Решение № 2-627/2024 2-627/2024~М-4323/2023 М-4323/2023 от 18 февраля 2024 г. по делу № 2-627/2024

УИД №31RS0022-01-2024-000004-20 Дело №2-627/2024


РЕШЕНИЕ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

г. Белгород 19 февраля 2024 года

Свердловский районный суд г. Белгорода в составе:

председательствующего судьи Блохина А.А.,

при секретаре Липовской Д.С.,

с участием представителя истца Территориального фонда обязательного медицинского страхования Белгородской области ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по исковому заявлению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Белгородской области к ФИО3 о взыскании возмещения ущерба, причиненного преступлением,

установил:

представитель Территориального фонда обязательного медицинского страхования Белгородской области обратился в суд с указанным иском, в котором просил взыскать с ФИО3 расходы на лечение ФИО5 в размере 166588,02 рублей в доход бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования Белгородской области.

В обоснование предъявленных требований истец сослался на то, что ФИО3 (далее Ответчик) совершены противоправные действия в отношении ФИО5, ДД.ММ.ГГГГ г.р. (далее - Потерпевший), по признакам преступления, предусмотренного ч. 3 ст. 264 УК РФ. В результате противоправных действий Ответчика Потерпевшей причинен вред здоровью, в связи с чем ей была оказана медицинская помощь в ОГБУЗ "Городская больница № 2 г. Белгорода" с 11.05.2022 по 17.05.2022. Согласно приговору Октябрьского районного суда <адрес> от ДД.ММ.ГГГГ по уголовному делу № ФИО2 был признан виновным в совершении инкриминируемого преступления, назначено наказание. Гражданский иск ТФОМС Белгородской области оставлен без рассмотрения. Данным преступлением территориальному фонду обязательного медицинского страхования Белгородской области (далее истец, Фонд) причинен имущественный вред в виде затрат средств обязательного медицинского страхования на лечение Потерпевшего, на общую сумму 166588,02 рублей.

В судебном заседании представитель истца Территориального фонда обязательного медицинского страхования Белгородской области ФИО1 поддержала иск.

Ответчик ФИО3, прокурор в судебное заседание не явились, сведений о наличии уважительных причин неявки не представили, извещены о времени и месте судебного заседания надлежащим образом: ФИО3 – заказным письмом с уведомлением о вручении почтой России, которое после неполучения адресатом, истечения срока хранения выслано обратно в суд и в соответствии с п.1 ст.165.1 Гражданского кодекса Российской Федерации считается доставленным; прокурор извещен лично на подготовке дела к судебному разбирательству. В соответствии с ч.3 ст.167 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации дело рассмотрено в отсутствие неявившихся лиц.

Иск Территориального фонда обязательного медицинского страхования Белгородской области подлежит удовлетворению по следующим основаниям.

В соответствии с пунктом 1 статьи 1081 Гражданского кодекса Российской Федерации лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом, имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения.

Согласно ч. 1 ст. 31 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее Закон № 326-ФЗ) расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, Федеральным фондом, па оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов па оплату медицинской помощи (первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи) застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

Положения ч. 1 ст. 31 Закона № 326-ФЗ о возмещении лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица, расходов, понесенных Федеральным фондом обязательного медицинского страхования или страховой медицинской организацией на оплату медицинской помощи потерпевшему, учитывая особое публичное предназначение средств обязательного медицинского страхования, направлены, как указано в определении Конституционного Суда Российской Федерации от 18 июля 2017 г. № 1644-0, на обеспечение баланса публичных и частных интересов и не могут расцениваться как нарушающие конституционные права причинителя вреда.

Согласно пунктам 1, 2 статьи 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, определяющей общие основания гражданско-правовой ответственности за причинение вреда, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

Частью 1 ст. 1079 ГК РФ предусмотрено, что юридические лица и граждане, деятельность которых связана с повышенной опасностью для окружающих (использование транспортных средств, механизмов, электрической энергии высокого напряжения, атомной энергии, взрывчатых веществ, сильнодействующих ядов и т.н.; осуществление строительной и иной, связанной с нею деятельности и др.), обязаны возместить вред, причиненный источником повышенной опасности, если не докажут, что вред возник вследствие непреодолимой силы или умысла потерпевшего.

