Решение № 2-392/2024 2-392/2024(2-4785/2023;)~М-3916/2023 2-4785/2023 М-3916/2023 от 14 апреля 2024 г. по делу № 2-392/2024

Дело №

УИД 76RS0014-01-2023-003888-67

Изготовлено 15.04.2024 г.


РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

город Ярославль

06 февраля 2024 года

Кировский районный суд города Ярославля в составе:

председательствующего судьи Бабиковой И.Н.,

при секретаре Гарнихиной Е.В.,

с участием прокурора Сергеевой Е.О.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО2 к ООО «Капитал медицинское страхование», ГБУЗ ЯО «Рыбинская городская больница №1» о признании действий незаконными, возмещении убытков, компенсации морального вреда,

У С Т А Н О В И Л :

ФИО2 обратилась в суд с иском к ООО «Капитал медицинское страхование», ГАУЗ ЯО «Клиническая больница скорой медицинской помощи им.Н.В.Соловьева», указав в исковом заявлении следующее. В связи с <данные изъяты> истцу выдано направление на консультацию в ГАУЗ ЯО «Клиническая больница скорой медицинской помощи им.Н.В.Соловьева» к нейрохирургу. Истец была проконсультирована в данной медицинской организации 24.04.2023 г., ей был поставлен диагноз, рекомендовано обратиться за консультацией в федеральную медицинскую организацию ФГБУ «НМИЦ травматологии и ортопедии им.Н.Н.Приорова» в г.Москва для возможного проведения хирургической операции. В проведении операции в ГАУЗ ЯО «Клиническая больница им.Н.В.Соловьева» истцу было отказано в связи с отсутствием в организации необходимого специализированного операционного стола для пациентов с сопутствующим <данные изъяты>. Истец не стала делать операцию в Москве из-за плохого самочувствия и дальней дороги, обратилась в ООО «МЦ «МИРТ» г.Кострома, где ей была проведена операция. За медицинские услуги истец оплатила 284 811 руб. Истец была вынуждена нести эти расходы, поскольку ей было отказано в бесплатных медицинских услугах. ГАУЗ ЯО «Клиническая больница скорой медицинской помощи им.Н.В.Соловьева» включена в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации «Территориальной программы государственных гарантий оказания населению Ярославской области бесплатной медицинской помощи на 2023 г….», утвержденной постановлением Правительства Ярославской области от 30.12.2022 №1230-п, а также включена в реестр медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь. ФИО2 обратилась в ООО «Капитал медицинское страхование», полис которого она имела. Однако в ответе на ее обращение страховая компания указала, что возмещение расходов застрахованным лицам от страховых медицинских организаций не предусмотрено, отказа в медицинских услугах истцу не было.

Истец при обращении в суд просила признать незаконным решение (экспертизу ЭКМП), проведенную ООО «Капитал медицинское страхование» (филиал в Ярославской области) в отношении ГАУЗ ЯО «Клиническая больница скорой медицинской помощи им.Н.В.Соловьева» по факту неоказания медицинской помощи ФИО2; взыскать с ГАУЗ ЯО «Клиническая больница скорой медицинской помощи им.Н.В.Соловьева» в пользу ФИО2 причиненные убытки, связанные с оплатой медицинских услуг в сумме 284 811 рублей, компенсировать моральный вред в сумме 50 000 рублей.

В процессе рассмотрения дела истец исковые требования уточнила, от требований к ГАУЗ ЯО «Клиническая больница скорой медицинской помощи им.Н.В.Соловьева» отказалась, в связи с чем, производство по делу в части требований к данному ответчику судом прекращено.

В окончательном виде исковые требования ФИО2 адресованы ООО «Капитал медицинское страхование», ГБУЗ ЯО «Рыбинская городская больница №1». Истец просит признать незаконным заключение по результатам экспертизы (ЭКМП), проведенной ООО «Капитал МС» в отношении ГБУЗ ЯО «Рыбинская городская больница №1», поликлиника №4 в части не установления в действиях последнего нарушений в области охраны здоровья. Признать незаконными действия (решения) ГБУЗ ЯО «Рыбинская городская больница №1», выразившиеся в невыдаче (отказе от выдачи) направления на госпитализацию ФИО2 для проведения ей операции на позвоночнике, взыскать с ГБУЗ ЯО «Рыбинская городская больница №1», поликлиника №4 в пользу ФИО2 причиненные убытки в сумме 284 811 руб., в счет компенсации морального вреда 50 000 руб.

