Постановление № 5-20/2018 от 26 сентября 2018 г. по делу № 5-20/2018

Дело №5-20/2018г.


П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

город Олекминск 27 сентября 2018 года

Судья Олекминского районного суда Республики Саха ( Якутия ) Карнаухова З.В.

при секретаре судебного заседания Борисовой Г.Н.

с участием представителей привлеченного юридического лица – ФИО9 и ФИО10

рассмотрела в открытом судебном заседании административный материал в отношении юридического лица - ГБУ РС(Я) «Олекминская ЦРБ» по ч.3 ст.19.20 КоАП РФ,

У С Т А Н О В И Л А :

Согласно определению врио руководителя Территориального органа ФС по надзору в сфере здравоохранения по РС(Я) ФИО11 от 31.08.2018г. в суд направлен протокол № об административном правонарушении, составленный 3 августа 2018 года должностным лицом ФИО12 – начальником отдела организации контроля и надзора в сфере здравоохранения Территориального органа Росздравнадзора по РС(Я) о привлечении к административной ответственности юридического лица - ГБУ РС(Я) «Олекминская Центральная районная больница» за совершение административного правонарушения, предусмотренного ч.3 ст.19.20 КоАП РФ, т.е. за осуществление деятельности, не связанной с извлечением прибыли, с грубым нарушением требований или условий, предусмотренных специальным разрешением ( лицензией ), если специальное разрешение ( лицензия ) обязательно (обязательна).

Представитель ТО ФС НСЗ по РС(Я), будучи надлежаще извещенным о дате, времени и месте проведения судебного заседания – просит рассмотреть материал в их отсутствие. Потому, судебное заседание в соответствии с п.4 ч.1 ст.29.7 КоАП РФ проводится без участия должностного лица, составившего протокол.

Привлеченное лицо - руководитель юридического лица главный врач ГБУ РС(Я) «Олекминская ЦРБ» ФИО9 и ее представитель по доверенности ФИО10 в ходе судебного разбирательства вину признали. При этом пояснили, что все нарушения, выявленные в ходе проверок, в настоящее время устраняются и принят ряд мер, направленных на их устранение и недопущение впредь. В судебном заседании представители приобщили документы.

Представитель юридического лица ФИО9 пояснила, что с ДД.ММ.ГГГГ она назначена согласно приказу № главным врачом ГБУ «Олекминская ЦРБ».

4 июня 2018 года по факту оказания медицинской помощи от 28 мая 2018 года <данные изъяты> ФИО1,ДД.ММ.ГГГГ было проведено служебное расследование. Было установлено, что вызов на «03» в СМП поступил из школы «<данные изъяты>» в 9ч.35 минут, передан по рации и бригада СП выехала в 9ч.37 минут, прибытие в школу – 9.40 мин., начало транспортировки ребенка – 9ч.43 минуты, прибытие и госпитализация в х/о – 9ч.46 мин., окончание вызова в 9 часов 52 минуты.

По обращению ФИО2 и согласно приказу ТО ФСНСЗ по РС(Я) с 25 июня по 11 июля 2018г. была проведена в ГБУ внеплановая документарная проверка, составлен акт № от 11 июля 2018 года и было внесено предписание об устранении выявленных нарушений.

С учетом результатов проверки, согласно установленных нарушений по акту № приняты меры – в порядке дисциплинарного взыскания фельдшер, обслуживавшая указанный вызов ФИО3 по приказу переведена на другую работу, проведены семинарские и практические занятия с фельдшерами и медсестрами отделения СМП, а также ранее - для повышения эффективности деятельности ГБУ, приведения в соответствие с обоснованной потребностью населения в медицинской помощи и рационального использования кадровых ресурсов – был вынесен приказ № от 29.06.2018г. об оптимизации деятельности Олекминской ЦРБ, в том числе по отделению скорой медицинской помощи.

По указанным в протоколе№ - 3 пунктам нарушений : по пункту 1 об отсутствии подписи медработника приемного отделения стационара, которого передала бригада СМП – нарушение исправлено, допущена техническая ошибка, пациент фактически был передан сразу в момент окончания МП бригадой СМП, о чем есть записи в меддокументах. Согласны с отсутствием сопроводительного листа в медкарте стационарного больного – случай был экстренный, потому о передаче в стационар были сделаны записи в документах СМП и стационара с указанием времени поступления ребенка и окончания вызова. Период оказания скорой, в том числе, скорой специализированной помощи установлен – 17 минут, что соответствует требованиям и Приказу МЗ.

По 2 пункту - нарушений Порядка оказания скорой, в т.ч., скорой специализированной помощи – что не оказана помощь с учетом клинических рекомендаций (протоколов лечения) : По распоряжению МЗ РС(Я) от 14.08.2018г. проведен внеплановый целевой документарный ведомственный контроль согласно акту № от 28.08.2018г., где сделан вывод об оказании медпомощи с учетом клинических рекомендаций (протоколов лечения) в полном объеме.

По нарушениям п.7 Приложения №2 Порядка ОСП о том, что в составе общепрофильной фельдшерской выездной бригады СМП не должно быть санитарки - не согласны, поскольку согласно Приказу Минтруда России №2-н от 12.01.2016г. санитарки являются младшим медицинским персоналом и допущены к оказанию первой МП. В настоящее время приняты меры по укомплектованности средним медперсоналом – обеспечено на 70%, отделение СМП укомплектовано 100% ставками фельдшерского состава. С 1 октября 2018г. в составе 5 бригад будут работать по 2 фельдшера.

