Приговор № 1-146/2019 1-25/2020 от 2 июля 2020 г. по делу № 1-146/2019Дело № 1-25/2020 ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ст. Высокая Гора 03 июля 2020 года Высокогорский районный суд Республики Татарстан в составе председательствующего судьи Тазиева Н.Д., с участием государственного обвинителя – помощника прокурора Высокогорского района Республики Татарстан Султанова И.М., подсудимой ФИО1 и ее защитника-адвоката Новожиловой Н.И., представившей удостоверение № и ордер №, представителя потерпевшего Потерпевший №1 и ее представителя–адвоката Митина А.В., представившего удостоверение № и ордер №, при секретаре Дербеновой Е.И., рассмотрев в открытом судебном заседании в помещении Высокогорского районного суда Республики Татарстан материалы уголовного дела в отношении ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, уроженки дер. ФИО2 <адрес>, гражданки РФ, зарегистрированой по адресу: <адрес><адрес><адрес>, проживающей по адресу: <адрес>, имеющей высшее образование, замужней, не работающей, военнообязанной, не судимой, обвиняемой в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ, установил. ФИО1 совершила причинение смерти по неосторожности, вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей. Данное преступление совершено при следующих обстоятельствах. ФИО1, назначенная на должность врача-анестезиолога-реаниматолога палаты реанимации и интенсивной терапии хирургического отделения государственного автономного учреждения здравоохранения «<данные изъяты>) в соответствии с приказом главного врача <данные изъяты>» №-п от ДД.ММ.ГГГГ, являясь должностным лицом, совершила причинение смерти другому человеку по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей, при следующих обстоятельствах. ДД.ММ.ГГГГ, в 06 часов 25 минут, в приемное отделение <данные изъяты>», расположенное по адресу: <адрес>, <адрес><адрес>, обратился ФИО3, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, с жалобами на боль в области живота и тошноту. ДД.ММ.ГГГГ, в 07 часов 00 минут, после проведённого медицинского осмотра врачом хирургом <данные изъяты>» ФИО4 ФИО3 выставлен диагноз при поступлении «острый панкреатит» и последний для оказания квалифицированной медицинской помощи в условиях стационарного лечебного учреждения госпитализирован в хирургическое отделение <данные изъяты>». В период, с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, в результате проводимого обследования в условиях <данные изъяты>», на основании анамнеза и жалоб, ФИО3 заведующим хирургического отделения <данные изъяты>» Свидетель №7 выставлен клинический диагноз: «желчнокаменная болезнь, острый калькулезный обтурационный холецистит». ДД.ММ.ГГГГ, в связи с тем, что у ФИО3 сохранялся болевой синдром, увеличение размеров желчного пузыря и появление двойных контуров стенок желчного пузыря и нарастания лейкоцитоза, проводимая консервативная терапия, заведующим хирургического отделения <данные изъяты>» Свидетель №7, была признана не эффективной и больному последним были выставлены показания к срочной операции, а именно к лапароскопической холэцистэктомии под общим эндотрохиальным наркозом с искусственной вентиляцией легких, назначенный на ДД.ММ.ГГГГ. В связи с изложенным ДД.ММ.ГГГГ в 13 часов 30 минут ФИО3 переведен в операционную хирургического отделения <данные изъяты> С 08 часов 00 минут ДД.ММ.ГГГГ по 08 часов 00 минут ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 находилась на дежурстве в качестве врача-анестезиолога-реаниматолога палаты реанимации и интенсивной терапии хирургического отделения ГАУЗ «<данные изъяты>», на которую должностной инструкцией, утвержденной главным врачом ГАУЗ «<данные изъяты>» от ДД.ММ.ГГГГ, возложены обязанности: оценивать состояние больного перед операцией, назначать необходимые лечебно-диагностические мероприятия, связанные с подготовкой больного к наркозу, определять тактику ведения больного в соответствии с порядком и стандартом медицинской помощи, назначать премидикацию; подготавливать к работе и эксплуатации наркозо-дыхательную аппаратуру мониторного наблюдения, а также необходимые инструменты, расходные материалы и медикаменты; осуществлять анестезиологическое обеспечение операций, диагностических и лечебных процедур, требующих обезболивания или проведения мониторинга системы дыхания и кровообращения в период их выполнения, применяя современные и разрешенные в Российской Федерации методы анестезии; проводить общую внутривенную, ингаляционную, регионарную, многокомпонентную и комбинированную анестезию при полостных и внеполосных операциях в хирургии, урологии, акушерстве и гинекологии, травматологии и ортопедии и других у взрослых и детей; применять миорелаксанты; осуществлять принудительную вентиляцию легких маской наркозного аппарата; выполнять интубацию трахеи; поддерживать анестезию; осуществлять непрерывный контроль состояния больного во время анестезии, назначать обоснованную корригирующую терапию, инфузионно-трансфузионную терапию во время анестезии с учетом особенностей детского и старческого возраста, сопутствующих заболеваний, функционального состояния сердечно-сосудистой системы, тяжести состояния пациента; осуществлять наблюдение за больным и проводить необходимое лечение в периоде выхода больного из анестезии, а также в ближайшем послеоперационном периоде до полного восстановления жизненно важных функций, осуществлять наблюдение за больным; проводить различные методы местного и регионального обезболивания, профилактику и лечение осложнений местной и проводниковой анестезии; владеть современными методами проведения комплексной сердечно-легочной и церебральной реанимации; определять показания и производит катетеризацию периферических и центральных вен; осуществлять контроль проводимой инфузионной терапии; проводить неотложные мероприятия при различных заболеваниях, острых и критических состояниях различного генеза у взрослых и детей; проводить коррекцию водно-электролитных нарушений и кислотно-щелочного состояния, нарушения свертывающей системы крови; проводить неотложные мероприятия при различных формах шока, ожоговой травме, тяжелой черепно-мозговой травме, политравме, травме груди, осложненых формах инфаркта миокарда, нарушениях сердечного ритма (с использованием электростимуляционной терапии и электроимпульсной терапии), гипертоническом кризе, комах неясной этиологии, отравлениях (медикаментами, препаратами, бытовой химии, угарным газом, ФОС, этанолом и др.) столбняке, холере, ботулизме, радиационных поражениях, нарушениях жизненно важных систем организма; тяжелой акушерской патологии; экламптических состояниях, нефропатии, шоковых состояниях, акушерских кровотечениях, экзогенных отправлениях; владеть методами экстракорпоральной детоксикации; владеть принципами лечения неотложных состояний при инфекционных заболеваниях у врозлых и детей; феохромоцитомном кризе, недостаточности надпочечников; тиреотоксических кризах. Кроме того, ФИО1 согласно вышеуказанной должностной инструкции должна знать законы и иные нормативные правовые акты Российской Федерации в сфере здравоохранения, защиты прав потребителей и санитарно-эпидемиологического благополучия населения; нормативные правовые акты, регулирующие вопросы оборота сильнодействующих, психотропных и наркотических средств; общие принципы организации службы анестезиологии, реанимации и интенсивной терапи: нормативные правовые акты, регулирующие деятельность службы анестезиологии и реаниматологии; оснащение отделений; методы предоперационного обследования и подготовки пациентов к операции и наркозу; современные методы общей, местной и регионарной анестезии в различных областях хирургии, в том числе у больных с сопутствующими заболеваниями; современные методы интенсивной терапии и реанимации при различных заболеваниях и критических состояниях. Также, согласно вышеуказанной должностной инструкции ФИО1 имеет право: отдавать распоряжения и указания среднему и младшему медицинскому персоналу отделения, в соответствии с уровнем ее компетенции и квалификации, и контролировать их выполнение; назначать и отменять (ранее назначенные врачом) любые лечебно-диагностические мероприятия, вытекающие из динамики состояния больного. При этом врач-анестезиолог-реаниматолог палаты реанимации и интенсивной терапии хирургического отделения ГАУЗ «<данные изъяты>» ФИО1 несет ответственность за некачественную работу, ошибочные действия, бездействие и непринятие решений, которые входят в сферу ее обязанностей и компетенции. Кроме того, ФИО1 в силу занимаемой должности обязана выполнять требования Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в том числе: - п. п. 1, 2, 3, 7 ст. 4, согласно которым основными принципами охраны здоровья являются: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; - ст. 18, в соответствии с которой каждый имеет право на охрану здоровья, обеспечивающееся оказанием доступной и качественной медицинской помощи. - ч. 1 ст. 37, согласно которой медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи; - п.1 ч. 2 ст. 73, ч. 2 ст. 98, в соответствии с которыми медицинские работники обязаны оказывать медицинскую помощь в соответствии со своей квалификацией, должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями; медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Также ФИО1 в своей работе должна знать и руководствоваться приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ №н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реанимация» и клиническими рекомендациями Министерства здравоохранения Российской Федерации 2018 года (Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов») «Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей в стационаре». ДД.