Уточненные исковые требования мотивированы тем, что истцу рекомендовано обратиться за консультацией и возможным последующим хирургическим лечением в федеральную медицинскую организацию ФГБУ «НМИЦ травматологии и ортопедии им.Н.Н.Приорова» г.Москва. Однако делать операцию в московской организации истец не стала по объективным причинам: плохое самочувствие (сильные боли), долгая дорога. Согласно п.14, п.57 раздела 1 Перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи декомпрессивные и реконструктивные операции при заболеваниях позвоночника относятся к высокотехнологичной медицинской помощи. Такая операция должна была проводиться в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования. ФИО2 надеялась, что операция будет проведена ей бесплатно, обратилась в поликлинику по месту жительства для получения направления в ООО «МЦ «МИРТ». Согласно Протоколу врачебной комиссии от 15.06.2023 г. в выдаче направления истцу было отказано в связи с тем, что ООО «МЦ «МИРТ» не входит в перечень медицинских организаций, участвующих в Территориальной программе Ярославской области, не является Федеральным медицинским центром. В такой ситуации истец была вынуждена заключить договор на оказание платных медицинских услуг с ООО «МЦ «МИРТ». ООО «МЦ «МИРТ», относящееся к медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования и имеющее лицензию на осуществление медицинской деятельности, имел право и мог провести операцию ФИО2 бесплатно в рамках базовой программы ОМС, если бы истцу было выдано соответствующее направление. Действия ГБУЗ ЯО «Рыбинская городская больница №1» по невыдаче направления на операцию в ООО «МЦ «МИРТ» являются неправомерными.

К участию в деле в качестве третьих лиц привлечены министерство здравоохранения и фармации Ярославской области, врачи ФИО3, ФИО4

В судебном заседании представитель истца по доверенности ФИО5 исковые требования полностью поддержала, подтвердила письменные объяснения относительно исковых требований.

Согласно письменным объяснениям требования истца адресованы, прежде всего, ГБУЗ ЯО «Рыбинская городская больница №1» поликлиника №4, не выдавшей ФИО2 направление на госпитализацию для проведения ей операции <данные изъяты> по ОМС. В связи с указанными действиями истцу причинен материальный ущерб в размере 284 811 руб. Требования обоснованы следующим. Тремя медицинскими учреждениями (Рыбинской больницей №1, МЦ «Аня», больницей им.Н.В.Соловьева) истцу поставлен диагноз: <данные изъяты>. Вид лечения по данному заболеванию- <данные изъяты>. Данный вид операции относится к высокотехнологичной медицинской помощи согласно п.14, п.57 раздела 1 Перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи (Приложение 1 к Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 г.). Высокотехнологичная медицинская помощь при заболеваниях костно-мышечной системы и соединительной ткани проводится бесплатно в рамках базовой программы в соответствии с п/п 15 ч.6 ст.35 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Приказ МЗ РФ №1363-н от 23.12.2020 г. «Об утверждении порядка направления застрахованных лиц в медицинские организации, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство РФ или федеральные органы исполнительной власти…» в рассматриваемой ситуации не применяется. Подлежит применению приказ МЗ РФ от 02.10.2019 №824н «Об утверждении Порядка организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением специализированной информационной системы в сфере здравоохранения». В п.11 данного приказа установлено, что медицинские показания к оказанию высокотехнологичной медицинской помощи определяет лечащий врач медицинской организации, в которой пациент проходит диагностику и лечение в рамках оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи и (или) специализированной медицинской помощи, с учетом права на выбор медицинской организации. Наличие медицинских показаний к оказанию высокотехнологичной медицинской помощи подтверждается решением врачебной комиссии указанной медицинской организации, которое оформляется протоколом и вносится в медицинскую документацию пациента. На основании данного решения выдается направление на госпитализацию в медицинские учреждения, оказывающие высокотехнологичную медпомощь. Согласно указанному документу высокотехнологичная медицинская помощь по перечню видов, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказывается медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС. В соответствии со ст.15 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» №326-ФЗ в единый реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, включены сведения о медицинских организациях, подведомственных федеральным органам исполнительной власти и реестры медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования по территориальным программам обязательного медицинского страхования. Решение о наличии медицинских показаний к оказанию высокотехнологичной медицинской помощи врачебной комиссией Рыбинской больницы №1 не принималось. Лечащий врач ФИО3 должна была предложить на выбор истцу медицинские организации по направлению «нейрохирургия», включенные в Территориальную программу по ОМС Ярославской области (Ярославская областная больница, больница им.Н.В.Соловьева). Однако, руководствуясь заключениями врачей данных больниц о необходимости направления истца в другие больницы, выбор между иными медицинскими учреждениями ФИО2 предложен не был, направление на госпитализацию не выдано. То есть, лечение в пределах Ярославской области ФИО2 по программе ОМС не было предоставлено, в нарушение п.5 ст.2 Федерального закона №323-ФЗ. Врач могла предложить истцу на выбор соответствующие медицинские организации, находящиеся на территории других субъектов РФ и федеральные медицинские центры. Согласно Протоколу врачебной комиссии №129.1.4 от 15.06.2023 г. в выдаче направления в ООО МЦ «Мирт» г.Кострома на госпитализацию истцу неправомерно отказано в связи с тем, что ООО МЦ «Мирт» не входит в перечень медицинских организаций, участвующих в Территориальной программе Ярославской области, а также не является Федеральным медицинским центром. Однако ООО «МЦ «Мирт» г.Кострома включено в единый реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Костромской области, согласно территориальной программе государственных гарантий оказания населению Костромской области бесплатной медицинской помощи на 2023 г….», утвержденной постановлением Администрации Костромской области от 30.12.2022 №680а. ООО МЦ «Мирт» г.Кострома имел право и мог бы провести ФИО2 необходимую ей операцию в рамках базовой программы ОМС, если бы ГБУЗ ЯО «Рыбинская городская больница №1» поликлиника №4 выдало направление на госпитализацию по соответствующей форме. От направления в МЦ им.Приорова истец отказалась, на что имела право без объяснения причин, так как в соответствии с п./п. 4-5 ч.1 ст.16 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании» и другими нормативными документами застрахованные лица имеют право на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством об охране здоровья. ФИО2 как лицо, застрахованное по ОМС, надеялась, что лечение ей будет проведено бесплатно, поэтому обратилась в свою поликлинику для лечения, а после поставленного диагноза сразу в платную клинику не обратилась. Операцию платно она делала не по своему желанию. Оказавшись в ситуации, когда ей не выдали направление на госпитализацию ни в одну клинику, фактически отказав в операции, истец вынуждена была заключить договор с ООО МЦ «Мирт» на проведение необходимой ей срочной операции на платной основе. Все понесенные расходы на лечение являлись необходимыми. Оказание медицинских услуг на всю оплаченную сумму было требованием ООО МЦ «Мирт». Заключение по результатам экспертизы в части неустановления в действиях больницы нарушений противоречит ст.14 Федерального закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», п.231 приказа МЗ РФ от 28.02.2019 №н.

