Решение № 2-2227/2019 2-2227/2019~М-1991/2019 М-1991/2019 от 23 июля 2019 г. по делу № 2-2227/2019

Дело №

УИД №RS0№-14


РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

ДД.ММ.ГГГГ <адрес>

Октябрьский районный суд <адрес> в составе председательствующего судьи Бондаренко Е.В., при секретаре Букаревой В.И., с участием прокурора Марковой В.В., рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО1 к территориальному фонду обязательного медицинского страхования <адрес> о возмещении расходов на приобретение изделия медицинского назначения, расходов на медицинские услуги,

УСТАНОВИЛ:

Истец ФИО1 обратился в Октябрьский районный суд <адрес> с исковым заявлением к территориальному фонду обязательного медицинского страхования <адрес> (далее по тексту – ТФОМС <адрес>) о возмещении расходов на приобретение изделия медицинского назначения, расходов на медицинские услуги.

В обоснование заявленных требований указал, что в 2015 году ФИО1 был поставлен на очередь по замене коленного сустава. В 2016 году за счет бюджетных средств проведена операция по замене левого коленного сустава в ООО «МЦСМ «Евромед». С очереди ФИО1 не снимали ввиду того, что требовалась замена правого коленного сустава. В 2018 году потребовалась операция по замене правого коленного сустава, в связи с диагнозом – правосторонний гонартроз третьей степени, болевой синдром, сложная контрактура правого коленного сустава (диагноз по МКБ-10-17.1), что подтверждается выпиской из медицинской карты стационарного больного. ДД.ММ.ГГГГ в ООО «МЦСМ «Евромед» ФИО1 проведена операция – тотальное цементное эндопротезирование коленного сустава с использованием пассивной компьютерной навигации. Операцию, в том числе дорогостоящий протез и сопутствующие медицинские услуги (пребывание в реанимации, в палате, послеоперационное восстановление, перевязки и пр.) ФИО1 пришлось оплачивать из собственных средств, так как в бесплатном проведении операции было отказано. Стоимость приобретенного протеза составила 98 000 рублей, проведение операции и расходы, связанные с ней, составили около 200 000 рублей.

Полагает, что нарушено его право получение бесплатной медицинской помощи.

Понесены им затраты подлежат возмещению ответчиком. Просит взыскать с ответчика компенсацию понесенных им расходов на приобретение протеза в размере 98 000 рублей, расходы на медицинские услуги, связанные с проведением операции в размере 123 328 рублей.

Истец ФИО1 участия при рассмотрении дела не принимал, извещен о времени и месте рассмотрения дела надлежащим образом, просил рассмотреть дело без его участия.

Представитель истца по доверенности ФИО2 в судебном заседании исковые требования поддержала. Пояснила суду, что ФИО1 в связи с наличием у него диагноза «двусторонний гонартроз 3 стадии» был поставлен на очередь для проведения оперативного лечения в объеме тотального эндопротезирования коленных суставов в рамках высокотехнологичной медицинской помощи. Инвалидом истец не является, программы реабилитации не имеется. В 2016 году за счет средств ОМС ему проведена операция по замене левого коленного сустава. В проведении операции по замене правого коленного сустава за счет средств ОМС ему было в устной форме отказано. Истца беспокоили сильные боли, в связи с этим в 2018 году истцом был приобретен протез стоимостью 98 000 рублей. Для проведения операции по замене правого коленного сустава истец обратился в ООО «МЦСМ «Евромед», где данная операция была проведена ДД.ММ.ГГГГ. На операцию, а также сопутствующие услуги истцом оплачены ООО «МЦСМ «Евромед» денежные средства в размере 123 328 рублей. Поскольку истец состоял на очереди для проведения оперативного лечения, указанный вид медицинской помощи должен был быть ему оказан по программе ОМС, в проведении оперативного лечения ответчиком ему было отказано, в связи с чем, истец самостоятельно приобрел протез и за свой счет оплатил операцию по замене правого коленного сустава, а также сопутствующие операции медицинские услуги. Полагает, что понесенные истцом расходы должны быть ему компенсированы за счет средств ответчика.

В судебном заседании представитель истца по доверенности ФИО3 поддержала доводы иска по основаниям, в нем изложенным.

Представители ответчика по доверенностям ФИО4, ФИО5 в судебном заседании иска не признали, по доводам, изложенным в отзыве на иск.