ММ.ГГГГ, в период времени с 13 часов 30 минут по 13 часов 40 минут, врачом-анестезиологом-реаниматологом палаты реанимации и интенсивной терапии хирургического отделения ГАУЗ «<данные изъяты>» ФИО1, находившейся в операционной хирургического отделения ГАУЗ «<данные изъяты>», расположенной по адресу: <адрес>, <адрес><адрес>, на этапе подготовки к проведению операции проведен осмотр ФИО3, определен риск анестезии, определена трудность введения эндотрахеальной трубки (ЭТТ) в трахею (далее по тексту - интубация трахеи) по методу прогнозирования трудной интубации, основанный на визуализации у пациента мягкого неба, зева, миндалин и язычка по классу – III (далее по тексту – MALLAMPATI). Далее, в вышеуказанный день, в 13 часов 40 минут, ФИО3 по указанию ФИО1 медицинской сестрой анестезисткой ГАУЗ «<данные изъяты>» Свидетель №2 произведен вводный наркоз, а именно внутривенно введены медицинские препараты тиопентал натрия, реланиум, кетамин, в дозах, достаточных для защиты мозга от гипоксии и предупреждения патологической активации симпатоадреналовой системы. Также ею внутривенно введено лекарственное средство – листенон, являющееся миорелаксантом, снижающие тонус скелетной мускулатуры с уменьшением двигательной активности вплоть до полного обездвиживания. После этого, ДД.ММ.ГГГГ в период с 13 часов 40 минут по 13 часов 55 минут, ФИО1 проведено 6 попыток интубации трахеи ФИО3 для искусственной вентиляции легких последнего. ДД.ММ.ГГГГ, в 13 часов 55 минут, у ФИО3 на этапе подготовки к проведению операции, а именно интубации трахеи врачом-анестезиологом-реаниматологом палаты реанимации и интенсивной терапии хирургического отделения ГАУЗ «<данные изъяты>» ФИО1 произошла остановка сердца. После этого начаты реанимационные мероприятия, проводимые в течении 30 минут, которые не имели успеха и в 14 часов 25 минут ДД.ММ.ГГГГ констатирована смерть ФИО3 Учитывая многократные (6) попытки проведения интубации трахеи (сопровождавшиеся раздражением окончаний блуждающего нерва) в течение короткого промежутка времени, имеющую место гипоксию, клиническую картину (цианоз верхней части туловища и набухание шейных вен), микроскопические признаки нарушения сердечного ритма, неравномерное кровенаполнение сосудов сердца с очагами малокровия в миокарде, со спазмом и плазматизацией стенок артериол, причиной смерти ФИО3 явилась рефлекторная остановка сердца с фибрилляцией желудочков, на фоне гипоксии, осложнившаяся отеком легких и отеком головного мозга. Вместе с тем, ФИО1 согласно консультативным данным, при оценке трудности интубации по Mallampati выставлен III класс из IV возможных, при которой ею было необходимо подготовить медицинское оборудование, согласно приказа Минздрава РФ от ДД.ММ.ГГГГ №н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реанимация»», а именно набор для трудной интубации, включающий ларингеальную маску, набор для интубации трахеи и комбинированную трубку и набор для альтернативной интубации согласно клиническим рекомендациям МЗ РФ 2018 года (Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов») «Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей в стационаре», а именно: Лицевые маски всех размеров и разных типов для взрослых, специальные лицевые маски с клапаном для ФБС (фибробронхоскопии), в наборе с полыми орофарингиальными воздуховодами для выполнения фиброоптической интубации трахеи (ФОИ), оро- и назофаренгиальные воздуховоды всех размеров для взрослых. Эндотрахеальные интубационные трубки (ЭТТ) разного размера и дизайна, включая трубки с клювовидным дистальным кончиком, проводники для ЭТТ (эндотрахеальная трубка), интубационные бужи с изогнутым дистальным концом, проводники с подсветкой, полуинтубационные проводники с каналом для вентиляции с мягким изгибаемым дистальным кончиком, надгортанные воздуховодные устройства (НВУ) с каналом для дренирования желудка различного размера, обеспечивающие вентиляцию, возможность дренирования желудка – ларингеальные маски, ларингеальные трубки (ЛТ), комбинированные трахеопищеводные трубки, безманжеточные устройства; НВУ, обеспечивающее возможность выполнения интубации трахеи – и ЛМ, ларингеальная трубка. НВУ с возможностью вентиляции, дренирования желудка и интубации трахеи через них с помощью ФБС или вслепую - ларингеальные маски, ларингеальные трубки. Ларингоскоп, клинки ларингоскопа различной формы и размера, включая клинки с изменяемой геометрией дистального конца. Непрямые ригидные оптические устройства (оптические стилеты, в виде ларингоскопа с традиционными и специальными клинками для трудной интубации). Интубационный фибробронхоскоп или гибкий интубационный видеоэндоскоп. Набор для выполнения пункционной или хирургической крикотиреотомии с трубкой диаметром не менее 6 мм с раздуваемой манжетой. Капнограф или портативный детектор дыхания CO2. Однако, в виду отсутствия части указанного оборудования в ГАУЗ «<данные изъяты>», а именно специальных лицевых масок с клапаном для ФБС (фибробронхоскопии), в наборе с полыми орофарингиальными воздуховодами для выполнения фиброоптической интубации трахеи (ФОИ), интубационной бужи с изогнутым дистальным концом, проводника с подсветкой, полуинтубационных проводников с каналом для вентиляции с мягким изгибаемым дистальным кончиком, непрямых ригидных оптических устройств (оптические стилеты, в виде ларингоскопа с традиционными и специальными клинками для трудной интубации), интубационного фибробронхоскопа или гибкого интубационного видеоэндоскопа, ФИО1 не были предприняты меры к госпитализации ФИО3 в иное медицинское учреждение, оснащённое данным оборудованием, либо вызова специалистов анестезиологов-реаниматологов в ГАУЗ «<данные изъяты>» с соответствующим оборудованием. Таким образом, ФИО1, бездействуя, самонадеянно рассчитывала на положительный исход от предпринимаемых ею попыток интубации. Кроме того, ФИО1 был нарушен алгоритм клинических рекомендаций МЗ РФ 2018 года: «Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей в стационаре» при трудной интубации трахеи. В данном случае имело место длительное проведение интубации 6 попыток в течение 15 минут при рекомендации проведения интубации трахеи не более 2-х попыток. Таким образом, в действиях ФИО1 имеется дефект оказания медицинской помощи ФИО3 в момент анестезиологического пособия (интубация трахеи), который состоит в прямой причинно-следственной связи с неблагоприятным исходом, выразившимся в наступлении смерти ФИО3 Так, ФИО1, игнорируя свои должностные обязанности и вышеперечисленный приказ и клинические рекомендации МЗ РФ 2018 года: «Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей в стационаре», не применила в полном объеме свои специальные познания и навыки в области медицины. При этом, ФИО1, легкомысленно относясь к исполнению своих обязанностей, предвидя возможность наступления общественно-опасных последствий своего бездействия в виде наступления смерти ФИО3 из-за неоказания ему полной и квалифицированной медицинской помощи, без достаточных к тому оснований, самонадеянно рассчитывая на предотвращение этих последствий, не выполнила в полной мере возложенные на нее должностной инструкцией, приказом Минздрава РФ от ДД.ММ.ГГГГ №н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реанимация», клиническими рекомендациями МЗ РФ 2018 года (Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов») «Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей в стационаре», нормативно-правовыми актами и иным федеральным законодательством задачи по оказанию медицинской помощи больному ФИО3 В судебном заседании ФИО1 вину в совершении инкриминируемого ей деяния не признала, от дачи показаний отказалась, воспользовавшись положением ст. 51 Конституции РФ. По ходатайству государственного обвинителя, а также по ходатайству самой подсудимой были оглашены ее показания в ходе предварительного расследования (т. 2 л.д. 93-96, 99-105, 109-115, 118-121, 122-125, 135-137, 141-146, 149-152, т. 4 л.д. 101-106). После оглашений показаний, показала суду, что последние показания являются верными и полными, согласно которым она показала, что попыток интубаций трахеи было не шесть, как она показывала при допросе в качестве свидетеля от 24.10.18г. и в первом допросе в качестве подозреваемой от 29.12.18г., а именно было четыре попытки интубации трахеи. Первая интубация трахеи была удачной, о чем она показывала в допросе в качестве подозреваемой ДД.ММ.