Решение № 2-101/2024 2-101/2024(2-3282/2023;)~М-2492/2023 2-3282/2023 М-2492/2023 от 26 августа 2024 г. по делу № 2-101/2024

КОПИЯ

Дело №2-101/2024

УИД: №


РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

27 августа 2024 года г.Оренбург

Оренбургский районный суд Оренбургской области в составе:

председательствующего судьи Юрченко Л.В.,

при секретаре Говоруха А.В., с участием помощника прокурора Оренбургского района Оренбургской области Золотаревой Д.Е.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО6 к обществу с ограниченной ответственностью страхования компания «Сбербанк Страхование» о взыскании страхового возмещения по договору личного страхования,

УСТАНОВИЛ:

ФИО1 обратился в суд с иском к обществу с ограниченной ответственностью страхования компания «Сбербанк Страхование» (далее ООО СК «Сбербанк Страхование») о взыскании страхового возмещения по договору личного страхования, указав, что ДД.ММ.ГГГГ между Истцом ФИО1 и Ответчиком ООО СК «Сбербанк страхование» заключен Договор страхования «Защита от травм» серии № № (далее - Договор страхования) со сроком действия 5 лет. Договор страхования заключен в соответствии с Правилами комплексного личного страхования №.1 (далее - Правила страхования).

Предметом договора выступали следующие страховые риски: «Травмы»в соответствии с пунктом 3.2.1 Правил страхования, «Инвалидность врезультате несчастного случая» в соответствии с пунктом 3.2.2 Правил страхования, «Смертьв результате несчастного случая» в соответствии с пунктом 3.2.3 Правил страхования,«Временная нетрудоспособность в результате несчастного случая» / «Временноерасстройство здоровья в результате несчастного случая» в соответствии с пунктом 3.2.5Правил страхования. Страховая сумма по Договору страхования составляет 1000 000 руб. Выгодоприобретателем по Договору является Истец ФИО1 Срок действия Договора определен с 12.12.2022 по 11.12.2023.В период действия Договора наступил страховой случай, а именно ДД.ММ.ГГГГ. Его наступление повлекло следующее событие: Истецполучил травму в быту «<данные изъяты>». Истец утратил трудоспособность с 12.01.2023 г. по 03.02.2023. Истцу 30.01.2023 была проведена хирургическая операция: <данные изъяты> выпиской измедицинской картой стационарного больного, справкой обобстоятельствах наступления страхового случая, справкой о проведенииМРТ и установлении диагноза. Что также указывает на отсутствиеумысла Истца в наступлении страхового случая. Между указанным событием и наступлением страхового случая имеетсяпричинно-следственная связь, что подтверждается: выпиской измедицинской картой стационарного больного, справкой обобстоятельствах наступления страхового случая, справкой о проведенииМРТ и установлении диагноза.ДД.ММ.ГГГГ Истец обратился с заявлением о наступлении события спризнаками страхового случая по риску «Временная нетрудоспособность» кОтветчику. Затем ДД.ММ.ГГГГ Истец обратился к Ответчику с заявлением онаступлении события с признаками страхового случая по риску «Травма» и овыплате страхового возмещения, предусмотренного Договором,приложив все необходимые документы, однакоОтветчик отказал в выплате страхового возмещения, мотивируя свойотказ тем что заявленное событие не является страховымслучаем. Умысел Истца в наступлении страхового случая отсутствовал, чтоподтверждается медицинскими документами. Согласно правилкомплексного личного страхования №.1 «повреждение медиальногомениска левого коленного сустава» входит в перечень травм по страховомуслучаю.Таким образом, указанная Ответчиком причина не является основаниемдля отказа в выплате страхового возмещения, предусмотреннымгражданским законодательством. Следовательно, обязательства повыплате страхового возмещения Истцу Ответчиком не исполнены.В результате отказа в выплате страхового возмещения Истец обратился сТребованием в службу финансового уполномоченного, решением которого отДД.ММ.ГГГГ было отказано в требовании о взыскании страховой выплаты.Договор заключен в соответствии с Правилами комплексного личногострахования №.1. исходя из которых в случае наступления страховогособытия: травмы, утраты трудоспособности выплате подлежитстраховое возмещение в размере 270000 руб., рассчитанное следующим образом: страховая сумма составляет1 000 000 руб. Разрыв мениска (5% от страховой суммы или 50 000руб.) - операция (10% от страховой суммы или 100 000 руб.) - нахождение на больничном (2 000 руб. в день начиная с 5 дня, а именно с12.01.2023 по 17.03.2023, составило 60 дней и 120 000 руб.) итого 270 000 руб.

