Решение № 2-5316/2018 2-559/2019 2-559/2019(2-5316/2018;)~М-5938/2018 М-5938/2018 от 23 сентября 2019 г. по делу № 2-5316/2018

дело № 2-559/2019

27RS0004-01-2018-007602-09


Решение

Именем Российской Федерации

23 сентября 2019 года г. Хабаровск

Индустриальный районный суд города Хабаровска

под председательством судьи Жмайло Ю.Е.

с участием помощника прокурора Индустриального района г.Хабаровска Левковой А.С., представителя истца ФИО1, представителя ответчика ФИО2,

при секретаре Анцуповой Ю.Н.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по исковому заявлению ФИО3 к АО «Согаз» о взыскании страхового возмещения.

Установил:

ФИО3 обратилась в суд с иском к АО «СОГАЗ» о взыскании страхового возмещения. В обосновании иска указала, что она застрахована по полису коллективного страхования по договору№. 30.11.2017 истец перенесла открытую полостную операцию по удалению миксомы левого предсердия. После обращения в OA «СОГАЗ» для получения страхового возмещения по рискам «Тяжелое заболевание», «Сложное хирургическое вмешательство», «Стационарное лечение в следствии несчастного случая или заболевания», ей была произведена выплата только по риску «Стационарное лечение в следствии несчастного случая или заболевания» в размере 33 000 руб. На досудебную претензию, страховая компания ответила отказом в выплате. Также страховая компания проигнорировала запрос на предоставление полных правил страхования с приложениями. Согласно памятки застрахованному лицу (страхование от несчастных случаев и болезни) застрахованному лицу единовременно уплачивается % от страховой суммы в зависимости от степени тяжести выявленного заболевания или проведения хирургического вмешательства. Т.к. данное заболевание является угрожающим жизни и страховая сумма составляет 1 500 000 руб. то по таблице травм (заболеваний) размер выплаты должен составлять 50% т.е. 750 000 руб. По риску сложнее хирургические вмешательства страховая сумма составляет 500 000 руб., т.к. операция полостная, проводится на открытом сердце. Т.к. истец столкнулся со сложностями при получении страхового возмещения, истец испытывала неудобства, ей приходилось неоднократно ходить в лечебные учреждения за различными справками, подавать заявления, т.е. истец оценивает причиненный ей моральный вред в размере 100 000 руб. Просит взыскать с АО «СОГАЗ» страховое возмещение в размере 1 250 000 руб.; взыскать компенсацию морального вреда в размере 100 000 руб.; взыскать штраф размере 50% от присужденных денежных средств.

В судебное заседание истец не явилась, о времени и месте рассмотрения данного дела была уведомлена надлежащим образом.

Представитель истца ФИО1 в судебном заседании поддержал заявленные требования с учетом уточнения. Просил взыскать с ответчика в пользу истца страховое возмещение в размере 375 000 руб., компенсацию морального вреда в размере 100 000 руб., штраф. Доводы указанные в иске поддержал. Считает заключение эксперта необоснованным.

Представитель ответчика ФИО2 в судебном заседании с заявленными требованиями не согласился. Считает их не обоснованными и не подлежащими удовлетворению по доводам указанным в отзыве на иск.

Специалист ФИО4 в судебном заседании пояснила, что заболевание истца не подпадает под страховой случай. Операция проведенная истице по удалению опухоли сердца является сложной, но в перечне данного заболевания и операции не имеется.

Эксперт ФИО5 опрошенный в судебном заседании пояснил, что им проводилось заключение эксперта по определению суда. Все данные ответы на поставленные вопросы в определении поддерживает полностью. Считает, что оперативное вмешательство указанное истцом не соответствует положениям п.23 таблицы приложения II от 27.06.2016г. поскольку в данном пункте имеются уточняющее перечисление видов хирургического воздействия по поводу аритмий в которое не входит выполненное ФИО3 хирургическое вмешательство.

В соответствии со ст. 167 ГПК РФ суд решил рассматривать данное дело в отсутствие неявившихся лиц, участвующих в деле, надлежащим образом извещенных о времени и месте судебного разбирательства и не сообщивших об уважительных причинах неявки.