ГГГГг., а именно увидев надгортанник и голосовую щель, она ввела интубационную трубку с направителем в трахею. Далее попросила медицинскую сестру-анестезистку удалить направитель из интубационной трубки. Однако м/с-анестезист не смогла удалить направитель из интубационной трубки, ее попытка удалить направитель из интубационной трубки также не увенчалась успехом. Она вынуждена была удалить интубационную трубку вместе с направителем, чтобы убедиться в чем причина невыхода направителя из интубационной трубки. Оказалось, что направитель был проведен в интубационную трубку глубже положенной метки и его загнутый конец зацепился за конец интубационной трубки. В протоколе наркоза она написала 6 (шесть) интубаций, что объяснялось давлением со стороны администрации ВГЦРБ и необходимостью срочно предоставить в историю болезни стационарного больного этого протокола, который она заполняла, пребывая в состоянии страшного (жесточайшего) стресса, растерянности – она не в состоянии была описать подробно и поминутно все свои действия в операционной. Цифру брала с потолка. Протокол заполнялся ею, который заполнялся ДД.ММ.ГГГГ. В первых своих показаниях сгоряча и много лишнего наговорила, что не соответствовало действительности. Все показания указанные в протоколе допроса от 17.01.19г., которые касаются описания вводного наркоза она повторять не будет. Там описано все подробно. Больной был доставлен в операционную 10.09.18г. в 13:30. Был подключен к кардиомонитору: наложена манжета для проведения неинвазивного измерения артериального давления; пульсоксиметр подсоединен к пальцу правой руки. АД=150/90мм рт.ст. ЧСС=90уд.в мин. Сатурация-97%. Медсестра-анестезист поставила внутривенный периферический катетер в правую локтевую вену и подсоединила систему для внутривенной инфузии, а именно раствор натрия хлорид-0,9% - 250мл. После этого медсестра-анестезист начала готовить препараты для проведения вводного и общего многокомпонентного наркоза: флакон с порошком тиопентала натрия развела в 10мл раствором натрия хлорид-0,9% и в два двадцатиграммовых шприца набрала по 200мг(2мл) тиопентала натрия и развела их раствором натрия хлорид-0,9% в количестве 18мл; далее медсестра-анестезист набрала в десятиграммовый шприц одну ампулу раствора кетамина-5% - 2мл и разбавила раствором натрия хлорида-0,9% в количестве 8мл; раствор реланиума-0,5% - 2мл медсестра-анестезист набрала еще в один десятиграммовый шприц и разбавила раствором натрия хлорид-0,9% в количестве 8мл; раствор листенона-2% - 10мл набрала в десятиграммовый шприц. Она подкатила аппарат ИВЛ Фаза-21 к операционному столу на котором лежал больной, открыла вентиль центральной проводки кислорода, включила аппарат в рабочее положение, присоединила к дыхательному контуру лицевую маску. После всех этих приготовлений она стала проводить преоксигенацию больному с помощью лицевой маски. 10.09.18г.в 13:40 по ее распоряжению медсестра-анестезист сделала премедикацию внутривенно струйно: раствор атропин-0,1% - 0,3мл плюс раствор димедрола-1% - 0,5мл. Далее по ее распоряжению медсестра-анестезист начала вводить раствор тиопентала натрия-1% из двадцатиграммового шприца медленно (согласно инструкции) дробно с прокапыванием раствора натрия хлорид-0,9%. Введено было сначала 200мг, далее последовал следующие 200мг также дробными введениями (по 5мл очень медленно). Согласно стадиям наркоза введение 400мг раствора тиопентала натрия-1% было недостаточно для стадии анальгезии и потому она распорядилась набрать еще один двадцатиграммовый шприц раствора тиопентала натрия-1%-200мг и продолжить ввести тем же способом, что и предыдущие два. Чтобы купировать стадию двигательного возбуждения (вторая стадия наркоза), внутривенно струйно был введен кетамин-5%-2мл, разведенный в десятиграммовом шприце в количестве 5(пяти)мл медленно и следом также вгутривенно струйно был введен реланиум-0,5%-2мл, разведенный в десятиграммовом шприце, в количестве 5(пяти)мл медленно в течение 60(шестидесяти)секунд (согласно инструкции по применению реланиума). На всем протяжении вводного наркоза больному проводилась оксигенация через лицевую маску с помощью аппарата ИВЛ Фаза-21. АД=124/76мм рт.ст.; ЧСС=96уд.в мин.;сатурация-98%. Введен листенон-2%-140мг. Через 30-60(тридцать-шестьдесят)секунд она стала наблюдать релаксацию (Релаксация мышц наступает в следующей последовательности: веки, жевательные мышцы, мышцы конечностей, мышцы живота, мышцы голосовых связок и диафрагма.) 10.09.18г.в 13:44 на фоне релаксации была произведена прямая ларингоскопия с проведением интубационной трубки в трахею. После установки интубационной трубки в трахее, она попросила медсестру-анестезиста удалить из интубационной трубки направитель. Однако попытка оказалась безуспешной и она вынуждена была экстубировать больного, чтобы продолжить вентилировать больного с помощью лицевой маски и узнать причину невыхода направителя из интубационной трубки (оказалось, что конец направителя зацепился за дистальный конец интубационной трубки). Пока она вентилировала больного медсестра-анестезист готовила следующую трубку для интубации трахеи. 10.09.18г.в 13:46 была проведена очередная попытка интубации больного, но интубационная трубка ушла в пищевод. Экстубация. Пока она вентилировала больного медсестра-анестезист готовила следующую трубку для интубации трахеи. АД=118/68мм рт.ст. ЧСС=84уд.в мин. Сатурация-96%. 10.09.18г. в 13:48 на фоне прямой ларингоскопии проведена следующая попытка интубации трахеи-трубка ушла в пищевод. Экстубация. В момент очередной замены интубационной трубки продолжалась вентиляция 100%кислородом с помощью лицевой маски аппаратом ИВЛ Фаза-21.Экскурсия грудной клетки визуализировалась. 10.09.18г.в 13:50 на фоне прямой ларингоскопии произведена интубация трахеи с подключением к аппарату ИВЛ Фаза-21. Аускультативно дыхание над легкими проводится с обеих сторон. АД=104/56мм рт.ст. ЧСС=68уд.в мин. Сатурация-95%. Контур: полузакрытый. Аппарат Фаза-21. FiO2-80%;Ppeak-20-40-см.водн.ст.;Vt-650мл;Ti:Te-1:2;ЧДД-12в минуту. 10.09.18г.в 13:53:отмечается резкое падение АД до 60/40мм рт.ст. ЧСС=24уд.в мин. Сатурация-40% Тоны сердца глухие. Пульс на сонной артерии резко ослаблен. Отмечается периферический акроцианоз с расширенными венами на шее. Внутривенно капельно вводился вазопрессор дофамин-4% - 30мл разведенный в растворе натрия хлорид-0,9% - 250мл. Атропин-0,1% - 1,0мл внутривенно струйно. Налажена вторая инфузионная система с раствором натрия гидрокарбоната-5% - 200мл. 10.09.18г.в 13:55: Тоны сердца не выслушиваются. АД не определяется. Пульс на сонной артерии не прощупывается. Периферический цианоз. На ЭКГ – регистрируется асистолия. Незамедлительно начато проведение реанимационных мероприятий. Непрямой массаж сердца. Раствор адреналина-0,1%- 1мл – внутривенно струйно каждые 3минуты. Раствор натрия гидрокарбонат-5% - 200мл внутривенно капельно быстро. Натрия хлорид-0,9% - 200мл + дофамин-4% - 30мл. ИВЛ аппаратом Аппарат Фаза-21. FiO2-80%;Ppeak-20-40-см.водн.ст.;Vt-650мл;Ti:Te-1:2;ЧДД-12в минуту. Дыхание проводится по всем полям. Реанимационные мероприятия в течении 30(тридцати) минут должного эффекта не дали: тоны сердца не выслушиваются, АД не определяется, пульс на сонной артерии не прощупывается. Выражен общий цианоз кожных покровов. На ЭКГ – регистрируется асистолия. Следящая аппаратура в операционной имелась и была задействована. Показатели содержания уровня кислорода в крови постоянно выводились на монитор и контролировались ею и анестезисткой, признаков гипоксии не было. Выводы экспертов основаны на предположении, что во время интубации трахеи пациент испытывал гипоксию (кислородное голодание), что не соответствует ни действительности, ни материалам дела. Значит прямой причинно-следственной связи между ее действиями и смертью пациента нет. Все клинические рекомендации направлены на достижение цели – обеспечить проходимость дыхательных путей, что было ею достигнуто. Остановка сердца могла возникнуть и при других способах обеспечения проходимости, так как они не отличаются от примененного ею ни длительностью, ни рефлекторным воздействием на голосовые связки. А наоборот имеют большую длительность и травматичность. Рефлекторная остановка сердца ею была предвидена, это стандартный риск и меры для предотвращения ею были предприняты стандартные. Оснований для изменения этих мер она не имела и не могла знать и не должна об их наличии. В ВГЦРБ отсутствует оборудование, согласно Стандарта оснащения отделения анестезиологии-реанимации с палатами реанимации и интенсивной терапии для взрослого населения. Приложение № к Порядку оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "анестезиология и реаниматология", утв. приказом Министерства здравоохранения РФ от ДД.ММ.ГГГГ N 919н. Ей, как обвиняемой, не понятно, что конкретно она сделала не так, так как по двум судебно-медицинским экспертизам выявлены разные дефекты? Какой из СМЭ конкретно следователь отдал свое предпочтение, учитывая разность экспертиз? Почему одна из СМЭ преимущественнее другой? В чем конкретно дефект оказания помощи с моей стороны и какая из СМЭ это подтверждает? Преимущественное отношение к своей вине она не признает и только новая СМЭ может поставить точку. Какой из нормативных документов она нарушила? Она не знает нормативных документов, регламентирующих количество интубаций трахеи. Эти законные документы не регламентируют количество интубаций трахеи. Все остальные документы являются клиническими рекомендациями, но не нормативными документами. Клинических рекомендаций миллионы, а рекомендаций сколько конкретно раз допустимо интубировать трахею нигде не указано. ДД.ММ.ГГГГ в 13 часов 55 минут когда тоны сердца больного ФИО3 не выслушивались, АД не определяется, пульс на сонной артерии не прощупывается, отмечается периферический цианоз, на ЭКГ регистрируется изолиния (асистолия). Незамедлительно начато проведение реанимационных мероприятий, произведен прекордиальный удар. (т. 4 л.