Решение № 2-2655/2020 2-2655/2020~М-1899/2020 М-1899/2020 от 7 октября 2020 г. по делу № 2-2655/2020

Производство № 2-2655/2020

УИД 78RS0011-01-2020-003863-29


Решение

Именем Российской Федерации

08 октября 2020 года

Промышленный районный суд г. Смоленска

в составе:

председательствующего судьи Ландаренковой Н.А.,

при секретаре Хлудневе П.И.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по заявлению САО «ВСК» к Финансовому Уполномоченному по правам потребителей финансовых услуг в сфере страхования об оспаривании решения № У-20-79379/5010-007 от 09.07.2020,

установил:

САО «ВСК» (далее по тексту истец) обратился в суд с иском к Финансовому Уполномоченному по правам потребителей финансовых услуг в сфере страхования об оспаривании решения № У-20-79379/5010-007 от 09.07.2020 года. В обоснование заявленных требований указал, 30.01.2018 между САО ВСК (Страховщик) и ФИО1 (Страхователь, застрахованное лицо) заключен договор страхования № 18WVWE0000086. Договор страхования заключен на условиях Правил № 168 добровольного страхования от несчастных случаев и болезней в редакции от 19.05.2016 года.

21.09.2018 в САО ВСК поступило заявление ФИО1 о выплате страхового возмещения по договору страхования в связи с наступлением страхового случая, а именно: временная нетрудоспособность застрахованного лица в результате несчастного случая, произошедшего в период страхования. В подтверждение наступления страхового случая заявитель представил: справку об обращении в травматологический пункт по факту травмы с установлением диагноза от 06.09.2018 года; медицинскую карту пациента, получающего мед. помощь в амбулаторных условиях № 21618-18, согласно которой 06.08.2018 ему установлен вышеуказанный диагноз; выписку из медицинской карты амбулаторного больного; рентгенологические снимки. Каких-либо иных медицинских документов, подтверждающих проведенное лечение и дальнейшее обследование по факту получения перелома ногтевой фаланги 1п правой стопы страховщику представлено не было, несмотря на то, что уведомление страховщика о наступлении страхового случая имело место быть спустя длительный период времени с момента происшествия заявленного события. Кроме того, к заявлению о страховой выплате была приложена копия паспорта страхователя, а также заявитель пояснил, что является индивидуальным предпринимателем и в трудовых отношениях не состоит. В связи с чем, листок нетрудоспособности ему по факту перелома не выдавался, и потому страховщику представлен не был, а равно не была представлена полная информация о всей совокупности мероприятий, направленных на восстановление здоровья вследствие получения закрытого перелома, то есть, информации о длительности лечения, о наложении/снятии перевязок, повязок, гипса и т.д., о лечении травмы по месту жительства, о результатах рекомендованного обследования, в том числе, о контрольном рентгене. Указанные обстоятельства вызвали у страховщика обоснованные сомнения в наступлении заявленного события. Кроме того, сомнение в добросовестности застрахованного лица вызвал тот, факт, что с момента заключения договора страхования ФИО1 практически каждый месяц фиксирует переломы разных костей. Так, в САО «ВСК» им подано 5 заявлений о выплате страхового возмещения по 5 случаям травм, произошедших менее, чем за полгода: 17.03.2018, 10.05.2018, 18.06.2018, 06.08.2018, 31.08.2018.

Учитывая, что представленных в подтверждение заявленного события документов явно недостаточно для установления обстоятельств наступления страхового случая (в частности, для установления длительности лечения, объективного диагноза), страховщик, руководствуясь правом, закреплённым в п. 8.3.1 Правил страхования, организовал для ФИО1 проведение медицинского освидетельствования с целью уточнения диагноза и характера полученного повреждения. Для чего, Страховщик направил ФИО1 письменное мотивированное уведомление о необходимости прохождения медицинского обследования, с правом Застрахованного определить дату и время проведения обследования. Указанное письмо с направлением на медицинское освидетельствование было направлено ФИО1 Однако, никаких мер направленных на прохождение обследования, либо выражавших несогласие с предложенной мерой, либо направленных на компромиссное урегулирование заявленного события, ФИО1 не предпринято. Таким образом, на основании вышеизложенного САО «ВСК» не имело правовых оснований признать заявленное событие страховым случаем и произвести выплату страхового возмещения. Вместе с тем, в процессе рассмотрения обращения финансовым уполномоченным было организовано проведение независимой экспертизы в ООО «ВОСМ». Экспертное заключение было проведено врачом - судебно-медицинским экспертом ФИО2 и экспертом по финансово-экономической деятельности ФИО3 Однако, САО «ВСК» считает, что разрешение данных вопросов не может быть отнесено к компетенции врача и экономиста. В силу перечисленных обстоятельств, полагает, что удовлетворение финансовым уполномоченным требований заявителя о взыскании страхового возмещения незаконно и необоснованно.