Выслушав лиц участвующих при рассмотрении дела, заключение прокурора, полагавшего отказать в удовлетворении иска, исследовав материалы дела, суд приходит к следующему выводу,

Статьей 421 ГК РФ предусмотрено, что граждане и юридические лица свободны в заключении договора; стороны могут заключить договор, как предусмотренный, так и не предусмотренный законом или иными правовыми актами; условия договора определяются по усмотрению сторон, кроме случаев, когда содержание соответствующего условия предписано законом или иными правовыми актами (статья 422).

Страхование осуществляется на основании договоров имущественного или личного страхования, заключаемых гражданином или юридическим лицом (страхователем) со страховой организацией (страховщиком) (пункт 1 статьи 927 ГК РФ).

В соответствии с пунктом 1 статьи 934 ГК РФ по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая).

Согласно пункту 1 статьи 32.9 Закона РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации» от 27 ноября 1992 года № 4015-1 одним из видов личного страхования является страхование от несчастных случаев и болезней, объектами которого выступают имущественные интересы, связанные с причинением вреда здоровью граждан, а также с их смертью в результате несчастного случая или болезни (пункт 2 статьи 4 Закона РФ от 27 ноября 1992 года № 4015-1).

В силу пункта 2 статьи 942 ГК РФ при заключении договора личного страхования между страхователем и страховщиком должно быть достигнуто соглашение, в том числе о характере события, на случай наступления которого в жизни застрахованного лица осуществляется страхование (страхового случая).

Статья 9 Закона РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации» от 27 ноября 1992 года № 4015-1 определяет страховой риск как предполагаемое событие, на случай наступления которого, проводится страхование, а страховой случай - как совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю либо иным лицам.

Согласно пункту 1 статьи 9 указанного Закона РФ событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления.

Из приведенных положений Закона РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации" следует, что страховой случай включает в себя опасность, от которой производится страхование, факт причинения вреда и причинную связь между опасностью и вредом и считается наступившим с момента причинения вреда в результате действия опасности, от которой производилось страхование.

В соответствии со статьей 431 ГК РФ при толковании условий договора судом принимается во внимание буквальное значение содержащихся в нем слов и выражений; буквальное значение условия договора в случае его неясности устанавливается путем сопоставления с другими условиями и смыслом договора в целом (часть 1); если правила, содержащиеся в части первой настоящей статьи, не позволяют определить содержание договора, должна быть выяснена действительная общая воля сторон с учетом цели договора; при этом принимаются во внимание все соответствующие обстоятельства, включая предшествующие договору переговоры и переписку, практику, установившуюся во взаимных отношениях сторон, обычаи делового оборота, последующее поведение сторон.

Пунктом 3 Условий коллективного страхования предусмотрено, что страховщик несет ответственность при наступлении страховых случаев, имевших место с застрахованным лицом в период действия генерального договора и связанных с исполнением им своих служебных обязанностей и в быту; подпунктом 3.6 пункта 3 Условий коллективного страхования в качестве одного из страховых случаев, при наступлении которого проводится страхование, определено стационарное лечение застрахованного лица по поводу травмы, явившейся следствием несчастного случая или неправильных медицинских манипуляций, случайного острого отравления химическими веществами и ядами биологического происхождения, а также вследствие заболевания, полученного или впервые развившегося в период действия генерального договора и послужившего причиной госпитализации в период действия генерального договора.

Пунктом 3.3. Условий предусмотрено, что выявление у застрахованного опасного для жизни (тяжелого) заболевания или состояния, впервые диагностированного в период действия договора, либо последствия такого заболевания, предусмотренные «Таблицей размера страхового возмещения при наступлении тяжёлого заболевания и развитии состояний требующих хирургического лечения» (Приложение №II к Условиям) - страховой риск «Тяжелые заболевания».

В п.3.4 Условий предусмотрено, проведение сложного хирургического вмешательства, осуществлённого в период действия договора и предусмотренного Таблицей -страховой риск «Сложные хирургические вмешательства».

Раздел «Проведение сложного хирургического вмешательства» таблицы имеет закрытый перечень оперативных вмешательств, а именно:

20. Операции по реваскуляризации миокарда:

20.1. Аортокоронарное шунтирование коронарных артерий, проведённое поплановым показаниям,

20.2.Баллонная ангиопластика (дилатация) коронарных артерий,проведённая по плановым показаниям;

Пересадка клапанов сердца;

Хирургическое лечение заболеваний аорты, проведённое по плановым показаниям;

Операция по поводу аритмии и другие операции на сердце и перикардии (имплантация и удаление сердечного помогающего устройства, имплантация, удаление, замена и коррекция водителя ритма и дефибриллятора, высокочастотная или катетерная абляция и т.п.), проведенные по плановым показаниям;

24 Операции на почках, проведенные по плановым показаниям.

