Приговор № 1-62/2019 от 13 ноября 2019 г. по делу № 1-62/2019

ПРИГОВОР

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

УИД 25GV0001-01-2019-000335-67

14 ноября 2019 года город Владивосток

Владивостокский гарнизонный военный суд в составе: председательствующего Волкова А.А., при секретарях судебного заседания Григорюке Р.В. и Казанцевой И.С., с участием государственного обвинителя - прокурора Пилизина И.О., подсудимого ФИО1, его защитника Мамрова Ф.В., потерпевших 2 и 3, представителя малолетнего потерпевшего, а также представителя потерпевших в открытом судебном заседании, рассмотрев уголовное дело в отношении

ФИО1,

обвиняемого в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ,

установил:

Щегловский, в период с 15 часов 15 минут ДД.ММ.ГГГГ до 9 часов 20 минут ДД.ММ.ГГГГ в помещении госпиталя, имея сертификат по специальности «хирургия», являясь начальником хирургического отделения госпиталя и лечащим врачом для потерпевшего 1, после проведения операции последнему, в нарушение должностных обязанностей начальника хирургического отделения, требований ч. 2 ст. 70 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», а также раздела № 3 Приложения № 8 «Дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи» к приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 года № 230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», не предвидя возможности наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности Щегловский должен был и мог предвидеть эти последствия, то есть проявляя небрежность, гипердиагностировал состояние в виде инфаркта миокарда и тромбоэмболии легочной артерии у потерпевшего 1, в связи с чем в условиях продолжающегося кровотечения у последнего преждевременно и необоснованно назначил лекарственное средство, способствующее кровотечению. После чего, несмотря на снижение в послеоперационном периоде лабораторных показателей крови и записи врачей специалистов об отсутствии у потерпевшего 1 данных за инфаркт миокарда и тромбоэмболию лёгочной артерии, Щегловский, имея объективную возможность обнаружения кровотечения в условиях военного госпиталя, вновь проявляя небрежность, бездействуя, не продолжил диагностический поиск патологии у потерпевшего 1, и не своевременно диагностировал раннее послеоперационное осложнение в виде затянувшегося кровотечения, приняв решение о проведении повторной операции в 9 часов 20 минут ДД.ММ.ГГГГ.

Указанные неосторожные действия и бездействие Щеловского привели к массивной кровопотери у потерпевшего 1, которая стала непосредственной причиной смерти последнего в 15 часов 15 минут ДД.ММ.ГГГГ после проведения повторной операции.

Подсудимый Щегловский виновным себя не признал и показал, что в около 9 часов 30 минут ДД.ММ.ГГГГ им и Свидетелем 1 потерпевшему 1 была выполнена операция по удалению желчного пузыря, которая длилась не больше часа. Он был лечащим врачом потерпевшего 1, который до операции осматривался всеми необходимыми специалистами, противопоказаний не было. После операции он несколько раз осматривал потерпевшего 1, жалоб не было, состояние соответствовало перенесенной операции, пульс и давление были в норме. После 12 часов, возможно в 12 часов 40 минут, он назначил пациенту профилактическую дозу гепарина в объёме 2500 подкожно.

В 15 часов 10 минут того же дня, в связи с ухудшением состояния потерпевшего 1, его позвала процедурная сестра гражданка А.. Он увидел, что потерпевший 1 лежал бледный, сознание утрачено, частое дыхание, живот мягкий, крови в дренаже нет, артериальное давление 40 и 20 мм. рт. ст. Данная клиническая картина соответствовала инфаркту, тромбоэмболии лёгочной артерии (далее ТЭЛА) или кровотечению. Он провёл осмотр живота, дренажа, был взят анализ крови и начата инфузионная терапия физиологического раствора. На основании осмотра и анализа крови, гемоглобин в котором составлял 123 г/л, кровотечение было исключено, поэтому на основании национальных рекомендаций пациенту введено 10 000 единиц гепарина внутривенно. На этом фоне состояние больного улучшилось, вернулось сознание, кожные покровы приобрели бледно розовый цвет, давление повысилось. Если бы у потерпевшего 1 было кровотечение, то после введения гепарина его состояние бы ухудшилось и привело к смерти. Учитывая случившееся, он принял решение перевести потерпевшего 1 в отделение реанимации и интенсивной терапии (далее ОРИТ) для наблюдения.

В 15 часов 30 минут в указанном отделении потерпевшему 1 было выполнено УЗИ, показавшее незначительную полоску жидкости в подпечёночном пространстве, толщиной 9 мм. (около 100-150 мл.) Данное обстоятельство нельзя расценивать как начало кровотечения, так как в ходе операции подпечёночное пространство потерпевшего 1 промывалось водным раствором хлоргексидина в объёме до одного литра. При этом удалить эту жидкость полностью не возможно, и она после операции в течение суток выходит по дренажу и впитывается в брюшину. Так как в тазу у потерпевшего 1 скопления жидкости не было, на тот период кровотечение отсутствовало.

Потом был взят повторный анализ крови, результат которого идентичен предыдущему. В 16 часов он вновь осмотрел потерпевшего 1, посмотрел анализы, крови в дренаже не было, живот мягкий. Его состояние соответствовало раннему послеоперационному периоду. потерпевшему 1 выполнено ЭКГ, на которой отмечалась тахикардия, что является одним из признаков ТЭЛА, либо патологии сердечнососудистой системы при отсутствии кровотечения. Около 17 часов он ещё раз осмотрел потерпевшего 1, тахикардия сохранялась, по дренажу крови не было, больной на сердце не жаловался, жаловался на боль в животе. Он попросил дежурного хирурга Свидетеля 2 ещё раз посмотреть потерпевшего 1, и если что, позвонить ему, так как предполагал, что у потерпевшего 1 возможно повторная ТЭЛА или прогрессирование инфаркта миокарда, после чего отправился домой в связи с окончанием рабочего дня.

Около 19 часов того же дня он позвонил Свидетелю 2, который сказал, что находится в реанимации. Но он решил приехать в госпиталь и осмотреть потерпевшего 1 вместе с дежурным реаниматологом Свидетелем 3 и дежурным хирургом Свидетелем 2. Приехал около 19 часов 30 минут, в ходе осмотра изучил анализы и медицинские документы, признаков кровотечения не было, давление нормализировалось, пульс частый, по дренажу скудное отделяемое, а снижение гемоглобина могло быть последствием ТЭЛА. Свидетель 3 сказал, что инфаркт и ТЭЛА не обнаружено, только началась инфузионная терапия. Позвонил Свидетелю 1, который согласился, что признаков кровотечение не было. Осмотр был завершён в 22 часа, он исключил кровотечение, о чём сказал Свидетелю 3, расписался в дневниках и уехал домой.

Примерно в 7 часов ДД.ММ.ГГГГ он позвонил дежурному реаниматологу Свидетелю 3 и последний сообщил ему, что потерпевший 1 ночью спал, состояние стабильное, по дренажу скудное отделяемое, и сообщил, что гемоглобин снизился до 99 г/л., и он вызвал УЗИ для контрольного анализа. Около 8 часов того же дня он прибыл в госпиталь, Свидетеля 3 не было, так как заступила другая дежурная смена. У больного был мягкий живот, упало давление до 90/60 мм рт. ст., дренаж был забит, в мешке из дренажа отделяемое около 30 мл. Он пробил дренаж и жидкость в дренаже была окрашена кровью. Он понял, что дренаж не объективен. При этом дежурный реаниматолог Свидетель 4 и дежурный врач гражданин Б. сообщил ему, что потерпевшему 1 УЗИ не делали, специалиста УЗИ не вызывали и им о необходимости его вызова ничего не известно. Тогда он дал указание гражданину Б. вызвать специалиста УЗИ.

По прибытии специалиста потерпевшему 1 было сделано УЗИ, обнаружившее значительное количество свободной жидкости в брюшной полости, в связи с чем, учитывая показатели красной крови, было заподозрено кровотечение. Он сказал Свидетелю 4 готовить больного на операцию, чтобы точно убедиться в кровотечении. УЗИ проводилось около 9 часов, после чего до 10 часов 50 минут Свидетель 4 готовил потерпевшего 1 к операции, почему так долго не знает, обычно около 30 минут анестезиолог готовит больного. С указанного времени до 14 часов потерпевшему 1 проводилась операция – диагностическая лапароскопия, в ходе которой удалялись свёртки крови, которые могут свидетельствовать о наличии кровотечения. Однако при операции локального источника кровотечения не было, клипсы, наложенные при первой операции, были состоятельны, имелось диффузное сомнительное подтекание крови в ложе желчного пузыря, новых свёртков не образовывалось, что говорит, что во время второй операции кровотечение состоялось и остановилось, продолжающегося кровотечения не было. С профилактической целью коагулированы подозрительные участки. Так как упало артериальное давление, был отёк лёгких, что свидетельствует о возникновении в ходе операции инфаркта миокарда, который мог быть клиническим проявлением имеющегося инфаркта миокарда, продолжение операции было признано опасным для жизни, брюшная полость дренирована, что способствовало бы оттоку жидкости, которой проводилось промывание, из брюшной полости. В ходе операции переливалась кровь, данные о кровопотере у потерпевшего в размере примерно 1700 мл. указал он.

После операции потерпевший 1 был переведен в реанимацию, где в период с 14 часов 45 минут проводились реанимационные мероприятия, а в 15 часов 15 минут ДД.ММ.ГГГГ зафиксирована его клиническая смерть.

При встрече с вдовой и дочерью потерпевшего 1 он не говорил, что они не своевременно заметили кровотечение и о том, что сердце у умершего было здоровым.

Историю болезни и выписной эпикриз после смерти потерпевшего 1 должен был оформлять реаниматолог, но подписывал и заполнял он, так как надо было готовить труп для вскрытия, история болезни была не заполнена, и Свидетель 5 сказал ему её заполнить.