На основании изложенного просил взыскать в свою пользу с ответчика страховое возмещение в размере 270 000 руб.; штраф за необоснованную задержку выплаты страхового возмещения вразмере 135 000 руб.; компенсацию морального вреда в сумме 135 000 руб.; расходы на представителя в размере 30 000 руб.

Определением суда к участию в деле в качестве третьего лица не заявляющего самостоятельных требований на предмет спора была привлечен Финансовый уполномоченный по правам потребителей финансовых услуг в сфере страхования, а так же для дачи заключения прокурор Оренбургского район Оренбургской области.

В судебное заседание истец, представитель ответчика и представитель третьего лица надлежаще извещенные о времени и месте слушания по делу в суд не явились, истец представил ходатайство о рассмотрении иска в свое отсутствие исковые требования поддержал и просил их удовлетворить.

В представленном в суд возражении на иск ответчик в частности указал, что ДД.ММ.ГГГГ в Финансовую организацию от истца поступило заявление о выплате страхового возмещения с приложением следующих документов: паспорт, протокол МРТ, направление №, реквизиты.ДД.ММ.ГГГГ Финансовой организацией посредством электронной почты Заявителюнаправлен запрос недостающих документов для принятия решения по событию, а именнонеобходимо предоставления: медицинский документ о Первичном обращении с информацией обанамнезе обстоятельствах получения травмы, дате получения травматического повреждения,проведенном лечениидиагнозе, дате обращения за медицинской помощью,заверенный круглой/треугольной печатью выданного медицинским учреждением; медицинский документ с информацией о полных сроках лечения.

18.03.2023 в Финансовую организацию через мобильное приложение от Заявителяпоступили те же самые документы, что и первоначально.Рассмотрев представленные документы, Финансовая организация приняла решение оботказе в выплате страхового возмещения, в связи с чем 29.03.2023 Заявителю было направленописьмо об отказе № исх.№ (трек помер №).Тем самым, в предоставленных медицинских документах отсутствуют объективные данные, подтверждающие наступление события (первичной травмы) в период действия договорастрахования с 12.12.2022 по 11.12.2023.Таким образом, заявленное событие не может быть признано страховым случаем и являетсяисключением из определения «несчастного случая», поэтому страховая компания на законномосновании отказала в выплате страхового возмещения. В случае удовлетврении иска просили применить положение ст. 333 ГК РФ к требованию о взыскании штрафа, а так же рассмотреть вопрос о целесообразности удовлетворении требований в размере 30 000 руб. за юридические услугу, считая их чрезмерно завышенными.

Помощник прокурора Оренбургского района Оренбургской области Золотарева Д.Е. выразила мнение о необходимости удовлетворении заявленных исковых требований в том числе о компенсации морального вреда, о назначении повторной судебной экспертизы возражала.

В порядке ст. 167 ГПК РФ суд считает возможным рассмотреть дело в отсутствие неявившихся участников процесса, извещенных о времени и месте рассмотрения дела и не представивших доказательств уважительности причины неявки.

Суд, выслушав явившихся лиц, изучив материалы дела, исследовав экспертное заключение, приходит к следующим выводам.

ДД.ММ.ГГГГ между ФИО1 и ООО СК «Сбербанк Страхование» заключен Договор страхования «Защита от травм» серии № № со сроком действия 5 лет.

Договор страхования заключен в соответствии с Правилами комплексного личного страхования №.1 Договор страхования включает в себя пять периодов страхования,равных одному году, в течение которых может действовать страхование.Размер страхового взноса за каждый период страхования составляет 6 390 руб. Договором страхования предусмотрены страховые риски: «Травмы» всоответствии с пунктом 3.2.1 Правил страхования, «Инвалидность врезультате несчастного случая» в соответствии с пунктом 3.2.2 Правил страхования, «Смертьв результате несчастного случая» в соответствии с пунктом 3.2.3 Правил страхования, «Временная нетрудоспособность в результате несчастного случая» / «Временное расстройство здоровья в результате несчастного случая» в соответствии с пунктом 3.2.5 Правилстрахования. Страховая сумма по Договору страхования составляет 1 000 000 руб.

В соответствии с выпиской из медицинской карты № истец находился на стационарном лечении с 30.01.2023 по 01.02.2023 с диагнозом «<данные изъяты>». В анамнезезаболевания указано, что со слов истца им была получена травма ДД.ММ.ГГГГ. Имеется отметка о выдачелистка нетрудоспособности № c 12.01.2023 пo 03.02.2023.