Как было установлено судом, ФИО3 являлась застрахованным в рамках договора № от 01.07.2016 года по коллективному страхованию от несчастных случаев и болезней, заключенного на основании Генерального договора об общих условиях коллективного страхования № от 27.06.2016г..

23.05.2018 года истец обратилась с заявлением на выплату страхового возмещения по рискам «Тяжелое заболевание», «Сложное хирургическое вмешательство» и «Стационарное лечение в следствии несчастного случая или заболевания», вследствие операции 30.11.2017 года (Удаление миксомы левого предсердия).

08 июня 2018 истцу был направлен ответ и 20 июня 2018 года была произведена выплата страхового возмещения 33 000 рублей в соответствии с условиями договора «Стационарное лечение в следствии несчастного случая или заболевания».

03 июля 2018 года истцом была направлена досудебная претензия с требованием доплаты по рискам «Тяжелое заболевание», «Сложное хирургическое вмешательство» (без указания суммы требования).

Согласно представленным истцом медицинским документам оперативные вмешательства, предусмотренные п.п.20, 21, 22, 24 таблицы, ей не проводились.

Определением Индустриального районного суда г.Хабаровска от 04.03.2019г. была назначена судебно-медицинская экспертиза.

Согласно заключению проведенной по делу судебно-медицинской экспертизы КГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» №071п от 21.08.2019г.

Операция, выполненная ФИО3 30.11.2017 года - удаление миксомы левого предсердия, является сложным хирургическим вмешательством, поскольку операция проводилась под комбинированным эндотрахеальным наркозом на открытом сердце с подключением аппарата искусственного кровообращения, охлаждением крови. Проведение операции было сопряжено с высоким риском для жизни. В ходе операции осуществлялось иссечение опухоли с частью миокарда в области перегородки с последующей герметизацией правого предсердия.

Указанное оперативное вмешательство не соответствует положениям п.23 таблицы приложения II А к условиям Генерального договора об общих условиях коллективного страхования № 1 от 27 июня 2016 года поскольку в данном пункте имеется уточняющее перечисление видов хирургического воздействия по поводу аритмий в которое не входит выполненное ФИО3 хирургическое вмешательство.

Указание в данном пункте на «другие операции на сердце и перикардии» подразумевает по смыслу изложения аналогичные хирургические вмешательства, направленные на устранение аритмий. В анализируемой ситуации удаление миксомы не относится к данному виду оперативного лечения.

Оперативное лечение (удаление миксомы левого предсердия) не является операцией, направленной на восстановление нарушений сердечного ритма (аритмии) и соответственно не относится к пункту 23 Таблицы приложения IIА к Условиям НС Генерального договора и пункту 21 раздела «Определение тяжелых заболеваний (состояний)» по основаниям, изложенным в предыдущем ответе.

По существу экспертного задания в рамках проведения судебно-медицинской экспертизы определяется: наличие имевших место событий медицинского характера, механизма и давности причинения повреждений, установление причинно-следственной связи между исследуемым событием и наступлением неблагоприятного исхода и оценка тяжести вреда здоровью.

Судом при вынесении решения экспертное заключение КГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» №п от 21.08.2019г. принимается во внимание, поскольку данное заключение произведено экспертом, обладающим специальными познаниями в области, подлежащей применению по данному делу. Оснований не доверять выводам указанного экспертного заключения у суда не имеется, в нем приведено конкретное нормативное и методическое обеспечение, которым руководствовался эксперт. При назначении экспертизы от сторон отводов к эксперту не поступило. Эксперт при даче указанного заключения был предупрежден об уголовной ответственности по ст. 307 УК РФ.

При проведении экспертизы экспертами даны ответы на все поставленные перед ними судом вопросы; сформулированные судом вопросы связаны с предметом спора и достаточны для выяснения тех обстоятельств, имеющих значение для дела, для установления которых требуются специальные познания в области медицины (статья 79 ГПК РФ).