Также, по его мнению, каких либо явных клинических признаков кровотечения в период с 15 часов 15 минут ДД.ММ.ГГГГ по 9 часов 20 минут (окончание УЗИ) ДД.ММ.ГГГГ у потерпевшего 1 не было, дренаж бы показал кровотечение, в связи с чем оснований подозревать кровотечение у него не имелось, и при наличии признаков ТЭЛА и инфаркта миокарда он надлежащим образом осуществлял лечение пациента.

Основываясь на показателях крови, он считает, что кровотечение началось после 23 часов ДД.ММ.ГГГГ, так как до этого, в том числе в ходе осмотра в 22 часа ДД.ММ.ГГГГ, клинических признаков кровотечения не имелось, поскольку кровь по дренажу активно не поступала, а снижение гемоглобина, диуреза, низкое артериальное давление, могут быть признаками инфаркта миокарда, ТЭЛА и её осложнений, а также результатом переливания жидкости.

При этом, по его мнению, причиной смерти является инфаркт миокарда, что подтверждается, отёком лёгких в ходе второй операции и заключением эксперта, вскрывавшего труп в городе Владивостоке, который установил указанную причину смерти.

Он считает, что при вскрытии трупа потерпевшего 1 в брюшной полости был обнаружен водный раствор жидкости, которой проводилось промывание, окрашенный кровью. При этом место кровотечения не выявлено и не описано, ложе желчного пузыря не описывается как источник кровотечения.

Также он считает необоснованным вывод экспертов о наличии у потерпевшего 1 острой массивной кровопотери, так как ими не были учтены особенности лапароскопических операций, связанные с промыванием зоны оперативного вмешательства и возможность внутрибрюшного выделения жидкости организмом в ответ на раздражение брюшины, в связи с чем эксперты пришли к неверному выводу об объёме кровопотери 2100 мл (1700 мл крови в брюшной полости при повторной операции и 400 мл на вскрытии).

Кроме того, Щегловский, ссылаясь на п. 6.26 Методических указаний «Организация анестезиологической и реаниматологической помощи в военно-медицинских учреждениях МО РФ в мирное время», утверждённых начальником Главного военно-медицинского управления МО РФ, показал, что с момента поступления потерпевшего 1 в ОРИТ в 15 часов 30 минут ДД.ММ.ГГГГ его лечащим врачом стал дежурный реаниматолог Свидетель 3, который с этого момента в полном объеме нес ответственность за жизнь и здоровье пациента, и мог принимать самостоятельные решения, в том числе о назначении УЗИ, отмене гепарина, проведении иных диагностических и лечебных действий. Он же, пребывая в ОРИТ имел статус врача-консультанта, рекомендации которого не являются обязательными. Субъективно он перестал считать себя лечащим врачом после получения результатов УЗИ и анализов крови около 16 часов ДД.ММ.ГГГГ. При этом он после поступления потерпевшего 1 в ОРИТ ошибочно ставил подпись в качестве лечащего врача.

Помимо этого, Щегловский указал, что из медицинской книжки потерпевшего 1 из поликлиники усматривается, что у последнего имелось заболевание «Синдром Рейно», которое он скрыл при поступлении в госпиталь, и которое могло существенно повлиять на ход лечения, от него произошёл коллапс, в том числе от него мог произойти инфаркт миокарда, приведший к смерти потерпевшего 1.

Несмотря на непризнание своей вины подсудимым, его виновность в инкриминируемом деянии подтверждается совокупностью исследованных по делу доказательств.

Так, потерпевшая 2 вдова умершего, показала, что утром ДД.ММ.ГГГГ её мужу на платной основе в военном госпитале сделали операцию по удалению желчного пузыря, после чего в обед этого же дня он позвонил ей и сообщил, что операция закончилась, и он находится у себя в палате. Когда она около 17 часов того же дня приехала в военный госпиталь, медсестра сказала ей приходить завтра, так как мужа перевели в реанимацию. На следующий день около 14 часов в госпитале Щегловский сообщил ей, что муж находится в реанимации и может умереть, ему нельзя было вставать, а он встал, началось незначительное кровотечение, но ничего не стали делать, а когда стали переливать кровь, она не сворачивалась. Также Щегловский сказал, что сердце у мужа хорошее. Около 15 часов 30 минут того же дня ей позвонил Щегловский и сообщил о смерти мужа. ДД.ММ.ГГГГ она с дочерью приехали в госпиталь, на вопрос дочери о причинах смерти потерпевшего 1 Щегловский ответил, что при проведении первой операции у мужа возникло незначительное кровотечение, которое не сразу заметили.

Это соответствует показаниям потерпевшей 3 дочери умершего, которая показала, что мать (потерпевшая 2) ДД.ММ.ГГГГ в ходе телефонного разговора сообщила ей, что разговаривала с Щегловским, который сказал, что у отца было незначительное кровотечение, несвёртываемость крови и клиническая смерть, а также сообщила о смерти отца. ДД.ММ.ГГГГ она, в присутствии матери, разговаривала с Щегловским, который сказал, что после первой операции у отца было незначительное кровотечение, но вторую операцию сразу делать не стали, так как пациент не отошёл от наркоза, что они «упустили момент».

Из показаний свидетеля 3 усматривается, что в 8 часов 30 минут ДД.ММ.ГГГГ он заступил на дежурство в качестве дежурного врача анестезиолога-реаниматолога ОРИТ до 8 часов 30 минут следующего дня. Он подготовил потерпевшего 1 к операции, противопоказаний не было, после чего участвовал в операции, которую проводили хирурги Свидетель 1 и Щегловский, операция прошла успешно и окончилась в 10 часов 40 минут. Затем, учитывая стабильное состояние больного, потерпевший 1 был передан в отделение хирургии. После операции он заходил к больному, тот был в сознании, состояние соответствовало послеоперационному периоду, жалоб не предъявлял. В период с 15 часов 30 минут до 15 часов 40 минут потерпевшего 1 привезли в ОРИТ. Его лечащий врач Щегловский сообщил, что у потерпевшего 1 была потеря сознания, боль в животе, снизилось артериальное давление, а также что у него подозрение на ТЭЛА или инфаркт, поэтому перед направлением в ОРИТ он ввёл ему 10 000 единиц гепарина. Он (Свидетель 3) удивился, так как у больного был послеоперационный период, тахикардия и тенденции к гипертонии, высказал Щегловскому подозрение на кровотечение, но последний ответил, что кровотечения нет. У потерпевшего 1 взяли анализы, сделали ЭКГ, УЗИ, вызвали консультантов терапевта и кардиолога. Кардиолог исключил ТЭЛА и острый коронарный синдром, так как кардиоселективные ферменты, ЭКГ были в норме, терапевт исключил терапевтические патологии, о чём было известно Щегловскому, хирурги исключили кровотечение. Пациент остался под наблюдением в ОРИТ. Около 19 часов того же дня на фоне тошноты у потерпевшего 1 было нарушение сознания, поэтому, учитывая снижение гемоглобина, тахикардию (частый пульс) и гипотонию (низкое давление), выраженную слабость, что не характерно для послеоперационного периода при такой операции, он заподозрил кровотечение и вызвал дежурного хирурга, а также вызвал консультанта невролога для исключения инсульта. Дежурный хирург Свидетель 2 вызвал Щегловского. Щегловский ознакомился с медицинскими документами и провёл осмотр, затем сказал, что оснований брать потерпевшего 1 на повторную операцию не имеется. Он высказал Щегловскому подозрение на кровотечение, но последний ответил, что кровотечения нет. Утром ДД.ММ.ГГГГ состояние больного ухудшилось. В анализах крови у больного снизился гемоглобин, в связи с чем он заподозрил кровотечение и позвонил Щегловскому, который сказал, что приедет и рекомендовал выполнить больному УЗИ органов брюшной полости. Он позвонил дежурному по госпиталю для вызова УЗИ, затем сменилась дежурная смена, и он передал больного Свидетелю 4. При этом Свидетель 3 не наблюдал признаков синдрома Рейно у потерпевшего 1 в период наблюдения последнего в ОРИТ.

Также Свидетель 3 показал, что гепарин, препарат, снижающий свёртываемость крови и способствующий кровотечению, 10 000 единиц максимальная разовая доза. При этом потерпевшему 1 продолжалось введение профилактических доз гепарина, так как гепарин был назначен лечащим врачом Щегловским до поступления пациента в ОРИТ, своё назначение Щегловский не отменял, а кровотечение было исключено последним, следовательно, у него, как дежурного реаниматолога, отсутствовали основания для снятия назначения гепарина.

Кроме того, Свидетель 3 показал, что лечащим врачом потерпевшего 1 его никто не назначал, дежурный реаниматолог несёт ответственность за жизнь и здоровье пациента в ОРИТ, что не исключает ответственность лечащего врача Щегловского за его действия, так как исключение кровотечения относится к компетенции врачей-хирургов, для чего они и вызываются в ОРИТ.

Указанные показания свидетеля 3 согласуются с показаниями свидетеля 6, начальника ОРИТ хирургического профиля госпиталя, который показал, что с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ находился на суточном дежурстве в качестве дежурного по госпиталю, потерпевшего 1 не видел и не осматривал, но утром вызывал для него специалиста УЗИ. В его отсутствие обязанности начальника ОРИТ исполнял дежурный врач анестезиолог-реаниматолог Свидетель 3. При поступлении пациента в ОРИТ, ответственность за его жизнь и здоровье несёт, в том числе, дежурный анестезиолог-реаниматолог, однако он не может исключить кровотечение, для этого вызывается специалист по профилю, то есть хирург. Если лечащий врач хирург Щегловский прибыл в ОРИТ и исключил кровотечение, именно он несёт ответственность за это решение, для этого его и вызывают. Из медицинской карты стационарного больного усматривается, что противопоказаний для операции по удалению желчного пузыря у потерпевшего 1 не имелось, врачи анестезиологи-реаниматологи действовали верно, а смерть потерпевшего наступила в результате продолжающейся послеоперационной кровопотери. При этом данных, свидетельствующих о наличии у потерпевшего 1 ТЭЛА или сердечной патологии, в такой карте отсутствуют, а из дневника за 19 часов ДД.ММ.ГГГГ усматриваются признаки, которые, учитывая послеоперационный период, свидетельствуют о наличии кровотечения: слабость, сонливость, сухость во рту, снижение гемоглобина и других показателей крови.