д. 101-106). В последующем аналогичные показания ФИО1 дала в ходе судебного заседания. Несмотря на отрицание подсудимой своей вины, ее виновность подтверждается следующими доказательствами: - показаниями представителя потерпевшей Потерпевший №1, согласно которым в ночь с 07 на ДД.ММ.ГГГГ примерно в 05 часа 40 минут ее муж - ФИО3 разбудил ее и попросил вызвать скорую медицинскую помощь. Далее она уже вызвала скорую помощь. Работники скорой медицинской помощи сделали ее мужу 2 укола. После укола фельдшер, сказал им, что если боль не стихнет, с утра необходимо будет обратиться в приемный покой. Примерно в 07 часов 00 минут они обратились в ГАУЗ «<данные изъяты>», его положили в хирургическое отделение, укол ему не делали, систему поставили. Её мужу запретили кушать. Потом уже хирург заходил и сказал принести ему 2 бутылки воды. На следующий день она снова пришла в больницу, ФИО3 уже было лучше. Ему систему поставили. В понедельник ФИО3 сообщил ей, что ему будут делать операцию и сказал купить эластичные бинты и послеоперационный бандаж. Она ушла в аптеку, из аптеки она пришла и пошла с хирургом поговорить, но хирург не стал с ней разговаривать. Она стала ждать окончания операции. Подсудимая ее в палату завела и она сказала о смерти мужа. А перед этим она сказала: «Это его железные зубы, у него анатомические особенности»; - показаниями свидетеля Свидетель №2 о том, что она работает на должности медицинской сестры анастезиста. ДД.ММ.ГГГГ примерно в 12 часов 50 минут на операцию привели больного хирургического отделения ФИО3 Она по назначению врача-анестезиолога ФИО1 сделала ФИО3 премедикацию в вену атропин, димедрол. Врачом-анестезиологом ФИО1 была проведена попытка интубации трахеи, было произведено более 3 попыток интубации трахеи ФИО5, однако все попытки были безуспешными, затем ею и врачом-анестезиологом ФИО1 были начаты реанимационные мероприятия. Реанимационные мероприятия продолжались в течение 30 минут, которые не принесли результата, в связи с чем была констатирована биологическая смерть ФИО3; Также были оглашены показания Свидетель №2, согласно которым ФИО1 смогла произвести интубацию трахеи где-то с 5-6 раза, точное количество сказать не может. Продолжительность от начала интубации и до конца заняло более 5 минут, но между каждой не получившейся попыткой, они подключали больного к аппарату искусственной вентиляции легких, так как самостоятельно легкие уже не дышат в связи с введением препарата листенон. Из-за чего умер ФИО3 она сказать не может. Во время подготовки больного к наркозу и во время ведения вводного наркоза и процесса интубации трахеи ими все выполнялось по единому алгоритму действий врача анестезиолога (т. 2 л.д. 30-33). Данные показания Свидетель №2 подтвердила; - показаниями свидетеля Свидетель №3 о том, что он работает на должности врача-хирурга в ГАУЗ «<данные изъяты>». После смерти ФИО3 во время наркоза, комиссия пришла к выводу, что в работе врача-анестезиолога имелись недочеты, а именно в количестве попыток интубации, которых было 6, что превышает рекомендуемые 3 раза, после которых необходимо было прекратить попытки интубации трахеи, наложении трахеостомии, то есть прокола трахеи; - показаниями свидетеля Свидетель №6 о том, что ФИО3 умер на операции. В этот день им объявили, что операция будет лапроскопическая по удалению желчного пузыря. Как операционная сестра, она готовит операцию. Отвечает за санитарно-дезинфекционный режим в операционной. Взяли больного на стол, затем позвали хирургов, с разрешения ФИО1 обработали операционное поле, накрыли стерильным бельем и начали ждать, когда дадут наркоз. Пока наркоз не дадут, они не начинают операцию. Они также находится в операционной. У них через рамку накидывается стерильная простынь, поэтому конкретно, что там происходило, она не видела. Процедура длилась минут 40. Там была трудная интубация; - показаниями свидетеля Свидетель №10, данными ею в ходе предварительного следствия и оглашенными в судебном заседании, которые она подтвердила в ходе судебного заседания, из которых следует, что она работает на должности медицинской сестры анестезиста ГАУЗ «<данные изъяты>». ФИО1 использует личный свой интубационный набор, в котором имеется интубационная рукоятка, клинок, направитель. Остальным врачам данные приборы подготавливают медицинские сестры анестезисты, только ФИО1 всегда во время операции использует свой набор и его подготовкой они не занимаются. Кроме того, ФИО1 во время операции можно сказать не подпускает медицинскую сестру к больному, единственная их задача во время операции с участием ФИО1, это подготовка и введение больному медикаментов. Если остальные врачи просят придержать голову, поддать трубки, подвязывать трубки, то ФИО1 все данные манипуляции выполняет одна. Направитель в интубационную трубку ФИО1 всегда вставляет сама. ФИО1 не доверяет медицинским сестрам и поэтому все врачебные манипуляции она выполняет сама, без привлечения помощи медицинской сестры. Также хочет отметить, что во время операций при интубации трахеи, если первые две попытки были неудачными, врачи давали больному раздышаться и снимали больного с операции. Они боялись неблагополучного исхода. На данный момент ей известно, что ФИО1 проводила более 2-3 попыток интубации трахеи больному ФИО3 Во время медицинских манипуляций врачом анестезиологом-реаниматологом если больному становится плохо и есть необходимость в проведении реанимационных мероприятий, по просьбе врача анестезиолога-реаниматолога в проведении реанимационных мероприятий помогают врачи, которые должны были сделать операцию, то есть хирурги. Но без просьбы врача анестезиолога-реаниматолога они не вмешиваются, так как врачи хирурги не знают, что происходит больным. Процесс наркоза и интубации трахеи полностью проводит только врач анестезиолог-реаниматолог (т. 2 л.д. 74-76); - показаниями свидетеля Свидетель №12 о том, что когда ФИО3 поступил в больницу он давал консультацию. Обычно они смотрят объективно, жалобы спрашивают, анамнез собирают и на основании этого они выводят терапевтический диагноз, если есть патологии, назначают лечение или наблюдение. В этом случае ЭКГ было без патологии, была гипертоническая болезнь, давление повышено; - показаниями свидетеля Свидетель №13 о том, что он работает на должности врача анестезиолога-реаниматолога. Интубация – это введение интубациальных труб в трахею. Имеется 4 класса сложности интубации. Третий класс сложности является высоким уровнем. Могут быть не удачные попытки интубации. После 2-3 попыток интубации обычно прекращают. 6 попыток интубации у него в практике не было; - показаниями свидетеля Свидетель №7, данных им в ходе предварительного следствия и оглашенными в судебном заседании, которые он подтвердил в ходе судебного заседания, из которых следует, что он работает на должности заведующего хирургическом отделением ГАУЗ «<данные изъяты>». ДД.ММ.ГГГГ в хирургическое отделение ГАУЗ «<данные изъяты>» поступил больной ФИО3 с диагнозом «острый панкреатит». ФИО5 находился под динамическим наблюдением. В результате проводимого обследования ФИО3 был выставлен диагноз: «желчно-каменная болезнь, острый калькулезный обтурационный холецистит.» Ими планировалось лапароскопическая холэцистэктомия под общим эндотрохиальным наркозом с искусственной вентиляцией легких. ДД.ММ.ГГГГ примерно в 12 часов 50 минут на операцию привели больного ФИО3 Находясь в операционном помещении ФИО3 был подключен к кардиоманитору. Далее врач-анестезиолог ФИО1 совместно с медицинской сестрой анастезистом Свидетель №2 готовили больного ФИО3 к наркозу, а именно медицинская сестра ввела все необходимые медикаменты больному по указанию врач-анестезиолога ФИО1 После введения релаксанта врачом-анестезиологом ФИО1 была проведена неоднократная попытка интубации трахеи. Однако, как ему известно со слов врача-анестезиолога ФИО1, ей удалось интубировать трахею ФИО3 только с 6 попытки. Но не смотря на интубацию трахеи состоянии больного прогрессивно ухудшалась, в виде нарастающей острой сердечно-сосудистой недостаточности, что привело к остановке сердечной деятельности, смерти больного. В связи с тем, что после интубирования трахеи состояние больного прогрессивно ухудшалось, проводились реанимационные мероприятия, которые продолжались в течении 30 минут, и не дали должного результата. Каких-либо противопоказаний к операции у ФИО3 не было. При медицинских манипуляциях выполняемых врачом анестезиологом-реаниматологом другие специалисты, то есть врачи в ее процесс не вмешиваются, так как работа врача анестезиолога-реаниматолога это узкая специализация. Они могут помощь при оказании реанимационный действий только по просьбе самого врача анестезиолога-реаниматолога, так как кроме нее никто не знает, что происходит с больным и какие медицинские мероприятия врач запланировала. После неоднократных попыток интубации, как стало известно уже позже об этом, врач анестезиолог-реаниматолог ФИО1 повернувшись к ним размахнула руки, тем самым дав понять им, что операция отменяется. В первые минуты он даже не знал, что интубацию провести не удалось и больной находится в критическом состоянии. Он даже не предполагал, что больному необходимы провести реанимационные мероприятия. Еще раз повторяется, об этом им сообщает врач и помощи также просит сам врач, вмешиваться в деятельность врача анестезиолога-реаниматолога он не имеет права, так как это не в его компетенции. (т. 2 л.