Решение № 2-214/2020 2-214/2020~М-162/2020 М-162/2020 от 14 октября 2020 г. по делу № 2-214/2020

№ 2-214/2020


РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

с. Абатское 14 октября 2020 года

Абатский районный суд Тюменской области в составе:

председательствующего судьи Боровой И.Ю.,

с участием заместителя прокурора Абатского района Чемагиной Н.В.,

при секретаре Белобородовой И.Н.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» к ФИО1 о взыскании расходов, затраченных на лечение, в порядке регресса,

установил:

АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице представителя Тюменского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» по доверенности ФИО2, с учетом уточнения исковых требований обратилось в суд с иском к ФИО1 о взыскании в порядке регресса расходов, затраченных на лечение ФИО3 в сумме 31526,72 руб.. Свои требования мотивирует тем, что 16.11.2018 года около 20 часов 00 минут ФИО1, будучи в состоянии алкогольного опьянения, находясь на крыльце <адрес> неумышленно произвел один выстрел из охотничьего неавтоматического ружья в область <данные изъяты> ФИО3, в результате чего причинил ему тяжкий вред здоровью. Вина ФИО1 в причинении вреда здоровью ФИО4 установлена приговором Абатского районного суда Тюменской области. В результате неосторожных действий <данные изъяты> что влечет стойкую утрату функций конечности. Между Тюменским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС с ГБУЗ ТО «Областная больница № 4» (г. Ишим) ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 1», ФГБУ «Федеральный центр нейрохирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Тюмень). ФИО3, застрахован в АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», истцом была произведена оплата за оказание медицинской помощи ГБУЗ ТО «Областная больница № 4» (г. Ишим), ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 1», ФГБУ «Федеральный центр нейрохирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Тюмень) (т.1 л.д.7-10, т.2 л.д.1-2,26-27).

Представитель истца АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в судебное заседание не явился, о месте и времени рассмотрения дела извещен надлежащим образом. От представителя истца по доверенности ФИО2 поступило ходатайство о рассмотрении дела в отсутствие представителя истца (т.1 л.д.245,246, т.2 л.д.9).

Третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, на стороне истца ФИО3 в судебное заседание не явился, о месте и времени рассмотрения дела извещен надлежащим образом. Направил заявление о рассмотрении дела в его отсутствие. Суду доверяет (т.1 л.д.242,243).

Представители третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, на стороне истца: ГБУЗ ТО «Областная больница № 4 (г. Ишим), ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 1», ФГБУ «Федеральный центр нейрохирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Тюмень), ТФОМС Тюменской области в судебное заседание не явились, о месте и времени рассмотрения дела извещены надлежащим образом. От представителей третьих лиц ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 1», ТФОМС Тюменской области поступили ходатайства о рассмотрении дела в их отсутствие, полагают исковые требования подлежащими удовлетворению (т.1 л.д.230, 247,248, т.2 л.д.23).

Ответчик ФИО1 в судебном заседании исковые требования АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» о взыскании в порядке регресса расходов, затраченных на лечение ФИО3 в сумме 31526,72 руб. не признал, суду пояснил, что с него уже было взыскано за лечение ФИО3. Больше ФИО3 не лечился. Поэтому считает, что нет оснований для взыскании заявленных истцом расходов.

Заместитель прокурора Абатского района Чемагина Н.В., давая заключение в порядке ч. 3 ст. 45 ГПК РФ в целях осуществления возложенных на прокурора полномочий, полагала иск подлежащим удовлетворению.

С учетом требований ст. 167 Гражданского процессуального кодекса РФ суд считает возможным рассмотреть дело в отсутствии не явившихся лиц, участвующих в деле. Принимая во внимание, что в соответствии с ч. 7 ст. 113 Гражданского процессуального кодекса РФ, ст. 14, ст. 16 Федерального закона от 22.12.2008 года № 262-ФЗ «Об обеспечении доступа к информации о деятельности судов в Российской Федерации», информация о дате, времени и месте судебного заседания размещена на официальном интернет-сайте Абатского районного суда Тюменской области abatsky.tum.sudrf.ru (раздел судебное делопроизводство), оснований для отложения судебного заседания судом не установлено.

Заслушав пояснения лиц, участвующих в деле, изучив материалы дела, суд находит исковые требования подлежащими удовлетворению по следующим основаниям:

В соответствии со ст. 56 Гражданского процессуального кодекса РФ, содержание которой следует рассматривать в контексте с положениями п. 3 ст. 123 Конституции РФ и ст.12 Гражданского процессуального кодекса РФ, закрепляющих принцип состязательности гражданского судопроизводства и принцип равноправия сторон, каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.