В соответствии с выпиской из медицинской карты ГАУЗ «Оренбургскаярайонная больница» истец находился на лечении с диагнозом «<данные изъяты>». Истец находится на амбулаторном лечении с 12.01.2022 по 17.03.2023.Согласно протоколу осмотра врача ГАУЗ «Оренбургская районнаябольница»истцу был установлен диагноз «<данные изъяты>». В анамнезе заболевания указано, что истец считает себябольным длительное время, ухудшение в течение 1 недели.

B соответствии с электронным листком нетрудоспособности № от ДД.ММ.ГГГГ истец был временно нетрудоспособенс 12.01.2023 по 20.01.2023.

ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 обратился в ООО СК «Сбербанк Страхование» сзаявлением о наступлении события с признаками страхового случая по риску«Временная нетрудоспособность».

ДД.ММ.ГГГГ ООО СК «Сбербанк Страхование» письмом по электронной почте уведомила ФИО1 о необходимости предоставления дополнительныхдокументов: медицинского документа о первичном обращении с информациейоб обстоятельстваханамнезеполучениятравмы, датетравматического повреждения, диагнозе, дате обращения за медицинскойпомощью, проведенном лечении и его продолжительности; медицинскогодокумента с информацией о полных сроках лечения.

ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 обратился в ООО СК «Сбербанк Страхование» с заявлением о наступлении события с признаками страхового случая по риску«Травма».

ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 обратился в ООО СК «Сбербанк Страхование» сзаявлением с просьбой предоставить сведения о причине отказа в страховойвыплате по Договору страхования.

ДД.ММ.ГГГГ ООО СК «Сбербанк Страхование» уведомила ФИО1 об отсутствии оснований для страховой выплаты, поскольку заявленное событие не являетсястраховым случаем.

ДД.ММ.ГГГГ ООО СК «Сбербанк Страхование» письмом № уведомила ФИО1 об отсутствии оснований для страховой выплаты, посколькузаявленное событие не является страховым случаем.

ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 обратился в ООО СК «Сбербанк Страхование» с заявлением о несогласии с отказом в страховой выплате по Договорустрахования.

ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 обратился в ООО СК «Сбербанк Страхование» сзаявлением о наступлении события, имеющего признаки страхового случая пориску «Временная нетрудоспособность».

ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 обратился в ООО СК «Сбербанк Страхование» сзаявлением о несогласии с отказом в страховой выплате.

ДД.ММ.ГГГГ ООО СК «Сбербанк Страхование» письмом на электронную почту уведомила ФИО1 об отсутствии правовых оснований для пересмотра ранеепринятого решения.

Согласно статье 927 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК Российской Федерации) страхование осуществляется на основании договоров имущественного или личного страхования, заключаемых гражданином или юридическим лицом (страхователем) со страховой организацией (страховщиком).

Договор личного страхования является публичным договором (статья 426 ГК Российской Федерации).

В соответствии со статьей 934 ГК Российской Федерации, по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая). Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор (п. 1).

Договор личного страхования считается заключенным в пользу застрахованного лица, если в договоре не названо в качестве выгодоприобретателя другое лицо.

В соответствии с пунктом 2 статьи 942 ГК Российской Федерации при заключении договора личного страхования между страхователем и страховщиком должно быть достигнуто соглашение: о застрахованном лице; о характере события, на случай наступления, которого в жизни застрахованного лица осуществляется страхование (страхового случая); о размере страховой суммы; о сроке действия договора.

В силу статьи. 943 ГК Российской Федерации условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования) (п. 1).

Условия, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора страхования (страхового полиса), обязательны для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре (страховом полисе) прямо указывается на применение таких правил и сами правила изложены в одном документе с договором (страховым полисом) или на его оборотной стороне либо приложены к нему. В последнем случае вручение страхователю при заключении договора правил страхования должно быть удостоверено записью в договоре (п. 2).

Согласно пункту 1 статьи 934 ГК РФ по договору личного страхования одна сторона(страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховуюпремию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатитьединовременно или выплачивать периодически обусловленную договоромсумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровьюсамого страхователя или другого названного в договоре гражданина(застрахованного лица), достижения им определенного возрастанаступления в его жизни иного предусмотренного договором события(страхового случая). Право на получение страховой суммы принадлежит лицу,в пользу которого заключен договор.

На основании пункта 3 статьи 940 ГК РФ страховщик при заключениидоговора страхования вправе применять разработанные им или объединениемстраховщиков стандартные формы договора (страхового полиса) поотдельным видам страхования.

В пункте 1 статьи 944 ГК РФ указано, что при заключении договорастрахования страхователь обязан сообщить страховщикуизвестные страхователю обстоятельства, имеющие существенное значение для определения вероятности наступления страхового случаяи размера возможных убытков от его наступления (страхового риска), если этиобстоятельства не известны и не должны быть известны страховщику.