д. 59-61 и л.д. 62-64); - показаниями свидетеля Свидетель №1, данными в ходе предварительного следствия и оглашенными в судебном заседании с согласия сторон в соответствии с ч. 1 ст. 281 УПК РФ, о том, что он работает на должности хирурга хирургического отделения ГАУЗ «<данные изъяты>». ДД.ММ.ГГГГ в хирургическое отделение ГАУЗ «<данные изъяты>» поступил больной ФИО3 с диагнозом «острый панкреатит». В результате проводимого обследования, на основании анамнеза и жалоб ФИО3 был выставлен диагноз: «желчно-каменная болезнь, остры калькулезный обтурационный холецистит.» ФИО3 были выставлены показания к срочной операции. А именно ими планировалось лапароскопическая холэцистэктомия под общим эндотрохиальным наркозом с искусственной вентиляцией легких. ДД.ММ.ГГГГ примерно в 12 часов 50 минут на операцию привели больного ФИО3 Находясь в операционном помещении, ФИО3 был подключен к каридоманитору. Далее врач-анестезиолог ФИО1 совместно с медицинской сестрой анастезистом Свидетель №2 готовили больного ФИО3 к наркозу, а именно медицинская сестра ввела все необходимые медикаменты больному по указанию врач-анестезиолога ФИО1 После введения релаксанта врачом-анестезиологом ФИО1 была проведена неоднократная попытка интубации трахеи. Однако как ему известно со слов врача-анестезиолога ФИО1, ей удалось интубировать трахею ФИО3 только с 6 попытки. Но не смотря на интубацию трахеи состоянии больного прогрессивно ухудшалась, в виде нарастающей острой сердечно-сосудистой недостаточности, что привело к остановке сердечной деятельности, смерти больного. В связи с тем, что после интубирования трахеи состояние больного прогрессивно ухудшалось, проводились реанимационные мероприятия, которые продолжались в течение 30 минут, и не дали должного результата. Каких-либо противопоказаний к операции у ФИО3 не было. (т. 2 л.д. 21-23); - показаниями свидетеля Свидетель №4, данными в ходе предварительного следствия и оглашенными в судебном заседании с согласия сторон в соответствии с ч. 1 ст. 281 УПК РФ, о том, что она работает на должности врача-хирурга ГАУЗ «<данные изъяты>». ДД.ММ.ГГГГ в ГАУЗ «<данные изъяты>» проводилось совещание по факту смерти ФИО3, который скончался ДД.ММ.ГГГГ во время наркоза. В ходе совещания консилиумом врачей изучалась медицинская документация и выслушивались мнения врачей. Комиссия пришла к выводу, что в данном случаи при поступлении пациента в отделение была применена верная выжидательная тактика, пациент находился под круглосуточным динамическим наблюдением дежурных врачей. При появлении признаков прогрессирования патологического процесса выставлены своевременные показания к оперативному лечению. Однако имелись предпосылки к предотвращению летального исхода при своевременной смене тактики при анестезиологическом пособии, то есть прекращении попыток интубации трахеи, своевременной попытки «раздыхивания» больного маской, наложении трахеостомии (т. 2 л.д. 45-47); - показаниями свидетеля ФИО6, данными в ходе предварительного следствия и оглашенными в судебном заседании с согласия сторон в соответствии с ч. 1 ст. 281 УПК РФ, о том, что он работает на должности врача-хирурга хирургического отделения ГАУЗ «<данные изъяты>». ДД.ММ.ГГГГ в ГАУЗ «<данные изъяты>» проводилось совещание по факту смерти ФИО3, который скончался ДД.ММ.ГГГГ во время наркоза. В ходе совещания консилиумом врачей выступали заведующий хирургическим отделением Свидетель №7 и выступала врач анестезиолог-реаниматолог ФИО1 Комиссия пришла к выводу, что в данном случаи при поступлении пациента в отделение была применена верная выжидательная тактика, пациент находился под круглосуточным динамическим наблюдением дежурных врачей. При появлении признаков прогрессирования патологического процесса выставлены своевременные показания к оперативному лечению. Однако имелись предпосылки к предотвращению летального исхода при своевременной смене тактики при анестезиологическом пособии, то есть прекращении попыток интубации трахеи, своевременной попытки «раздыхивания» больного маской, наложении трахеостомии (т 2 л.д. 48-50); - показаниями свидетеля Свидетель №9, данными в ходе предварительного следствия и оглашенными в судебном заседании с согласия сторон в соответствии с ч. 1 ст. 281 УПК РФ, о том, он работает на должности главного врача ГАУЗ «<данные изъяты>». По факту смерти ФИО3 ему стало известно сразу же, то есть ДД.ММ.ГГГГ. На каждого врача имеется индивидуальная функционально-должностная инструкция составленная на основании федерального закона, которая утверждена им. Согласно индивидуальной функционально-должностной инструкции на должность врача анестезиолога-реаниматолога отделения назначается врач, прошедший сертификационную подготовку. Врачу анестезиологу-реаниматологу ГАУЗ «<данные изъяты>» в организации работы и обеспечении обезболивания подчиняются медицинские сестры-анестезист, палатные медицинские сестры, санитарки отделения. А сама врач анестезиолог-реаниматолог подчиняется заведующему отделением. Врач анестезиолог-реаниматолог оценивает состояние больного перед операцией, назначает лечебно-диагностическое мероприятия, назначает предимикацию, подготавливает к работе и эксплуатации наркозо-дыхательную и аппаратуру мониторного наблюдения, а также необходимые инструменты, применяет миорелаксанты, осуществляет принудительную вентиляцию легких маской наркозного аппарата, выполняет интубацию трахеи. В ходе процесса наркоза, всей процедурой руководит врач анестезилог-реаниматолог, так как это утверждено ее должностной инструкцией. Врач хирург, который будет проводит операции не вправе вмешиваться в рабочий процесс врача анестезилога-реаниматолога и кроме того у него просто нет навыков на это. У каждого врача своя узкая специализация и каждый из них выполняет те обязанности, которые прописаны в его должностных обязанностях. После факта разбора оказания медицинской помощи ФИО3 в хирургическом отделении ГАУЗ «<данные изъяты>», комиссия пришла к выводу, что в данном случаи при поступлении пациента в отделение была применена верная выжидательная тактика, пациент находился под круглосуточным динамическим наблюдением дежурных врачей. При появлении признаков прогрессирования патологического процесса выставлены своевременные показания к оперативному лечению. Однако имелись предпосылки к предотвращению летального исхода при своевременной смене тактики при анестезиологическом пособии, то есть прекращении попыток интубации трахеи, своевременной попытки «раздыхивания» больного маской, наложении трахеостомии. ФИО3 планировалось лапароскопическая холэцистэктомия под общим эндотрахеальным наркозом с искусственной вентиляцией легких. Данное хирургическое вмешательство планировалось провести в связи с тем, что у последнего сохранялся болевой синдром, увеличение размеров желчного пузыря и появление двойных контуров стенок желчного пузыря и нарастания лейкоцитоза, проводимая консервативная терапия была признана не эффективной. В ходе проведения подготовки к анестезиологическому пособию врач-анестезиолог-реаниматолог должен оценить все риски и подготовить необходимое оборудование и инструментарий. Согласно консультативным данным ФИО3, при оценке трудности интубации врачом анестезиологом по Mallampati был выставлен III класс из IV, была необходимость подготовить медицинское оборудование. В случае если врач считает, что имеется не хватка какого-либо оборудования для проведения трудной интубации, она имела возможность для отложения проведения операции. Так как, в данной клинической ситуации имелась возможность отложения проведения операции на некоторое время с целью подготовки необходимого оборудования или перевода больного в иное лечебное учреждение без какой-либо существенной угрозы для жизни больного (т. 2 л.д. 70-73, 89-92); - показаниями свидетеля Свидетель №11, данными в ходе предварительного следствия и оглашенными в судебном заседании с согласия сторон в соответствии с ч. 1 ст. 281 УПК РФ, о том, он работает на должности заместителя главного врача по медицинской части ГАУЗ «<данные изъяты>». По факту смерти ФИО3 ему стало известно сразу же, то есть ДД.ММ.ГГГГ. По каждому летальному исходу в ГАУЗ «<данные изъяты>» собирается врачебная комиссия, которая изучает всю медицинскую документацию скончавшегося пациента, выслушивает мнение лечащего врача и т.