Об обстоятельствах вызова и выполнения УЗИ ДД.ММ.ГГГГ также указал свидетель 4, который показал, что в 8 часов 30 минут ДД.ММ.ГГГГ он заступил на дежурство в качестве дежурного анестезиолога-реаниматолога. При этом Свидетель 3 ему сообщил, что в ОРИТ есть пациент с подозрением на кровотечение, которому исключили ТЭЛО и инфаркт миокарда, а специалист УЗИ уже был вызван. В 9 часов того же дня потерпевшему 1 сделали УЗИ, установлено нарастание количества жидкости в брюшной полости, подозрение на кровотечение подтвердились. При этом у потерпевшего 1 наблюдалось снижение артериального давления и гемоглобина, повязка на ране была чистая и сухая, по дренажу скудное геморрагическое отделяемое. потерпевшего 1 он готовил к операции, потом была анестезия и операция, в ходе которой произошло угнетение системы кровообращения, дважды останавливалось сердце, проведена успешная реанимация и больной переведен в палату интенсивной терапии, где опять случилась остановка сердца и биологическая смерть. При этом наличие, или отсутствие у пациента синдрома Рейно не могло повлиять на действия при реанимации, так как ситуация была критической.

Отсутствие у потерпевшего 1 ТЭЛА и инфаркта миокарда подтверждается показаниями свидетеля 7, главного кардиолога госпиталя, показавшего, что после обеда ДД.ММ.ГГГГ осматривал потерпевшего 1 и исключил наличие у него ТЭЛА или острого коронарного синдрома, в том числе инфаркта миокарда, так как их признаков не имелось, о чем он сделал запись в карту стационарного больного, а также показаниями свидетеля 8, врача-терапевта, показавшего, что около 19 часов 30 минут в связи с ухудшением состояния здоровья пациента он прибыл в отделение реанимации, где исключил у потерпевшего 1 острую коронарную патологию, в том числе инфаркт миокарда или предынфарктное состояние, о чём сообщил хирургу и реаниматологу, а также рекомендовал исключить внутреннее кровотечение.

При этом показания свидетелей 7 и 8 согласуются с показаниями свидетеля 9, начальника ОРИТ терапевтического профиля, показавшей, что около 15 часов 30 минут ДД.ММ.ГГГГ она присутствовала при ЭКГ и УЗИ потерпевшему 1, а также при его осмотре. УЗИ показало небольшое количество жидкости в брюшной полости, на тот момент ТЭЛА или инфаркта миокарда у потерпевшего 1 не было, она исключила острую терапевтическую патологию, кардиолог исключил сердечную патологию, Щегловский сказал, что нет кровотечения, больному стало плохо и состояние не угрожающее. После чего было принято решение переводить потерпевшего 1 в ОРИТ. потерпевший 1 был пациентом хирургии, его лечащим врачом по профилю был Щегловский, который отвечает за кровотечение, так как таковое относится к хирургической специальности.

Вечером ДД.ММ.ГГГГ она выдала тело потерпевшего 1 следователю. Сомнений, что это был именно потерпевший 1, у неё не имеется, так как она видела его при жизни, иных трупов в морге не было, в журнале дежурства имелась запись об одном умершем – потерпевшем 1, а у последнего имелась бирка с фамилией, номером истории болезни и периодом лечения.

Также, свидетель 10, главный невролог госпиталя, показал, что вечером ДД.ММ.ГГГГ в связи с нестабильной гемодинамикой пациента, вялостью и слабостью, он был вызван в ОРИТ, где также были дежурный реаниматолог Свидетель 3 и хирург Щегловский, который был лечащим врачом пациента. Ему сообщили, что с обеда состояние пациента ухудшилось. Затем он осмотрел потерпевшего 1, который жаловался на ощущение приближающейся утраты сознания. По итогам осмотра он исключил наличие у него неврологических патологий, в том числе инсульта и очагового поражения нервной системы. При этом рекомендовал хирургу и терапевту стабилизировать гемодинамику пациента. Также он спросил у Щегловского о наличии признаков кровотечения, который сообщил, что таких признаков нет.

Свидетель 11, врач УЗИ показала, что в 15 часов 30 минут ДД.ММ.ГГГГ она делала УЗИ потерпевшему 1, в подпечёночном пространстве было обнаружено незначительное количество жидкости, толщина слоя 9 мм, это около 100 мл. Затем около 9 часов ДД.ММ.ГГГГ она также делала УЗИ потерпевшему 1, которое показало скопление в брюшной полости существенного количества жидкости, объёмом около 2 литров, может чуть меньше. В обоих случаях при УЗИ присутствовал Щегловский, и после УЗИ ДД.ММ.ГГГГ пациента увезли для подготовки к операции. Также Свидетель 11 показала, что УЗИ невозможно установить вид жидкости, а диагноз ставит лечащий врач.

При этом свидетель 12, заведующая отделением ультразвуковой диагностики госпиталя, показала, что все аппараты УЗИ в указанном отделении и один такой аппарат в реанимации исправны, проведение УЗИ возможно в любое время, так как специалисты в нерабочее время дежурят на дому и прибывают незамедлительно по звонку из госпиталя.

Из договора от ДД.ММ.ГГГГ усматривается, что между госпиталем и потерпевим 1 заключён указанный договор на оказание платной медицинской услуги.

Из контракта о прохождении военной службы и соответствующего приказа Должностного лица 1 усматривается, что Щегловский в период совершения вменённого ему в вину деяния проходил военную службу по контракту в должности начальника хирургического отделения (на 25 коек) госпиталя.

В соответствии с должностными обязанностями начальника хирургического отделения (на 25 коек) госпиталя Щегловского, он обязан разрабатывать своевременное и полноценное обследование и лечение больных, надлежащий уход за ними.

Исследованными документами об образовании подтверждается право профессиональной деятельности Щегловского в соответствии с уровнем образования и квалификации, в том числе то, что он имеет профессиональную подготовку по специальности «хирургия», повышал квалификацию по специальности «лапароскопической хирургии», в связи с чем имеет право на лечение больных с диагнозами, отнесёнными к этой специальности, а также самостоятельно проводить оперативные вмешательства, с имеющимися у больных заболеваниями, отнесёнными к хирургии, в том числе лапараскопической.

Из заключения № 1 амбулаторной комиссионной комплексной психолого-психиатрической судебной экспертизы (комиссии экспертов) от ДД.ММ.ГГГГ усматривается, что Щегловский не страдал в момент совершения вмененного ему в вину деяния и не страдает в настоящее время какими-либо психическими заболеваниями (болезненным состоянием психики). Он был способен осознавать фактический характер своих действий и руководить ими во время совершения инкриминируемого деяния. Щегловский страдал психическим заболеванием, возникшем после совершения преступления, в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, однако данное заболевание не лишает, и не лишало его способности осознавать характер своих действий и (или) руководить ими. В применении мер медицинского характера Щегловский не нуждается.

Оценивая указанное заключение экспертов в совокупности с другими доказательствами, которые согласуются между собой, в том числе с другими данными, характеризующими личность подсудимого, суд признает Щегловского вменяемым и ответственным за содеянное.

Из медицинской карты стационарного больного (истории болезни) на имя потерпевшего 1 усматривается, что его лечащим врачом являлся Щегловский.

Согласно акту проверки территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранению по Приморскому краю от ДД.ММ.ГГГГ и соответствующему экспертному заключению качества медицинской помощи: нет обоснования введения гепарина при возникновении коллаптоидного состояния в послеоперационном периоде; без основания продолжалось введение гепарина после дообследования и исключения инфаркта и инсульта в условиях отделения интенсивной терапии; после предположения дежурного реаниматолога в 19 часов 00 минут ДД.ММ.ГГГГ о внутрибрюшном кровотечении на фоне падения гемоглобина, гематокрита в совместном осмотре в 22 часа 00 минут диагноз осложнения не опровергается и не подтверждается, рекомендации по коррекции плана лечебно-диагностических мероприятий не даны; в 07 часов ДД.ММ.ГГГГ дежурный врач реаниматолог запланировал дообследование для исключения внутрибрюшного кровотечения, таким образом, произошло затягивание исключения предполагаемого осложнения; бесконтрольное введение гепарина на фоне предполагаемого осложнения в раннем послеоперационном периоде могло привести к утяжелению состояния пациента; переоценка значимости подпеченочного дренажа, могла привести к врачебной ошибке, которая закончилась летальным исходом; несвоевременно выполненный диагностический поиск предполагаемого осложнения, безусловно, мог влиять на исход заболевания.

Таким образом, по результатам проверки: выявлено не достижение ряда критериев качества оказанной медицинской помощи пациента, утвержденных приказом Минздрава РФ от 10.05.2017 № 203н – «Об утверждении критериев оценка качества медицинской помощи», а именно: раздела II, п. 2.2 подпунктов «и» и «л»: не принятие при затруднении установления клинического диагноза и (или) выбора метода лечения решения консилиумом врачей с оформлением протокола и внесением в стационарную карту; не проведение коррекции плана обследования и плана лечения с учетом клинического диагноза, состояния пациента, особенностей течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений заболевания и результатов проводимого лечения: не проведение коррекции плана обследования и плана лечения по результатам осмотра лечащего врача профильного отделения, осмотра заведующим профильным отделением после установления клинического диагноза; не проведение коррекции плана обследования и плана лечения по результатам осмотра лечащего врача профильного отделения, осмотра заведующим профильным отделением при изменении степени тяжести состояния пациента.

Вышеуказанные доказательства согласуются между собой, а также с заключениями проведённых по делу комиссионных судебных экспертиз, обстоятельства которых соответствуют документам истории болезни и медицинской карты потерпевшего 1 из поликлиники.