Существенными признаются, во всяком случае, обстоятельства, определенно оговоренные страховщиком в стандартной форме договора страхования (страхового полиса) или в его письменном запросе.

Согласно пункту 2 статьи 9 Закона Российской Федерации от 27.11.1992№ 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации»страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренноедоговором страхования или законом, с наступлением которого возникаетобязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю,застрахованному лицу, выгодоприобретателю.

В силу пункта 1 статьи 943 ГК РФ условия, на которых заключаетсядоговор страхования, могут быть определены в стандартных правилахстрахования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилахстрахования).

Согласно пункту 1.1 Правил страхования временное расстройствоздоровья в результате несчастного случая – расстройство здоровья в результате произошедшего в течение срока страхования несчастного случая сзастрахованнымлицом в возрасте довосемнадцати летили неработающим лицом, приведшего к необходимости проведения леченияпоследствий несчастного случая на протяжении определенного ограниченногопериода времени.

Согласно пункту 1.1 Правил страхования несчастный случайфактически произошедшее в период действия договора страхованиявнезапное, непредвиденное и не зависящее от воли застрахованного лицавнешнее событие, не являющееся следствием заболевания или врачебныхманипуляций, характер, время и место которого могут быть однозначноопределены.

Травма(телесное повреждение) – нарушениеанатомическойцелостности или физиологических функций органов и тканей организмазастрахованного лица (повреждение организма), наступившее вследствиенесчастного случая, произошедшего в течение срока страхования, и предусмотренное таблицей размеров страховых выплат в случае травмызастрахованного лица (приложение № 1 к Правилам страхования).

Согласно пункту 3.2.1 Правил страхования страховым случаем по рискулицом «Травмы» является получение застрахованнымтравмы,предусмотренной таблицей размеров страховых выплат (приложение № 1 кПравилам страхования), в результате несчастного случая, произошедшего втечение срока страхования (за исключением событий, предусмотренныхпунктами 3.4 и 3.5 Правил страхования).Согласно пункту 4.7.1 Договора страхования размер выплаты постраховому случаю «Травмы» определяется в соответствии с приложением№ 1 к Правилам страхования. Расчет страховой выплаты по страховомуслучаю «Травмы» осуществляется от страховой суммы, установленной втаблице размеров страховых выплат Договора страхования по данномустраховому случаю (без учета произведенных ранее страховых выплат).

В соответствии с пунктом 8.2.1 Правил страхования по страховомуслучаю «Травмы» выплата страхового возмещения производится в денежнойформе. Размер страховой выплаты определяется в проценте от страховой суммы, установленном в таблице размеров страховой выплаты в случае травмы застрахованного лица (Приложение № 1 к Правилам страхования) (далее - Таблица) для соответствующего вида полученной травмы.

Подпунктом «б» пункта 94 Таблицы предусмотрена выплата 5% от страховой суммы в случае травмы коленного сустава в виде повреждения мениска (менисков).

В соответствии с примечанием 2 к статье 94 Таблицы, если в связи с травмой области коленного сустава проводились оперативные вмешательства (за исключением первичной хирургической обработки и удаления инородныхтел), дополнительно выплачивается 10% от страховой суммы однократно.

В соответствии с пунктом 3.2.5 Правил страхования страховым случаемпо риску «Временная нетрудоспособность в результате несчастного случая» / «Временное расстройство здоровья в результате несчастного случая» является временная утрата трудоспособности для работающих застрахованных лиц или временноерасстройство здоровья для неработающих застрахованных лиц или длязастрахованных лиц в возрасте до 18 (восемнадцати) лет, определенной Правилами страхования и/или Договором страхования продолжительности,произошедшие в течение срока страхования в результате несчастного случая (за исключением событий, предусмотренных пункте 3.4 Правилстрахования).

Согласно пункту 4.7.3 Договора страхования по страховым случаям «Временная нетрудоспособность в результате несчастного случая»/ «Временное расстройство здоровья в результате несчастного случая» страховая выплата производится в размере 0,2% отстраховой суммы, установленной в Договоре страхования по данномустраховому случаю (без учета произведенных ранее страховых выплат), закаждый день нетрудоспособности/ расстройства здоровья, начиная с четвертого дня нетрудоспособности/расстройства здоровья, но не более девяноста дней за один период страхования.