Представители ООО «Капитал Медицинское Страхование» по доверенности ФИО6 и ФИО7 возражали против удовлетворения исковых требований, подтвердили доводы письменного отзыва на иск.

Согласно отзыву в силу п.1 ст.14 Федерального закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования – страховая организация, имеющая лицензию, выданную в установленном законодательством Российской Федерации порядке. Страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с данным Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией. ООО «Капитал Медицинское страхование» осуществляет единственный вид деятельности: по обязательному медицинскому страхованию на всей территории Российской Федерации, на основании лицензии на осуществление страхования от 16.11.2018 серии ОС №3676-01, без ограничения срока действия. Из положений п.1 ст.38, п.п.2,6 ст.39 Федерального закона № 326-ФЗ деятельность страховой медицинской организации не связана с оказанием медицинской помощи застрахованным лицам и заключается в оплате счетов медицинских организаций за оказание медицинской помощи застрахованным лицам. При этом средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования и поступают в Страховую организацию от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославля, исключительно для расчетов с медицинскими организациями за оказание медицинской помощи застрахованным лицам в системе обязательного медицинского страхования. Кроме того, в силу ч.1 ст.10, ч.ч.1,2 ст.16 Федерального закона № 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая: на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования. Истец является застрахованным лицом по обязательному медицинскому страхованию в АСП ООО «Капитал МС»- Филиал в Ярославской области. Обязанность по оказанию медицинской помощи застрахованным лицам возложена на медицинские организации, и истец имеет право предъявлять к медицинской организации требования о надлежащем исполнении указанных обязанностей. В адрес Филиала 25.07.2023 г. поступило обращение ФИО2 о возмещении денежных средств за оказанную медицинскую помощь (оперативное лечение в ООО «МЦ «Мирт»), предусмотренную Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания населению медицинской помощи. Филиал отказал истцу в удовлетворении требований, поскольку право на возмещение денежных средств, право на истребование у медицинской организации денежных средств для возмещения расходов на лечение истец не имеет. Филиалом в рамках рассмотрения заявления застрахованного лица, согласно приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 №231н, были организованы контрольно-экспертные мероприятия, включая запросы первичной медицинской документации и проведение экспертизы качества медицинской помощи по случаю оказания медицинской помощи в ГАУЗ ЯО «КБ СМП им.Н.В.Соловьева». Экспертиза качества проведена врачом-экспертом качества медицинской помощи по профилю «нейрохирургия». Заключением экспертизы Филиала установлено, что дефекты не выявлены. Нейрохирургом ГАУЗ ЯО «КБ СМП им.Н.В.Соловьева» истцу рекомендована консультация в Федеральном центре для решения вопроса о возможности проведения оперативного лечения для исключения рисков возможных осложнений, связанных с сопутствующей патологией. Медицинской организацией было предложено оформить направление по форме 057/у на консультацию в ФГБУ НМИЦ ТО им.Н.Н.Приорова, но ФИО2 отказалась. Пациентка самостоятельно обратилась в ООО МЦ «Мирт» для проведения оперативного вмешательства. Между ФИО2 и ООО МЦ «Мирт» был заключен и подписан договор на оказание платных медицинских услуг. Заключением экспертизы качества медицинской помощи Филиала не установлено нарушение прав Застрахованного лица. Истец не указывает причины признания незаконной экспертизы качества медицинской помощи, аргументов и фактов не приводит. Просит отказать в удовлетворении исковых требований ФИО2

Иные вызванные в суд участники производства по делу в судебное заседание не явились, о времени, месте рассмотрения дела уведомлены надлежащим образом.