По нарушениям в части отсутствия препятствий непреодолимой силы к невыполнению требований порядка оказания скорой, в т.ч., скорой специализированной помощи – официальных запросов по укомплектованности кадрами в ЦРБ со стороны ТО РЗН по РС(Я) – не поступало. ГБУ принимаются меры по переподготовке медсестер – в фельдшеров СМП, поданы заявки для обучения медсестр в Нерюнгринском медколледже.

Представитель ФИО9 считает, что по выводам целевой проверки ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности МЗ РС(Я) по акту № от 28.08.2018г. - то есть после проведенной проверки представителями ТО Росздравнадзора по РС(Я) в июле 2018г. сделаны выводы о том, что ГБУ «Олекминская ЦРБ» выполнены требования Приказа МЗ РФ №388н от 20.06.2013г. «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе, скорой специализированной медицинской помощи», имеются замечания в части комплектации бригады СМП и оснащения автомобиля, не повлиявшие на исход и качество оказания медицинской помощи пациенту ФИО1

По заключению комиссии отмечена удовлетворительная организация скорой медицинской помощи и специализированной медпомощи по профилю «анестезиология-реаниматология». Обеспечено качество оказания СМП и специализированной стационарной помощи по указанному профилю в рамках исполнения утвержденных порядков, стандартов, клинических протоколов в ГБУ «Олекминская ЦРБ».

Также представитель просит учесть, что 4 сентября 2018г. согласно акту проверки ТО РЗН по РС(Я) – ими исполнены указанные нарушения по внесенному предписанию № от 11.07.2018г.

Представитель ФИО10 в судебном заседании просит учесть, что после изучения всех обстоятельств и проведенного служебного расследования, а также с учетом записей из выписки копии истории развития ребенка № ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ установлено, что время оказания медицинской помощи бригадой СМП 28 мая 2018г. составило 17 минут, что соответствует установленным требованиям – до 20 минут. Из анамнеза болезни по данным меддокументов у <данные изъяты>

Работниками школы, где находился ребенок, упал и не дышал с их слов – в связи с непродоставлением данных о продолжительности потери сознания ребенком, отсутствии дыхания и сердцебиения, а также несообщением ими причины возникновения данного случая, допущена потеря времени, необходимого для оказания экстренной медицинской помощи.

Представители ФИО9 и ФИО10 в суде просят учесть, что ранее ГБУ не привлекалось к административной ответственности. Из выводов контролирующих органов видно, что допущенные нарушения – не являются грубыми нарушениями, предусматривающими ответственность по ч.3 ст.19.20 КоАП РФ. Кроме того, из проверок следует, что выявленные нарушения – не повлияли на исход и качество оказания медицинской помощи н/л ФИО1

Поэтому, просят квалифицировать действия ГБУ по ч.2 ст.19.20 КоАП РФ и просят назначить минимальный штраф.

Допрошенный в суде по ходатайству представителя в качестве свидетеля ФИО4 показал, что работает <данные изъяты>. Отсутствие подписи медработника, принявшего ребенка ФИО1 в тот день в стационар - поясняет тем, что им заранее позвонили, что «скорая» везет из школы «<данные изъяты>» мальчика, чтобы встречали. Он вызвал в отделение врача-реаниматолога, им сообщили, что у ребенка асфикция. Случай был экстренный, потому, когда бригадой СМП в хирургическое отделение в приемный кабинет был передан ребенок, они его приняли – был анестезиолог с медсестрой, медбрат, он и фиксировала время приема и данные - санитарка приемного отделения.

Исходя из изученных судом всех материалов дела, представленных доказательств, суд приходит к следующим выводам :

Внеплановая документарная проверка проведена в период с 25 июня 2018 г. по 11 июля 2018 г. в соответствии с пп. «а» п. 2 ч. 2 ст. 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. № 294-ФЗ «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля» по приказу Территориального органа Росздравнадзора по PC (Я) о проведении внеплановой документарной проверки от 21.06.2018 №, на основании мотивированного представления должностного лица ФИО12 и по результатам рассмотрения поступившего в Территориальный орган Росздравнадзора по PC (Я) обращения гр. ФИО2 (от 20.06.2018 вх. №) об угрозе причинения вреда здоровью и жизни гражданина, ненадлежащем оказании скорой медицинской помощи сыну ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ впоследствии госпитализированному в тяжелом состоянии в ОАРИТ РБ№1-НЦМ с диагнозом: Кома2. Постреанимационная болезнь. Асфиксия инородным телом 28.05.2018г.

В результате внеплановой документарной проверки в отношении ГБУ PC (Я) «Олекминская ЦРБ» (далее ОЦРБ), в том числе в рамках контроля за соблюдением лицензионных требований при осуществлении медицинской деятельности, должностными лицами ФИО12 и ФИО5, путем анализа и рассмотрения предоставленных документов, выявлены нарушения обязательных требований в сфере здравоохранения.

В ходе проверки выявлены следующие нарушения:

I. Экстренная медицинская помощь и дальнейшее ведение больного ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ на этапе стационарной медицинской помощи в условиях Олекминской ЦРБ оказана в полном объеме. Консультировались по ТМК с медициной катастроф и ОАРИТ НЦМ ПЦ РБ№1.