В соответствии с выпиской из медицинской карты № ФИО1 находился на стационарном лечении с 30.01.2023 по 01.02.2023 с диагнозом «<данные изъяты>». В анамнезе заболевания указано, что со слов истца им была получена травмаДД.ММ.ГГГГ. Имеется отметка о выдаче листка нетрудоспособности№ c 12.01.2023 пo 03.02.2023.

Bсоответствии с выпискойиз медицинской картыГАУЗ «Оренбургская районная больница» истец находился на лечении сдиагнозом «<данные изъяты>». Истец находится на амбулаторном лечении с 12.01.2022по 17.03.2023.

Согласно протоколу осмотра врача ГАУЗ «<адрес>больница»истцу был установлен диагноз «<данные изъяты>». В анамнезе заболевания указано, что истец считает себябольным длительное время, ухудшение в течение 1 недели.

B соответствии с электроннымлисткомнетрудоспособности№ от ДД.ММ.ГГГГ истец был временно нетрудоспособенс 12.01.2023 по20.01.2023.

ООО СК «Сбербанк Страхование» в страховой выплате ФИО1 отказала, указав, что факт получения травмы в период действия страхования неподтверждается предоставленными документами.

ФИО1 обратился к Финановому уполномоченному с заявлением о взыскании с ООО СК «Сбербанк Страхование» страховой выплаты по договору страхования.

ДД.ММ.ГГГГ решением Финансового уполномоченного № № в удовлетворении заявленных требований было отказанов связи с невозможностью установления даты получения травмы.

Не согласившись с решением ФИО1 обратился в суд с настоящим исковым заявлением, иск просил удовлетворить.

В основу решения финансового уполномоченного было положено заключение медицинской экспертизы № № ДД.ММ.ГГГГ <данные изъяты>» из содержания которого следует, что на основании информации, полученной при изучении предоставленных для экспертного исследования документов, эксперт пришел к выводу, чтопредставленные документы содержат достаточно сведений, позволяющих сделать выводы по существу вопросов поставленных перед экспертом. Предоставлены заявления о наступлении событий, имеющих признаки страховых случаев. В качестве таковых событий заявлены травма и временная нетрудоспособность застрахованного лица. Предоставлена выписка из медицинской карты № (наименование лечебного учреждения не читаемо низкое качество копии). Заявитель находился на лечении с 30.01.2023 по 01.02.2023. Диагноз «<данные изъяты>». В разделе «анамнеззаболевания» указано: «<данные изъяты>». Имеется отметкао выдаче листка нетрудоспособности № c 12.01.2023 пo 03.03.2023.

Предоставлена выписка из медицинской карты на бланке со штампомГАУЗ «Оренбургская РБ».

Диагноз: «Разрыв мениска левого коленного сустава. Состояние после артроскопии. Количество дней нетрудоспособности (дата выдачи и продлениябольничного листа): находится на амбулаторном лечении с 12.01.2022по 17.03.2023».

Предоставленпротокол осмотраЗаявителя от ДД.ММ.ГГГГ,ГАУЗ «Оренбургская РБ». Диагноз: «<данные изъяты>».

Предоставлен протокол магнитно-резонансной томографии левогоколенного сустава № от ДД.ММ.ГГГГ. Заключение: «<данные изъяты>».

Предоставлен листок нетрудоспособности №,подтверждающий факт временной нетрудоспособности Заявителя с 12.01.2023по 20.01.2023, листок первичный, причина нетрудоспособности не указана.

Документом, удостоверяющим временную нетрудоспособность гражданина и подтверждающим их временное освобождение от работы, является листокнетрудоспособности, выдаваемый при заболеваниях, травмах и отравлениях ииных состояниях, связанных с временной потерей трудоспособности, напериод долечивания в санаторно-курортных учреждениях, при необходимостиухода за больным членом семьи, на период карантина, на время протезирования в условиях стационара, на период отпуска по беременности иродам, при усыновлении ребенка. Сведения о выдаче листковнетрудоспособности, содержащиеся в медицинских документах (выписныхэпикризах, справках и т.п.), сами по себе не могут являться основанием дляустановления периода временной нетрудоспособности.B периодпрохождения стационарного лечения пациент полностью нетрудоспособенутрата трудоспособности 100%

Согласно разделу 1 Правил комплексного страхования N 65.1, основные термины и определения, временная нетрудоспособность в результате несчастного случая - нетрудоспособность в результате произошедшего в течении срока страхования несчастного случая сопровождающегося невозможностью исполнять свои трудовые обязанности на протяжении определенного ограниченного периода времени, необходимого для проведения лечения последствий несчастного случая.

Под несчастным случаем понимается фактически произошедшее в течении срока страхования внезапное, непредвиденное и не зависящее от воли застрахованного лица внешнее событие, не являющееся следствием заболевания или врачебных манипуляций, характер, время и место которого могут быть однозначно определены.

