Решение № 2-37/2025 2-37/2025(2-825/2024;)~М-633/2024 2-825/2024 М-633/2024 от 17 августа 2025 г. по делу № 2-37/2025

К делу №2-37/2025

УИД № 23RS0054-01-2024-000974-76


РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

г. Туапсе 07 августа 2025 года

Туапсинский городской суд Краснодарского края в составе председательствующего судьи Альбековой Д.Ю.,

при секретаре судебного заседания Макаровой С.Г.,

представителя истца ФИО1 – ФИО2,

представителя ответчика ООО СК «Сбербанк страхование»- ФИО3,

рассмотрев в судебном заседании дело по иску ФИО1 к ООО СК «Сбербанк страхование» о взыскании выплаты страхового возмещения по договорам страхования,

У С Т А Н О В И Л:

ФИО1 обратился в суд с иском к ООО СК «Сбербанк страхование» о взыскании выплаты страхового возмещения по договорам страхования, ссылаясь на то, что между ним и ООО СК «Сбербанк страхование» ДД.ММ.ГГГГ были заключены договора добровольного страхования по программе «Защита от травм» серии 010WS №, 010WS №, 010WS № со сроком действия 5 лет. ДД.ММ.ГГГГ в результате несчастного случая была получена травматическое повреждение коленного сустава, ДД.ММ.ГГГГ было получено травматическое повреждение пятого пальца правой стопы, с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ находился на лечении с диагнозом «Внутрисуставное повреждение правого коленного сустава: <данные изъяты>». По данному страховому случаю с описью вложения почтовым отправлением РПО № от ДД.ММ.ГГГГ были направлены все необходимые документы по страховому событию и заявление на выплату страхового возмещения. После получения документов от страховой компании по телефону поступил запрос Некий ответ из лечебного учреждения с указанием даты обращения, диагноза и сроков лечения, однако данный мед документ был предоставлен, это выписка из мед карты. Так же был запрос от территориального фонда ОМС, но данный документ возможно получить только в Краснодаре. В связи с запросом некорректных документов и в связи с отсутствием выплаты страхового возмещения была направлена претензия на электронный адрес страховой компании, но выплата страхового возмещения так и не последовала, в связи с чем последовало обращение к финансовому уполномоченному по каждому договору страхования. Финансовый уполномоченный, проанализировав

предоставленные сторонами спора документы, пришел к выводу о том, что из предоставленной Истцом в Финансовую организацию выписки невозможно однозначно установить факт наступления страхового случая, предусмотренного условиями Договора страхования и Правилами страхования. С данным выводом истец не согласен, так как вся необходимая запрашиваемая страховой компанией информация отображалась в предоставленной выписке из амбулаторной карты, иных мед документов помимо выписки не предусмотрено В связи с чем, представитель истца ФИО1 по доверенности ФИО2 просил взыскать с ООО СК «Сбербанк страхование» в пользу истца страховое возмещение в размере 600 000 рублей, и штраф в размере 50% от присужденной судом суммы.

В судебное заседание истец ФИО1 не явился, воспользовался правом ведения дела при помощи представителя ФИО2

Представитель ответчика ООО СК «Сбербанк страхование» ФИО3 в судебном заседание исковые требования не признала, просила в удовлетворении исковых требований отказать.

Суд, исследовав материалы дела, находит иск не подлежащим удовлетворению по следующим основаниям.

Согласно ст. 1 ГК РФ гражданское законодательство основывается на признании равенства участников регулируемых им отношений, неприкосновенности собственности, свободы договора, недопустимости произвольного вмешательства кого-либо в частные дела, необходимости беспрепятственного осуществления гражданских прав, обеспечения восстановления нарушенных прав, их судебной защиты. Граждане (физические лица) и юридические лица приобретают и осуществляют свои гражданские права своей волей и в своем интересе. Они свободны в установлении своих прав и обязанностей на основе договора и в определении любых не противоречащих законодательству условий договора.

Согласно п. 1 ч. 1 ст. 8 ГК РФ гражданские права и обязанности возникают из оснований, предусмотренных законом и иными правовыми актами, а также из действий граждан и юридических лиц, которые хотя и не предусмотрены законом или такими актами, но в силу общих начал и смысла гражданского законодательства порождают гражданские права и обязанности.

