного по обязательному медицинскому страхованию, удовлетворить.

Взыскать с ФИО2 в пользу Акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» расходы, затраченные на оплату лечения застрахованного лица по обязательному медицинскому страхованию Н.А.И., в размере 98 688 (девяносто восемь тысяч шестьсот восемьдесят восемь) рублей 28 копеек.

Взыскать с ФИО2 в пользу Акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» расходы по оплате государственной пошлины в размере 3 161 (три тысячи сто шестьдесят один) рубль 00 копеек.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в суд <адрес> путём подачи апелляционной жалобы через Анадырский районный суд в течение месяца со дня принятия решения в окончательной форме.

Председательствующий О.А. Косматенко

Мотивированное решение изготовлено ДД.ММ.ГГГГ.