Травма (телесное повреждение) - нарушение анатомической целостности или физиологических функций органов и тканей организма застрахованного лица (повреждение организма), наступившее вследствие несчастного случая, произошедшее в течение срока страхования и предусмотренное Таблицей размеров страховых выплат в случае травмы застрахованного лица (Приложение N 1 к настоящим Правилам).

В исковом заявлении истец указал, что 25.12.2022 получил травму в быту –разрыв мениска левого коленного сустава. В подтверждение чего предоставлено заключение травматолога-ортопеда от 29.12.2022, протокол исследования магнитно-резонансная томография № от ДД.ММ.ГГГГ, выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного от ДД.ММ.ГГГГ, выписка из медицинской карты № от ДД.ММ.ГГГГ.

Определением суда от ДД.ММ.ГГГГ по делу назначена судебно-медицинская экспертиза, проведение которой поручено экспертам ГБУЗ«Бюро судебно-медицинской экспертизы».

Из выводов заключения комиссионной судебно-медицинской экспертизы № от ДД.ММ.ГГГГ следует, что на основании изучения материалов гражданского дела и данных медицинских документов, заполненных на имя ФИО1, в соответствии с поставленными вопросами, судебно-медицинская экспертная комиссия приходит к следующим выводам: на вопрос «Имелись ли у ФИО1 ФИО7 по состоянию наДД.ММ.ГГГГ разрыв мениска левого коленного сустава, а также имелисьли заболевания, в том числе диагностированные ранее, которые привели кразрыву мениска левого коленного сустава?» от экспертов был получен следующий ответ: «В представленной медицинской документации отсутствуют данные оналичии у гр. ФИО1 разрыва мениска левого коленного сустава намомент ДД.ММ.ГГГГ. Кроме того, отсутствуют данные о наличие у гр. ФИО1 заболеваний, в том числе диагностированных ранее, которыемогли бы привести к разрыву мениска левого коленного сустава»

На вопрос «Могли ли разрыв мениска левого коленного сустава у ФИО1 ФИО8 произойти в результате бытовой травмы ДД.ММ.ГГГГ?» получен ответ: « Учитывая данные представленных медицинских документов, МРТ-картину, механизм образования разрыва мениска и наличие травмы ванамнезе, не исключается возможность возникновения разрыва менискалевого коленного сустава у гр. ФИО1 в срок и при обстоятельствах,указанных в определении».

В соответствии со статьями 12, 56, 67 ГПК Российской Федерации гражданское судопроизводство осуществляется на основе состязательности и равноправия сторон. Каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений. При этом суд обязан определить, какие обстоятельства имеют значение для дела, и дать им надлежащую оценку. Суд вправе предложить им представить дополнительные доказательства. В случае, если представление необходимых доказательств для этих лиц затруднительно, суд по их ходатайству оказывает содействие в собирании и истребовании доказательств. Суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.

Заключение экспертизы в силу части 3 статьи 86 ГПК Российской Федерации, является одним из доказательств, которое должно быть оценено судом в совокупности с другими имеющимися в деле доказательствами, поскольку в соответствии с части 2 статьи 67 ГПК Российской Федерации, никакие доказательства не имеют для суда заранее установленной силы.

Проанализировав содержание экспертного заключения комиссионной судебно-медицинской экспертизы № от ДД.ММ.ГГГГ, суд приходит к выводу о том, что оно в полном объеме отвечает требованиям статьи 86 ГПК Российской Федерации, поскольку содержит подробное описание произведенных исследований и полученные в результате выводы и научно обоснованные ответы на поставленные вопросы; в обоснование своих выводов эксперт приводит соответствующие данные из имеющихся в распоряжении документов, основывается на исходных объективных данных, учитывая имеющуюся в совокупности документацию, а также на использованной при проведении исследования научной и методической литературе, в заключении указаны данные о квалификации экспертов, их образовании, стаже работы, эксперты были предупреждены об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения по статье 307 Уголовного кодекса Российской Федерации.

Заключение экспертизы в силу части 3 статьи 86 ГПК Российской Федерации, является одним из доказательств, которое должно быть оценено судом в совокупности с другими имеющимися в деле доказательствами, поскольку в соответствии с части 2 статьи 67 ГПК Российской Федерации, никакие доказательства не имеют для суда заранее установленной силы.