ООО «МЦ «Мирт» просило о рассмотрении дела в отсутствие своего представителя.

Согласно отзыву ГАУЗ ЯО «КБ СМП им.Н.В.Соловьева» на первоначальное исковое заявление ФИО2 с исковыми требованиями больница не согласна. ФИО2 была консультирована нейрохирургом в отделении плановой консультативной помощи ГАУЗ ЯО «Клиническая больница скорой медицинской помощи имени Н.В.Соловьева» 24.04.2023 г. в 10.50 час. По результатам осмотра и предоставленным обследованиям выставлен диагноз: <данные изъяты>. Даны рекомендации: 1) <данные изъяты>. Также при осмотре пациента нейрохирургом отмечено выраженной <данные изъяты>, во избежание возможных интра- и после- операционных осложнений было принято решение о необходимости рекомендовать пациентке лечение в клинике федерального уровня. <данные изъяты> операции на позвоночнике из заднего доступа проводятся при позиционировании пациента на животе, что при отсутствии специализированного операционного стола делает невозможным проведение хирургических вмешательств у данных пациентов. Клиники федерального уровня оснащены столами с рамой Джексона, которая включает в себя прикрепление стоек, которые соприкасаются только с бедрами, тазом и грудью пациента, оставляя живот полностью свободным. Уровень предоставляемой медицинской помощи предполагает определенный уровень оснащения лечебного учреждения. КБ СМП им.Соловьева является по статусу травмоцентром третьего уровня, что не предполагает наличие специализированных операционных столов для проведения операций при отягощенных диагнозах, подобно диагнозу истца. Учитывая вид патологии у истца и наличие индивидуальных особенностей, оказать в больнице требуемую медицинскую помощь объективно невозможно. Поэтому истцу было рекомендовано получить лечение в Федеральном лечебном учреждении по квоте, которую оформить в лечебном учреждении (поликлинике) по месту жительства. Считает исковые требования необоснованными.

Дополнительно представители ГАУЗ ЯО «КБ СМП им.Н.В.Соловьева» по доверенности ФИО8, ФИО9, ранее участвуя в судебных заседаниях, пояснили, что мнение истца о праве выбора любого медицинского учреждения, работающего в системе ОМС, является ошибочным.

Суд на основании ч.3 ст.167 ГПК РФ определил рассмотреть дело при имеющейся явке.

Прокурор Сергеева Е.О. дала заключение о необоснованности исковых требований ФИО2

Заслушав участников производства по делу, заключение прокурора, исследовав письменные материалы гражданского дела, суд находит исковые требования не подлежащими удовлетворению в связи с нижеследующим.

По делу установлено, что ФИО2 является застрахованным лицом по обязательному медицинскому страхованию в ООО «Капитал Медицинское Страхование»- Филиал в Ярославской области (копия полиса на л.д.9)..

04.07.2023 г. ФИО2, проживающая в <...>, заключила договор с ООО «МЦ «Мирт», расположенным в городе Кострома Костромской области, предметом которого являлись медицинские услуги.

Согласно акту оказанных платных медицинских услуг ФИО2 в ООО «МЦ «Мирт» оказаны следующие услуги: <данные изъяты>. Всего на сумму 284 811 руб.

Оплата истцом перечисленных услуг материалами дела подтверждена.

В ходе рассмотрения дела ответчики заявляли об отсутствии у истца необходимости оплачивать услуги ЭКГ, рентгенографии, УЗИ, анализов крови и т.д., поскольку эти услуги могли быть оказаны истцу по месту жительства безвозмездно. Лечебное учреждение не вправе не принять представленные пациентом результаты исследований, выполненных иной медицинской организацией.

Суд соглашается с обоснованностью данных возражений. Необходимость в платной медицинской диагностике именно в ООО «МЦ «МИРТ» истцом не подтверждена соответствующими доказательствами.

Помимо этого суд считает, что требования истца в целом не подлежат удовлетворению.

Обращаясь с исковыми требованиями к ответчику ГБУЗ ЯО «Рыбинская городская больница №1» о взыскании стоимости оплаченных ею услуг, истец ссылается на то обстоятельство, что оплата услуг носила вынужденный характер в связи с принятием ответчиком решения об отказе в выдаче ей направления на стационарное лечение, а потому она вправе требовать возмещения убытков.