II. На догоспитальном этапе оказания медицинской помощи комиссией установлено следующее :

1. Имеет место формальное заполнение отдельных граф карты вызова скорой медпомощи:

а) в нарушение пи.19, 24 п.4 Приложения №8 к приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 2 декабря 2009 г. №942 на карте вызова СМП в разделе структуры вызова не подчеркнута соответствующая графа, не указана причина несчастного случая, не указан код по МКБ;

б) запись определения пульсоксиметра SpО2 -81% по объяснительной ФИО3. не подтверждается. По карте вызова СМП в соответствующей графе - прочерки. Следовательно, записи карты вызова свидетельствуют о невыполнении измерений по пульсоксиметру.

в) в нарушение п.9 Приложения №1 приказа №388н от 20.06.2013 «Об утверждении Порядка окзания скорой, в том числе скорой специализированной помощи» и пп.36 п.4 приложения №8 к приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 2 декабря 2009 г. №942 по завершении медицинской эвакуации медицинский работник выездной бригады скорой медицинской помощи при передаче пациента в стационар не взял подпись медицинского работника приемного отделения - нет подписи медработника, принимавшего больного в карте вызова СМП. В нарушение п,1, пп.1 п.3 приложения №9 к приказу МЗ и социального развития РФ от 2 декабря 2009 г. №942 - сопроводительный лист не вклеен в медицинскую карту стационарного больного.

г) написано в позе Ромберга пациент неустойчив (однако, ребенок был в положении лежа, без сознания).

2. Имеется несоответствие оценки состояния больного между записями в карте вызова скорой медицинской помощи и записями в медицинской карте стационарного больного. По записи карты вызова СМП №: ребенок во время транспортировки дышал самостоятельно, ЧД - 13, АД 120/60, ЧСС -56, Пульс - 56, зрачки норм, на свет реагируют. По записи медкарты стационарного больного №: мальчик доставлен бригадой ССМП в 9:55 28.05.2018 в состоянии клинической смерти: сознание Кома 3 по ШКГ 46, зрачки расширены D=S, без реакции на свет. Атония. Арефлексия. Дыхание отсутствует. АД, пульсация на магистральных сосудах не определяется. 9:56 начаты реанимационные мероприятия.

3. Имеет место несоответствие в записях времени между картой вызова СМП и историей болезни: время госпитализации по карте СМП - 9:46; по медкарте стационара пациент доставлен бригадой ССМП в 9:55. Время госпитализации по карте СМП не подтверждается по медицинской карте стационарного больного, промежуток 9 мин. (9:46 - 9:55). Расхождение также имеется в Акте служебного расследования от 04.06.2018 по случаю оказания медицинской помощи ФИО1 (<данные изъяты>): сведения об осуществлении исследований по пульсоксиметру (на палец) - сатурации 81% не подтверждается медкартой вызова СМП; время госпитализации в 9:48, в приемную хир.отд. 9:53 - не подтверждается ни по карте вызова СМП, ни по стационарной карте.

4. в нарушение п.3 приказа №388н от 20.06.2013 «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной помощи» скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь не оказана с учетом клинических рекомендаций (протоколов лечения).

При имеющейся возможности и наличия необходимого медоборудования не сделаны на месте вызова при имеющейся возможности: ЭКГ, пульсоксиметрия, катетеризация периферических вен. По показаниям гемодинамики (если они достоверны) при брадикардии не сделано введение в/в адреналина 0.1%-1.0 в разведении из расчета 0.01мг/кг и атропина 0.1%-1.0 в разведении из расчета 0.01 мл/кг. При асистолии необходимо было немедленно начать СЛР на месте, дальнейшая транспортировка с ручной ИВЛ, под контролем гемодинамики.

Необходимость данных диагностических и лечебных мероприятий обусловлено состоянием ФИО1, так как по карте вызова отмечается брадикардия: ЧСС56, пульс 56; по приезду бригады СМП не дышал, поставлен диагноз: Инородное тело в гортани и дыхательных путей. При ЧД 10/13 показано установка воздуховода и ручное поддержание дыхания мешком Амбу.

Согласно пособию для врачей, клинических ординаторов, врачей-интернов и студентов старших курсов (Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П Павлова. Кафедра педиатрии) «Неотложная помощь в педиатрии» проведение расширенной реанимации на догоспитальном этапе начинают сразу же после прибытия бригады СМП. Для обеспечения проходимости дыхательных путей применяют орофарингеальные воздуховоды, ларингеалъные маски или проводят интубацию трахеи. При необходимости инфузионной терапии выполняют катетеризацию периферической вены, возможно интратрахеальное введение лекарств, при этом дозы препаратов следует удвоить и произвести разведение в 2-3 мл изотонического раствора натрия хлорида.

- ФИО13 («Адреналин») - показания к применению: выраженная брадикардия; асистолия; фибрилляция желудочков. Разведение: 1 мл 0,1% раствора эпинефрина в 9 мл шотонического раствора натрия хлорида (в 1 мл раствора будет 0,1 мг препарата). -Атропин - показания к применению: брадикардия; комплексное лечение асистолии. Разведение: 1 мл 0,1%раствора атропина в 9 мл изотонического раствора натрия хлорида (в 1 мл раствора будет 0,1 мг препарата).