При этом из заключения повторной комиссионной экспертизы № 2 от ДД.ММ.ГГГГ усматривается, что механизм оказания медицинской помощи потерпевшему 1 по поводу имеющегося у него заболевания желчно-каменной болезни, хронического калькулезного холецистита был следующим. У потерпевшего 1 было выявлено данное заболевание не позднее декабря 2016 года. В дальнейшем потерпевший 1 амбулаторно наблюдался у хирурга по поводу калькулезного холецистита, после усиления болей в правом подреберье, наличия конкрементов в желчном пузыре потерпевшего 1 хирургом было рекомендовано плановое оперативное лечение по удалению желчного пузыря. Желчно-каменная болезнь у потерпевшего 1 подтверждена результатами ультразвукового исследования с множественными конкрементами в желчном пузыре, выраженным болевым синдромом в правом подреберье, связанным с приемом пищи. ДД.ММ.ГГГГ потерпевший 1 прошел амбулаторное обследование, по результатам лабораторных и инструментальных методов диагностики у него было установлено отсутствие противопоказаний к проведению плановой операции по удалению желчного пузыря. ДД.ММ.ГГГГ потерпевшему 1 была выполнена плановая операция по удалению желчного пузыря, операция была выполнена технически правильно. В раннем послеоперационном периоде у потерпевшего 1 развилось кровотечение из ложа удаленного желчного пузыря. Среди установленных причин, обусловивших у него кровотечение, была совокупность следующих факторов: заболевание печени (хронический вирусный гепатит С, желчно-каменная болезнь), объективные трудности в ходе операции от ДД.ММ.ГГГГ («… желчный пузырь с трудностями выделен из ложа, отсечен, при выделении перфорирован из-за трудности дифференциации тканей в ложе в связи с наличием рубцового процесса, ложе желчного пузыря коагулировано…»), преждевременное необоснованное назначение антикоагулянтов (гепарина) после операции. В 15 часов 10 минут ДД.ММ.ГГГГ у потерпевшего 1 произошло нарушение сознания и снижение артериального давления до 40 и 20 мм рт. ст., которое самостоятельно восстановилось через 10 минут до 70 и 40 мм рт.ст. Указанное состояние может быть связано с началом кровотечения из ложа желчного пузыря, что так же косвенно подтверждается наличием небольшого количества жидкости в брюшной полости по результатам ультразвукового исследования ДД.ММ.ГГГГ. У потерпевшего 1 с этого времени по результатам дневниковых наблюдений и анестезиологических карт отмечалось динамическое снижение артериального давления, гемоглобина и эритроцитов в общем анализе крови, нарастание тахикардии, снижение диуреза, что свидетельствует о наличии гиповолемии. Кровоизлияние в брюшную полость в значительных количествах было установлено у потерпевшего 1 в 9 часов 00 минут ДД.ММ.ГГГГ по результатам ультразвукового исследования органов брюшной полости, по поводу чего была назначена и проведена повторная лапароскопическая операция с 11 часов 20 минут по 14 часов 00 минут ДД.ММ.ГГГГ для установления источника кровотечения и его остановки. Объем кровопотери составил около 2-2,5 литров (в ходе операции в брюшной полости установлено 1,7 л. крови, по данным анестезиологической карты ДД.ММ.ГГГГ кровопотеря составила 2.4 л. крови, при вскрытии в брюшной полости обнаружено 400 мл крови). Смерть потерпевшего 1 констатирована в 15 часов 15 минут ДД.ММ.ГГГГ.

Указанные выводы о времени начала кровотечения согласуются с выводами, содержащимися в заключении комиссии экспертов № 3 от ДД.ММ.ГГГГ в соответствии с которым в 15 часов 10 минут ДД.ММ.ГГГГ у потерпевшего 1 произошло нарушение сознания и снижение артериального давления до 40 и 20 мм рт. ст., которое самостоятельно восстановилось через 10 минут до 70 и 40 мм рт. ст. Указанное состояние может быть объяснено началом кровотечения из ложа желчного пузыря, что подтверждается наличием жидкости в брюшной полости по результатам ультразвукового исследования ДД.ММ.ГГГГ. У потерпевшего 1 с этого времени по результатам дневниковых наблюдений и анестезиологических карт отмечено динамическое снижение артериального давления, гемоглобина и эритроцитов в общем анализе крови, нарастание тахикардии, снижение диуреза, что свидетельствует о наличии гиповолемии.

Время начала кровотечения подтвердил эксперт 1, который показал, что коллапс у потерпевшего 1 в 15 часов 10 минут ДД.ММ.ГГГГ свидетельствует о начале кровотечения, так как с этого времени наблюдалось снижение эритроцитов, гемоглобина, артериального давления, иного возможного времени начала кровотечения медицинские документы не содержат, а также эксперт 2, показавший, что коллапс обусловлен кровотечением.

Приведённые доказательства, которые полностью согласуются между собой и не противоречат друг другу, дают основания для вывода о том, что о начале кровотечения у потерпевшего 1 свидетельствует коллапс в 15 часов 10 минут ДД.ММ.ГГГГ.

Делая вывод о причине смерти потерпевшего 1 суд исходит из того, что согласно заключению экспертов № 2 микроскопических признаков ишемии сердечной мышцы (острого инфаркта миокарда донекротической стадии) не выявлено: при поляризационной микроскопии отсутствуют участки избыточного сокращения мышечных волокон – их яркое свечение на темном фоне; при окраске по ГОФП – изменение цвета цитоплазмы кардиомицитов не выявлено. Выявлено наличие ишемических изменений в веществе головного мозга, дистрофические изменения в печени, почке – что является признаками гипоксии (протрагированного (затянувшегося) кровотечения.

Причиной смерти потерпевшего 1 послужила массивная кровопотеря из-за затянувшегося кровотечения из ложа удаленного пузыря, объем кровопотери составил около 2-2,5 литров (в ходе повторной операции в брюшной полости было установлено 1,7 л. крови, на вскрытии в брюшной полости обнаружено 400 мл. крови, по данным анестезиологической карты без номера на странице 25 истории болезни объем кровопотери составил 2,4 л), при гистологическом исследовании внутренних органов установлены постгипоксические изменения внутренних органов при отсутствие иных причин смерти, самостоятельно могущих обусловить наступление его смерти, в том числе острого коронарного инфаркта миокарда, тромбоэмболии легочной артерии.

Такой вывод соответствует выводу, содержащемуся в заключении комиссии экспертов № 3 о том, что причиной смерти потерпевшего 1 послужила массивная кровопотеря из-за затянувшегося кровотечения из ложа удаленного желчного пузыря, объем кровопотери составил около 2-2.5 литров, при гистологическом исследовании внутренних органов установлены постгипоксические изменения внутренних органов при отсутствии иных причин смерти, самостоятельно могущих обусловить наступление смерти потерпевшего 1, в том числе острого коронарогенного инфаркта миокарда, тромбоэмболии легочной артерии. Экспертом, исследовавшим труп потерпевшего 1, установлено, что в аорте имелись множественные атеросклеротические бляшки, в артериях головного мозга имелись единичные атеросклеротические бляшки, на внутренней стенке коронарных артерий имелись множественные плотные атеросклеротические бляшки суживающие просвет коронарных артерий до 1/3. Неадекватный кровоток по коронарным артериям является одним из основных факторов танатогенеза при кровопотере, при которой развивается циркулярная гипоксия, при этом резко снижается насыщение миокарда кислородом.

Выводы указанных экспертиз согласуются с заключением комиссии экспертов № 4 от ДД.ММ.ГГГГ о том, что причиной смерти потерпевшего 1 явилась острая массивная кровопотеря, объемом 2100 мл, как результат профузного тканевого кровотечения из ложа удаленного желчного пузыря. Наступление данного осложнения возможно при хроническом воспалительном процессе в желчном пузыре, с образованием множественных воспалительных соединительнотканных спаек между стенками желчного пузыря и прилежащей поверхностью печени, с прорастанием в них кровеносных сосудов. Указанное осложнение развилось в течение 1-х суток после технически правильно выполненной операции по удалению желчного пузыря (лапароскопической холецистэктомии) и относится к ранним послеоперационным осложнениям. Признаков заболевания сердца, способных самостоятельно повлечь наступление смерти потерпевшего 1 или способствовать ее наступлению (кардиомиопатия, склерозирующий кардиосклероз, инфаркт миокарда и т.п.), при исследовании медицинской карты стационарного больного (жалобы, клинические проявления (симптомы), ЭКГ-признаки, анализы крови на кардиоферменты) и при повторном микроскопическом исследовании сердца – не установлено.

При таких обстоятельствах суд считает доказанным, что причиной смерти потерпевшего 1 явилась именно кровопотеря из-за затянувшегося кровотечения из ложа удаленного желчного пузыря.

Недостатки оказания потерпевшему 1 медицинской помощи и причинная связь между такими недостатками и наступлением смерти потерпевшего установлены указанными заключениями экспертов.

Так, из заключения комиссионной экспертизы № 2 усматривается, что установлены следующие недостатки (дефекты) при оказании медицинской помощи потерпевшему 1 в госпитале: поздняя диагностика внутрибрюшного кровотечения из области ложа удаленного желчного пузыря; гипердиагностика инфаркта миокарда и тромбоэмболии легочной артерии; преждевременное необоснованное назначение антикоагулянтов (гепарина) в условиях продолжающегося внутрибрюшного кровотечения; неадекватная недостаточная по объему введения инфузионно-трансфузионная терапия; запоздалое проведение повторной операции для установления источника кровотечения и его остановки.

Между наступлением смерти потерпевшего 1 от массивной кровопотери и установленными недостатками при оказании ему медицинской помощи имеется причинно-следственная связь.

Среди установленных причин, обусловивших кровотечение у потерпевшего 1 была совокупность факторов: заболевание печени (хронический вирусный гепатит С, желчно-каменная болезнь), объективные трудности в ходе операции от ДД.ММ.ГГГГ («… желчный пузырь с трудностями выделен из ложа, отсечен, при выделении перфорирован из-за трудности дифференциации тканей в ложен в связи с наличием рубцового процесса, ложе желчного пузыря коагулировано…»), преждевременное необоснованное назначение антикоагулянтов (гепарина) после операции.