Суд учитывает то обстоятельство, что при обращении в суд истец считала лицом, ответственным за возникшие у нее убытки, ГАУЗ ЯО «Клиническая больница скорой медицинской помощи им.Н.В.Соловьева», поскольку данной больницей было отказано в оказании ей медицинских услуг. Факт отказа истцу в оказании медицинской помощи со стороны данной медицинской организации не установлен. В указанную медицинскую организацию истец направлена для консультации, услуга по консультации ей была оказана, истец осмотрена, ей даны соответствующие рекомендации (в том числе, о необходимости консультации с последующим лечением в ФГБУ НМИЦ ТО им.Н.Н.Приорова). Как видно из позиции представителя истца, истец согласилась с возражениями данного ответчика о надлежащем оказании ей медицинских услуг в ГАУЗ ЯО «Клиническая больница скорой медицинской помощи им.Н.В.Соловьева». В настоящее время истцом требование о возмещении убытков адресовано ГБУЗ ЯО «Рыбинская городская больница №1», которым, с точки зрения истца, незаконно отказано в выдаче направления на лечение в ООО «МЦ «Мирт» по полису ОМС.

Согласно материалам дела ФИО2 наблюдается по месту своего жительства в поликлинике №4 ГБУЗ «Рыбинская городская больница №1».

Согласно данным медицинской карты ФИО2 истец с 02.02.2023 г. была нетрудоспособна, с 06.02.2023 по 21.02.2023 г. находилась на стационарном лечении в ГБУЗ ЯО «Рыбинская городская больница №1». Направлена на госпитализацию в экстренном порядке. Истцу выставлен диагноз: «<данные изъяты>. Рекомендовано, среди прочего, <данные изъяты> в ГАУЗ ЯО «Клиническая больница скорой медицинской помощи имени Н.В.Соловьева» в г.Ярославль. Листок нетрудоспособности открыт до 27.02.2023 г. Состояние при выписке: удовлетворительное, частичный регресс симптомов, пальпация ПВТ, <данные изъяты>.

25.03.2023 г. истец обратилась в ООО «Аня-Рыбинск», где ей провели МРТ поясничного отдела позвоночника, выставлен диагноз: дегенеративный <данные изъяты>. Дана рекомендация-консультация нейрохирурга отделения хирургии <данные изъяты> КБ СМП им.Н.В.Соловьева для решения вопроса о <данные изъяты>).

29.03.2023 г., 13.04.2023 г. истец принята врачом-неврологом ФИО3, подтвержден диагноз основной: <данные изъяты> –ранее установленное <данные изъяты>. Истцу дано направление на консультацию формы 057/у в ГАУЗ ЯО «Клиническая больница скорой медицинской помощи имени Н.В.Соловьева».

24.04.2023 г. истец была принята в отделении плановой консультативной помощи ГАУЗ ЯО «Клиническая больница скорой медицинской помощи имени Н.В.Соловьева», получила консультацию врача ФИО10 По результатам осмотра выставлен диагноз: <данные изъяты> Рекомендовано: лечение у невролога, консультация в ФЦ (ЦИТО) для решения вопроса о возможности проведения хирургического лечения.

Из данных медицинской карты ФИО1 усматривается, что с этого времени и до ДД.ММ.ГГГГ истец к врачу-неврологу поликлиники №4 ГБУЗ ЯО Рыбинская городская больница №1 не обращалась.

ДД.ММ.ГГГГ истцу ООО «МЦ «Мирт» выдан вызов на госпитализацию. Согласно вызову на госпитализацию истец осмотрена, что следует из записи: «со слов больной, болевой синдром беспокоит давно, за последнее время усиление болей, консервативное лечение без эффекта, обратилась в ООО «МЦ «Мирт»». Выставлен диагноз: М99.4: <данные изъяты>. Показано оперативное лечение (<данные изъяты>) в МЦ Мирт. Для операции по полису ОМС необходимо направление по форме 057/у из поликлиники по месту жительства.

31.05.2023 г. ФИО2 обратилась в поликлинику по месту жительства на прием к врачу ФИО3 Выставлен диагноз: <данные изъяты> Ранее установленное <данные изъяты>.

Далее, 14.06.2023 г. при повторном приеме врачом-неврологом ФИО3 подтвержден этот диагноз, отмечено состояние без динамики.

31.05.2023 г. состоялось заседание врачебной комиссии поликлиники №4 ГБУЗ ЯО Рыбинская городская больница №1, которой рассмотрено ходатайство ФИО2 о выдаче направления формы 057/у в МЦ «МИРТ» г.Кострома, для оперативного лечения. Комиссией принято решение отказать в выдаче направления на плановое оперативное лечение в медицинский центр «Мирт» в связи с тем, что этот центр в г.Костроме не входит в перечень медицинских организаций, участвующих в Территориальной программе, а также не является Федеральным центром. В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2012 №1342н гражданин для оказания специализированной медицинской помощи направляется в медицинскую организацию из числа участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания населению Ярославской области медицинской помощи на 2023 год и плановый период 2024 и 2025 годов. В соответствии с рекомендацией специалистов ГАУЗ ЯО КБ СМП им.Н.В.Соловьева пациентке показана консультация в Федеральном центре ЦИТО им.Приорова, от лечения в г.Москва пациентка отказывается.