Просит суд признать незаконным и отменить решение Финансового уполномоченного от 09.07.2020 № У-20-79379/5010-007 об удовлетворении требований потребителя финансовых услуг.

В судебном заседании представитель заявителя САО «ВСК» - ФИО4, действующий на основании доверенности, заявленные требования поддержал в полном объеме. Просит удовлетворить заявление в полном объеме.

В судебное заседание заинтересованное лицо ФИО1 не явился, обеспечив явку своего представителя ФИО5, в порядке ст.48 ГПК РФ, действующего на основании доверенности, который полагал, что оснований для удовлетворения заявленных требований не имеется. Решение Финансового уполномоченного от 09.07.2020 № У-20-79379/5010-007 является законным и обоснованным.

Заинтересованное лицо Финансовый уполномоченный по правам потребителей финансовых услуг ФИО6, будучи, в силу положений ст.165.1 ГК РФ, надлежащим образом извещенным о времени и месте слушания дела путем направления извещения и размещения информации по делу на интернет-сайте Промышленного районного суда г. Смоленска prom.sml@sudrf.ru, в судебное заседание не явился, о причинах неявки суду не сообщил, возражений относительно заявленных требований не представил.

При таких обстоятельствах, суд решил, рассмотреть дело в отсутствие заинтересованных лиц, в соответствии со ст. 167 ГПК РФ.

Суд, выслушав позицию представителей сторон, исследовав письменные материалы дела, приходит к следующим выводам.

В судебном заседании установлено, что решением Финансового уполномоченного по правам потребителя финансовых услуг от 09.07.2020 № У-20-79379/5010-007, требования ФИО1 к САО «ВСК» о взыскании страхового возмещения по договору страхования удовлетворены. Взыскано с САО «ВСК» в пользу ФИО1 страховое возмещение в размере 25 000 руб.

В обоснование настоящего иска об оспаривании решения Финансового уполномоченного САО «ВСК» ссылается на то, что ФИО1 отказался от прохождения медицинской экспертизы, что свидетельствует о злоупотреблении им своим правом на получение страхового возмещения, что явилось основанием для отказа в страховой выплате.

Согласно п. 1 ст. 934 ГК РФ по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая).

В соответствии с под. 2 п. 2 ст. 942 ГК РФ при заключении договора личного страхования между страхователем и страховщиком должно быть достигнуто соглашение о характере события, на случай наступления которого в жизни застрахованного лица осуществляется страхование (страхового случая);

В соответствии со ст. 9 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 г. № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

Статьей 947 ГК РФ установлено, что сумма, в пределах которой страховщик обязуется выплатить страховое возмещение по договору имущественного страхования или которую он обязуется выплатить по договору личного страхования (страховая сумма), определяется соглашением страхователя со страховщиком в соответствии с правилами, предусмотренными названной статьей (п. 1).

В развитие положения ст. 947 ГК РФ об организации страхового дела в ст. 3 (п. 3) предусматривает, что добровольное страхование осуществляется на основании договора страхования и правил страхования, определяющих общие условия и порядок его осуществления. Правила страхования принимаются, утверждаются страховщиком или объединением страховщиков самостоятельно в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации, названным законом и федеральными законами и содержат положения о субъектах страхования, об объектах страхования, о страховых случаях, о страховых рисках, о порядке определения страховой суммы, страхового тарифа, страховой премии (страховых взносов), о порядке заключения, исполнения и прекращения договоров страхования, о правах и об обязанностях сторон, об определении размера убытков или ущерба, о порядке определения страховой выплаты, о сроке осуществления страховой выплаты, а также исчерпывающий перечень оснований отказа в страховой выплате и иные положения (абзац первый).