Обязанность возмещения вреда возлагается на юридическое лицо или гражданина, которые владеют источником повышенной опасности на праве собственности, праве хозяйственного ведения или праве оперативного управления либо на ином законном основании (на праве аренды, по доверенности на право управления транспортным средством, в силу распоряжения соответствующего органа о передаче ему источника, повышенной опасности и т.п.) (абз. 2 ч. 1 ст. 1079 ГК РФ).

Положения ст. 31 Закона № 326-ФЗ являются специальной нормой, устанавливающей основания и порядок возмещения средств фонда обязательного медицинского страхования лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

Федеральный закон от 25.04.2022 № 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств" (далее - Закон об ОСАГО) согласно его преамбуле принят в иных целях - в целях защиты прав самих потерпевших на возмещение вреда, причиненного их жизни, здоровью или имуществу.

При этом потерпевшим в соответствии со ст. 1 данного закона является само лицо, жизни, здоровью или имуществу которого был причинен вред.

Именно в указанных выше целях рассчитываются и устанавливаются экономически обоснованные страховые тарифы (статьи 8 и 9 Закона об ОСАГО).

Таким образом, положения Закона об ОСАГО на спорные правоотношения по возмещению средств фонда обязательного медицинского страхования не распространяются.

Фонд не является участником дорожного происшествия, поэтому вопрос компенсации вреда, причиненного фонду случившимся ДТП, регулируется не названным Федеральным законом, а общими нормами гражданского законодательства, в том числе статьями 1064,1079 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Согласно ч. 2 ст. 9 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации и территориальные фонды являются участниками обязательного медицинского страхования.

Свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация осуществляет на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенного с территориальным фондом ОМС (ч. 7 ст. 14 Закона № 326-ФЗ).

Согласно ч. 6 ст. 14 Закона № 326-ФЗ средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования (далее целевые средства). Согласно п. 1 ч. 1 ст. 28 Закона № 326-ФЗ целевые средства страховой медицинской организации формируются за счет средств, поступивших от территориального фонда па финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Согласно статье 38 Закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств, перечисляемых ей территориальным фондом обязательного медицинского страхования.

Пунктом 5 ч. 2 ст. 38 Закона № 326-ФЗ определена обязанность страховой медицинской организации возвратить остаток целевых средств после расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, в территориальный фонд в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьями 21, 26 Закона № 326-ФЗ средства обязательного медицинского страхования аккумулируются в бюджете территориального фонда обязательного медицинского страхования, доходы бюджетов территориальных фондов формируются в соответствии с бюджетным законодательством Российской Федерации, и согласно статей 26, 38, 39 Закона № 326-ФЗ направляются на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Таким образом, средства, возмещенные причинителями вреда, за оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу вследствие вреда его здоровью, должны поступать в бюджет территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

В соответствии с ч. 1 ст. 2 Закона № 326-ФЗ законодательство об обязательном медицинском страховании основывается па Конституции Российской Федерации и состоит из Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Федерального закона от 16.07.1999 № 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", настоящего Федерального закона, других федеральных законов, законов субъектов Российской Федерации. Отношения, связанные с обязательным медицинским страхованием, регулируются также иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации.

Согласно ч. 1 ст. 34 Закона № 326-ФЗ правовое положение территориального фонда определяется федеральным законом о государственных социальных фондах, настоящим Федеральным законом, другими федеральными законами и принимаемыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами субъекта Российской Федерации.

В соответствии с п. 11 ч. 7 ст. 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд при осуществлении полномочий страховщика - Федерального фонда обязательного медицинского страхования, вправе предъявлять иск к юридическим или физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу.

Согласно пп. 8 ч. 1 ст. 11 Федерального закона от 16.07.1999 № 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" (далее - Закон № 165-ФЗ) страховщики имеют право обращаться в суд с исками о защите своих прав и возмещении причиненного вреда, в том числе предъявлять регрессные иски о возмещении понесенных расходов.

Статья 17 Закона № 165-ФЗ гласит, что одним из источников поступления денежных средств в бюджеты фондов конкретных видов обязательного социального страхования являются денежные средства, возмещаемые страховщикам в результате регрессных требований к ответственным за причинение вреда застрахованным лицам.