д. и после чего уже приходит к единому выводу. Согласно индивидуальной функционально-должностной инструкции на должность врача анестезиолога-реаниматолога отделения назначается врач, прошедший сертификационную подготовку. Врачу анестезиологу-реаниматологу ГАУЗ «<данные изъяты>» в организации работы и обеспечении обезболивания подчиняются медицинские сестры- анестезист, палатные медицинские сестры, санитарки отделения. А сама врач анестезиолог-реаниматолог подчиняется заведующему отделением. Врач анестезиолог-реаниматолог оценивает состояние больного перед операцией, назначает лечебно-диагностическое мероприятия, назначает предимикацию, подготавливает к работе и эксплуатации наркозо-дыхательную и аппаратуру мониторного наблюдения, а также необходимые инструменты, применяет миорелаксанты, осуществляет принудительную вентиляцию легких маской наркозного аппарата, выполняет интубацию трахеи. В ходе процесса наркоза, всей процедурой руководит врач анестезиолог-реаниматолог, так как это утверждено ее должностной инструкцией. Врач хирург, который будет проводит операции не вправе вмешиваться в рабочий процесс врача анестезиолога-реаниматолога и кроме того у него просто нет навыков на это. У каждого врача своя узкая специализация и каждый из них выполняет те обязанности, которые прописаны в его должностных обязанностях. В ГАУЗ «<данные изъяты>» в период времени с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ на должности врача-анестезиолога-реаниматолога работала ФИО7 Врач-анестезиолог-реаниматолог ФИО1 осуществляла свою деятельность на основании Приказа Минздрава РФ от ДД.ММ.ГГГГ №н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реанимация» и Согласно Клиническим рекомендациям МЗ РФ 2018года (Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов») «Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей в стационаре». Также хочет пояснить, что согласно анализу медицинской документации ФИО3, последнему планировалось лапароскопическая холэцистэктомия под общим эндотрахеальным наркозом с искусственной вентиляцией легких. В ходе проведения подготовки к анестезиологическому пособию врач-анестезиолог-реаниматолог должен оценить все риски и подготовить необходимое оборудование и инструментарий. Согласно консультативным данным ФИО3, при оценке трудности интубации врачом анестезиологом по Mallampati был выставлен III класс из IV, была необходимость подготовить медицинское оборудование, согласно приказам, перечисленным выше. В случае если врач считает, что имеется не хватка какого-либо оборудования для проведения трудной интубации, она имела возможность для отложения проведения операции. Так как, в данной клинической ситуации имелась возможность отложения проведения операции на некоторое время с целью подготовки необходимого оборудования или перевода больного в иное лечебное учреждение без какой-либо существенной угрозы для жизни больного (т. 2 л.д. 77-80); - заключением эксперта №, из которого следует, что смерть ФИО3 наступила от острого инфаркта миокарда передней стенки левого желудочка сердца, осложнившейся двусторонним серозно-геморрагическим отеком, очаговыми внутриальвеолярными кровоизлияниями в легких, отеком головного мозга. 2. При судебно-медицинской экспертизе трупа обнаружена ссадина на передней поверхности средней трети левой голени, которая согласно приказу от ДД.ММ.ГГГГ №-н пункт № «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», при обычном течении у живых лиц не повлекла бы за собой кратковременного расстройства здоровья или незначительной стойкой утраты обшей трудоспособности и поэтому расценивается как не причинившая вреда здоровью, в причинной связи со смертью не состоит, образовалась от воздействия тупого твердого предмета или при удар о таковой, возможно при падении из положения стоя на плоскость, механизм – удар, сдавление, трение, давностью в пределах свыше 3-5 суток, но не более 7-9 суток до наступления смерти. Закрытая тупая травма грудной клетки: переломы 4-8 ребер по средне-подмышечной линии слева, с кровоизлияниями в окружающие мягкие ткани, без повреждения пристеночной плевры. Данная травма причинена в результате воздействия тупого твердого предмета (предметов), вполне возможно при оказании легочно-сердечной реанимаций в виде непрямого массажа сердца, поэтому судебно-медицинской оценке не подлежит. 3. Кровь для определения этилового и других алифатических спиртов на судебно-химическую экспертиза не взята из-за длительного нахождения потерпевшего в стационаре. Из запроса в судебно-химическое отделение ГАУЗ «РБ СМЭ МЗ РТ» от 11.09.2018г. «кровь не доставлялась». Фельдшер-лаборант ФИО8 При судебно-химической экспертизе крови, печени, желчи, почке от трупа ФИО3 обнаружены кетамин и пентобарбитал (этаминал). ФИО9 является средством для неингаляционной общей анестезии. Пентобарбитал (этаминал) является снотворным и противосудорожным средством. Данные средства использовались во время наркоза. 4. По медицинским документам смерть ФИО3 констатирована врачами ДД.ММ.ГГГГ в 14 часов 25 минут. (т. 1 л.д. 130-140); - заключением судебно-медицинской экспертизы №, из которого следует, что изучив материалы уголовного дела № по факту смерти ФИО3, ДД.ММ.ГГГГ года рождения; медицинскую карту стационарного больного № ГАУЗ «<данные изъяты>»; выписку № от 08.09 из журнала приемного отделения ГАУЗ «<данные изъяты>»; медицинскую карту амбулаторного больного (номер карты и наименование лечебно-профилактического учреждения не указаны) на его имя; ответ № от ДД.ММ.ГГГГ заместителя директора ГУ «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Татарстан» ФИО10; ответ № от 02..11.2018 г. заместителя генерального директора общества с ограниченной ответственностью Страховая компания «АК БАРС – Мед» ФИО11; ответ № от ДД.ММ.ГГГГ главного врача ГАУЗ «<данные изъяты>» Свидетель №9 и, в соответствии с поставленными вопросами, судебно-медицинская экспертная комиссия приходит к следующим выводам: Ответ на вопрос 1. «Какова непосредственная причина смерти ФИО3, ДД.ММ.ГГГГ г.р.?» Непосредственной причиной смерти ФИО3 явилась гипоксия (кислородное голодание), развившаяся в результате многократных (6) попыток интубации трахеи на фоне применения миорелаксантов (препарат, обеспечивающий полный паралич и расслабление всех поперечнополосатых мышц, при которых самостоятельное дыхание отсутствует), что подтверждается данными судебно-гистологической экспертизы (серозно-геморрагический отек, очаговые внутриальвеолярные кровоизлияния в легких, спазм части преимущественно мелких бронхов, участки острой эмфиземы, микродистелектазов; кровоизлияния в стенке крупного бронха, в адвентициальной оболочке трахеи) и клинической картиной (цианоз верхней половины туловища и набухание шейных вен). Ответ на вопрос 2 «Имеются ли данные о хронических заболеваниях у пациента ФИО3? Могли ли они служить фоном для тяжелого течения заболевания, явившегося непосредственной причиной смерти?» Согласно представленной медицинской карте амбулаторного больного, ФИО12 устанавливались следующие диагнозы: 1984 г. - «Фолликулярная ангина»; 1992 г. – «Острый пиелонефрит с умеренными нарушениями»; 1994 г. - «Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения»; «Нейроциркуляторная дистония, аритмия»; 1996 г. - «Острое респираторное заболевание»; 1997 г. - «Инородное тело левого глаза» - произведено удаление; «Острая респираторная вирусная инфекция» - 1999 г., 2000 г., 2008 г.; 2008 г. - «Поясничный остеохондроз, люмбалгия»; ДД.ММ.ГГГГ- стационарное лечение с диагнозом «Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения II функциональный класс как исход нестабильной стенокардии возникшая на фоне остеохондроза, Сколиоз I степени». Согласно ТФОМС установлены следующие диагнозы: «Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца без (застойной) сердечной недостаточности; Нестабильная стенокардия – 2011 г.; «Острая инфекция верхних дыхательных путей неуточненная – 2011 г.; «Гастродуоденит неуточненный» - 2011 г.; «Другой первичный гонартроз» - 2016 г.; «Камни желчного пузыря с острым холециститом» - 2018 г.; «Хронический холецистит» - 2018 г. Вышеизложенное свидетельствует о том, что в представленной медицинской документации данных о каких-либо хронических заболеваниях, которые могли «служить фоном для тяжелого течения заболевания, явившегося непосредственной причиной смерти» не имеется. Ответы на вопросы 3, 6. «Имеются ли нарушения на всех этапах оказания медицинской помощи в действиях врачей, состоящие в прямой причинной следственной связи с наступлением смерти? Если да, то на каком этапе и в чьих действиях (бездействиях) заключается данное нарушение?» «Имеется ли причинно-следственная связь между наступившим неблагоприятным исходом и допущенными дефектами?» На этапе оказания медицинской помощи хирургического профиля: Согласно медицинским документам, ФИО3 поступил в хирургическое отделение ГАУЗ «<данные изъяты>» ДД.ММ.ГГГГ в 07:00 час. с жалобами на «боль в эпигастральной области, тошноту, рвоту (вызвал сам). Заболел остро ДД.ММ.ГГГГ.». После проведенного объективного осмотра: «Общее состояние средней тяжести, АД 149/90, ЧД 20. Имеется локальная болезненность в эпигастрии и правом подреберье. Положительный симптом Кохера, Мейо-Робсона», с учетом жалоб, объективного осмотра, установлен предварительный диагноз «Острый панкреатит, гастрит». Назначено: «общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, сахар крови, мочевина, креатинин; ЭКГ; УЗИ органов брюшной полости». Назначено лечение: «Папаверин, кеторол, раствор Рингера, хлористый натрий, апротекс, витамины группы В». После проведенных лабораторно-инструментальных методов исследования, с учетом жалоб (умеренные боли в области правого подреберья и эпигастральной области), объективных данных (живот мягкий, не вздут, умеренно болезнен в правом подреберье и в эпигастрии. Симптом ФИО13 отрицательный), установлен диагноз «Желчекаменная болезнь. Хронический холецистит», имеется следующая запись «больной в экстренном оперативном вмешательстве не нуждается». Проведена консультация терапевта (к лечению добавлен эналаприл), рекомендовано наблюдение хирурга. В дальнейшем, в связи с отсутствием эффекта от консервативной терапии в течение 48 часов, сохранение болевого синдрома, нарастание лейкоцитоза по общему анализу крови, сохранение увеличенных размеров желчного пузыря и появления двухслойных контуров стенки желчного пузыря (при динамическом ультразвуковом исследовании ДД.