потерпевшему 1 был правильно установлен диагноз желчно-каменная болезнь, хронический калькулезных холецистит. По поводу указанного заболевания ему была своевременно, технически правильно по показаниям в отсутствии противопоказаний выполнена операция по удалению желчного пузыря ДД.ММ.ГГГГ. Послеоперационное внутрибрюшное кровотечение из ложа удаленного желчного пузыря было диагностировано правильно, но не своевременно, из-за чего повторная операция для остановки кровотечения выполнена с опозданием.

Выводы об указанных недостатках медицинской помощи и причинной связи между ними и смертью потерпевшего 1 от кровотечения согласуются с заключением комиссии экспертов № 4 из которого усматривается, что при судебно-медицинском исследовании трупа потерпевшего 1 ДД.ММ.ГГГГ каких-либо телесных повреждений и следов от них, кроме следов хирургических операций (лапароскопической холецистэктомии и катетеризации правой внутренней яремной вены) не было.

Установлены факты ненадлежащего оказания медицинской помощи (дефекты) на госпитальном этапе: не было своевременно диагностировано раннее послеоперационное осложнение в виде кровотечения из области ложа желчного пузыря; несмотря на постоянное снижение в послеоперационном периоде лабораторных показателей красной крови (гемоглобин, эритроциты, гематокрит) не было своевременно начато переливание компонентов крови; своевременно не было выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости для исключения внутрибрюшного кровотечения; экстренная операция (повторная лапароскопическая лапаротомия) была выполнена отсрочено.

Между наступившим неблагоприятным исходом хирургического заболевания у потерпевшего 1 и допущенными фактами ненадлежащего оказания ему медицинской помощи имеется прямая причинно-следственная связь.

При своевременной диагностике внутрибрюшного кровотечения, раннем проведении заместительной инфузионной терапии и экстренной повторной хирургической операции благоприятный исход был бы возможен.

В условиях госпиталя имелась возможность для принятия всех мер минимизации отрицательных последствий внутрибрюшного послеоперационного кровотечения у потерпевшего 1 и данные меры были приняты (выполнена повторная лапароскопическая лапаротомия, проведены переливания препаратов крови), но запоздало (о чем свидетелсьтвуют интраоперационный эпизод клинической смерти пациента в 12 часов 40 минут ДД.ММ.ГГГГ с успешной реанимацией).

В судебном заседании эксперты 1, 2, 3, 4, 5, каждый в отдельности, подтвердили выводы, содержащиеся в заключении № 2.

Также эксперты 1 и 3, каждый в отдельности, подтвердили выводы, содержащиеся в заключении экспертов № 3, а эксперт 6 подтвердил выводы, содержащиеся в заключении судебной экспертизы № 4.

При этом эксперт 6 показал, что изложенная в истории болезни клиническая картина, в том числе ЭКГ в динамике, микроскопическое исследование органов свидетельствуют о том, что смерть наступила от кровотечения, данных о том, что причиной смерти мог быть острый инфаркт миокарда, не имеется.

Такие показания эксперта 6 согласуются с показаниями эксперта 3, показавшей, что она выполняла гистологическое исследование кусочков органов трупа потерпевшего 1, при инфаркте обязательно бы имелись гистологические признаки, которых не было в представленных препаратах, а наличие у потерпевшего 1 сопутствующей патологии в виде атеросклероза и гипертонической болезни сердца в прямой причинной связи с наступлением смерти не находятся.

Также эксперт 1 показал, что в случае проведения в 22 часа ДД.ММ.ГГГГ УЗИ пациенту потерпевшему 1 было бы объективно установлено наличие, либо отсутствие крови в брюшной полости. Однако Щегловский поиск патологии, в том числе с помощью УЗИ, не продолжил, но и в дневниках об отсутствии кровотечения не указал.

Эксперт 2, эксперт-кардиолог, показал, что причиной смерти потерпевшего 1 явилось кровотечение, в связи с чем гиппердиагностика инфаркта миокарда является дефектом медицинской помощи, а назначение гепарина не обосновано, так как последний способствует кровотечению, что согласуется с показаниями эксперта 4, эксперта-реаниматолога, показавшего, что доза гепарина 10000 единиц является максимальной разовой дозой при ТЭЛА или инфаркте, но после того как такие диагнозы не подтвердились необходимо было отменить гепарин и ввести нейтрализующие его вещества, так как гепарин уменьшает свёртываемость крови и способствует кровотечению, чего сделано не было. В 9 часов ДД.ММ.ГГГГ УЗИ показало значительное количество крови в брюшной полости потерпевшего 1, не менее двух литров. По мнению эксперта 4 из материалов дела усматривается, что лечащим врачом - врача анестезиолога-реаниматолога никто не назначал, в связи с этим ответственность за больного нес лечащий врач по профилю, то есть Щегловский. При этом ориентируясь только на отсутствие крови по дренажу нельзя делать вывод об отсутствии кровотечения.

Указанные показания соответствуют показаниям эксперта 5, хирурга, показавшего, что отсутствие крови по дренажу можно объяснить медленным темпом кровотечения. Ответственность за решение несёт тот врач, который расписался об этом, во время нахождения больного в ОРИТ лечащий врач-хирург не перестаёт быть лечащим врачом.

Таким образом, оценив вышеуказанное заключение и показания экспертов, суд признает их правильными и научно обоснованными ввиду достаточной аргументации сделанных выводов и соответствующей квалификации экспертов. При этом произведенные экспертами исследования основаны на объективных и достоверных данных, собранных в ходе предварительного следствия.

Учитывая, что указанные показания и заключения экспертов согласуются между собой, с вышеприведенными показаниями свидетелей и потерпевших, а также соответствуют истории болезни потерпевшего 1, суд признаёт такие доказательства достоверными и кладет в основу приговора.

Указание подсудимого и защиты на некоторые несущественные противоречия и неточности в показаниях потерпевших и свидетелей устранены в судебном заседании и объясняются давностью прошедших событий, субъективным восприятием произошедших событий каждым из допрошенных лиц. Вместе с тем, эти показания между собой согласуются в основной их части.

Оценивая некоторые расхождения в показаниях потерпевшего и свидетелей по делу о времени, обстоятельствах и порядке действий в ОРИТ, лицах, находившихся в ОРИТ, суд принимает во внимание, что с момента совершения преступления прошло длительное время, каждый участник событий мог по разному запомнить отдельные его детали и допустить неточности. Однако эти расхождения не могут ставить под сомнение показания потерпевших и свидетелей о совершенном преступлении и не имеют существенного значения для разрешения дела по существу.

Оценивая показания подсудимого Щегловского о том, что при встрече с вдовой и дочерью потерпевшего 1 он не говорил, что они не своевременно заметили кровотечение и о том, что сердце у умершего было здоровым, суд находит их недостоверными, поскольку они опровергаются показаниями потерпевших об указанных обстоятельствах, которые согласуются между собой.

Также суд отвергает показания подсудимого о вызове им УЗИ и ходе разговора с Свидетелем 3 утром ДД.ММ.ГГГГ, так как они опровергаются вышеприведенными показаниями свидетеля 3, которые согласуются с показаниями свидетеля 13 об обстоятельствах вызова УЗИ.

Кроме того, сторона защиты для опровержения доводов обвинения в части причины смерти потерпевшего 1 сослалась на заключение эксперта от ДД.ММ.ГГГГ из которого усматривается, что: смерть потерпевшего 1 наступила от заболевания – острого инфаркта миокарда, развившегося как проявление ишемической болезни сердца, которой страдал потерпевший 1 при жизни, что подтверждают: неравномерное кровенаполнение сердечной мышцы левого желудочка сердца, точечные кровоизлияния в сердечной мышце, гипертрофия (утолщение – 1,5 см) миокарда, контрактурные повреждения миокарда, очаговый некроз миокардиоцитов, спазм артерий, кардиофиброз – гистологически, наличие стенозирующего коронаросклероза. Смерть потерпевшего 1 стоит с этим заболеванием в прямой причинной связи. Развитию инфаркта миокарда у потерпевшего 1 могла способствовать кровопотеря, развившаяся как осложнение (ранее послеоперационное кровотечение в полость живота) лапароскопического удаления желчного пузыря. Кроме повреждений, причиненных хирургически, других повреждений при исследовании трупа потерпевшего 1 не выявлено.

При этом в судебном заседании эксперт 7 подтвердил сделанные им выводы в названном заключении эксперта, при этом показал, что к таким выводам пришёл на основании истории болезни, где в посмертном эпикризе было указано, что смерть наступила в результате инфаркта миокарда, данных гистологического исследования, исследования трупа. При этом подобная экспертиза назначается, как правило, комиссии экспертов, в которую должны входить специалисты узкого профиля, которые и должны более детально разбираться в механизме заболевания и механизме наступления смерти. И выводы комиссионной экспертизы были бы точнее. Он руководствовался тем, что было представлено.

Свидетель 14 показала, что проводила гистологическое исследование кусочков органов умершего потерпевшего 1, ею был обнаружен очаговый некроз миокардиоцитов, который мог образоваться в результате ишемии сердца, но сказать о том, что именно эти изменения привели к смерти невозможно. Некроз мог образоваться, если умерший пережил инфаркт на несколько часов, кардиофиброз (замена некроза фиброзной тканью) мог образоваться за 7-14 дней до смерти. Также было малокровие внутренних органов. В целом, признаки свидетельствовали как о возможном кровотечении, так и об инфаркте миокарда. Акт судебно-гистологического исследования она передала судмедэксперту 7, который сделал соответствующие выводы на основе исследования трупа и более полных данных.