Согласно ст. 943 ГК РФ условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования) (п. 1).

В процессе рассмотрения обращения ФИО1 финансовым уполномоченным принято решение об организации независимой экспертизы в ООО «ВОСМ», предметом которой являлось проведение медицинской экспертизы для определения суммы страхового возмещения при причинении вреда здоровью потерпевшего.

Согласно выводам Экспертного заключения № У-20-79379/3020-004 от 21.06.2020 ООО «ВОСМ», подготовленного по инициативе Финансового уполномоченного, факт наступления страхового события в соответствии с условиями страхования подтвержден. Только лишь отсутствие рентгенограмм в двух проекциях не является основанием для снятия установленного диагноза.

В соответствии с п. 6.4.4. Правил, для получения страховой выплаты в связи с получением Застрахованным травмы, необходимо представить, в том числе, оригинал выписки из медицинской карты амбулаторного или стационарного больного, заверенной должностным лицом медицинского учреждения и печатью учреждения.

Как следует из материалов дела, данные документы для выплаты страхового возмещения в страховую компанию ФИО1 были представлены.

Ссылки истца на п.п. 7.9., 7.9.1, в соответствии с которыми Страховщик освобождается от выплаты страховой суммы, если страховой случай наступил вследствие умышленных действий Застрахованного, направленных на наступление страхового случая, суд считает неубедительными.

Для исключения вероятности страхового мошенничества, на что ссылается страховая компания в данном случае, истец мог воспользоваться п. 8.3.1, в котором указано, что после принятия всех установленных п.п. 6.4, 6.5 документов провести собственное расследование, в ходе которого проверить достоверность информации, обратиться в компетентные органы с запросом об обстоятельствах несчастного случая, направить Застрахованного на медицинское обследование для уточнения диагноза и характера полученного повреждения, провести независимую экспертизу.

Однако, данными правами при рассмотрении заявления ФИО1 САО «ВСК» не воспользовалось, хотя имело реальную возможность провести собственное расследование.

В этой связи суд приходит к убеждению, что выводы Финансового уполномоченного о том, что у истца имелась необходимая информация для принятия решения о выплате страхового возмещения, подтверждается имеющимися в деле документами, соблюдением порядка обращения за страховой выплатой, предоставлением всех необходимых документов для получения страховой выплаты по данному страховому случаю.

При этом, не могут быть приняты во внимание доводы страховой компании и том, что выводы проведенной финансовым уполномоченным экспертизы являются недостоверными поскольку их перечень не относится к компетенции врача и экономиста, учувствовавших в ее проведении.

Как следует из представленной суду копии экспертного заключения № У-20-79379/3020-004 от 21.06.2020, выполненного ООО «ВОСМ», экспертное исследование проведено экспертами: ФИО7 – врачом, судебно-медицинским экспертом высшей категории и ФИО3 – экспертом по финансово-экономической деятельности. К данному заключению приложены копии документов об образовании и квалификации экспертов.

Обоснованных возражений относительно выводов указанного экспертного заключения стороной истца не представлено, ходатайства о проведении повторной экспертизы в судебном порядке не заявлялось, право было разъяснено.

Проанализировав представленные доказательства, получив заключение экспертов, Финансовый уполномоченный пришел к правильному выводу об удовлетворении требований ФИО1

Учитывая вышеизложенное, оснований для признания незаконным решения Финансового Уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг в сфере страхования № У-20-79379/5010-007 от 09.07.2020, у суда не имеется.

В связи с чем, в удовлетворении заявления надлежит отказать.

Руководствуясь ст.ст.194–199 ГПК РФ, суд

решил:

в удовлетворении заявления САО «ВСК» к Финансовому Уполномоченному по правам потребителей финансовых услуг в сфере страхования об оспаривании решения № У-20-79379/5010-007 от 09.07.2020, - отказать.

Решение может быть обжаловано в Смоленский областной суд через Промышленный районный суд г. Смоленска в течение месяца со дня его принятия судом в окончательной форме.

Судья Н.А. Ландаренкова