В соответствии с п. 2 ст. 9 Закон РФ от 27.11.1992 № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

Согласно ст. 3 Федерального закона РФ от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования;

объект обязательного медицинского страхования - страховой риск, связанный с возникновением страхового случая, в свою очередь страховой риск - предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи;

страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию;

страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (далее - страховое обеспечение) - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации;

застрахованное лицо - физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование в соответствии с настоящим Федеральным законом.

Согласно ст. 45 Федерального закона РФ от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации.

В соответствии со ст. 37 Федерального закона РФ от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии со ст. 9 Федерального закона РФ от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» субъектами обязательного медицинского страхования являются: застрахованные лица; страхователи; Федеральный фонд. Участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды; страховые медицинские организации; медицинские организации.

Согласно п. 7 ст. 14 Федерального закона РФ от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном этим законом порядке (п. 1 ст. 39 Федерального закона РФ от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

В силу п. 6 ст. 39 Федерального закона РФ от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Тюменский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» осуществляет деятельность по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с Федеральным законом РФ от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации.

Из материалов дела следует, что между Тюменским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС с ГБУЗ ТО «Областная больница № 4» (г. Ишим) № ГМф-27/10омс/15 от 01.01.2015 года, № ДГ-10/омс/19 от 10.12.2018 года (т.1 л.д.13-35), с ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 1» № ДГ-01/омс/19 от 10.12.2018 года (т.1 л.д.36-42), с ФГБУ «Федеральный центр нейрохирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Тюмень) № ДГ- 71/омс/19 от 10.12.2018 года (л.д.43-49).

Предметом договоров явилась обязанность медицинской организации оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а также обязанность страховой медицинской организации по оплате медицинской помощи, оказанной в соответствии с этой программой.

Согласно п. 4.1 вышеуказанных Договоров страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинской организации медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявляемых организацией счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца включительно.

В силу п. 4.1, п.4.2 Методических рекомендаций «Оценка и возмещение затрат, связанных с оказанием медицинской помощи гражданам, пострадавшим в результате противоправных действий юридических и физических лиц», утвержденных исполнительным директором ФФОМС № 2231/36-и 15.05.1998, исчисление размера затрат, связанных с оказанием медицинской помощи пострадавшим гражданам в результате противоправных действий юридических и физических лиц, осуществляется территориальным фондом ОМС или страховой медицинской организацией. Величина затрат, подлежащих возмещению, определяется как сумма прямых и косвенных расходов, которые оплачены из средств обязательного медицинского страхования за диагностику, лечение и медицинскую реабилитацию пострадавших граждан от противоправных действий юридических и физических лиц в соответствии с заключенным договором обязательного медицинского страхования.

Как установлено судом и следует из материалов дела, 19.09.2019 приговором Абатского районного суда Тюменской области ФИО1 признан виновным по ч. 1 ст. 118, ч.1 ст. 222.1 Уголовного кодекса РФ, и ему назначено наказание в виде 2 лет лишения свободы со штрафом в размере 5000 рублей; на основании ст. 73 Уголовного кодекса РФ наказание в виде 2 лет лишения свободы назначено условно с испытательным сроком 2 года, за то, что 16.11.2018 года около 20 часов 00 минут ФИО1, будучи в состоянии алкогольного опьянения, находясь на крыльце <адрес> неумышленно произвел один выстрел из охотничьего неавтоматического ружья в область <данные изъяты> ФИО3. В результате неосторожных действий ФИО1 причинил ФИО3 <данные изъяты>, что влечет стойкую утрату функций конечности, приравнивается к анатомической утрате периферического сегмента ноги и по этому признаку влечет тяжкий вред здоровью. Приговор вступил в законную силу 01.10.2019 года (т.2 л.д.42-46).

ФИО3 застрахован в АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» и имеет полис обязательного медицинского страхования №, выданный Тюменским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (т.2 л.д.41)

Согласно сведениям Тюменского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» исходя из данных, предъявленных медицинскими организациями Тюменской области, ФИО3 в период с 16.11.2018 года по 06.03.2019 года получал медицинскую помощь в ГБУЗ ТО «Областная больница № 4» (г. Ишим), ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 1», ФГБУ «Федеральный центр нейрохирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Тюмень). На лечение потерпевшего были затрачены денежные средства в размере 31526,72 руб., что подтверждается расчетом взыскиваемой денежной суммы оплаченной медицинской помощи по ОМС, оказанной застрахованному лицу ФИО3 (т.2 л.д.29). Указанный расчет судом проверен и признан арифметически правильным.