ММ.ГГГГ), установлен диагноз «Острый обтурационный холецистит. Желчекаменная болезнь», больному показано срочное оперативное лечение - лапароскопическая холецистэктомия в условиях общей анестезии (согласие больного на операцию получено, имеется подпись), рекомендована консультация реаниматолога, предоперационная подготовка, эластичное бинтование нижних конечностей. Вышеизложенное свидетельствует о том, что при оказании медицинской помощи на этапе предоперационного периода проведен полный, своевременный и правильный объем инструментально-диагностических мероприятий, в соответствии с Приказом Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ №н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Хирургия», Национальным руководством: Клиническая хирургия. / Под ред. ФИО14, ФИО15. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - Том 2/. Дефектов, недостатков оказания медицинской помощи на данном этапе не выявлено. На этапе оказания медицинской помощи по профилю анестезиологического пособия: Согласно записи анестезиолога ДД.ММ.ГГГГ в 13:30 час: проведен осмотр, определен риск анестезии: II ASA; МНОАР – 3 б. (умеренный), отсутствие противопоказаний к наркозу; запланирован эндотрахеальный наркоз с премедикацией на операционном столе (атропин, димедрол); определена трудность интубации трахеи по MALLAMPATI- класс – III (классификация верхних дыхательных путей - визуализируется мягкое небо и основание язычка). ДД.ММ.ГГГГ в 13:40 час. произведен вводный наркоз (тиопентал натрия, реланиум, кетамин), проведено 6 попыток интубация трахеи; после раздувания манжета дыхание аппаратное (ИВЛ) прослушивалось во всех отделах с частотой дыхания - 12 в минуту. В 13:55 час. у больного произошла внезапная остановка сердца; АД, пульс не определялись, отмечался цианоз верхней половины туловища и набухание шейных вен. Начаты реанимационные мероприятия, проводимые в течение 30 минут, успеха не имели, в 14:25 час констатирована смерть. Таким образом, длительное проведение интубации (6 попыток) в течение 15 минут (13:40 - 13:55) привели к невозможности вентиляции легких и острой гипоксии мозга. Согласно консультативным данным, при оценке трудности интубации врачом анестезиологом по Mallampati как III класс из IV, была необходимость подготовить ларингеальную маску, гибкий бронхоскоп, трахеостомический набор. Все вышеизложенное позволяет высказаться о наличии дефекта оказания медицинской помощи в момент анестезиологического пособия (интубация трахеи), который состоит в причинно-следственной связи с неблагоприятным исходом (наступление смерти). Ответы на вопросы 4, 5. «Соблюден ли медицинскими работниками алгоритм действий, направленных на верификацию клинического диагноза?» «Соответствовала ли медицинская помощь установленному диагнозу?» Анализ представленной медицинской документации, свидетельствует о том, что алгоритм действий направленных на верификацию установленного клинического диагноза соблюден; медицинская помощь соответствовала установленному диагнозу. Ответ на вопрос 7. «Имеются ли нарушения в организации медицинской помощи в данном лечебном учреждении?» Указанный вопрос носит организационный характер, в связи с чем, ответ на него выходит за рамки компетенции комиссионной судебно-медицинской экспертизы. Ответ на вопрос 8. «Правильно ли установлен патологоанатомический диагноз?» Решение данного вопроса не входит в компетенцию судебно-медицинской экспертизы. (т. 1 л.д. 151-171); - заключением судебно-медицинской экспертизы по материалам дела №-М, из которого следует, что изучив, представленные документы (материалы уголовного дела № по факту смерти ФИО3 ДД.ММ.ГГГГ года рождения; медицинская карта стационарного больного № ГАУЗ «<данные изъяты>»; копия выписки № от 08.09 из журнала приемного отделения ГАУЗ «<данные изъяты>»; медицинская карта амбулаторного больного (номер карты и наименование лечебно-профилактического учреждения не указаны) на имя ФИО16; ответ № от ДД.ММ.ГГГГ заместителя директора ГУ «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Татарстан» ФИО10; ответ № от ДД.ММ.ГГГГ заместителя генерального директора общества с ограниченной ответственностью Страховая компания «АК БАРС – Мед» ФИО11; ответ № от ДД.ММ.ГГГГ главного врача ГАУЗ «<данные изъяты>» Свидетель №9, «Заключение эксперта» № (экспертиза трупа) от 11.09. 2018 года, «Заключение» № (экспертиза по материалам уголовного дела) от 02.11 – ДД.ММ.ГГГГ), сопоставляя их с результатами гистологического исследования, проведенного в рамкахт настоящей экспертизы, комиссия экспертов приходит к выводам: 1.1. Какова непосредственная причина смерти ФИО3? ФИО3 10.09.2018г. для проведения оперативного вмешательства - «лапароскопическая холецистэктомия», в условиях операционной ГАУЗ «<данные изъяты>», в 13:40 был произведен вводный наркоз. На фоне введения миорелаксантов (лекарственные средства, снижающие тонус скелетной мускулатуры с уменьшением двигательной активности вплоть до полного обездвиживания) предпринимались многократные (6 раз) попытки интубации трахеи, приведшие к гипоксии (пониженное содержание кислорода в организме или отдельных органах и тканях), несмотря на проведение аппаратного дыхания (ИВЛ) между попытками интубации, и внезапной остановке сердца в 13:53. Рефлекторная остановка сердца может возникнуть как в результате непосредственного раздражения сердца, так и при манипуляциях на других органах, которые иннервируются блуждающим или тройничным нервом. В генезе рефлекторной остановки сердца большую роль играет гипоксический и гиперкапнический фон. Фибрилляция сердца представляет собой потерю способности совершать координированные сокращения. При этом вместо синхронных сокращений всех мышечных волокон и последующих их расслаблений, наблюдаются разрозненные, беспорядочные и разновременные сокращения отдельных мышечных пучков. Совершенно очевидно, что в этом случае теряется основной смысл сократимости сердца - обеспечение адекватного выброса. При фибрилляции только предсердий кровообращение может оставаться на достаточно высоком уровне, поскольку оно обеспечивается сокращениями желудочков. При фибрилляции желудочков кровообращение становится невозможным и организм быстро погибает. Фибрилляция желудочков — чрезвычайно устойчивое состояние. Спонтанное прекращение фибрилляции желудочков наблюдается крайне редко. Диагностировать наличие фибрилляции желудочков можно лишь по электрокардиограмме, на которой появляются нерегулярные колебания неравномерной амплитуды с частотой около 400-600 в минуту. С истощением метаболических ресурсов сердца амплитуда фибриллярных колебаний уменьшается, фибрилляция становится слабо выраженной и через различные промежутки времени переходит в полное прекращение сердечной деятельности. В генезе остановки сердца играют роль гипоксия, гиперкапния, ацидоз, нарушение электролитного баланса, однако гипоксия наиболее часто вплетается в патофизиологический механизм возникновения остановки сердца, будь она гипоксической, циркуляторной, анемической или гистотоксической. Чаще всего имеется сочетание этих факторов. Нельзя исключить возникновение рефлекторных реакций при раздражении окончаний блуждающего нерва, так называемый ваго-вагальный или висцеро-кардиальный рефлекс, а также эфферентных импульсов с рецепторов самого сердца (ФИО17, 1973). Кратковременная ишемия миокарда с последующей реоксигенацией может сопровождаться коронарным приступом, после которого наступает аденозиновая по своему происхождению гиперемия. При этом нередко возникают аритмии и фибрилляция желудочков. Вместе с тем, раздражение блуждающего нерва при отсутствии гипоксии чаще вызывает лишь брадикардию тогда как при гипоксии наступает асистолия (Н. Sloan). Сама гипоксия, как таковая, вызывает сердечный паралич только при р02 (содержание кислорода) артериальной крови 5-10 мм рт. ст., когда миокард исчерпывает свои резервные возможности и сердечный паралич становится логическим завершением нарастающей сердечной слабости. Такая остановка редко бывает клинически обратимой. В клинической практике мы чаще встречаемся с гипоксией, которая повышает рефлекторную активность центров блуждающего нерва и изменяет рефрактерность миокарда. Именно поэтому на фоне гипоксии нередки случаи остановки сердца при интубации трахеи. При высоком тонусе симпатического отдела вегетативной нервной системы патологическое влияние вагуса может быть резко выраженным. Гиперкапния может играть существенную роль в развитии остановки сердца. Приводя к снижению рН и блокаде холинэстеразы, она вызывает увеличение концентрации ацетилхолина, особенно в зоне синусового узла, и повышает депрессорное влияние блуждающего нерва. Гиперкапния сопровождается снижением содержания РО2 в альвеолярном воздухе, в артериальной крови, ведет к гиперкалиемии. Чувствительность миокарда к гиперкапнии возрастает у пожилых пациентов, при низких резервах гликогена в