Иск о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью и связанных с ними расходов страховой медицинской организации, Федерального фонда предъявляется в порядке гражданского судопроизводства (ч. 5 ст. 31 Закона № 326-ФЗ).

Согласно пункту 1 статьи 965 Гражданского кодекса Российской Федерации "Переход к страховщику прав страхователя на возмещение ущерба (суброгация)", если договором имущественного страхования не предусмотрено иное, к страховщику, выплатившему страховое возмещение, переходит в пределах выплаченной суммы право требования, которое страхователь (выгодоприобретатель) имеет к лицу, ответственному за убытки, возмещенные в результате страхования. Оплатив медицинскому учреждению стоимость лечения Потерпевшего, Фонд в порядке статьи 34 Закона № 326-ФЗ и статьи 965 ГК РФ приобрел право требования в пределах выплаченной суммы к лицу, ответственному за причинение вреда, поскольку выплата была произведена за счет средств фонда ОМС.

Таким образом, Фонд вправе предъявить иск к лицу, ответственному за причинение вреда здоровью застрахованного лица.

Частью 3 ст. 31 Закона № 326-ФЗ определено, что размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией, Федеральным фондом на основании реестра счетов и счетов медицинской организации.

Согласно ч. 6 ст. 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору па оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам па оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов па оплату медицинской помощи.

Предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов па оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией, Федеральным фондом осуществляется на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом (ч. 2 ст. 31 Закона № 326-ФЗ).

Тарифы на оплату медицинской помощи, за исключением тарифов на оплату медицинской помощи, оказываемой в соответствии с пунктом 11 статьи 5 настоящего Федерального закона, устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее Закон № 323-ФЗ), и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 настоящего Федерального закона (ч. 1 ст. 30 Закона № 326-ФЗ).

Уполномоченные органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации размещают па своих официальных сайтах в сети "Интернет" установленные тарифы па оплату медицинской помощи в срок не позднее 14 календарных дней со дня их установления (ч. 5 ст. 30 Закона № 326-ФЗ).

Тарифные соглашения в системе обязательного медицинского страхования Белгородской области на соответствующий год публикуются также на официальном сайте Фонда в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" http://belfoms-ru.lgb.ru/ (вкладка "Информация о системе ОМС в Белгородской области").

В соответствии со статьей 47 Закона № 326-ФЗ медицинские организации предоставляют сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в территориальный фонд и страховую медицинскую организацию в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета, установленным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (ч. 1). Страховые медицинские организации предоставляют сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, полученные от медицинских организаций и указанные в части 4 статьи 44 настоящего Федерального закона, в территориальный фонд в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета (ч. 1 ст. 48 Закона № 326-ФЗ).

Согласно п. 30 Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утв. приказом Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 № 29н (действовал па момент оказания медицинской помощи) персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, велся в электронном виде медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями, работающими в системе обязательного медицинского страхования, и территориальными фондами.

Согласно выписке из реестра счетов па оплату медицинской помощи, оказанной ФИО5 (помер полиса №) в ОГБУЗ "Городская больница № 2 г. Белгорода" с 11.05.2022 по 17.05.2022 размер оплаты за оказанную медицинскую помощь составил 166588,02 рублей.

Расчет суммы:

Медицинская помощь оказывалась в ОГБУЗ "Городская больница № 2 г. Белгорода" с 11.05.2022 по 17.05.2022 (6 дней), код КСГ st29.007 (Травматология и ортопедия).

24 544,44*7,07*0,8*1,2= 166 588,02 рублей, где:

24544,44 - базовая ставка финансирования стационарной медицинской помощи, установленная в соответствии с приложением № 8 протокола № 2 от 11.02.2022г. к Тарифному соглашению в системе ОМС от 28.01.2022;

7,07 - коэффициент относительной затратоемкости согласно приложению № 14 к дополнительному соглашению № 1 от 17.03.2022 к Тарифному соглашению в системе ОМС от 28.01.2022;

0,8 - коэффициент специфики согласно приложению № 14 к дополнительному соглашению № 1 от 17.03.2022 к Тарифному соглашению в системе ОМС от 28.01.2022;

1,2 - коэффициент уровня оказания медицинской помощи, согласно приложению № 28 к Тарифному соглашению в системе ОМС от 28.01.2022.