Согласно клиническим рекомендациям (протоколам) по оказанию скорой медицинской помощи при асфиксии (Автор: Б.Н. Шах, ассистент кафедры скорой медицинской помощи и хирургии повреждений Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. ИМ. Павлова): Г) при оказании скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе в целях диагностики необходимо:

-по клинической картине асфиксии определить скоростью развития гипоксии и гиперкапнии по 4 фазам развития;

-в ходе первичного осмотра необходимо выяснить предполагаемую причину развития асфиксии, а так же оценить стадию острой дыхательной недостаточности, выраженность нарушения сознания, состояния гемодинамики. Оценка состояния пациента производится по алгоритму ABC (проходимость дыхательных путей, эффективность дыхания и кровообращения) (А.1++). Анамнез. Осмотр «с головы до пяток», измерение частоты сердечных сокращений, артериального давления, частоты дыханий. Аускультация, ЭКГ"- мониторинг, пулъсоксиметрия. Оценивается выраженность острой дыхательной недостаточности (ОДЕ) по 3 стадиям в зависимости от показателей сатурации Sp02% и гемодинамики. Оценивается выраженность расстройств сознания оценивается по шкале ком Глазго: открывание глаз, речевая реакция, двигательная реакция.

2) В целях лечения: необходимо проведение оксигентерапии, ИВЛ масочным способом. После восстановления проходимости дыхательных путей и начала оксигенотерапии показана катетеризация периферической вены, при ОДН11- IIIстадии - центральной вены (с обязательным определением величины ЦВД), медикаментозная седация, оротрахеальная интубация (ларингеалъная маска, ларингеальная трубка комбитрубка), аппаратная (ручная) вентиляция легких (А,1+). Инфузионная терапия включает в себя назначение кристаллоидных препаратов (раствор Рингера, 0,9% натрия хлорид, коллоидные растворы желатины, ГЭК, полно ксидония). Адреномимвтики показаны при сохраняющихся признаках сердечно-сосудистой недостаточности (дофамин 3-15 мкг/кг/мин).

Иные средства: аминофиллин 240 480 мг внутривенно, преднизалон 60 - 120 мг (гидрокортизон 125 - 250 мг, дексаметазон 8-12 мг) при явлениях бронхообструкции. Транспортировка показана на носилках с мониторингом сердечного ритма, артериального давления, пульсоксиметрии.

5. Во время транспортировки и в промежуток до приема в стационар при асистолии бригадой, обслужившей вызов, и медперсоналом стационара не сделано сердечно-легочной реанимации на месте нахождения больного (по записям истории болезни, медкарты вызова СМИ, по объяснительным), тем самым упущено время. Ребенок в 9:55 по записям карты стационарного больного № доставлен бригадой СМОЛ в хир.отд. в состоянии клинической смерти: сознание Кома 3 по ШКГ 46. Зрачки расширены Д=S без реакции на свет. Атония. Арефлексия. Кожные покровы синюшные, бледные. Дыхания нет. АД не определяется. Пульсация на магистральных сосудах не определяется. В 9:56 начаты реанимационные мероприятия.

В нарушение пп «а» п.4 приказа №388н от 20.06.2013 «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной помощи» скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь в транспортном средстве при медицинской эвакуации не оказана.

6. Оснащение автомобиля класса «В» обслужившей вызов бригады соответствует стандарту, утвержденному Приложением №5 приказа №388н от 20.06.2013 «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной помощи». В наличии имеются пульсоксиметр, электрокардиограф, сумка-укладка реанимационная-педиатрическая (в т.ч. воздуховод, катетеры периферические, лекарственные препараты), комплект дыхательный для ручной ИВЛ.

7. Состав общепрофильной бригады не соответствует Правилам организации деятельности выездной бригады скорой медицинской помощи. Комплектование бригады скорой медпомощи, обслужившей вызов, состоит из фельдшера ФИО3, водителя ФИО6, санитарки ФИО7

В нарушение п. 7 Приложения №2 Порядка оказания скорой, в том числе специализированной медпомощи утв. приказом МЗ РФ от 20.06.2013 №388н «Об утверждении порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной медпомощи» общепрофильная фельдшерская выездная бригада скорой медицинской помощи не включает:

- либо двух фельдшеров скорой медицинской помощи и водителя, -либо фельдшера скорой медицинской помощи, медицинскую сестру (медицинского брата) и водителя.

Данные нарушения обязательных требований указывают на нарушение лицензионных требований при осуществлении медицинской деятельности. В нарушение пп. «а» п.5 постановления Правительства РФ от 16 апреля 2012 г. N 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")" не соблюден Порядок оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения РФ от 20 июня 2013 г. N 388н.

Согласно п.6 Постановления Правительства РФ от 16 апреля 2012 г. N 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")" невыполнение лицензиатом требований, предусмотренных подпунктом «а» п. 5 постановления, повлекшее за собой последствия, установленные частью 11 статьи 19 Федерального закона "О лицензировании отдельных видов деятельности" (повлекшие за собой возникновение угрозы причинения вреда жизни, здоровью граждан) является грубым нарушением.

Таким образом, нарушено право гражданина ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ р., на качественную и доступную медицинскую помощь (ч.2 ст. 18 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

По итогам проверки начальником отдела организации контроля и надзора в сфере здравоохранения Территориального органа Росздравнадзора по РС(Я) Т.К. ФИО12 составлен протокол № от 3 августа 2018 года, согласно которому юридическое лицо ГБУ РС(Я) «Олекминская ЦРБ» привлечено к административной ответственности в соответствии с ч.3 ст.19.20 КоАП РФ за осуществление деятельности, не связанной с извлечением прибыли, с грубым нарушением требований или условий специального разрешения ( лицензии ), если такое разрешение ( лицензия ) обязательно (обязательна).