Оценивая указанное заключение эксперта, учитывая его показания о предпочтительности в указанном случае комиссионной экспертизы, и что он ориентировался на составленный Щегловским посмертный эпикриз, а также то, что в связи с противоречием выводов такого заключения заключению комиссионной экспертизы № 4 была назначена повторная комиссионная экспертиза № 2, которой установлено, что причиной смерти потерпевшего 1 является кровотечение, что согласуется с выводами иных комиссионных экспертиз по делу и показаниями экспертов, их проводивших, суд приходит к выводу о том, что содержащийся в заключении эксперта вывод о причине смерти потерпевшего от острого инфаркта миокарда не соответствует действительности, поскольку из истории болезни наличие острого инфаркта миокарда и ТЭЛА у потерпевшего 1 не усматривается, микроскопических признаков острого инфаркта миокарда при исследовании кусочков органов не имелось, напротив имелись признаки гипоксии, при исследовании установлены постгипоксические изменения внутренних органов при отсутствие иных причин смерти, самостоятельно могущих обусловить наступление смерти, свидетельствующие, что причиной смерти потерпевшего 1 явилось кровотечение.

При этом довод защиты о наличии у потерпевшего 1 заболеваний сердца и отёка стромы миокарда не может повлиять на вывод суда, так как из показаний эксперта 3 усматривается, что наличие у потерпевшего 1 сопутствующей патологии в виде атеросклероза и гипертонической болезни сердца в прямой причинной связи с наступлением смерти не находятся. Отёк стромы миокарда не является специфическим признаком для инфаркта, при инфаркте может быть отёк стромы, но обязательно будут и другие признаки, которых не наблюдалось. Кроме того, из показаний эксперта 1 усматривается, что описанные экспертом 7 при вскрытии трупа макроскопические признаки однозначно не свидетельствуют об остром инфаркте миокарда, так как могут быть также признаками кровотечения. При этом микроскопических признаков острого инфаркта миокарда, от которого наступила смерть потерпевшего 1, не имелось, хотя, учитывая время смерти, они должны были проявиться на момент вскрытия. Наличие у потерпевшего 1 гипертонической болезни, атеросклероза, сужения коронарных артерий, иных болезней сердца, не находится в причинной связи со смертью потерпевшего.

Также не влияют на вывод суда о причинах смерти потерпевшего мнения свидетелей, в том числе Свидетеля 3, Свидетеля 1, Свидетеля 4, о таких причинах смерти, поскольку эти свидетели не знакомы со всеми материалами дела и заключениями экспертиз, самостоятельно не проводили микроскопические и макроскопические исследования, а их выводы основаны на предположениях.

Кроме того, оспаривая выводы заключений экспертиз № 4, № 2 и № 3 сторона защиты сослалась на заключение специалистов от ДД.ММ.ГГГГ, в соответствии с которым острой массивной кровопотери у потерпевшего 1 не имелось, а вывод об объёме такой кровопотери вызывает сомнения поскольку экспертами не анализировались технические особенности лапароскопических операций (объем промываний зоны оперативного вмешательства) и возможность внутрибрюшинного выделения жидкости организмом в ответ на раздражение брюшины. При этом заключение экспертов № 2 не обосновано, так как не учитывался при формировании выводов комплекс макроскопических изменений, формирующих картину инфаркта миокарда, объективно зафиксированный при секционным исследовании трупа. В заключения экспертов № 3 выводы выходят за пределы компетенции экспертов. ДД.ММ.ГГГГ в 22 часа у потерпевшего 1 было зафиксировано состояние, соответствующее объему перенесенного оперативного вмешательства и ранним срокам послеоперационного периода, и указывающее на отсутствие каких-либо характерных признаков начавшегося внутрибрюшного кровотечения, требующего немедленного вмешательства.

Специалист 1 подтвердил выводы, изложенные в заключении специалистов от ДД.ММ.ГГГГ, а также показал, что упаковка и маркировка объектов, переданных экспертам на исследование, не описаны в заключении экспертов, не понятно, что исследовали при производстве экспертизы в городе Москва, о принадлежности этих кусочков органов потерпевшему 1 необходимо проводить молекулярно-генетическую экспертизу. Наличие у потерпевшего 1 Синдрома Рейно не описано в экспертизе и, следовательно, не учитывалось, хотя могло повлиять на выводы экспертов.

Также, сторона защиты сослалась на заключение специалиста от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому: причина резких преходящих гемодинамических нарушений в раннем послеоперационном периоде не ясна; неотложные мероприятия, предпринятые лечащим врачом в отделении по купированию развившегося патологического состояния оправданы; причина развития осложнения, внутрибрюшного кровотечения тяжелой степени, так же не ясна. Однако имела место поздняя диагностика этого осложнения вследствие невнимательного отношения дежурной службы, как со стороны дежурного реаниматолога, так и со стороны дежурного хирурга госпиталя. Причина – переоценка значимости местного фактора кровотечения, а именно отсутствия патологического отделяемого по дренажу и запоздалое проведение контрольного УЗИ брюшной полости в динамике, как объективного показателя наличия там патологического содержимого; экстренная операция по остановке внутрибрюшного кровотечения неоправданно затянута.

Специалист 2, врач-хирург, подтвердил выводы, изложенные в заключении специалиста от ДД.ММ.ГГГГ, показав, что на основании заключений экспертиз и истории болезни, считает, что подозрения Щегловского о наличии у потерпевшего 1 инфаркта миокарда и ТЭЛА оправданы, признаки снижения давления свидетельствовали о возможном ТЭЛА, инфаркте или кровотечении, но крови по дренажу не было, поэтому оправдано назначение гепарина. Считает действия Щегловского оправданными. При этом срок начала кровотечения установить невозможно. Считает, что виновен в смерти реаниматолог, который после перевода потерпевшего 1 в ОРИТ стал его лечащим врачом.

Допрошенный по ходатайству стороны защиты специалист 3 показал, что коллапс у потерпевшего 1 мог свидетельствовать о кровотечении, ТЭЛА и инфаркте миокарда, при этом снижение давления до 40/20 мм рт. ст. после операции чаще всего говорит о кровотечении. Частый пульс может свидетельствовать о кровотечении. Отсутствие крови по дренажу не всегда свидетельствует об отсутствии кровотечения. При этом, по его мнению, в 22 часа ДД.ММ.ГГГГ у потерпевшего 1 признаков кровотечения не имелось. В ОРИТ план лечения реаниматолог определяет совместно с хирургом, и они несут за это солидарную ответственность, последнее слово за лечащим врачом, которым становится реаниматолог с момента перевода в ОРИТ.

Кроме того, в обоснование своих доводов сторона защиты сослалась на заключение врача-терапевта гражданина В., из которого усматривается, что терапевт в предоперационном осмотре от ДД.ММ.ГГГГ не выполнил все необходимые действия, не указан синдром Рейно, не приняты во внимание данные суточного мониторинга ЭКГ и АД, следовательно, пациент нуждался в дообследовании. Синдромом Рейно можно объяснить нестабильную гемодинамику ДД.ММ.ГГГГ, такой синдром мог повлиять на исход операции ДД.ММ.ГГГГ, в том числе на фоне введения не рекомендуемых при указанном синдроме препаратов привести к синдрому обкрадывания миокард, спровоцировать отёк лёгких и падение уровня гемоглобина.

Суд относится критически к указанным заключениям, представленным стороной защиты, так как специалистами при даче таких заключений не исследовались все материалы дела.

При этом основанные на указанных заключениях и показаниях специалистов доводы стороны защиты суд считает не состоятельными по следующим причинам.

Так, довод об отсутствии у потерпевшего 1 массивной кровопотери и неверном указании в заключениях экспертиз объёма такой кровопотери опровергается заключениями комиссионных экспертиз № 4, № 2, № 3, которые соответствуют истории болезни, из которой усматривается, что в ходе повторной операции в брюшной полости установлено 1,7 литра крови, по данным анестезиологической карты истории болезни объем кровопотери составил 2,4 литра. При этом Щегловский показал, что сведения о кровопотере в ходе повторной операции указывались им лично.

Вопреки мнению защиты, показания эксперта 7 о том, что при вскрытии трупа потерпевшего 1 в брюшной полости обнаружил 400 мл. жидкости, окрашенной кровью, в том числе свёртков и жидкой крови, а точно количество крови из этого объёма определить не возможно, не могут повлиять на вывод суда.

При этом объем кровопотери также подтверждается показаниями свидетеля 11, в соответствии с которыми в 15 часов 30 минут ДД.ММ.ГГГГ в ходе УЗИ в брюшной полости потерпевшего 1 было обнаружено около 100 мл. жидкости, затем около 9 часов ДД.ММ.ГГГГ у потерпевшего 1 была обнаружена жидкость объёмом около 2 литров, которые согласуются с показаниями эксперта 2 о том, что в 9 часов ДД.ММ.ГГГГ УЗИ показало количество крови в брюшной полости потерпевшего 1 не менее двух литров.

Учитывая данные истории болезни, а также то, что между выполнениями потерпевшему УЗИ какая-либо жидкость, кроме крови, наполнять брюшную полость потерпевшего 1 не могла, сделанный экспертами вывод о кровопотери является обоснованным.

Доводы о потере материалов для экспертизы или возможности представления для производства экспертизы не кусочков органов потерпевшего 1, суд отвергает, так как они не нашли подтверждения в судебном заседании.

Так, свидетель 9 показала, что вечером ДД.ММ.ГГГГ она выдала тело потерпевшего 1, которого знала при жизни, следователю, что согласуется с показаниями эксперта 7 о том, что при проведении исследования трупа потерпевшего 1, который ему предоставили с соответствующими документами, он изымал кусочки органов, которые подтверждали его выводы, для гистологического исследования с изготовлением гистологических стёкол и парафиновых блоков.

Из препроводительных писем усматривается, что такие стёкла, блоки и кусочки органов мокрого архива направлялись для производства соответствующих экспертиз. При этом из показаний эксперта 6 усматривается, что комиссией экспертов при производстве экспертизы исследовались все кусочки органов, также как и из показаний эксперта 3 следует, что она при производстве экспертизы заново делала образцы и срезы на всех органах мокрого архива потерпевшего 1.