Суду пояснили, что ТФОМС <адрес> является по делу ненадлежащим ответчиком. Финансовое обеспечение видов высокотехнологичной медицинской помощи осуществляется за счет дотаций федеральному бюджету из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования в целях предоставления субсидий областному бюджету и бюджетных ассигнований областного бюджета. Медицинская помощь, оказанная истцу, из средств обязательного медицинского страхования не оплачивается. Помимо этого, законодательно сроки ожидания высокотехнологичной медицинской помощи не установлены, срок ожидания зависит от очередности и количестве квот. ФИО1 в очереди состоял, однако самостоятельно обратился в коммерческое учреждение для оказания ему медицинской помощи, чем выразил согласие на оказание платной медицинской помощи. Просили в удовлетворении иска отказать.

Представитель третьего лица – Министерства здравоохранения <адрес> по доверенности ФИО6, в судебном заседании полагала, что оснований для удовлетворения заявленных требований не имеется, по доводам, изложенным в отзыве на иск. Пояснила, что оказание высокотехнологичной медицинской помощи осуществляется за счет средств, предусмотренных в областном бюджете организациями, перечень которых утвержден приказом от ДД.ММ.ГГГГ № «О реализации постановления <адрес> от ДД.ММ.ГГГГ №-п». ООО «МЦСМ «Евромед» в указанный перечень не входит. Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи на 2018 год определен постановлением Правительства РФ от ДД.ММ.ГГГГ № «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов», которой также утвержден перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, к которым относится и имеющееся у истца заболевание. Согласно выписке из медицинской карты амбулаторного больного БУЗОО «КМХЦ» от ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 было рекомендовано эндопротезирование коленных суставов в рамках программы ОМС, ДД.ММ.ГГГГ он был поставлен в лист ожидания на операцию в БУЗОО «КМХЦ». Законодателем сроки ожидания высокотехнологичной медицинской помощи не установлены, срок ожидания зависит от очередности и количества квот. В 2018 году ФИО1 обратился для оказания плановой медицинской помощи в ООО «МЦСМ «Евромед», приобрел за счет собственных денежных средств эндопротез коленного сустава, тем самым воспользовавшись своим правом на выбор медицинской организации и оказания ему платной медицинской помощи, не дожидаясь очереди. Доказательств того, что истцу было отказано в оказании ему медицинской помощи за счет ОМС, в материалы дела не представлено. Просит в удовлетворении исковых требований отказать.

Представитель третьего лица – Федерального фонда обязательного медицинского страхования в судебное заседание при надлежащем извещении о времени и месте рассмотрения не явился, представил отзыв на иск, согласно которому в удовлетворении исковых требований ФИО1 просил отказать.

Представитель третьего лица ООО ВТБ Медицинское страхование по доверенности ФИО7 в судебном заседании полагал, что оснований для удовлетворения иска не имеется. Ответчиком права истца не нарушались. В ООО ВТБ Медицинское страхование обращений от истца не поступало.

В своем заключении старший помощник прокурора Октябрьского административного округа <адрес> Маркова В.В. полагала, что заявленные истцом требования удовлетворению не подлежат.

Выслушав лиц, принимавших участие при рассмотрении дела, заключение прокурора, исследовав материалы дела, суд приходит к следующим выводам.

В соответствии с частью 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации, каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

Согласно пункта 5 статьи 10 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее по тексту – ФЗ №) доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В силу статьи 4 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее по тексту – ФЗ №) основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования в том числе, являются: обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования; создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Из положений статьи 16 ФЗ №, следует, что застрахованные лица имеют право на: бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая: на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования; на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования; и возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Согласно части 1 статьи 22 ФЗ №, каждый имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи.

Согласно статье 15 Гражданского кодекса Российской Федерации лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причинённых ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере (пункт 1).

Под убытками понимаются расходы, которые лицо, чьё право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода) (пункт 2).

В силу пункта 1 статьи 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации вред, причинённый личности или имуществу гражданина, подлежит возмещению в полном объёме лицом, причинившим. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинён не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

Для применения ответственности, предусмотренной статьями 15, 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, необходимо доказать противоправное поведение причинившего вред лица, его вину, наличие причинно-следственной связи между противоправным поведением и возникшими у потерпевшего неблагоприятными последствиями, размер убытков.