Из протокола об административном правонарушении следует, что установлены нарушения :

1) В нарушение п.9 Приложения №1 приказа №388н от 20.06.2013 «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной помощи» и пп.36 п.4 приложения N 8 к приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 2 декабря 2009 г. № 942по завершении медицинской эвакуации медицинский работник выездной бригады скорой медицинской помощи при передаче пациента в стационар не взял подпись медицинского работника приемного отделения: нет подписи медработника принимавшего больного в карте вызова СМП.

В нарушение п.1, пп.1 п.3 приложения №9 к приказу МЗ и социального развития РФ от 2 декабря 2009 г. №942 сопроводительный лист не вклеен в медицинскую карту стационарного больного.

2) В нарушение п.3 приказа №388н от 20.06.2013 «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной помощи» скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь не оказана с учетом клинических рекомендаций (протоколов лечения).

При имеющейся возможности и наличия необходимого медоборудования не сделаны на месте вызова при имеющейся возможности: ЭКГ, пульсоксиметрия, катетеризация периферических вен. По показаниям гемодинамики (ЧСС и пульс 56) при брадикардии не сделано введение в/в адреналина 0.1%-1.0 в разведении из расчета 0.01мг/кг и атропина 0.1%-1.0 в разведении из расчета 0.01 мл/кг.

Необходимость данных диагностических и лечебных мероприятий обусловлено состоянием ФИО1, так как по карте вызова отмечается брадикардия: ЧСС56, пульс 56; по приезду бригады СМП не дышал, поставлен диагноз: Инородное тело в гортани и дыхательных путей. При ЧД 10/13 показано установка воздуховода и ручное поддержание дыхания мешком Амбу.

Согласно пособию для врачей, клинических ординаторов, врачей-интернов и студентов старших курсов (Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова. Кафедра педиатрии) «Неотложная помощь в педиатрии» проведение расширенной реанимации на догоспитальном этапе начинают сразу же после прибытия бригады СМП. Для обеспечения проходимости дыхательных путей применяют орофарингеальные воздуховоды, ларингеалъные маски или проводят интубацию трахеи. При необходимости инфузионной терапии выполняют катетеризацию периферической вены, возможно интратрахеальное введение лекарств, при этом дозы препаратов следует удвоить и произвести разведение в 2-3 мл изотонического раствора натрия хлорида.

-ФИО13 («Адреналин») - показания к применению: выраженная брадикардия; асистолия; фибрилляция желудочков. Разведение: 1 мл 0,1% раствора эпинефрина в 9 мл изотонического раствора натрия хлорида (в 1 мл раствора будет О,1 мг препарата). -Атропин - показания к применению: брадикардия; комплексное лечение асистолии. Разведение: 1 мл 0,1% раствора атропина в 9 мл изотонического раствора натрия хлорида (в 1 мл раствора будет 0,1 мг препарата).

Согласно клиническим рекомендациям (протоколам) по оказанию скорой медицинской помощи при асфиксии (Автор: Б.Н. Шах, ассистент кафедры скорой медицинской помощи и хирургии повреждений Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. ИМ. Павлова) :

А) при оказании скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе в целях диагностики необходимо:

-по клинической картине асфиксии определить скоростью развития гипоксии и гиперкапнии по 4 фазам развития;

-в ходе первичного осмотра необходимо выяснить предполагаемую причину развития асфиксии, а так же оценить стадию острой дыхательной недостаточности, выраженность нарушения сознания, состояния гемодинамики. Оценка состояния пациента производится по алгоритму ABC (проходимость дыхательных путей, эффективность дыхания и кровообращения) (А,1 + +). Анамнез. Осмотр «с головы до пяток», измерение частоты сердечных сокращений, артериального давления, частоты дыханий. Аускулътация, ЭКГ—мониторинг, пульсоксиметрия.Оценивается выраженность острой дыхательной недостаточности (ОДН) по 3 стадиям в зависимости от показателей сатурации Sp02% и гемодинамики. Оценивается выраженность расстройств сознания оценивается по шкале ком Глазго: открывание глаз, речевая реакция, двигательная реакция.

Б) В целях лечения: необходимо проведение оксигентерапии, ИВЛ масочным способом. После восстановления проходимости дыхательных путей и начала оксигенотерапии показана катетеризация периферической вены, при ОДН II - III стадии – центральной вены (с обязательным определением величины ЦВД), медикаментозная седация, оротрахеалъная интубация (ларингеалъная маска, ларингеалъная трубка комбитрубка), аппаратная (ручная) вентиляция легких (А,1+). Инфузионная терапия включает в себя назначение кристаллоидных препаратов (раствор Рингера, 0,9% натрия хлорид, коллоидные растворы желатины, ГЭК, полиоксидония). Адреномиметики показаны при сохраняющихся признаках сердечно-сосудистой недостаточности (дофамин 5-15 мкг/кг/мин).

Иные средства: аминофиллин 240 480 мг внутривенно, преднизолон 60 - 120 мг (гидрокортизон 125 - 250 мг, дексаметазон 8-12 мг) при явлениях бронхообструкции. Транспортировка показана на носилках с мониторингом сердечного ритма, артериального давления, пульсоксиметрии.

3) В нарушение пп «а» п.4 приказа №388н от 20.06.2013 «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной помощи» скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь в транспортном средстве при медицинской эвакуации не оказана.