Проанализировав содержание экспертного заключения комиссионной судебно-медицинской экспертизы № от ДД.ММ.ГГГГ, суд приходит к выводу о том, что оно в полном объеме отвечает требованиям статьи 86 ГПК Российской Федерации, поскольку содержит подробное описание произведенных исследований и полученные в результате выводы и научно обоснованные ответы на поставленные вопросы; в обоснование своих выводов эксперт приводит соответствующие данные из имеющихся в распоряжении документов, основывается на исходных объективных данных, учитывая имеющуюся в совокупности документацию, а также на использованной при проведении исследования научной и методической литературе, в заключении указаны данные о квалификации экспертов, их образовании, стаже работы, эксперты были предупреждены об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения по статье 307 УК Российской Федерации.

Суд считает, что заключение экспертов отвечает принципам относимости, допустимости, достоверности и достаточности доказательств, и вопреки утверждению представителя ответчика, ходатайствовавшего о назначении повторной экспертизы, основания сомневаться в его правильности отсутствуют.

Допрошенный в ходе судебного заседания врач травматолог ФИО2, проводивший первичный осмотр ФИО1 показал, что у пациента ранее был артроз, но на начальной стадии, как у истца данное заболевание к разрыву мениска привести не может. Если хроническое или дегеративное заболевание то на операцию таких пациентов уже не берут.

Давая оценку показаниям свидетеля, суд находит их достоверными доказательствами, подтверждающими получение истцом телесных повреждений, классифицируемых как травма, поскольку они последовательны, согласуются между собой и с пояснениями истца и не противоречат иным, имеющимся в деле доказательствам. Свидетель также предупрежден по уголовной ответственности по статьям 307, 308 УК Российской Федерации.

Согласно представленной медицинской информации на имя ФИО1, до указанной травмы, пациент каких-либо жалоб на самочувствие на протяжении жизни перед падением не отмечал, не имел никаких клинических проявлений, за медицинской помощью не обращался, на учете не состоял.

С учетом установленных обстоятельств, руководствуясь вышеизложенными нормами права и исследованными по делу доказательствами, в том числе представленными копиями медицинских документов (перечисленным выше), показаниями допрошенного в судебном заседании ДД.ММ.ГГГГ в качестве специалиста врача травматолога-ортопеда ГБУЗ «Оренбургская районная больница № 1» Свидетель №1, заключением судебной экспертизы, учитывая, что из совокупности указанных доказательств установлено, что истец в период действия договора страхования ДД.ММ.ГГГГ получил травму, то имеет место наступление страхового случая в соответствии с пунктом 4.2 Страхового полиса - "травма".

Доказательств, получение истцом телесных повреждений при иных обстоятельствах и опровергающих указанные выводы, стороной ответчика суду не представлено.

Приведенный в иске расчет согласно которому Договор заключен в соответствии с Правилами комплексного личного страхования №.1. исходя из которых в случае наступления страхового события: травмы, утраты трудоспособности выплате подлежит страховое возмещение в размере 270 000 руб., рассчитанное следующим образом: страховая сумма составляет 1 000 000 руб. Разрыв мениска (5% от страховой суммы или 50 000 руб.) - операция (10% от страховой суммы или 100 000 руб.) - нахождение на больничном (2 000 руб. в день начиная с 5 дня, а именно с 12.01.2023 по 17.03.2023, составило 60 дней и 120 000 руб.) итого 270 000 руб., Приведенный расчет судом признается верным и кладется в основу решения.

Пункт 6 статьи 13 Закона Российской Федерации "О защите прав потребителей" предусматривает, что при удовлетворении судом требований потребителя, установленных законом, суд взыскивает с изготовителя (исполнителя, продавца) за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя штраф в размере 50% от суммы, присужденной судом в пользу потребителя.

В соответствии с пунктом 46 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации N 17, при удовлетворении судом требований потребителя в связи с нарушением его прав, установленных Законом о защите прав потребителей, которые не были удовлетворены в добровольном порядке изготовителем (исполнителем, продавцом, уполномоченной организацией или уполномоченным индивидуальным предпринимателем, импортером), суд взыскивает с ответчика в пользу потребителя штраф независимо от того, заявлялось ли такое требование суду (пункт 6 статьи 13 Закона).

Пункт 6 статьи 13 Закона Российской Федерации "О защите прав потребителей" предусматривает обязанность суда взыскивать штраф с изготовителя от всей суммы, присужденной судом в пользу потребителя, без конкретизации требований, которые должны учитываться при взыскании указанного штрафа.

Для применения пункта 6 статьи 13 Закона Российской Федерации "О защите прав потребителей" суду необходимо установить факт несоблюдения изготовителем (исполнителем, продавцом, уполномоченной организацией или уполномоченным индивидуальным предпринимателем, импортером) в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя.