Согласно разъяснениям, содержащимся в пунктах 12 и 13 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ № «О применении судами некоторых положений раздела I части первой Гражданского кодекса Российской Федерации» по делам о возмещении убытков истец обязан доказать, что ответчик является лицом, в результате действий (бездействия) которого возник ущерб, а также факты нарушения обязательства или причинения вреда, наличие убытков (пункт 2 статьи 15 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Таким образом, на истце лежит обязанность доказать факт причинения вреда, его размер, а также то обстоятельство, что причинителем вреда является именно то лицо, которое указывается в качестве ответчика (причинную связь между его действиями (бездействием) и нанесённым ущербом).

Обосновывая заявленные требования, истец ссылается на то, ответчик должен компенсировать ему стоимость эндопротеза, а также оказания платных медицинских услуг, которые он оплатил самостоятельно, поскольку указанные услуги предусмотрены программой государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, однако в оказании которой ему было отказано.Из материалов дела следует, что ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 обратился в ФГУ «Западно-Сибирский медицинский центр Федерального медико-биологического агентства России», где ему был поставлен диагноз: двусторонний гонартроз 3 стадии. Рекомендовано оперативное лечение в объеме тотального эндопротезирования коленных суставов.

ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 на основании договора розничной купли-продажи в ООО «Атлантрр» приобрел эндопротез коленного сустава правой ноги, стоимостью 98 000 рублей.

Согласно выписке из медицинской карты стационарного больного от ДД.ММ.ГГГГ, ФИО1 проходил лечение в ООО МЦСМ «Евромед» в период с 19 по ДД.ММ.ГГГГ, с диагнозом: правосторонний гонартроз 3 степени, болевой синдром, сложная контрактура правого коленного сустава. Диагноз по МКБ-10 – 17.1. Госпитализирован в стационар для проведения оперативного лечения. ДД.ММ.ГГГГ операция: тотальное цементное эндопротезирование коленного сустава «Implantcast» с использованием пассивной компьютерной навигации. Течение послеоперационного периода без осложнений. Выписывается в удовлетворительном состоянии.

ДД.ММ.ГГГГ истец обратился к ответчику с заявлением о возмещении ему расходов на приобретение протеза, операции по протезированию и прочих расходов на медицинские услуги, связанные с операцией, в сумме 298 000 рублей.

ДД.ММ.ГГГГ ТФОМС <адрес> истцу дан ответ, согласно которому возмещение расходов, связанных с оказанием высокотехнологичной медицинской помощи с номером группы 51, колом диагноза по МКБ-10:М17.1 (раздел 2 Приложения № к Территориальной программе), не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, к компетенции ТФОМС <адрес> не относится.

Из сообщения БУЗОО «КМХЦ МЗОО» от ДД.ММ.ГГГГ следует, что ФИО1 в 2015 году обратился за медицинской помощью на плановый ортопедический прием в поликлинику БУЗОО «КМХЦ МЗОО», где ему был диагностирован двусторонний гонартроз 3 стадии. Рекомендовано оперативное лечение в объеме тотального эндопротезирования коленных суставов в рамках высокотехнологичной медицинской помощи. ФИО1 включен в лист ожидания на указанный вид лечения, где находился в период с ДД.ММ.ГГГГ (порядковый №), на ДД.ММ.ГГГГ – порядковый №. На основании того, что со слов пациента, он получил высокотехнологичную медицинскую помощь в других лечебных учреждениях, ДД.ММ.ГГГГ был исключен из листа ожидания.

Разрешая заявленные исковые требования, суд не находит правовых оснований для их удовлетворения в силу следующего.

В соответствии со ст. 81 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Постановлением Правительства РФ от ДД.ММ.ГГГГ № "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов", утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов".

Приложением к указанной программе является Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, содержащий в том числе методы лечения и источники финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи. В соответствии с перечнем, эндопротезирование суставов конечностей при выраженных деформациях, дисплазии, анкилозах, неправильно сросшихся и несросшихся переломах области сустава, посттравматических вывихах и подвывихах, остеопорозе и системных заболеваниях, в том числе с использованием компьютерной навигации, относится к высокотехнологичной медицинской помощи.

Согласно части 5 статьи 19 ФЗ № пациент имеет право, в том числе на выбор врача и выбор медицинской организации в соответствии с настоящим Федеральным законом; профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям; получение консультаций врачей-специалистов; облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами; получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья; отказ от медицинского вмешательства; возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи.

В соответствии с положениями статьи 34 ФЗ № высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи, включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники (часть 3). Порядок формирования перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи, устанавливаемый уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, включает в том числе предельные сроки, по истечении которых виды высокотехнологичной медицинской помощи включаются в базовую программу обязательного медицинского страхования (часть 7.1).