Согласно ч. 1 ст. 30 Закона № 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе правил обязательного медицинского страхования, и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 184 Правил обязательного медицинского страхования (в редакции, действующий на момент оказания медицинской помощи) расчет тарифов осуществляется на единицу объема медицинской помощи, па медицинскую услугу, за вызов скорой медицинской помощи, за закопченный случай лечения заболевания, на основе подушевого норматива финансирования медицинской организации па прикрепленных к медицинской организации застрахованных лиц (обслуживаемых медицинской организацией), а также подушевого норматива финансирования медицинской помощи по веем видам и условиям оказания медицинской помощи.

Тариф за законченный случай лечения заболевания может рассчитываться на однородные группы случаев оказания медицинской помощи: клинико-статистическая группа заболеваний (КСГ) - группа заболеваний, относящихся к одному профилю медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов); клинико-профильная группа (КПГ) - группа КСГ и (или) отдельных заболеваний, объединенных одним профилем медицинской помощи.

Расчет тарифа па основе подушевого норматива финансирования медицинской организации осуществляется с учетом коэффициентов половозрастных затрат па оказание медицинской помощи конкретной медицинской организации и иных коэффициентов, установленных тарифным соглашением, заключаемым в субъекте Российской Федерации в соответствии со ст. 30 Закона № 326-ФЗ.

Средние нормативы объема медицинской помощи, средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования, а также порядок и структура формировании тарифов на медицинскую помощь и способы се оплаты устанавливаются в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (п. 5 ч. 5 ст. 80 Закона № 323-ФЗ).

В разделе IV Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов, утв. постановлением Правительства РФ от 28.12.2021 № 2505, при реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования применяются следующие способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам но обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации: при оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, в том числе для медицинской реабилитации в специализированных медицинских организациях (структурных подразделениях); за случай госпитализации (законченный случай лечения) по поводу заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистическую группу заболеваний).

Во исполнение Закона № 323-ФЗ, ст. 36 Закона № 326-ФЗ, в соответствии с программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на соответствующий год (Постановление Правительства РФ от 28.12.2021 № 2505 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов") постановлениями Правительства Белгородской области утверждены территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (Постановление Правительства Белгородской обл. от 30.12.2021 № 698-пн "О территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания жителям Белгородской области медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов"), включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи Белгородской области предусматривали идентичные способы оплаты медицинской помощи в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай), а также за оказанную скорую медицинскую помощь.

Вступившим в законную силу 03.09.2022 приговором Октябрьского районного суда г. Белгорода от 23.08.2022 ФИО3 признан виновным в совершении преступления, предусмотренного ч.3 ст.264 Уголовного кодекса Российской Федерации и ему назначено наказание. Гражданский иск Территориального фонда обязательного медицинского страхования Белгородской области оставлен без рассмотрения.

Приговором суда установлено, что ФИО3 10.05.2022 в 12 часов 40 минут управлял личным технически исправным автомобилем ГАЗ А21 Эр32 с государственным регистрационным знаком №, следуя по проезжей части <адрес> от <адрес> к <адрес>, нарушил Правила дорожного движения Российской Федерации, что повлекло по неосторожности смерть пешехода ФИО4

Представленными истцом доказательствами подтверждается, что Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Белгородской области возместил вред, причиненный действиями ФИО3, в связи с чем исковые требования Территориального фонда обязательного медицинского страхования Белгородской области подлежат удовлетворению.

Руководствуясь статьями 194-199 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд

решил:

исковые требования Территориального фонда обязательного медицинского страхования Белгородской области (ИНН №) к ФИО3 (паспорт гражданина Российской Федерации серии № №) о взыскании возмещения ущерба, причиненного преступлением удовлетворить.

Взыскать с ФИО3 в доход бюджета Территориального фонда обязательного медицинского страхования Белгородской области денежные средства в размере 166588,02руб.

Решение может быть обжаловано в судебную коллегию по гражданским делам Белгородского областного суда путём подачи через Свердловский районный суд г. Белгорода апелляционной жалобы в течение месяца со дня принятия решения в окончательной форме.

Судья

Мотивированный текст решения составлен 28 февраля 2024 года.