Аналогичные правила содержатся и в ст. 421 ГК РФ, согласно которой граждане и юридические лица свободны в заключении договора. Понуждение к заключению договора не допускается, за исключением случаев, когда обязанность заключить договор предусмотрена настоящим Кодексом, законом или добровольно принятым обязательством. Условия договора определяются по усмотрению сторон, кроме случаев, когда содержание соответствующего условия предписано законом или иными правовыми актами (ст. 422 ГК РФ).

Стороны могут заключить договор, как предусмотренный, так и не предусмотренный законом или иными правовыми актами.

В соответствии с пунктом 1 статьи 934 ГК РФ по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая). Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор.

Согласно пункту 2 статьи 9 Закона Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ № «Об организации страхового дела в Российской Федерации» страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю.

В соответствии со ст. 942 ГК РФ к числу существенных условий договора страхования относится, в том числе условие о характере события, на случай наступления, которого осуществляется страхование (страхового случая).

Согласно ст. 943 ГК РФ условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования).

Условия, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора страхования (страхового полиса), обязательны для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре (страховом полисе) прямо указывается на применение таких правил и сами правила изложены в одном документе с договором (страховым полисом) или на его оборотной стороне либо приложены к нему. В последнем случае вручение страхователю при заключении договора правил страхования должно быть удостоверено записью в договоре (п. 2).

В соответствии с п. 1 ст. 944 ГК РФ при заключении договора страхования страхователь обязан сообщить страховщику известные ему обстоятельства, имеющие существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая и размера возможных убытков от его наступления, если эти обстоятельства не известны и не должны быть известны страховщику.

Существенными признаются, во всяком случае, обстоятельства, определенно оговоренные страховщиком в стандартной форме договора страхования (страхового полиса) или в его письменном запросе.

При заключении договора страхования страхователь и страховщик могут договориться об изменении или исключении отдельных положений правил страхования и о дополнении правил (п. 3 ст. 944 ГК РФ).

Как следует из материалов дела, ДД.ММ.ГГГГ между истцом ФИО1 и ООО СК «Сбербанк страхование» заключено 3 договора добровольного страхования от несчастных случаев «Защита от травм» серии 010WS №, 010WS №, 010WS № со сроком действия 5 лет в соответствии с Правилами комплексного личного страхования №.1 (далее – Правила страхования).

Договором страхования предусмотрены страховые риски: «Травмы» в соответствии с пунктом 3.2.1 Правил страхования; «Инвалидность в результате НС» в соответствии с пунктом 3.2.2 Правил страхования; «Смерть в результате НС» в соответствии с пунктом 3.2.3 Правил страхования; «Временная нетрудоспособность в результате НС» / «Временное расстройство здоровья в результате НС» в соответствии с пунктом 3.2.5 Правил страхования. Страховая сумма по каждому страховому риску составляет 1 000 000 рублей 00 копеек.

Согласно пункту 1.1 Правил страхования временное расстройство здоровья в результате несчастного случая – расстройство здоровья в результате произошедшего в течение срока страхования несчастного случая с Застрахованным лицом в возрасте до 18 (восемнадцати) лет или неработающим лицом, приведшего к необходимости проведения лечения последствий несчастного случая на протяжении определенного ограниченного периода времени.

В соответствии с пунктом 1.1 Правил страхования несчастный случай –

фактически произошедшее в период действия договора страхования внезапное, непредвиденное и не зависящее от воли застрахованного лица внешнее событие, не являющееся следствием заболевания или врачебных манипуляций, характер, время и место которого могут быть однозначно определены.

Травма (телесное повреждение) – нарушение анатомической целостности или физиологических функций органов и тканей организма застрахованного лица (повреждение организма), наступившее вследствие несчастного случая, произошедшего в течение срока страхования, и предусмотренное таблицей размеров страховых выплат в случае травмы застрахованного лица (приложение № к Правилам страхования).

Согласно пункту 3.2.1 Правил страхования страховым случаем по риску «Травмы» является получение застрахованным лицом травмы, предусмотренной таблицей размеров страховых выплат (приложение № к Правилам страхования), в результате несчастного случая, произошедшего в течение срока страхования (за исключением событий, предусмотренных пунктами 3.4 и 3.5 Правил страхования).