Отказ выдать направление на лечение в ООО «МЦ «МИРТ» истцом обжалован в административном порядке в департамент здравоохранения и фармации Ярославской области. Письмом от 06.07.2023 г. истцу разъяснено, что оформление направления в ООО «МЦ «МИРТ» на оказание специализированной медицинской помощи в плановом порядке медицинской организацией по месту прикрепления ФИО2 невозможно.

Вопреки доводам представителя истца, отказ в оказании медицинской помощи места не имел. Согласно медицинской документации истца она проходила как амбулаторное, так и стационарное лечение. Ее обращение с просьбой выдать направление на лечение в ООО МЦ «МИРТ» рассмотрено в установленном порядке.

Суд находит необоснованными доводы истца о нарушении ответчиком ее права на получение направления на лечение в ООО «МЦ «МИРТ».

Согласно ч.1 ст.41 Конституции Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

В соответствии с ч.2 ст.41 Конституции РФ в Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения, поощряется деятельность, способствующая укреплению здоровья человека, развитию физической культуры и спорта, экологическому и санитарно-эпидемиологическому благополучию.

Согласно ч.1 ст.19 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее-Федеральный закон № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь.

Частью 2 статьи 19 Федерального закона № 323-ФЗ предусмотрено, что государством гарантирован объем медицинской помощи без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

На основании части 5 статьи 80 Федерального закона № 323-ФЗ в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи устанавливаются: перечень видов (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения и источники финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи), форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно; 2) перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно; 4) базовая программа обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании; 6) требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части определения порядка, условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности медицинской помощи.

Постановлением Правительства РФ от 29.12.2022 №2497 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов» предусмотрено, что гражданин имеет право на бесплатное получение медицинской помощи по видам, формам и условиям ее оказания в соответствии с разделом II Программы, в частности, при болезнях костно-мышечной системы и соединительной ткани.

Раздел IV указанной Программы государственных гарантий содержит базовую программу обязательного медицинского страхования, являющуюся составной частью Программы.

В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования гражданам (застрахованным лицам) оказываются специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, включенная в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования

В этот Перечень включены и диагностированные истцу заболевания с кодом М48 и М99 (пункты 14 и 57 соответственно Базовой программы, предусматривающие <данные изъяты>.

ФИО2, будучи застрахованным лицом в системе обязательного медицинского страхования, имела право на бесплатные медицинские услуги в связи с заболеванием «<данные изъяты> в порядке и на условиях, установленных законодательством.

Данное обстоятельство предметом спора не является.

В соответствии с ч.1 ст.21 Федерального закона №323-ФЗ при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача.

Истец полагает, что ее право на выбор медицинской организации для лечения имеющегося у нее заболевания ответчиком ГБУЗ ЯО «Рыбинская городская больница №1» было нарушено. По мнению истца, она имела право на получение направления в ООО «МЦ «МИРТ».

В соответствии с ч.1 ст.16 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее-Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации») застрахованные лица имеют право на:

- бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая: а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования; б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;

- выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья, в том числе медицинской организации, подведомственной федеральному органу исполнительной власти, оказывающей медицинскую помощь в соответствии с пунктом 11 статьи 5 настоящего Федерального закона. Порядок направления застрахованных лиц в медицинские организации, подведомственные федеральным органам исполнительной власти, для оказания медицинской помощи устанавливается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В силу ч.1 ст.36 Федерального закона №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации. Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования.

Согласно ч.2 ст.36 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» территориальная программа обязательного медицинского страхования включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования.

Постановлением Правительства Ярославской области от 30.12.2022 №1230-п утверждена Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания населению Ярославской области медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов.

В соответствии с указанным постановлением Правительства Ярославской области от 30.12.2022 №1230-п (раздел VII Территориальной программы «Порядок предоставления бесплатной медицинской помощи населению Ярославской области») при обращении за медицинской помощью пациент имеет право на: медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с Территориальной программой; выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС Ярославской области в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья, а также на выбор врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) и лечащего врача, с учетом его согласия.

В части 3 статьи 21 Федерального закона № 323-ФЗ указано на то, что для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. В случае, если в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В пункте 13 раздела VII Территориальной программы, утвержденной постановлением от 30.12.2022 №1230-п, приведен Перечень медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы. ООО «МЦ «МИРТ», расположенное в городе Кострома, в этом перечне не поименовано.

Высокотехнологичная медицинская помощь является разновидностью специализированной медицинской помощи.