Во время транспортировки и в промежуток времени до приема в стационар при асистолии бригадой, обслужившей вызов, и медперсоналом стационара не сделано сердечно-легочной реанимации на месте нахождения больного (по записям истории болезни, медкарты вызова СМП, по объяснительным), тем самым упущено время.

Ребенок в 9:55 по записям карты стационарного больного №372 доставлен бригадой СМП в хирургическое отделение в состоянии клинической смерти: сознание Кома 3 по ШКГ 46. Зрачки расширены Д=S без реакции на свет. Атония. Арефлексия. Кожные покровы синюшные, бледные. Дыхания нет. АД не определяется. Пульсация на магистральных сосудах не определяется. В 9:56 начаты реанимационные мероприятия.

Состав общепрофильной бригады не соответствует Правилам организации деятельности выездной бригады скорой медицинской помощи. Комплектование бригады скорой медпомощи, обслужившей вызов, состоит из фельдшера ФИО3, водителя ФИО6, санитарки ФИО7

4) В нарушение п.7 Приложения №2 Порядка оказания скорой, в том числе специализированной медпомощи утв. приказом МЗ РФ от 20.06.2013 №388н «Об утверждении порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной медпомощи» - общепрофильная фельдшерская выездная бригада скорой медицинской помощи включает санитарку, которой не должно быть в составе бригады.

Согласно данному пункту Порядка - общепрофильная фельдшерская выездная бригада скорой медицинской помощи должна быть в составе: либо двух фельдшеров скорой медицинской помощи и водителя, либо фельдшера скорой медицинской помощи, медицинской сестры (медицинского брата) и водителя.

Вышеуказанные нарушения обязательных требований указывают на нарушение лицензионных требований при осуществлении медицинской деятельности.

В нарушение пп. «а» п.5 постановления Правительства РФ от 16 апреля 2012 г. N 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")" не соблюден Порядок оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения РФ от 20 июня 2013 г. N 388н: п.3, пп. «а» п.4, п.9 Приложения №1; п. 7 Приложения №2.

Согласно п. 6 Постановления Правительства РФ от 16 апреля 2012 г. N 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")" невыполнение лицензиатом требований, предусмотренных подпунктом «а» п. 5 постановления, повлекшее за собой последствия, установленные частью 11 статьи 19 Федерального закона "О лицензировании отдельных видов деятельности" (повлекшие за собой возникновение угрозы причинения вреда жизни, здоровью граждан) является грубым нарушением.

Препятствий непреодолимой силы к невыполнению указанных требований Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи у ОЦРБ не было.

Согласно п.6 Постановления Правительства РФ от 16 апреля 2012 г. №291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")" невыполнение лицензиатом требований, предусмотренных подпунктом «а» п. 5 Постановления, повлекшее за собой последствия, установленные частью 11 статьи 19 Федерального закона от 4 мая 2011 г. №99-Ф3 "О лицензировании отдельных видов деятельности" (повлекшие за собой возникновение угрозы причинения вреда жизни, здоровью граждан) является грубым нарушением.

Судом установлено, что согласно ЕГРЮЛ по состоянию на 12 июля 2018 года ГБУ РС(Я) «Олекминская Центральная районная больница» является юридическим лицом. Представлено свидетельство о постановке юридического лица на учет в налоговом органе. ГБУ РС(Я) «Олекминская Центральная районная больница» осуществляет медицинскую деятельность в соответствии с лицензией ЛО-14-01-002302 от 08.02.2018; ИНИ1421001731, ОГРН <***>.

Согласно части 3 статьи 19.20 КоАП РФ осуществление деятельности, не связанной с извлечением прибыли, с грубым нарушением требований и условий, предусмотренных специальным разрешением (лицензией), если специальное разрешение (лицензия) обязательно (обязательна) - влечет наложение административного штрафа на должностных лиц в размере от двадцати тысяч до тридцати тысяч рублей; на лиц, осуществляющих предпринимательскую деятельность без образования юридического лица - от десяти тысяч до двадцати тысяч рублей или административное приостановление деятельности на срок до девяноста суток; на юридических лиц - от ста пятидесяти тысяч до двухсот пятидесяти тысяч рублей или административное приостановление деятельности на срок до девяноста суток.

Факт осуществления деятельности, не связанной с извлечением прибыли - с грубым нарушением требований или условий специального разрешения ( лицензии ), если такое разрешение (лицензия) обязательно ( обязательна ) - является нарушением п.6 Постановления Правительства РФ «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")» №291 от 16 апреля 2012 года.

Под грубым нарушением понимается невыполнение лицензиатом требований, предусмотренных пунктом 4 и подпунктами «а,б,в (1)» п.5 настоящего Положения, повлекшее за собой последствия, установленные ч.11 ст.19 ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности».

Согласно п.11 ст.19 ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» № 99 от 4 мая 2011 года исчерпывающий перечень грубых нарушений лицензионных требований в отношении каждого лицензируемого вида деятельности устанавливается положением о лицензировании конкретного вида деятельности. При этом к таким нарушениям лицензионных требований могут относиться нарушения, повлекшие за собой: 1 ) возникновение угрозы причинения вреда жизни, здоровью граждан, вреда животным, растениям, окружающей среде, объектам культурного наследия ( памятникам истории и культуры ) народов Российской Федерации, а также угрозы чрезвычайных ситуаций техногенного характера; 2 ) человеческие жертвы или причинение тяжкого вреда здоровью граждан, причинение средней тяжести вреда здоровью двух и более граждан, причинение вреда животным, растениям, окружающей среде, объектам культурного наследия (памятникам истории и культуры) народов Российской Федерации, возникновение чрезвычайных ситуаций техногенного характера, нанесение ущерба правам, законным интересам граждан, обороне страны и безопасности государства.