Согласно пункту 4.7.1 Договора страхования размер выплаты по страховому случаю «Травмы» определяется в соответствии с приложением № к Правилам страхования. Расчет страховой выплаты по страховому случаю «Травмы» осуществляется от страховой суммы, установленной в Таблице 1 Договора страхования по данному страховому случаю (без учета произведенных ранее страховых выплат).

В соответствии с пунктом 8.2.1 Правил страхования по страховому случаю «Травмы» выплата страхового возмещения производится в денежной форме. Размер страховой выплаты определяется в проценте от страховой суммы, установленном в Таблице размеров страховой выплаты в случае травмы застрахованного лица (Приложение № к Правилам страхования) (далее – Таблица) для соответствующего вида полученной травмы.

В соответствии с пунктом 3.2.5 Правил страхования страховым случаем по риску «Временная нетрудоспособность в результате НС» / «Временное расстройство здоровья в результате НС» является временная утрата трудоспособности для работающих Застрахованных лиц или временное расстройство здоровья для неработающих Застрахованных лиц или для Застрахованных лиц в возрасте до 18 (восемнадцати) лет, определенной Правилами страхования и/или Договором страхования продолжительности, произошедшие в течение срока страхования в результате несчастного случая (за исключением событий, предусмотренных в пункте 3.4 Правил страхования).

Согласно пункту 4.7.3 Договора страхования по страховым случаям «Временная нетрудоспособность в результате НС» / «Временное расстройство здоровья в результате НС» страховая выплата производится в размере 0,2 % от страховой суммы, установленной в Договоре страхования по данному страховому случаю (без учета произведенных ранее страховых выплат), за каждый день нетрудоспособности/ расстройства здоровья, начиная с 4 (четвертого) дня нетрудоспособности/расстройства здоровья, но не более 90 (девяноста) дней за один период страхования.

ДД.ММ.ГГГГ истец обратился в ООО СК «Сбербанк страхование» с заявлением на страховую выплату по Договору страхования.

В соответствии с пунктом 9.2.1 Правил страхования страховщик имеет право проверять достоверность данных и информации, сообщаемой Страхователем, любыми способами, не противоречащими законодательству Российской Федерации.

Согласно пункту 9.2.3 Правил страхования страховщик имеет право запросить недостающие документы / сведения и отсрочить принятие решения о признании или непризнании произошедшего события страховым случаем, согласно пункту 8.10 Правил страхования.

В соответствии с пунктом 8.10 Правил страхования указанный в пунктах 8.6 –8.7 Правил страхования перечень документов и сведений, необходимых для представления Страховщику при наступлении события, имеющего признаки страхового случая, является исчерпывающим.

При непредставлении Страхователем (Выгодоприобретателем) документов из числа указанных в перечне, Страховщик вправе в течение 15 (пятнадцати) рабочих дней с момента получения неполных материалов запросить недостающие документы и сведения. При этом, Страховщик вправе отсрочить принятие решения о признании или непризнании заявленного события страховым случаем до получения последнего из всех необходимых документов. Если документы/сведения подлежат запросу не у заявителя, Страховщик в письменной форме и со ссылками на пункты Правил страхования информирует заявителя об отсрочке принятия решения в течение 5 (пяти) рабочих дней с момента направления запроса.

Согласно пункту 8.6.6 Правил страхования дополнительно к указанным в пунктах 8.6.1 – 8.6.4 Правил страхования по страховому случаю «Травмы» в обязательном порядке предоставляются:

– медицинский документ о первичном обращении с информацией об анамнезе, дате обращения, диагнозе, дате получения травмы, проведенном обследовании, лечении;

При необходимости Страховщик дополнительно может запросить следующие документы:

– выписку(-и) из медицинской(-их) карты(-т) амбулаторного больного с информацией об анамнезе, дате обращения, диагнозе, дате получения травмы, проведенном обследовании, лечении и сроках лечения (если имело место амбулаторное лечение);

– выписку(-и) из медицинской(-их) карты(-т) стационарного больного с информацией об анамнезе, дате обращения, диагнозе, дате получения травмы, проведенном обследовании, лечении и сроках лечения (если имело место стационарное лечение/нахождение в реанимации).