Как следует из представленных истцом медицинским документам оперативное вмешательство, предусмотренные п.п.20, 21, 22, 24 указанной таблицы, ФИО3 не проводились. Что так же подтверждается заключением экспертизы.

Согласно п.21 разъяснений «Определение тяжелых заболеваний (состояний)» Условий НС соответствующий пункт Таблицы подразумевает «Операции по поводу нарушений сердечного ритма (аритмий)» и предусматривает подтвержденное специалистом проведение операции на сердце и перикардии (имплантация и удаление сердечного помогающего устройства, имплантация, удаление, замена и коррекция водителя ритма и дефибриллятора, высокочастотная или катетерная абляция и тому подобное), при условии, что первичная операция была проведена в период действия договора страхования.

Пункт 23 Таблицы «Операция по поводу аритмии и другие операции на сердце и перикардии» в рамках договора включает в себя перечисленные в уточняющих круглых скобках к указанному объему оперативного лечения виды хирургического воздействия по поводу аритмии (то есть нарушения ритма сердца), а именно: «имплантация и удаление сердечного помогающего устройства», «имплантация, удаление, замена и коррекция водителя ритма и дефибриллятора», «высокочастотная или катетерная абляция» и тому подобные вмешательства, которые также направлены на устранение нарушений сердечного ритма, то есть представляют собой аналогичное хирургическое воздействие.

В следующих разъяснениях к таблице «Определение тяжелых заболеваний (состояний)» Условий НС даны подробные пояснения к каждому пункту Таблицы, исчерпывающе определяющие перечисленные в Таблице патологические состояния и объём предусмотренного оперативного (хирургического) вмешательства.

Диагностированная у истца миксома является доброкачественным образованием сердца, располагалась в полости левого предсердия и нарушала правильную гемодинамику (внутрисердечный кровоток). Оперативное вмешательство было выполненное с целью устранения данного образования, а не по поводу нарушений сердечного ритма (аритмий).

Исследовав материалы дела, заключения специалиста, заключения эксперта, суд приходит к выводу, что не имеется оснований для осуществления страховой выплаты.

Доводы представителя истца о том, что в приведенной Таблице имеется и иные хирургические вмешательства, к коим может быть отнесена операция проведенная истице, не может быть принята судом, так как опровергается иными доказательствами по делу, так в частности заключением специалиста, данного в судебном заседании и заключением эксперта.

При таких обстоятельствах суд не находит правовых оснований для выплаты истцу страхового возмещения.

С учетом изложенного суд приходит к выводу об отказе в удовлетворении требований ФИО3 о взыскании страхового возмещения в полном объеме.

Разрешая заявление представителя АО «СОГАЗ» о возмещение расходов по экспертизе, суд исходит из следующего.

В соответствии с определением суда от 04.03.2019г. по ходатайству сторон по делу, экспертным учреждением проведена судебная экспертиза, оплата которой была возложена равными долями между истцом и ответчиком.

Стоимость экспертизы всего составила 48 801 руб..

Согласно платежному поручению № от 12.08.2019г. АО «СОГАЗ» была оплачена экспертиза в размере 24 400,50 руб.

В силу ч. 1 ст. 98 ГПК РФ стороне, в пользу которой состоялось решение суда, суд присуждает возместить с другой стороны все понесенные по делу судебные расходы, за исключением случаев, предусмотренных ч. 2 ст. 96 Кодекса. В случае, если иск удовлетворен частично, указанные в данной статье судебные расходы присуждаются истцу пропорционально размеру удовлетворенных судом исковых требований, а ответчику пропорционально той части исковых требований, в которой истцу отказано.

Таким образом, с истца ФИО3 подлежит взысканию в пользу АО «СОГАЗ» за проведения судебной экспертизы в размере 24 400,50 руб..

Руководствуясь ст.ст. 194-199 ГПК РФ суд

Решил:

В удовлетворении исковых требований ФИО3 к АО «СОГАЗ» о взыскании страхового возмещения, отказать.

Взыскать с ФИО3 в пользу АО «СОГАЗ» судебные расходы по оплате экспертизы в размере 24 400 руб. 50 коп.

Решение может быть обжаловано в Хабаровский краевой суд в месячный срок со дня изготовления мотивированного решения, через Индустриальный районный суд города Хабаровска.

Мотивированное решение изготовлено 30 сентября 2019г.

Судья Ю.Е.Жмайло