Согласно п.3.3 постановления от 30.12.2022 №1230-п специализированная медицинская помощь в круглосуточном и дневном стационарах в плановой форме оказывается застрахованному лицу по направлению установленного образца, выданному лечащим врачом медицинской организации, к которой гражданин прикреплен для получения первичной медико-санитарной помощи (или по направлению лечащего врача медицинской организации, оказывающей первичную специализированную медико-санитарную помощь), в медицинскую организацию, выбранную гражданином из числа медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы и в которых возможно оказание медицинской помощи с учетом сроков ожидания медицинской помощи, установленных Территориальной программой, и в соответствии с порядком маршрутизации пациентов, утверждаемым приказом министерства здравоохранения Ярославской области.

Согласно п.3.4 постановления от 30.12.2022 №1230-п высокотехнологичная медицинская помощь оказывается населению в соответствии с медицинскими показаниями в порядке, установленном Министерством здравоохранения Российской Федерации.

В соответствии с ч.6 ст.21 Федерального закона № 323-ФЗ при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Такой порядок предусмотрен приказом Минздрава России от 21.12.2012 №1342н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи»

Приказ №1342н регулирует отношения, связанные с выбором гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Согласно п.12 данного приказа выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи (далее - направление), выданному лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации. При выдаче направления лечащий врач обязан проинформировать гражданина о медицинских организациях, участвующих в реализации территориальной программы, в которых возможно оказание медицинской помощи с учетом сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой (п.13 приказа).

«Положением об организации оказания специализированной, в том числе, высокотехнологичной, медицинской помощи», утвержденным приказом Минздрава России от 02.12.2014 №796н, установлены правила организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в медицинских организациях и иных организациях, осуществляющих медицинскую деятельность на территории Российской Федерации.

В соответствии с п.2 Положения, утвержденного приказом №796н, специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается в медицинских организациях государственной, муниципальной (в случае передачи органами государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья полномочий по организации оказания специализированной медицинской помощи органам местного самоуправления) и частной систем здравоохранения, имеющих лицензию на медицинскую деятельность, полученную в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Согласно п.17 Положения, утвержденного приказом №796н, для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. В случае если в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать пациента (законного представителя пациента) о возможности выбора медицинской организации в установленном порядке с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой.

Из приведенных выше нормативных положений следует, что пациент вправе выбрать медицинскую организацию для оказания ему медицинской помощи из числа организаций, включенных в Территориальную программу и предложенных ему лечащим врачом.

В обоснование заявленных требований представитель истца ссылается на приказ Минздрава России от 02.10.2019 №824н «Об утверждении Порядка организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения».

Согласно п.11 приказа №824н медицинские показания к оказанию высокотехнологичной медицинской помощи определяет лечащий врач медицинской организации, в которой пациент проходит диагностику и лечение в рамках оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи и (или) специализированной медицинской помощи, с учетом права на выбор медицинской организации.

В соответствии с п.14 приказа №824н при наличии медицинских показаний к оказанию высокотехнологичной медицинской помощи, подтвержденных в соответствии с пунктом 11 настоящего Порядка, лечащий врач медицинской организации, в которой пациент проходит диагностику и лечение в рамках оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи и (или) специализированной медицинской помощи оформляет направление на госпитализацию для оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

С точки зрения суда, нормы данного приказа ответчиком ГБУЗ ЯО «Рыбинская городская больница №1» нарушены не были.

Положения приказа №824н не исключают применение в рассматриваемой ситуации приказа Минздрава №1342н, при этом не предусматривают права пациента на самостоятельный выбор медицинской организации и безусловную обязанность лечебного учреждения по месту лечения и наблюдения такого пациента по выдаче направления на лечение.

При разрешении настоящего спора подлежит применению и приказ Минздрава России от 23.12.2020 №1363н «Об утверждении Порядка направления застрахованных лиц в медицинские организации, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, для оказания медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования».

Указанный Порядок определяет правила направления застрахованных лиц в медицинские организации, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования, финансовое обеспечение которой осуществляется в соответствии с пунктом 11 статьи 5 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (п.1 Порядка).

Согласно п.2 Порядка направление пациента в федеральную медицинскую организацию для оказания высокотехнологичной медицинской помощи осуществляется в соответствии с порядком организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (то есть, в соответствии с приказом №824н).

Пункт 3 этого Порядка предусматривает порядок направления пациента в федеральную медицинскую организацию для оказания специализированной медицинской помощи, за исключением высокотехнологичной медицинской помощи.

В пункте 7 Порядка, который, вопреки мнению представителя истца, с учетом положений пункта 1 данного Порядка, подлежит применению вне зависимости от вида медицинской помощи (специализированная или высокотехнологичная), указаны медицинские показания для оказания специализированной медицинской помощи в федеральных медицинских организациях, к которым относится: 1) нетипичное течение заболевания и (или) отсутствие эффекта от проводимого лечения; б) необходимость применения методов лечения, не выполняемых в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования; в) высокий риск хирургического лечения в связи с осложненным течением основного заболевания или наличием коморбидных заболеваний; г) необходимость выполнения повторных хирургических вмешательств в случаях, предусмотренных подпунктами "а" - "в" настоящего пункта; д) необходимость дополнительного обследования в диагностически сложных случаях и (или) в случаях комплексной предоперационной подготовки у пациентов с осложненными формами заболевания и (или) коморбидными заболеваниями для последующего лечения; е) необходимость повторной госпитализации по рекомендации федеральной медицинской организации.

