Решение № 2-3752/2024 2-3752/2024~М-1110/2024 М-1110/2024 от 3 июля 2024 г. по делу № 2-3752/2024

Уникальный идентификатор № 65RS0001-01-2024-002071-96

Дело № 2-3752 /2024


РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

г. Южно-Сахалинск 04 июля 2024 года

Южно-Сахалинский городской суд Сахалинской области в составе:

председательствующего судьи Ретенгер Е.В.,

при секретаре судебного заседания ФИО,

с участием

истца ФИО,

представителя истца, действующего на основании доверенности № от 24 февраля 2024 года ФИО,

помощника прокурора г. Южно-Сахалинска ФИО,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по исковому заявлению ФИО к акционерному обществу «Страховое общество газовой промышленности» о взыскании страховой выплаты, неустойки, компенсации морального вреда, штрафа,

УСТАНОВИЛ:

ФИО обратилась в суд с иском к акционерному обществу «Страховое общество газовой промышленности» о возмещении страховой выплаты в сумме 165 775 рублей, неустойки в размере 165 775 рублей, компенсации морального вреда в размере 10 000 рублей, штрафа в размере 170 775 рублей.

В обоснование заявленных требований истец указала, что 29 ноября 2022 года заключила кредитный договор № на сумму 1 657 754 рубля сроком до 29 ноября 2024 года, по которому заемщиком является истец ФИО В рамках указанного кредитного договора истец на основании заявления была присоединена к Условиям страхования по страховому продукт <данные изъяты> по договору № от 29 ноября 2022 г., со сроком действия договора с 00 часов 00 минут 30 ноября 2022 года до 24 часов 00 минут 29 ноября 2024 года и общей страховой премией по договору страхования - 417 754 рубля, которая была удержана из суммы кредита при заключении договора, страховая сумма на весь период страхования составляет - 1 657, 54 рублей.

Выгодоприобретателем по договору страхования является страхователь, т.е. лицо, в пользу которого заключен договор страхования ФИО

18 марта 2023 года в результате падения на гололеде с истцом произошел несчастный случай, ФИО в результате падения получила травму <данные изъяты>». Отмечает, что в период с 19 марта 2023 года по 28 апреля 2023 г. находилась на лечении <данные изъяты>», далее прошла курс реабилитации в <данные изъяты> в период с 15 мая 2023 по 25 мая 2023 года. В конце марта 2023 года представила в отделение банка <данные изъяты> заявление о наступлении страхового случая и документы, подтверждающие диагноз заболевания.

16 июня 2023 года письмом АО «СОГАЗ» исх. № от 02 июня 2023 г. ФИО было отказано в выплате страхового возмещения в связи с тем, что поставленный истцу диагноз относится к исключениям.

Вместе с тем, в соответствии с п. 4.2.4. Условий страхования по договору страхования № от 29 ноября 2022 г., ФИО получила телесное повреждение (травму), нарушение органов с расстройством их функций, обусловленное несчастным случаем, предусмотренное Таблицей страховых выплат при телесных повреждениях Застрахованного лица в результате несчастного случая - Приложение №1 к Условиям страхования для программы «<данные изъяты>

В указанном случае ФИО был поставлен окончательный диагноз под кодом диагнозов "<данные изъяты>

В связи с отказом в страховой выплате, 20 октября 2023 года ФИО обратилась в АО «СОГАЗ» с претензией о досудебном урегулировании сложившейся ситуации, требованием выплатить страховое возмещение.

В ответ на претензию, 30 октября 2023 года АО «СОГАЗ» отказало в определении и осуществлении страховой выплаты.

В целях урегулирования спора ФИО обратилась к Уполномоченному по правам потребителей финансовых услуг в сферах страхования.

Согласно решению службы финансового уполномоченного от 19 декабря 2023 года №, ФИО отказано в удовлетворении требований об урегулировании досудебного спора о выплате страхового возмещения по договору добровольного страхования в сумме 165 775 рублей 40 копеек.

Истец полагает, что отказ в возмещении истцу страхового возмещения, предусмотренного договором страхования № от 29.11.2022 года нарушает ее права потребителя услуг в сфере страхования жизни и здоровья на своевременную денежную компенсацию в результате причинения вреда здоровью при наступлении несчастного случая. Ответчик, отказывая в страховом возмещении сослался на п.10.1.3 Условий страхования при наступлении страхового случая «Травма» указывая, что страховая выплата производится в соответствии с Таблицей страховых выплат при телесных повреждениях застрахованного лица. Однако, истец указывает, что диагноз ей поставлен под кодом «<данные изъяты>

Представитель ответчика, извещенный о времени и месте в судебное заседание не явился, об уважительных причинах неявки суд не информировал, ходатайств об отложении не заявлял. Представил отзыв на исковое заявление.

Согласно ст. 167 Гражданского процессуального кодекса РФ с учетом мнения лиц участвующих в деле, дело рассмотрено в отсутствие ответчика.

В соответствии со ст. 45 Гражданского процессуального кодекса РФ помощник прокурора в своем заключении по существу спора просил суд исковые требования удовлетворить в полном объеме.