Из смысла указанных положений действующего законодательства следует, что для установления грубого нарушения лицензионных требований требуется не только нарушение лицензионных требований, но и наступление определенных последствий.

В ходе судебного разбирательства судом установлено нарушение лицензионных требований деятельности данным ГБУ. Однако, наличие угрозы причинения вреда жизни и ( или ) здоровью ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ - впоследствии госпитализированного в тяжелом состоянии РБ№1 НЦМ с диагнозом Кома2. Постреанимационная болезнь. Асфикция инородным телом 28.05.2018г. – никем не установлено и не доказано представленными материалами должностным лицом, составившим данный протокол.

Из установленных Росздравнадзором по РС(Я) в ходе проверки и указанных нарушений в рассматриваемом протоколе об административном правонарушении № от 3 августа 2018г. – суд считает, что такие выявленные нарушения, как по пункту п.9 Приложения №1 приказа №388н от 20.06.2013 «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной помощи» и пп.36 п.4 приложения N8 к приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 2 декабря 2009 г. №942 – отсутствие по завершении медицинской эвакуации и неполучение медицинским работником выездной бригады скорой медицинской помощи при передаче пациента в стационар - подписи медицинского работника приемного отделения в карте вызова СМП;

отсутствие сопроводительного листа - не вклеенного в медицинскую карту стационарного больного;

неоказание с учетом клинических рекомендаций (протоколов лечения) скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи – то есть, при имеющейся возможности и наличия необходимого медоборудования не сделаны на месте вызова : ЭКГ, пульсоксиметрия, катетеризация периферических вен с учетом первоначального диагноза на момент эвакуации ребенка - инородное тело в гортани и дыхательных путей, неоказание скорой помощи - в транспортном средстве при медицинской эвакуации пациента и упущение времени – являются нарушениями требований или условий, предусмотренных специальным разрешением ( лицензией ), если такое разрешение

( лицензия ) обязательно ( обязательна ).

Согласно выводов по представленным в суде документам – акта целевой проверки ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельность Министерства здравоохранения РС(Я) №85 от 28 августа 2018 года и акта проверки органом государственного контроля (надзора) юридического лица ТО ФСН в сфере здравоохранения №254-вн от 4 сентября 2018 года следует, что 1.1) ГБУ РС(Я) «Олекминская ЦРБ» были выполнены требования Приказа МЗ РФ №388н от 20.06.2013г. «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи», но имеются замечания в части комплектации бригад СМП и оснащении автомобиля – не повлиявшие на исход и качество оказания медицинской помощи пациенту ФИО1

1.2) Выполнены требования Приказа МЗ РФ от 12.11.2012г. №909н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям по профилю «Анестезиология и реаниматология».

1.3) Не выполнены требования Приказа МЗ РФ от 22.01.2016г. №36н «Об утверждении требования к комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладок и наборов для оказания скорой медицинской помощи».

1.4) Не нарушены права пациента.

1.5) Нарушен порядок оформления медицинской документации ( карта вызова СМП).

1.6) Не нарушен порядок выписывания лекарственных препаратов.

Организация скорой медицинской помощи и специализированной медицинской помощи по профилию «анестезиология-реаниматология» в ГБУ РС(Я) «Олекминская ЦРБ» соответствовала потребностям и условиям функционирования с учетом имеющегося обеспечения.

Комиссия отметила выявленные нарушения, которые в целом, не повлияли на исход :

При проведении сердечно-легочной реанимации выявлены отклонения от действующих рекомендаций ЕС по реанимации 2015г. : в предоставленной медицинской документации отсутствует обоснование констатации клинической смерти ( у пациента сохраняется сознание на уровне комы, что противоречит клиническим признакам констатации смерти), кроме того, врачом-анестезиологом при констатации клинической смерти производится измерение артериального давления, определение рефлексов. Во время проведения реанимационных мероприятий эндотрахеально применяется Адреналин, что не находит отражения в действующих рекомендациях. Во время проведения СЛР все препараты должны вводиться болюсно в разведении.

При осуществлении медицинской эвакуации пациента бригадой СМП при наличии показаний не производился мониторинг сердечной деятельности, не произведена катетеризация периферической вены.

Карта вызова СМП заполнена не в полном объеме, что в некоторой степени препятствует проведению экспертизы.

Обращение ( жалоба ) заявителя необоснованная. При этом, комиссией выявлены нарушения в части организации оснащения выездных бригад СМП и их кадровой укомплектованности.

Согласно заключению - Комиссия ведомственного контроля МЗ РС(Я) от 28.08.2018г. отмечает удовлетворительную организацию скорой медицинской помощи и специализированной медицинской помощи по профилю «анестезиология-реаниматология» в ГБУ, имеются замечания в части оснащения выездных бригад СМП и их кадровой укомплектованности, оформления медицинской документации, не повлиявшие на исход и качество оказания медицинской помощи пациенту ФИО1

Суд считает, что на момент составления данного протокола об административном правонарушении – 3 августа 2018 года не установлены грубые нарушения ГБУ РС(Я) «Олекминская ЦРБ» лицензионных требований, поскольку для квалификации указанных действий юридического лица по ч.3 ст.19.20 КоАП РФ требуется - не только нарушение лицензионных требований, но и наступление определенных последствий.