Медицинские организации предъявили истцу счета на оплату стоимости оказанной медицинской помощи ФИО3 на общую сумму 31526,72 (т.1 л.д.50-117).

Лечение ФИО3 оплачено Тюменским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» исходя из фактических затрат медицинского учреждения и за счет средств территориального фонда обязательного медицинского страхования Тюменской области.

Факт оплаты подтверждаются представленными истцом платежными поручениями (т.1 л.д.118-144). У суда нет оснований не доверять указанным документам.

Доводы ответчика ФИО3 об отсутствии оснований для взыскания за лечение ФИО1 суд находит несостоятельными.

Решением мирового судьи судебного участка № 1 Абатского судебного района Тюменской области от 04.02.2020 года с ФИО1 в пользу ТФОМС Тюменской области взысканы денежные средства, затраченные на оказание медицинской помощи ФИО3 в размере 18732,05 руб. (т.2 л.д.37). Вместе с тем, указанная сумма, затраченная на лечение ФИО3, в размер исковых требований истцом не включена, что подтверждено расчетом, приложенным истцом к заявлению об уточнении (уменьшении) исковых требований (т. 2 л.д.29).

Оказание медицинской помощи в периоды, указанные в расчете, подтверждены материалами дела, в том числе и копией решения Абатского районного суда Тюменской области от 13.12.2019 года, которое вступило в законную силу и имеет преюдициальное значение (т. 2 л.д. 47-50).

Таким образом, судом установлено, что виновными действиями ответчика истцу нанесен ущерб в виде расходов по оплате медицинской помощи потерпевшему ФИО3.

Согласно ч. 1 ст. 15 Гражданского кодекса РФ лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере.

В силу ч. 1 ст. 1064 Гражданского кодекса РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

На основании п. 1, п. 2, п. 3 ст. 31 Федерального закона РФ от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату медицинской помощи (первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи) застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве (далее - медицинская помощь застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

Предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией осуществляется на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом.

Размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов и счетов медицинской организации.

В силу ч. 1 ст. 40 Федерального закона РФ от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

В соответствии с п. п. 23, 25 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 года № 230, экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в виде: а) целевой экспертизы качества медицинской помощи; б) плановой экспертизы качества медицинской помощи. Целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в случаях: получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации; летальных исходов при оказании медицинской помощи; внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания; первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей; повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней - при повторной госпитализации.

Учитывая, что возмещение суммы, затраченной на лечение потерпевшего, не относится ни к одному из указанных случаев, то отсутствие акта качества оказанной потерпевшему ФИО3 медицинской помощи не является препятствием для возмещения понесенных ТФОМС Тюменской области расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью.

Таким образом, приведенные нормы закона напрямую закрепили за истцом право требовать от ответчика возмещения расходов по оплате медицинской помощи, оказанной ГБУЗ ТО «Областная больница № 4» (г. Ишим), ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 1», ФГБУ «Федеральный центр нейрохирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Тюмень) потерпевшему ФИО3

С учетом изложенного, суд пришел к выводу, что исковые требования АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» подлежат удовлетворению в полном объеме, с ФИО1 в пользу АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» следует взыскать в порядке регресса расходы, затраченные на лечение потерпевшего ФИО3 в сумме 31526,72 руб..

Поскольку суд пришел к выводу о необходимости удовлетворения исковых требований, истец при подаче иска был освобожден от уплаты государственной пошлины, суд полагает необходимым в соответствии со ст. 103 ГПК РФ с ответчика ФИО1 взыскать государственную пошлину в размере 1145,80 руб. в доход бюджета Абатского муниципального района с учетом требований статьи 33319 Налогового кодекса РФ.

Руководствуясь, ст.ст. 194-199 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд

решил:

Иск АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» к ФИО1 о взыскании расходов, затраченных на лечение, в порядке регресса удовлетворить.

Взыскать с ФИО1 в пользу АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» расходы, затраченные на лечение, в сумме 31526 (тридцать одна тысяча пятьсот двадцать шесть) рублей 72 копейки.

Взыскать с ФИО1 государственную пошлину в доход бюджета Абатского муниципального района в размере 1145 (одна тысяча сто сорок пять) рублей 80 копеек.

Решение может быть обжаловано в Тюменский областной суд путем подачи апелляционной жалобы через Абатский районный суд в течение месяца со дня принятия решения суда в окончательной форме.

Председательствующий:

Мотивированное решение суда составлено 19 октября 2020 года.