Согласно данным медицинской документации истца ФИО2 имеет сопутствующую патологию: <данные изъяты>.

Суд соглашается с тем, что медицинские показания для оказания истцу специализированной медицинской помощи (к каковой относится и высокотехнологичная медицинская помощь) в условиях федеральной медицинской организации имелись. Консультация с последующим лечением в Федеральном центре ЦИТО им.Приорова рекомендованы ГАУЗ ЯО КБ СМП им.Н.В.Соловьева и лечащим врачом ФИО3 обоснованно.

Истец знала о возможности получения бесплатной медицинской помощи –консультации и лечения в условиях федерального медицинского центра - ЦИТО им.Приорова и возможности получения у ответчика направления на консультацию с последующим лечением. Правом на получение бесплатного лечения истец не воспользовалась при отсутствии убедительного обоснования этому.

Ссылки истца на удаленность города Москвы не могут приниматься во внимание, поскольку город Кострома, куда уехала истец на лечение, тоже удален от места жительства истца. При этом место расположения ФЦ ЦИТО им.Приорова имеет лучшую транспортную доступность, нежели место расположения ООО «МЦ «МИРТ».

Вынужденность заключения договора на оказание медицинских услуг с ООО «МЦ «МИРТ» истцом не доказана.

Пунктом 1 статьи 15 ГК РФ предусмотрено полное возмещение убытков лицу, право которого нарушено.

В силу п.2 ст.15 ГК РФ под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода).

Нарушение права истца на бесплатные медицинские услуги со стороны ответчика ГБУЗ ЯО «Рыбинская городская больница №» не установлено, а потому права на возмещение убытков –расходов на оплату услуг ООО «МЦ «МИРТ» за счет данной медицинской организации ФИО2 не имеет. Кроме того, предусмотренные ст.ст.151, 1099 ГК РФ основания для компенсации морального вреда ФИО2 отсутствуют ввиду неустановления судом факта нарушения личных неимущественных прав истца ответчиками.

Также не подлежит удовлетворению требование ФИО2 о признании незаконным заключения по результатам экспертизы, проведенной ООО «Капитал МС» в отношении ГБУЗ «Рыбинская городская больница №1».

25.07.2023 г. ФИО2 обратилась в ООО «Капитал Медицинское Страхование» с заявлением о возмещении потраченных на лечение в ООО «МЦ «МИРТ» денежных средств. Отказав в возмещении расходов на лечение, ответчик ООО «Капитал Медицинское Страхование» расценил обращение истца как жалобу на медицинские учреждения и организовал экспертизу качества медицинской помощи в отношении лечебных учреждений ГАУЗ ЯО «Клиническая больница скорой медицинской помощи им.Н.В.Соловьева» (заключение от 09.08.2023 №5395) и ГБУЗ ЯО «Рыбинская городская больница №1» (заключение от 09.08.2023 №5408). Дефектов оказания медицинской помощи ФИО2 не выявлено.

Мнение ФИО2 о незаконности экспертного заключения основано на суждении о праве истца на получение направления на лечение в ООО «МЦ «МИРТ».

Как указано выше, нарушение прав истца отказом в выдаче направления на лечение в ООО «МЦ «МИРТ» не допущено.

Согласно ч.2 ст.40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Как указано в части 6 ст.40 данного Закона экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных в соответствии с частью 2 статьи 64 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ.

В соответствии с ч.2 ст.64 Федерального закона №323-ФЗ критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи и клинических рекомендаций и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Критерии оценки качества медицинской помощи утверждены приказом Минздрава России от 10.05.2017 №203н.

Истец и ее представитель не обосновали, в нарушение каких критериев оценки качества медицинской помощи сделан вывод об отсутствии дефектов при оказании ФИО2 медицинских услуг.

Судом в ходе рассмотрения данного требования истца и анализа заключения ЭКМП нарушений в ходе производства экспертизы не выявлено.

В связи с чем, суд приходит к выводу о том, что в целом требования ФИО2 заявлены необоснованно и удовлетворению не подлежат.

Руководствуясь ст.ст.194-199 ГПК РФ, суд

решил:

Исковые требования ФИО2 (СНИЛС №) к ООО «Капитал медицинское страхование» (ИНН <***>), ГБУЗ ЯО «Рыбинская городская больница №1» (ИНН <***>) о признании действий незаконными, возмещении убытков, компенсации морального вреда оставить без удовлетворения.

Решение может быть обжаловано в Ярославский областной суд в течение месяца со дня его изготовления в окончательной форме путем подачи апелляционной жалобы через Кировский районный суд г.Ярославля.

Судья

И.Н.Бабикова