Поскольку представленных ФИО1 документов было недостаточно для принятия решения по направленному заявлению о выплате страхового возмещения, данные обстоятельства послужили основанием для обращения истца в суд с иском.

В соответствии с частью 1 статьи 56 ГПК РФ каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.

Таким образом, исходя из приведенных положений закона, на истца возложена обязанность доказать наступление страхового случая, в то время как страховщик обязан представить доказательства, освобождающие его от ответственности за неисполнение, либо ненадлежащее исполнение обязательств по договору личного страхования.

Осуществляя правосудие как свою исключительную функцию, суд обязан предоставлять сторонам, равные возможности для отстаивания своих позиций и потому не может принимать на себя выполнение их процессуальных функций. Каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.

Согласно части 1 статьи 79 ГПК РФ, при возникновении в процессе рассмотрения дела вопросов, требующих специальных знаний в различных областях науки, техники, искусства, ремесла, суд назначает экспертизу.

Суд, ввиду необходимости установления обстоятельств, имеющих значение для правильного разрешения спора, получения полных и объективных ответов на вопросы, при рассмотрении которых требуются специальные познания, удовлетворил заявленное представителем истца ходатайство, и назначил по делу судебно-медицинскую экспертизу, производство которой поручил экспертам ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» Министерства здравоохранения <адрес>.

На разрешение экспертов судом были поставлены следующие вопросы:

1. Возможно ли установить период получения ФИО1 повреждений с учетом имеющихся рентгеновских снимков и исследований? Соответствуют ли заявленные обстоятельства клинической картине травм полученных ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ Указать какие повреждения произошли.

2. Соответствует ли клиническая картина имеющихся у ФИО1 повреждений, зафиксированных рентгенологическими исследованиями, характерной для травм, полученных при занятиях спортом?

3. Является ли клиническая картина имеющихся у ФИО1 повреждений, характерной для хронического заболевания или является ли результатом получения травм ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ?

4. Соответствует ли давность получения зафиксированных ФИО1 повреждений датам ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ?

5. Имеется ли в медицинских документах ФИО1 информация о повреждениях со сроком лечения более 14 дней, является ли данный диагноз поводом для выплаты по статье 60 «А», 58 «А» таблицы выплат «Расширенная» № Правил страхования от несчастных случаев и болезней?

Из выводов заключения комиссионной судебно-медицинской экспертизы № экспертов ООО «Экспертный медико-криминалистический центр» установлено следующее.

Анализом представленной документации установлено, что образование внутрисуставных изменений характера <данные изъяты>» установленных по результатам магнитно-резонансной томографии, выполненной ДД.ММ.ГГГГ), «<данные изъяты> (установленных в ходе проведения лечебно-диагностической артроскопии правого коленного сустава по состоянию здоровья на ДД.ММ.ГГГГ) безусловно носят хронический характер: таковые изменения не связаны с какими-либо гипотетически возможными травмирующими воздействиями на область правого коленного сустава ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ;

б) образование травмы покровных тканей области правого коленного сустава (ушиба мягких тканей) с учетом имеющихся медицинских данных ДД.ММ.ГГГГ не исключается;

в) образование травмы пятого пальца правой стопы характера ушиба мягких тканей в свете имеющихся медицинских данных возможно;

г) установленный по состоянию на ДД.ММ.ГГГГ диагноз «растяжение связок правого коленного сустава» не имеет обоснования объективными клиническими данными (в том числе специальными методами исследования).

Гипотетически возможное травмирующее воздействие на область правого коленного сустава ДД.ММ.ГГГГ могло вызвать обострение хронических внутрисуставных изменений: прямых взаимоотношений между ушибом мягких тканей, возможно возникшим ДД.ММ.ГГГГ, и обострением давних внутрисуставных изменений (т.е. возникших в период до ДД.ММ.ГГГГ) не имеется.

Считают необходимым отметить, что в судебно-медицинской экспертизе в соответствии с пунктом 9 Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (приложение к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ N 194н) ушиб мягких тканей сам по себе вообще рассматривается, как не влекущий за собой кратковременного расстройства здоровья или незначительной стойкой утраты общей трудоспособности.