В судебном заседании истец, представитель истца настаивали на удовлетворении исковых требований по основаниям, изложенным в иске.

Представитель ответчика, представил отзыв на исковое заявление, согласно которому просил суд отказать истцу в удовлетворении исковых требований в полном объеме, поскольку факт наступления страхового случая по договору страхования не подтвержден.

В обоснование возражений указал, что согласно заключению <данные изъяты>

При этом, при травме локтя и / или предплечья является исключением: <данные изъяты>

Ответчик указывает на экспертное заключение <данные изъяты>» от 06 декабря 2023 № которым установлено, что закрытый многооскольчатый перелом головки лучевой кости в типичном месте правого лучезапястного сустава со смещением отломков, отрыв шиловидного отростка является исключением из страхового покрытия в соответствии с Таблицей.

Выслушав пояснения лиц участвующих в деле, исследовав письменные доказательства, оценив представленные доказательства, как в отдельности, так и в их совокупности суд приходит к следующему:

29 ноября 2022г. между истцом и ответчиком заключен договор добровольного страхования жизни и здоровья по страховому продукту «<данные изъяты>

Договор страхования заключен в соответствии с условиями страхования по страховому продукту «Финансовый резерв» (версия 4.0).

Страховыми рисками по договору страхования являются: основной страховой риск - «Смерть в результате несчастного случая или болезни», Дополнительные - «Инвалидность I или II группы в результате несчастного случая или болезни», «Травма», «Госпитализация в результате несчастного случая или болезни».

12 апреля 2023г. в адрес ответчика посредством электронной почты из банка поступило заявление истца о наступлении 18 марта 2023г. предполагаемого страхового события по риску «Травма».

12 апреля 2023г. истцу было предложено представить дополнительные документы в соответствии с Условиями и Правилами страхования.

13 апреля 2023г. в адрес ответчика посредством электронной почты из банка поступили недостающие документы по событию.

04 мая 2023г. ответчик, внимательно изучив предоставленные документы, направил уведомление в банк о необходимости предоставления дополнительных документов (корректно оформленный клинический диагноз, протокол и заключение рентгенографии).

19 мая 2023г. в адрес ответчика посредством электронной почты из Банка поступила Выписка из медицинской карты амбулаторного больного.

30 мая 2023г. в адрес ответчика посредством электронной почты из Банка поступили недостающие ранее запрашиваемы документы.

По результатам рассмотрения предоставленных документов, 02 июня 2023г. истцу было отказано в направлении уведомления об отсутствии оснований для признания события страховым случаем (№.).

20 октября 2023г. от истца поступила претензия о несогласии с отказом в признании заявленного события страховым случаем и требованиями выплатить страховое возмещение.

30 октября 2023г. ответчик, рассмотрев претензию, направил истцу письмо об отказе в удовлетворении требований с обоснованием причин отказа (№.). Отмечено, что медицинские документы, подтверждающие диагноз соответствующий коду «S52.4 Сочетанный перелом диафизов локтевой и лучевой костей» по Международной классификации болезней 10- пересмотра не предоставлены.

Не согласившись с принятым ответчиком решением, истец обратилась в Автономную некоммерческую организацию «Служба обеспечения деятельности финансового уполномоченного.

19 декабря 2023г. согласно решению № финансового уполномоченного в удовлетворении требований истца было отказано.

Согласно статье 9 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 года № 4015-I «Об организации страхового дела в Российской Федерации» страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления, которого проводится страхование.

Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления (пункт 1). Страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам (пункт 2).

В соответствии с пунктом 1 статьи 934 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая).

Пунктом 1 статьи 943 данного Кодекса предусмотрено, что условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования).

Из приведенных положений закона следует, что событие, на случай наступления которого производится личное страхование, определяется договором сторон, условия этого договора могут содержаться в правилах страхования, утвержденных страховщиком, обязанность доказать факт наступления страхового случая должна быть возложена на страхователя или выгодоприобретателя.

Страховой случай, в отличие от событий, не являющихся таковым, должен быть предусмотрен договором страхования и порождать обязанность страховщика произвести страховое возмещение. Событие, не влекущее обязанность страховщика произвести страховое возмещение, страховым случаем не является.

Событие, которое не предусмотрено условиями договора страхования, не является страховым случаем; при наступлении такого события не возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату.

В соответствии с пунктом 2 статьи 9 Закона № 4015-1 страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

В соответствии с разделом 2 «Термины и определения» Условий

страхования, под несчастным случаем понимается: фактически произошедшее с Застрахованным лицом в течение срока действия страхования и в период страхового покрытия внезапное, непредвиденное событие, являющееся

результатом воздействия внешних причин, вследствие которого наступило расстройство здоровья Застрахованного лица, повлекшее за собой последствия, на случай которых осуществлялось страхование из числа предусмотренных пунктами 4.2.1, 4.2.2, 4.2.3, 4.2.4 Условий страхования.