Данные обстоятельства согласуются с показаниями свидетеля 15, следователя, который показал, что забирал из экспертного учреждения в городе Владивостоке мокрый архив и стёкла с кусочками органов, не вскрывал образцы, изменений в упаковку и маркировку не вносил, всё полученное направил в упакованном виде экспертам в городе Хабаровске, потом лично забрал, после чего мокрый архив и стёкла находились в следственном отделе и были им лично переданы экспертам в городе Москве. Также Свидетель 15 показал, что упаковка во всех случаях исключала потерю объектов и несанкционированный доступ к ним.

При таких обстоятельствах не имеется сомнений в том, что для производства комиссионных экспертиз представлялись именно образцы органов потерпевшего 1, которые исследовались в полном объёме.

Суд считает не обоснованным довод защиты о том, что при производстве судебной экспертизы № 3 эксперты вышли за пределы своей компетенции, поскольку не являются специалистами соответствующего лечебного профиля, так как надлежащее образование и квалификация экспертов следует из указанного заключения, а его выводы соответствуют истории болезни и заключениям иных комиссионных экспертиз по делу.

Вопреки мнению защитника, медицинская карточка из поликлиники и указанные в ней заболевания потерпевшего 1, в том числе Синдром Рейно, и возможность их влияния на заключения экспертов тщательно исследовались в судебном заседании, а также исследовались при производстве экспертиз и представлялись комиссии экспертов, что подтверждается соответствующими заключениями, показаниями эксперта 1, указавшего, что наличие у потерпевшего 1 гипертонической болезни, атеросклероза, сужения коронарных артерий, иных болезней сердца не находится в причинной связи со смертью потерпевшего. Он видел в медицинской карте из поликлиники сведения о заболеваниях потерпевшего 1, в том числе сведения о наличии у него Синдрома Рейно, однако такие заболевания не могут повлиять на вывод комиссии экспертов.

Показания Эксперта 1 в указанной части соответствуют выводам проведенных им экспертиз, согласуются с вышеприведенными показаниями эксперта 3 об отсутствии иных, кроме кровотечения, заболеваний, состоящих в причинной связи со смертью потерпевшего, в том числе заболеваний сердца, и эксперта 4 о том, что медицинские документы не содержат признаков проявления у потерпевшего 1 ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ Синдрома Рейно, и даже гипотетическое наличие такого синдрома, как и болезней сердца, не могло повлиять на вывод по причине смерти, а также с показаниями эксперта 2 о том, что Синдром Рейно и частая желудочковая экстрасистолии не могли повлиять на выводы экспертов.

Кроме того, указанные показания экспертов соответствуют показаниям эксперта 6 о том, что комиссией экспертов исследовалась амбулаторная карта потерпевшего 1 из поликлиники. Данных, которые могут повлиять на выводы экспертов, она не содержит.

Также осматривавшие потерпевшего 1 свидетели 7, 8, 9, 3, 4 проявления Синдрома Рейно у потерпевшего 1 не наблюдали и история его болезни записей о таких проявлениях не содержит.

Довод подсудимого об отсутствии в 22 часа ДД.ММ.ГГГГ признаков кровотечения у потерпевшего 1 в связи с повышением у него артериального давления суд считает не состоятельным, так как Щегловский при осмотре вечером указанного дня изучал медицинским документы потерпевшего 1, и обязан был оценить состояние больного в динамике, в том числе снижение у него показателей крови, в том числе гемоглобина с 121 г/л до 113 г/л, а потом до 104 г/л, тахикардию, слабость, исключение ТЭЛА и инфаркта миокарда врачами-специалистами, подозрения Свидетеля 3 о кровотечении.

Довод о наличии у потерпевшего 1 признаков ТЭЛА и инфаркта миокарда во время коллапса в 15 часов 10 минут ДД.ММ.ГГГГ не свидетельствует о невиновности подсудимого, так как, в последствии, такие диагнозы не подтвердились, а те же признаки свидетельствовали о начале кровотечения, возможность которого хирург Щегловский должен был предвидеть, а исключение кровотечения в послеоперационный период без продолжения диагностики как раз свидетельствует о гипердиагностики инфаркта миокарда и тромбоэмболии легочной артерии.

По указанным причинам, принимая во внимание выводы экспертов, суд считает, что Щегловский преждевременно и необоснованно назначил гепарин, который способствует кровотечению и усугубил состояние больного.

Данный вывод также подтверждается тем, что Щегловский в послеоперационный период назначил потерпевшему 1 максимальную дозу гепарина 10000 единиц. При этом, как следует из показаний Щегловского, указанную дозу подсудимый назначил в период действия профилактической дозы гепарина в объёме 2500, назначенной им ранее, что свидетельствует о необоснованности дозировки такого лекарственного средства.

Улучшения состояния потерпевшего 1 после введения ему гепарина, а не по иным причинам, является предположением и не подтверждается материалами дела.

Довод подсудимого о том, что в 15 часов 30 минут на УЗИ у потерпевшего 1 в брюшной полости могла быть промывочная жидкость после операции, не опровергает выводов экспертов, в которых не указано, что такая жидкость является именно кровью.

Однако, после случившегося в послеоперационном периоде коллапса у потерпевшего 1, располагая данными УЗИ о наличии такой жидкости, Щегловский должен был предвидеть возможность кровотечения.

Довод подсудимого об отсутствии крови по дренажу у потерпевшего 1 до утра ДД.ММ.ГГГГ не свидетельствует о невиновности Щегловского, а указывает на переоценку им дренажа в условиях снижения с момента коллапса гемоглобина и иных показателей крови у потерпевшего 1, исключения у последнего врачами-специалистами ТЭЛА и инфаркта, и подтверждает непринятие Щегловским всех необходимых мер для диагностики кровотечения.

При этом из дневниковых записей в истории болезни потерпевшего 1 усматривается, что в 15 часов 40 минут, 19 часов и 22 часа ДД.ММ.ГГГГ, в 7 часов и 10 часов ДД.ММ.ГГГГ во всех случаях сделана одинаковая запись «по дренажу из ложа желчного пузыря скудное геморрагическое отделяемое». При этом в 10 часов ДД.ММ.ГГГГ Щегловским также сделана запись, что такого отделяемого за сутки 30 мл.

Учитывая, что в 9 часов ДД.ММ.ГГГГ УЗИ показало у потерпевшего 1 около двух литров крови в брюшной полости, показания дренажа были явно не объективны, что не было учтено Щегловским, в связи с чем им допущена поздняя диагностика внутрибрюшного кровотечения, которая стала причиной смерти потерпевшего.

Свидетель 1, главный хирург госпиталя, показал, что до обеда ДД.ММ.ГГГГ вместе с Щегловским провёл потерпевшему 1 операцию по удалению желчного пузыря, операция прошла успешно. Затем после обеда того же дня он видел потерпевшего 1 в отделении реанимации, тот был бледный, была одышка и тахикардия, в дренаже крови не было. Потом видел потерпевшего 1 утром в операционной, уже была кровь в дренаже, провели вторую операцию в ходе которой место кровотечения не нашли, возможно был прокол передней брюшной стенки, на момент операции продолжающегося кровотечения не было, оно остановилось, что может объясняться прекращением действия гепарина.

Оценивая указанные показания свидетеля 1, согласующиеся с показаниями Щегловского о том, что в ходе второй операции они не нашли место кровотечения, а на момент операции продолжающегося кровотечения не было, суд приходит к выводу, что они не влияют на вывод суда, так как судом установлено, что смерть потерпевшего 1 наступила от кровотечения, повторная операция окончена не была в связи с ухудшением состояния здоровья потерпевшего, а при вскрытии трупа иных повреждений, кроме оставшихся от первой операции не имелось, при этом присутствовала кровь.

Свидетель 16 показала, что после обеда ДД.ММ.ГГГГ она, по просьбе Щегловского осмотрела потерпевшего 1. Посоветовавшись, они решили, что у больного имеет место или инфаркт миокарда или тромбоэмболия. Решено было ввести гепарин, и перевести больного в реанимацию под наблюдение и сделать УЗИ органов брюшной полости. Она считает, что Щегловский все сделал правильно.

Оценивая такие показания свидетеля 16 суд приходит к выводу, что они не свидетельствуют о невиновности Щегловского в инкриминируемом ему деянии, так как именно лечащий врач, каковым являлся Щегловский, организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, устанавливает диагноз, который является основанным на всестороннем обследовании пациента, а рекомендации врачей-консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом.

При этом её же мнение и мнение Свидетеля 1 об обоснованности действий Щегловского при лечении потерпевшего 1 является предположением и не может повлиять на выводы суда.

Довод стороны защиты о том, что Щегловский с момента передачи больного в ОРИТ перестал быть лечащим врачом потерпевшего и, с указанного времени не нёс ответственность за жизнь и здоровье пациента, посещая ОРИТ в качестве врача-консультанта, суд считает несостоятельным, так как из медицинских документов потерпевшего 1 усматривается, что единственным его лечащим врачом являлся Щегловский, который собственноручно ставил подпись в качестве такового, в том числе после передачи больного в ОРИТ, а также как лечащий врач подписывал посмертный эпикриз.

Кроме того, из исследованных доказательств усматривается, что потерпевшему 1 в порядке ст. 70 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» лечащий врач не заменялся, иной лечащий врач кроме Щегловского не назначался, а последний не освобождался от обязанностей лечащего врача, что согласуется с показаниями свидетелей 3 и 13 о том, что при переводе потерпевшего 1 в ОРИТ ему не назначался новый лечащий врач.

Вопреки мнению подсудимого положения п. 6.26 Методических указаний «Организация анестезиологической и реаниматологической помощи в военно-медицинских учреждениях МО РФ в мирное время», утверждённых начальником Главного военно-медицинского управления МО РФ, не могут повлиять на вывод суда, так как такие рекомендации не должны противоречить вышеуказанной норме федерального закона.

При этом из названного пункта указанных методических указаний действительно усматривается, что на период нахождения больного в ОРИТ его лечащим врачом начальником отделения назначается один из штатных сотрудников. Однако, судом установлено, что такой сотрудник лечащим врачом потерпевшего 1 в установленном порядке не назначался.