Приказом Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ №н утвержден Порядок организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением специализированной информационной системы, при этом предельные сроки ожидания оказания высокотехнологичной медицинской помощи не определены.

В соответствии с пунктом 11 Порядка медицинские показания к оказанию высокотехнологичной медицинской помощи определяет лечащий врач медицинской организации, в которой пациент проходит диагностику и лечение в рамках оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи и (или) специализированной медицинской помощи, с учетом права на выбор медицинской организации. Наличие медицинских показаний к оказанию высокотехнологичной медицинской помощи подтверждается решением врачебной комиссии указанной медицинской организации, которое оформляется протоколом и вносится в медицинскую документацию пациента

Из пункта 12 Порядка следует, что медицинскими показаниями для направления на оказание высокотехнологичной медицинской помощи является наличие у пациента заболевания и (или) состояния, требующих применения высокотехнологичной медицинской помощи в соответствии с перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи.

Согласно пункту 16 Порядка пациент (его законный представитель) вправе самостоятельно представить оформленный комплект документов в орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения (в случае оказания высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования) или в принимающую медицинскую организацию (в случае оказания высокотехнологичной медицинской помощи, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования).

В соответствии с ч. 2 ст. 13 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» ТФОМС осуществляет отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с постановлением <адрес> от ДД.ММ.ГГГГ №-п «О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в <адрес> на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов» утверждена территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в <адрес> на 2018 год с приложением № в виде перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи.

В подгруппе 51 «Травматология и ортопедия» раздела 2 приложения № в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет дотаций федеральному бюджету из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования в целях предоставления субсидий областному бюджету и бюджетных ассигнований областного бюджета, включено эндопротезирование суставов конечностей при выраженных деформациях, дисплазии, анкилозах, неправильно сросшихся и несросшихся переломах области сустава, посттравматических вывихах и подвывихах, остеопорозе и системных заболеваниях, в том числе с использованием компьютерной навигации.

Таким образом, возмещение расходов, связанных с оказанием высокотехнологичной медицинской помощи при имеющемся у истца заболевании, не включено в базовую программу обязательного медицинского страхования. имеющееся у истца заболевание не входит в перечень высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования по линии травматология и ортопедия.

Помимо этого, основным условием для получения направления на специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь, является наличие у пациента соответствующих медицинских показаний, при этом решение о необходимости оказания высокотехнологичной медицинской помощи принимается комиссией органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья.

Истец, при наличии у него показаний, был включен в лист ожидания на проведение оперативного лечения в области тотального эндопротезирования коленных суставов в рамках высокотехнологической медицинской помощи в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, доказательств, того, что ему было отказано в оказании медицинской помощи в рамках высокотехнологичной медицинской помощи, как и доказательств соответствия его диагноза модели пациента указанного в Перечне видов высокотехнологической медицинской помощи, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования по линии травматология и ортопедия, в материалы дела им не представлено.

Истец был проинформирован о возможности оказания бесплатной медицинской помощи, а также возможности получения бесплатного лечения, был включен в лист ожидания на проведение оперативного лечения, вместе с тем за счет своих собственных средств приобрел протез, обратился для оказания платной медицинской помощи в ООО «МЦСМ «Евромед».

Доказательства причинения истцу вреда в результате противоправного поведения ответчика и его вины, наличие причинно-следственной связи между наступлением вреда и противоправностью поведения ответчика в материалы дела не представлено.

Решение об оказании медицинской помощи в виде проведения операции по эндопротезированию правого коленного сустава истцом принято самостоятельно и добровольно, после приобретения эндопротеза за счет собственных средств.

Доводы исковой стороны о том, что истцу было отказано в проведении эндопротезирования правого коленного сустава, не нашли своего подтверждения и опровергаются материалами дела.

Учитывая обстоятельства дела, изложенные требования закона, суд приходит к выводу, что в соответствии со статьей 56 ГПК РФ доказательств, подтверждающих нарушения прав истца, влекущих удовлетворение его требований, не имеется.

Руководствуясь ст. ст. 194-199 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации,

Р Е Ш И Л:

Исковые требования ФИО1 к территориальному фонду обязательного медицинского страхования <адрес> о возмещении расходов на приобретение изделия медицинского назначения, расходов на медицинские услуги, оставить без удовлетворения.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Омский областной суд через Октябрьский районный суд <адрес> в течение месяца со дня принятия решения в окончательной форме.

Судья Е.В. Бондаренко

Мотивированное решение изготовлено ДД.ММ.ГГГГ.