В соответствии с пунктом 4.2.4 Условий страхования, под травмой

понимается нарушение анатомической целостности тканей или органов с расстройством их функций, обусловленное несчастным случаем, предусмотренное Таблицей страховых выплат при телесных повреждениях застрахованного лица в результате несчастного случая - и произошедшее в течение срока страхования и в период страхового покрытия.

Вместе с тем согласно приложению № 1 к Условиям страхования по страховому продукту «Финансовый резерв» следует, что раздел «Травмы локтя и / или предплечья» содержит указание на повреждения образующие страховой случай, так согласно коду № сочетанный перелом диафизов локтевой и лучевой костей, при этом условиями договора из указанного диагноза предусмотрены исключения, а именно самостоятельные переломы шиловидного отростка локтевой кости, дистального эпиметафиза лучевой кости (перелом луча «в типичном месте»).

Согласно ч. 10 ст. 20 Федерального закона от 04 июня 2018 года № 123-ФЗ «Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг» финансовый уполномоченный вправе организовать проведение независимой экспертизы (оценки) по предмету спора для решения вопросов, связанных с рассмотрением обращения. Для решения вопросов, связанных с рассмотрением обращения финансовым уполномоченным было организованно проведение судебно-медицинской экспертизы, выполнение которой было поручено <данные изъяты>». Из экспертного заключения № от 06 декабря 2023 года следует, что представленные документы содержат достаточно сведений, позволяющих сделать выводы по существу поставленных вопросов. Отметили, что представленными документам факт наступления предусмотренных условиями страхования событий не подтверждается, так как имевшиеся у ФИО закрытый многооскольчатый перелом головки лучевой кости в типичном месте со смещением отломков, отрыв шиловидного отростка не предусмотрены Таблицей страховых выплат при телесных повреждениях застрахованного лица в результате несчастного случая № 1.

Эксперты установили, что 19 марта 2023 года истцу был установлен предварительный диагноз «закрытый многооскольчатый перелом головки лучевой кости в типичном месте правого лучезапястного сустава со смещением отломков. Отрыв шиловидного отростка».

12 мая 2023 года в медицинской карте амбулаторного больного <данные изъяты>» указан полный диагноз: закрытый многооскольчатый перелом головки лучевой кости в типичном месте правого лучезапястного сустава со смещением отломков. Отрыв шиловидного отростка.

При этом эксперты указали, что диагноз «<данные изъяты>

19 октября 2023 года согласно заключению <данные изъяты>» установлен диагноз <данные изъяты>

Эксперты указали, что указанный диагноз является исключением согласно Таблице выплат при телесных повреждениях застрахованного лица в результате несчастного случаях.

Отмечено, что Таблицей выплат предусмотрены только <данные изъяты>

Указано, что представленными документами факт наступления предусмотренных условиями страхования событий не подтверждается (имевшийся у ФИО <данные изъяты>

Из разъяснений Президиума Верховного Суда РФ от 18 марта 2020 года «По вопросам, связанным с применением Федерального закона от 4 июня 2018 г. № 123-ФЗ «Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг» следует, что если при рассмотрении обращения потребителя финансовым уполномоченным было организовано и проведено экспертное исследование, то вопрос о необходимости назначения судебной экспертизы по тем же вопросам разрешается судом применительно к положениям ст. 87 Гражданского процессуального кодекса РФ о назначении дополнительной или повторной экспертизы, в связи с чем, на сторону, ходатайствующую о назначении судебной экспертизы, должна быть возложена обязанность обосновать необходимость ее проведения. Несогласие заявителя с результатом организованного финансовым уполномоченным экспертного исследования, наличие нескольких экспертных исследований, организованных заинтересованными сторонами, безусловными основаниями для назначения судебной экспертизы не являются.

В ходе судебного разбирательства судом неоднократно ставился вопрос о назначении судебной-медицинской экспертизы, однако сторона истца категорически отказывалась от проведения экспертизы. В связи с чем, спор разрешен по имеющимся в деле доказательствам.

Принимая во внимание, что доказательств, подтверждающих диагноз соответствующий <данные изъяты>» не представлено, а от проведения судебно-медицинской экспертизы сторона истца отказалась суд не усматривает оснований для удовлетворения исковых требований ФИО к акционерному обществу «<данные изъяты>» о возмещении страховой выплаты в сумме 165 775 рублей, неустойки в размере 165 775 рублей, компенсации морального вреда в размере 10 000 рублей, штрафа в размере 170 775 рублей.

Довод истца в части неправомерности указании в таблице страховых выплат лишь некоторых <данные изъяты>

Руководствуясь ст. ст. 194 - 199 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

Исковые требования ФИО к акционерному обществу «Страховое общество газовой промышленности» о возмещении страховой выплаты в сумме 165 775 рублей, неустойки в размере 165 775 рублей, компенсации морального вреда в размере 10 000 рублей, штрафа в размере 170 775 рублей - оставить без удовлетворения.

Решение может быть обжаловано в Сахалинский областной суд через Южно-Сахалинский городской суд в течение одного месяца с момента изготовления в окончательной форме.

Председательствующий судья Е.В. Ретенгер