При этом тем же пунктом таких методических указаний предусмотрено, что анестезиологом-реаниматологом в отделении ОРИТ определяется содержание именно реаниматологической помощи, а врач, являвшийся лечащим врачом пациента по профилю до перевода в ОРИТ, ежедневно осматривает пациента и выполняет лечебно-диагностические мероприятия в рамках их профессиональной ответственности с внесением соответствующих записей в историю болезни, что, как усматривается из медицинских документов потерпевшего, и делал Щегловский.

Кроме того, из п. 4.11 указанных методических рекомендаций усматривается, что анестезиолог-реаниматолог является лечащим врачом у конкретного больного в сфере своей специальности и несёт юридическую ответственность за действия, которые входят в его компетенцию и обязанности. При совместной работе с различными медицинскими специалистами, каждый отвечает только за свои действия и бездействия. Юридические взаимоотношения работающих вместе представителей самостоятельных медицинских специальностей не допускают преимуществ одного перед другим в сфере их специальности, дачи указаний и выполнения действий в области, относящейся к компетенции другого специалиста.

На основании изложенного, учитывая, что установление кровотечения относится к компетенции хирурга, именно Щегловский, который не освобождался от исполнения обязанностей лечащего врача, исключив кровотечение, несёт ответственность за указанное действие, независимо от отделения, в котором находится пациент.

По указанным основниям, оценивая показания свидетеля 2 о том, что вечером ДД.ММ.ГГГГ они совместно с Щегловским осмотрели потерпевшего 1 и коллегиально, вместе с Свидетелем 3, исключили кровотечение, суд считает, что они не свидетельствуют о невиновности подсудимого, поскольку именно последний, являясь лечащим врачом и прибыв в ОРИТ отвечал за исключение кровотечения, которое относится к компетенции хирурга, и поставил соответствующую подпись в дневнике истории болезни по итогам такого осмотра. Дежурный хирург занимается только экстренной и неотложной помощью, и не расписывался в дневнике истории болезни в ходе вечернего осмотра, где поставил подпись только один хирург – Щегловский.

При этом доводы подсудимого о том, что за состояние здоровья потерпевшего отвечали также Свидетели 13 и 3, за исключение кровотечения отвечал Свидетель 2, а Свидетель 4 необоснованно долго готовил потерпевшего 1 ко второй операции, не свидетельствуют о невиновности Щегловского и инкриминируемых именно ему действиях, находящихся в причинной связи со смертью потерпевшего 1 и, учитывая, что подсудимый обвиняется в совершении преступления с неосторожной формой вины, которое не может быть совершено в соучастии, суд не усматривает оснований для возвращения дела прокурору, как об этом ходатайствовала сторона защиты.

При этом, вопреки мнению защиты, в предъявленном Щегловскому обвинении не усматривается неясностей, исключающих постановление судом приговора и свидетельствующих о наличии оснований для возвращения дела прокурору.

Довод защитника Мамрова о необоснованном вменении в вину Щегловскому раздела № 3 Приложения № 8 «Дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи» к приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 года № 230, в связи с тем, что потерпевший 1 лечился на платной основе и к нему не может быть применено нормативное регулирование указанного фонда, суд считает несостоятельным, так как договор на оказание потерпевшему 1 платной медицинской услуги не содержит особенных условий к её качеству. При этом на основании п. 27 Постановления Правительства от 4 октября 2012 года № 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» качество таких услуг должно соответствовать требованиям, предъявляемым к услугам соответствующего вида, которые установлены, в том числе, в указанном приложении к приказу федерального фонда обязательного медицинского страхования.

Суд считает не состоятельным его же довод о том, что Щегловский не нарушал должностных обязанностей начальника хирургического отделения, так как из таких обязанностей усматривается, что подсудимый обязан разрабатывать своевременное и полноценное обследование и лечение больных, надлежащих уход за ними, чего в отношении потерпевшего 1 сделано не было.

Таким образом, действия Щегловского, который в период с 15 часов 15 минут ДД.ММ.ГГГГ до 9 часов 20 минут ДД.ММ.ГГГГ в помещении госпиталя, имея сертификат по специальности «хирургия», являясь начальником хирургического отделения госпиталя и лечащим врачом для потерпевшего 1, после проведения операции последнему, в нарушение должностных обязанностей начальника хирургического отделения, требований ч. 2 ст. 70 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», а также раздела № 3 Приложения № 8 «Дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи» к приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 года № 230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», не предвидя возможности наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности Щегловский должен был и мог предвидеть эти последствия, то есть проявляя небрежность, гипердиагностировал состояние в виде инфаркта миокарда и тромбоэмболии легочной артерии у потерпевшего 1, в связи с чем в условиях продолжающегося кровотечения у последнего преждевременно и необоснованно назначил лекарственное средство, способствующее кровотечению. После чего, несмотря на снижение в послеоперационном периоде лабораторных показателей крови и записи врачей специалистов об отсутствии у потерпевшего 1 данных за инфаркт миокарда и тромбоэмболию лёгочной артерии, Щегловский, имея объективную возможность обнаружения кровотечения в условиях госпиталя, вновь проявляя небрежность, бездействуя, не продолжил диагностический поиск патологии у потерпевшего 1, и не своевременно диагностировал раннее послеоперационное осложнение в виде затянувшегося кровотечения, приняв решение о проведении повторной операции в 9 часов 20 минут ДД.ММ.ГГГГ, что привело к массивной кровопотери у потерпевшего 1, которая стала непосредственной причиной смерти последнего в 15 часов 15 минут ДД.ММ.ГГГГ после проведения повторной операции, суд расценивает как причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей и квалифицирует по ч. 2 ст. 109 УК РФ.

При этом суд исключает из объема обвинения указание на нарушение Щегловским требований п. 3, 4, 15, 21 ст. 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», так как в них раскрываются понятия и термины, а не нарушенные Щегловским нормы, регламентирующие его поведение в профессиональной сфере.

Кроме того, учитывая, что после окончания проведения потерпевшему УЗИ в 9 часов 20 минут ДД.ММ.ГГГГ Щегловский дал указание готовить больного к операции, таким образом, прекратив преступное бездействие, суд исключает из объема обвинения как необоснованное указание на совершение подсудимым преступления после указанного времени.

Так как установленные в суде фактические обстоятельства дела свидетельствуют о том, что подсудимый не предвидел возможности наступления общественно опасных последствий своих действий и бездействия, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должен был и мог предвидеть эти последствия, суд приходит к выводу, что содеянное Щегловским деяние совершено по неосторожности в виде небрежности.

При назначении наказания подсудимому суд признаёт в качестве обстоятельства, смягчающего наказание, наличие у Щегловского двух малолетних детей.

Суд также принимает во внимание, что Щегловский в период прохождения военной службы характеризуется положительно, впервые привлекается к уголовной ответственности, ранее ни в чём предосудительном замечен не был, имеет ведомственные награды.

Учитывая, что Щегловским совершено впервые преступление небольшой тяжести, по делу отсутствуют обстоятельства, отягчающие наказание, и ему исходя из положений ч. 1 ст. 56 УК РФ, а также статуса военнослужащего, не может быть назначено ни одно из наказаний, предусмотренных санкцией ч. 2 ст. 109 УК РФ, суд приходит к выводу о необходимости назначения ему более мягкого вида наказания в виде штрафа, размер которого определяет с учетом тяжести совершенного преступления, имущественного положения осужденного и его семьи, а также с учетом возможности получения им заработной платы.

С учётом вышеизложенного, учитывая характер и степень общественной опасности совершенного преступления, и личность виновного, принимая во внимание длительное бездействие подсудимого, суд, руководствуясь ст. 47 УК РФ, признает невозможным сохранение за Щегловским права заниматься врачебной деятельностью. Кроме того, принимая такое решение, суд учитывает, что Щегловский помимо врачебной деятельности прошёл обучение для проведения экспертиз временной нетрудоспособности, что подтверждается соответствующим удостоверением, то есть врачебная деятельность не является единственным видом профессиональной деятельности подсудимого.

В соответствии с п. 5 и п. 3 ч. 3 ст. 81 УПК РФ вещественные доказательство по делу: документы подлежит хранению при деле, а гистологические образцы уничтожению.

Руководствуясь ст.ст. 296-299, ч. 4, п. 1 ч. 5, ч. 7 ст. 302, ст.ст. 303, 304, 307-309 УПК РФ,

приговорил:

Признать ФИО1 виновным в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ, и назначить ему наказание в виде штрафа в размере четыреста тысяч рублей с лишением на основании ч. 3 ст. 47 УК РФ права заниматься врачебной деятельностью на срок два года.

Меру процессуального принуждения ФИО1 в виде обязательстве о явке, до вступления приговора в законную силу, оставить без изменения.

Вещественные доказательства по делу, по вступлению приговора в законную силу:

- медицинскую карту стационарного больного и медицинскую книжку потерпевшего 1 – хранить при деле;

- стеклянную банку с влажным архивом, одно гистологическое стекло в поролоне, девять гистологических стёкол, три пластиковых держателя с кусочками органов – уничтожить.

По вступлении приговора в законную силу штраф перечислить по следующим реквизитам: военное следственное управление Следственного комитета Российской Федерации по Тихоокеанскому флоту, ИНН <***>; КПП 253601001; ОГРН <***>; ОКТМО 05701000; лицевой счёт УФК по Приморскому краю 04201F41430; расчётный счёт <***> Дальневосточное ГУ Банка России г. Владивосток; БИК 040507001; КБК 41711621010016000140; УИН 0; назначение платежа – приговор Владивостокского ГВС от 14.11.19 г., НДС не облагается.

Приговор может быть обжалован в Тихоокеанский флотский военный суд через Владивостокский гарнизонный военный суд в течение 10 суток со дня провозглашения. В случае подачи апелляционной жалобы осужденный вправе ходатайствовать о своем участии в рассмотрении уголовного дела судом апелляционной инстанции одновременно с подачей апелляционной жалобы либо после извещения его о принесенных другими участниками уголовного судопроизводства жалобе или представления либо получения их копии.

Председательствующий А.А. Волков