По смыслу ч.3 ст.19.20 КоАП РФ к грубым нарушениям относятся нарушения, повлекшие за собой: 1 ) возникновение угрозы причинения вреда жизни, здоровью граждан, вреда животным, растениям, окружающей среде, объектам культурного наследия ( памятникам истории и культуры ) народов Российской Федерации, а также угрозы чрезвычайных ситуаций техногенного характера; 2 ) человеческие жертвы или причинение тяжкого вреда здоровью граждан, причинение средней тяжести вреда здоровью двух и более граждан, причинение вреда животным, растениям, окружающей среде, объектам культурного наследия (памятникам истории и культуры) народов Российской Федерации, возникновение чрезвычайных ситуаций техногенного характера, нанесение ущерба правам, законным интересам граждан, обороне страны и безопасности государства.

Представленными суду доказательствами – актом проверки № от 11.07.2018г., предписанием № от 11.07.2018г., актом целевой проверки № от 28.08.2018г. от 14.08.2018г., актом проверки Росздравнадзора № от 04.09.2018г. - не установлена вина ГБУ РС(Я) «Олекминская ЦРБ» в возникновении угрозы причинения вреда жизни и ( или ) здоровью пациента ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ

Следовательно, действия ГБУ РС(Я) «Олекминская ЦРБ» по оказанию скорой, в том числе, скорой специализированной помощи ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ - следует квалифицировать по ч.2 ст.19.20 КоАП РФ как ответственность за осуществление деятельности, не связанной с извлечением прибыли с нарушением требований или условий, предусмотренных специальным разрешением (лицензией), если такое разрешение ( лицензия ) обязательно ( обязательна ).

Кроме того, согласно сообщению руководителя СО по Олекминскому отделу СУ СК РС по РС(Я) ФИО8 от 14 сентября 2018 года - в настоящее время ведется проверка по материалам на основании сообщения от 09.07.2018г. о том, что работники скорой помощи не должным образом оказали первую медицинскую помощь малолетнему ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ. Уголовное дело не возбуждено, принимаются меры для проведения комиссионной судебно-медицинской экспертизы для обеспечения полноты проверки.

В соответствии с пунктом 20 Постановления Пленума Верховного суда РФ от 24.03.2005г. « О некоторых вопросах, возникающих у судов при применении Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях » если при рассмотрении дела об административном правонарушении судом будет установлено, что протокол об административном правонарушении содержит неправильную квалификацию совершенного правонарушения, то судья вправе переквалифицировать действия лица, привлекаемого к административной ответственности, на другую статью ( часть статьи ) КоАП РФ, предусматривающую состав правонарушения, имеющий единый родовой объект посягательства, в том числе и в случае, если рассмотрение данного дела отнесено к компетенции должностных лиц или несудебных органов, при условии, что назначаемое наказание не ухудшит положения лица, в отношении которого ведется производство по делу.

Потому, суд считает необходимым переквалифицировать действия привлеченного лица – ГБУ РС(Я) «Олекминская ЦРБ» с ч.3 ст.19.20 КоАП РФ - на ч.2 ст.19.20 КоАП РФ.

Тем самым, суд считает установленной и доказанной вину данного юридического лица - ГБУ РС(Я) «Олекминская ЦРБ» в осуществлении деятельности, не связанной с извлечением прибыли – с нарушением требований и условий, предусмотренных специальным разрешением ( лицензией ), если такое разрешение ( лицензия ) обязательно ( обязательна ) и действия ГБУ РС(Я) «Олекминская ЦРБ» квалифицирует по ч.2 ст.19.20 КоАП РФ.

При назначении вида административного наказания учитываются характер и обстоятельства совершенного правонарушения, личность виновного, его имущественное положение, обстоятельства, смягчающие или отягчающие административную ответственность.

В качестве смягчающих ответственность обстоятельств суд признает - признание вины представителями юридического лица, совершение юридическим лицом административного правонарушения в этой области - впервые.

Отягчающих ответственность ГБУ РС(Я) «Олекминская ЦРБ» обстоятельств - суд не усмотрел.

Судья считает возможным назначить ГБУ РС(Я) по ч.2 ст.19.20 КоАП РФ наказание в виде административного штрафа в минимальном размере в пределах санкции.

На основании изложенного, руководствуясь п.1 ч.1 ст.29.9 КоАП РФ, с у д ь я

П О С Т А Н О В И Л А :

Признать виновным юридическое лицо - ГБУ РС(Я) «Олекминская Центральная районная больница » в совершении административного правонарушения, предусмотренного частью 2 статьи 19.20 КоАП РФ и назначить наказание в виде административного штрафа в размере 100000 ( сто тысяч ) рублей.

Получатель платежа: УФК по Республике Саха ( Якутия ) ( Территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по РС(Я); ИНН получателя: 1435157344; КПП: 143501001; наименование банка: НБ Республики Саха ( Якутия )город Якутск; расчетный счет: <***>; БИК: 049805001; лицевой счет <***>; КБК: 06011690050056000140 (район), КБК: 06011690040046000140 (город).

Постановление суда может быть обжаловано в судебную коллегию по гражданским делам Верховного Суда Республики Саха ( Якутия ) в течение 10 ( десяти ) суток со дня получения копии решения.

Председательствующий судья: п/п

Копия верна:

Судья Олекминского районного

суда Республики Саха (Якутия): З.В. Карнаухова