Отвечая на вопрос о том, соответствует ли клиническая картина имеющихся у ФИО1 повреждений, зафиксированных рентгенологическими исследованиями, характерной для травм, полученных при занятиях спортом эксперты ответили, что установление конкретных условий образования телесных повреждений по их характеру (в том числе, и возможность возникновения таковых «при занятиях спортом») выходит за рамки компетенции судебно-медицинского эксперта, равно как и иного любого эксперта клинического профиля.

Отвечая на вопрос имеется ли в медицинских документах ФИО1 информация о повреждениях со сроком лечения более 14 дней, является ли данный диагноз поводом для выплаты по статье 60 «А», 58 «А» таблицы выплат «Расширенная» № Правил страхования от несчастных случаев и болезней? эксперты ответили, что в полисе страхования, приобщенном к материалам дела, имеется таблица размеров страхового обеспечения по телесным повреждениям (таблица №).

Согласно статье 58 данной таблицы речь идет о термических и химических ожогах: не имеет отношения к событиям травмирования ФИО1

Согласно статье 60 «А» таблицы размеров страхового обеспечения по телесным повреждениям рассматриваются ушибы мягких тканей, повлекшие наступление временной нетрудоспособности (свыше 10 дней).

Как указывалось выше (см. ответ на вопросы №№, 3, 4), в судебно-медицинской экспертизе в соответствии с пунктом 9 Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (приложение к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ N 194н) ушиб мягких тканей сам по себе вообще рассматривается, как не влекущий за собой кратковременного расстройства здоровья или незначительной стойкой утраты общей трудоспособности: в свете действующих нормативных судебно-медицинских актов для отнесения как отдельно рассматриваемых ушибов мягких тканей правого коленного сустава и пятого пальца правой стопы, так и их совокупности, к разряду повлекших наступление временной нетрудоспособности (свыше 10 дней), т.е. соответствие таковых статье 60 «А» таблицы размеров страхового обеспечения по телесным повреждениям Полиса страхования объективных оснований не имеется.

У суда не имеется оснований не доверять указанному экспертному заключению, поскольку оно является достоверным и допустимым доказательством, составленным в строгом соответствии с требованиями закона, предъявляемыми к экспертной деятельности, экспертиза проводилась компетентным экспертным учреждением в соответствии со статьями 79, 84, 85 ГПК РФ, полномочия экспертов подтверждены документально, их профессионализм и компетенция сомнений не вызывает.

Экспертное исследование было выполнено в соответствие с требованиями Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Минздравсоцразвития России) от ДД.ММ.ГГГГ № н «Об утверждении порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации».

Исследование предоставленных материалов гражданского дела, медицинских и иных документов проводилось по общепринятой в судебной медицине и экспертной практике методике исследования такого рода объектов путем из изучения, сопоставления, системного анализа, проверки и оценки, содержащихся в них сведений.

Оценка полученной совокупности сведений проводилась с позиции относимости их к предмету экспертизы, объективной достаточности для ответов на постановленные вопросы и обоснования выводов экспертов. Оценка результатов, полученных в ходе проведения данной судебно-медицинской экспертизы приведена в части исследования выводах комиссии.

Кроме того, эксперты были предупреждены об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения, заключение содержит подробную исследовательскую часть и не содержит противоречий, отвечает требованиям статьи 86 ГПК РФ.

Поскольку правильность выводов заключения судебной экспертизы не опровергнута какими-либо доказательствами, как со стороны истца, так и со стороны ответчика, оснований для непринятия его судом не имеется.

Разрешая заявленные требования, проанализировав собранные по делу доказательства в их совокупности, суд приходит к выводу, что требования истца не подлежат удовлетворению.

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст.194-199 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

в удовлетворении исковых требований ФИО1 к ООО СК «Сбербанк страхование» о взыскании выплаты страхового возмещения по договорам страхования - отказать.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в суд апелляционной инстанции <адрес>вого суда через Туапсинский городской суд в течение месяца со дня принятия решения в окончательной форме.

Резолютивная часть решения оглашена ДД.ММ.ГГГГ.

Мотивированное решение изготовлено 18.08.2025г.

Судья Д.Ю. Альбекова