Данное требование не исполнено, в связи с чем, размер штрафа за неудовлетворение в добровольном порядке требований истца составляет размере 135 000 руб. = (270 000 руб. / 50%).

Оснований для снижения размере штрафа заявленного представителем ответчика по правилам положения ст. 333 ГК Российской Федерации судом не усматривается, исходя из длительности невыплаты страховой суммы, а так же размера сами требований.

В соответствии со статьей 98 ГПК Российской Федерации стороне, в пользу которой состоялось решение суда, суд присуждает возместить с другой стороны все понесенные по делу судебные расходы, за исключением случаев, предусмотренных частью второй статьи 96 указанного кодекса. В случае, если иск удовлетворен частично, судебные расходы присуждаются истцу пропорционально размеру удовлетворенных судом исковых требований.

В соответствии со ст.94 ГПК Российской Федерации к издержкам, связанным с рассмотрением дела, относятся в том числе расходы на оплату услуг представителей.

В подтверждение размера понесенных затрат истцом представлено Соглашение об оказания юридических услуг № от ДД.ММ.ГГГГ, а так жеАкт оказания услуг к соглашению от ДД.ММ.ГГГГ согласно которым истцом было оплачено денежное вознаграждение представителя в размере 30 000 руб.

С учетом обстоятельств дела и его степени сложности, длительности рассмотрения дела по существу, количества судебных заседаний, суд находит требования о взыскании юридических услуг подлежащих удовлетворению в размере 30 000 руб.

Учитывая, что истцу пришлось обращаться с претензией к страховщику, а затем с заявлением к финансовому уполномоченному, после чего - в суд, принимая во внимание, что указанные действия повлекли причинение ему нравственных страданий и переживаний, суд находит справедливым и обоснованным взыскать с пользу истца размер компенсации морального вреда в сумме 1 000 руб.

В соответствии с частью первой статьи 103 ГПК Российской Федерации издержки, понесенные судом в связи с рассмотрением дела, и государственная пошлина, от уплаты которых истец был освобожден, взыскиваются с ответчика, не освобожденного от уплаты судебных расходов, пропорционально удовлетворенной части исковых требований. В этом случае взысканные суммы зачисляются в доход бюджета, за счет средств которого они были возмещены, а государственная пошлина - в соответствующий бюджет согласно нормативам отчислений, установленным бюджетным законодательством Российской Федерации.

В силу пункта второго статьи 61.2 Бюджетного кодекса Российской Федерации, государственная пошлина взимается в доход бюджета муниципального образования (местный бюджет) по месту нахождения суда, принявшего решение.

Истец ФИО1 в силу подпункта 4 пункта 2 статьи 333.36 Налогового кодекса Российской Федерации освобожден от уплаты государственной пошлины при подаче настоящего иска.

С учетом положений подпункта 1 пункта 1 статьи 333.19 Налогового кодекса Российской Федерации, исходя из размера удовлетворенных исковых требований, с ООО СК «Сбербанк Страхование» в доход бюджета подлежит взысканию государственная пошлина в размере 5 900 руб. за требования имущественного характера и 300 руб. за требования неимущественного характера.

Исходя из изложенного, оценивая достаточность и взаимную связь представленных сторонами доказательств в их совокупности, разрешая дело по представленным доказательствам, в пределах заявленных истцом требований и по указанным им основаниям, руководствуясь статьями 194 - 199 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

исковые требования ФИО1 ФИО9 к обществу с ограниченной ответственностью Страхования компания «Сбербанк Страхование» о взыскании страхового возмещения по договору личного страхования, удовлетворить частично.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью Страхования компания «Сбербанк Страхование» (ОГРН №) в пользу ФИО1 ФИО10, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, паспорт № № страховое возмещение в размере 270 000 руб., компенсацию морального вреда в размере 1 000 руб., расходы за юридические услуги в размере 30 000 руб., а так же штраф за отказ в удовлетворении требований потребителя в размере 135 000 руб.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью Страховая компания «Сбербанк Страхование»(ОГРН № в бюджет Оренбургской области государственную пошлину в размере 5 900 руб. за требования имущественного характера и 300 руб. за требования неимущественного характера.

Решение может быть обжаловано сторонами в апелляционном порядке в Оренбургский областной суд через Оренбургский районный суд в течение месяца со дня изготовления решения в окончательной форме.

Решение в окончательной форме изготовлено 30.08.2024.

Судья подпись Л.В. Юрченко

Копия верна

Судья Л.В. Юрченко

Подлинник решения находится в материалах гр.дела № 2-101/2024 в Оренбургской районном суде Оренбургской области.