печени. Наибольшую опасность представляют резкие колебания углекислоты в крови. К медленному повышению или понижению рСО2 система кровообращения более толерантна. Смерть непосредственно от гиперкапнии может наступить при рС02 в артериальной крови 150-400 мм рт. ст., когда рН достигает 6,4-6,45. Быстрое вымывание СО2 из крови, получившее название "постгиперкапнического феномена", сопровождается резким возрастанием рН, падением сосудистого тонуса и трудно обратимым коллапсом. В клинике такая ситуация может возникнуть у больного после выполнения трахеостомы, когда значительно уменьшается объем мертвого пространства, а дыхание аппаратом сразу начинается в режиме гипервентиляции. Наиболее интимно действующим фактором является нарушение электролитного баланса, в частности соотношение ионов калия и кальция. Причем важное значение имеет нарушение соотношения внутри - и внеклеточного уровня этих ионов. Повышение уровня калия в плазме более 7 ммоль/л сопровождается экстрасистолией и гипотензией, причем токсическое действие калия больше проявляется в отношении желудочков сердца, чем предсердий. Концентрация калия в плазме 8-9 ммоль/л вызывает асистолию или фибрилляцию. Гиперкалиемию вызывают все вышеуказанные факторы - гипоксия, гиперкапния, ацидоз. Компенсаторная гиперадреналинемия, почти всегда сопровождающая эти состояния, приводит к высвобождению калия из клеток печени, эритроцитов, костей. Аритмогенное и кардиоплегическое действие усиливается цитратом, низким содержанием ионизированного кальция. Гипокалиемия также проявляется нарушениями деятельности сердца: появлением аритмий, A-V блокадами и даже остановкой сердца в случае введения на этом фоне сердечных гликозидов. (Bouvrain A., 1963). Анализируя клинические данные и сопоставляя их с литературными данными, учитывая многократные (6) попытки проведения интубации трахеи (сопровождавшиеся раздражением окончаний блуждающего нерва) в течение короткого промежутка времени (13:40-13:53), имеющую место гипоксию, клиническую картину (цианоз верхней части туловища и набухание шейных вен), микроскопические признаки нарушения сердечного ритма, неравномерное кровенаполнение сосудов сердца с очагами малокровия в миокарде, со спазмом и плазматизацией стенок артериол, комиссия экспертов считает, что причиной смерти ФИО3 явилась рефлекторная остановка сердца с фибрилляцией желудочков, на фоне гипоксии, осложнившаяся отеком легких и отеком головного мозга. 2. 2. Имелась ли у пациента исходная патология миокарда, коронарных сосудов? Каково на нее влияние анестезиологического пособия? 3. Имеется ли риск декомпенсации хронической патологии при выполнении анестезиологического пособия? Согласно представленной медицинской карте амбулаторного больного (без указания номера и организации) ФИО3 в разное время устанавливались следующие диагнозы: в 1984 г. - «Фолликулярная ангина»; 1992 г. – «Острый пиелонефрит с умеренными нарушениями»; 1994 г. - «Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения», «Нейроциркуляторная дистония, аритмия» (со стационарным лечением с ДД.ММ.ГГГГ-ДД.ММ.ГГГГ с диагнозом «Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения II функциональный класс, как исход нестабильной стенокардии возникшей на фоне остеохондроза. Сколиоз I степени»; 1996 г. - «Острое респираторное заболевание»; 1997 г. - «Инородное тело левого глаза» - произведено удаление; «Острая респираторная вирусная инфекция» - 1999 г., 2000 г., 2008 г.; 2008 г. - «Поясничный остеохондроз, люмбалгия»; Согласно ответу из ТФОМС№ от 02.11.2018г, ФИО3 установлены следующие диагнозы: «Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца без (застойной) сердечной недостаточности; Нестабильная стенокардия – 2011 г.; «Острая инфекция верхних дыхательных путей неуточненная – 2011 г.; «Гастродуоденит неуточненный» - 2011 г.; «Другой первичный гонартроз» - 2016 г.; «Камни желчного пузыря с острым холециститом» - 2018 г.; «Хронический холецистит» - 2018 <адрес>: ОРВИ, гастродуоденит, остеохондроз, инородное тело глаза, гонартроз, холецистит и камни желчного пузыря, имеющиеся в анамнезе у ФИО3 в причинно-следственной связи с наступлением его смерти не состоят и не являются заболеваниями, наличие которых является «риском декомпенсации хронической патологии при выполнении анестезиологического пособия». У ФИО3 имелась патология сердечно-сосудистой системы, при жизни ему были установлены диагнозы: «Стенокардия напряжения», «Нейроциркуляторная дистония», «Аритмия», «Гипертоническая болезнь сердца с преимущественным поражением сердца», «Нестабильная стенокардия». Анестезиологическое пособие всегда усугубляет течение заболеваний сердечно-сосудистой системы, которые имели место в анамнезе у ФИО3 3. 4. Какова давность инфаркта миокарда по морфологическим данным, мог ли он развиться до оперативного вмешательства? 7. Был ли кардиогенный отек легких и подтверждается ли этим инфаркт миокарда? При микроскопическом исследовании гистологических препаратов от трупа ФИО3 в рамках настоящей экспертизы, морфологических признаков инфаркта миокарда не выявлено, имеются признаки острой сердечной недостаточности, связанные с фибрилляцией желудочков и рефлекторной остановкой сердца. Острая сердечная недостаточность опасна развитием отека легких и кардиогенного шока. Острая левожелудочковая недостаточность развивается при заболеваниях с преимущественной нагрузкой на левый желудочек (гипертоническая болезнь, аортальный порок, инфаркт миокарда), а в данном случае рефлекторная остановка сердца привела к острой сердечно-сосудистой недостаточности, отеку легких и головного мозга. 4. 4. Имеется ли причинно-следственная связь между нарушением кровообращения миокарда у больного и летальным исходом? Полная остановка сердца означает прекращение кровообращения в организме и в данном случае привела к летальному исходу (смерти ФИО3). 5. 6. Имеется ли причинно-следственная связь между наступившим неблагоприятным исходом и возможными дефектами оказания медицинской помощи? Экспертной комиссией проведен анализ оказания медицинской помощи ФИО3 в ГАУЗ «<данные изъяты>» по хирургическому профилю. ФИО3 поступил в хирургическое отделение ГАУЗ «<данные изъяты>» ДД.ММ.ГГГГ в 07:00 час. с жалобами на «боль в эпигастральной области, тошноту, рвоту (вызвал сам). Заболел остро ДД.ММ.ГГГГ.». После проведенного объективного осмотра: «общее состояние средней тяжести, АД 149/90, ЧД 20 в минуту. Имеется локальная болезненность в эпигастрии и правом подреберье. Положительный симптом Кохера, Мейо-Робсона», пациенту установлен предварительный диагноз «Острый панкреатит, гастрит» с учетом жалоб. После проведенных лабораторно-инструментальных методов исследования, с учетом жалоб (умеренные боли в области правого подреберья и эпигастральной области), объективных данных (живот мягкий, не вздут, умеренно болезнен в правом подреберье и в эпигастрии. Симптом ФИО13 отрицательный), установлен диагноз «Желчекаменная болезнь. Хронический холецистит», выбрана тактика ведения пациента - «больной в экстренном оперативном вмешательстве не нуждается», пациенту назначена консервативная терапия, включающая спазмолитические и обезболивающие препараты, активный антипротеазный препарат (апротекс), инфузионную терапию. В связи с отсутствием эффекта от консервативной терапии в течение 48 часов, с сохранением болевого синдрома, нарастанием лейкоцитоза, сохранением увеличенных размеров желчного пузыря и появления двухслойных контуров стенки желчного пузыря (при динамическом ультразвуковом исследовании ДД.ММ.ГГГГ), ФИО3 установлен диагноз «Острый обтурационный холецистит. Желчекаменная болезнь», в связи с чем, было показано срочное оперативное лечение - лапароскопическая холецистэктомия в условиях общей анестезии (согласие больного на операцию получено, имеется подпись), рекомендована консультация реаниматолога, предоперационная подготовка, эластичное бинтование нижних конечностей. Учитывая вышеизложенное, комиссия экспертов считает, что при оказании ФИО3 медицинской помощи хирургического профиля (предоперационный период), медицинская помощь ФИО3 была оказана своевременно и правильно, в соответствии с Приказом Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ №н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «хирургия», Клиническая хирургия: национальное руководство. Под ред. ФИО14, ФИО15. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013г. Диагноз ФИО3 «ЖКБ. Острый калькулезный холецистит» выставлен своевременно и обоснованно, подтвержден инструментальными и лабораторными методами исследования, тактика лечения данного заболевания была выбрана правильно. Медицинская помощь ФИО3 была оказана согласно «Стандарту медицинской помощи больным с холециститом (при оказании специализированной помощи)», утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от ДД.ММ.ГГГГ № "Об утверждении. В нарушение указанного стандарта, пациенту не были проведены: - лабораторное исследование крови на определение уровня С-реактивного белка, уровня гамма-глютаминтрансферазы, фибринолитической активности, исследование уровня калия и натрия в крови, уровня общего белка в крови, уровня альбумина в крови, уровня фибриногена в крови; - рентгенография легких, эзофагогастродуоденоскопия, - исследование уровня стеркобилина в кале. Проведение ФИО3 не в полном объеме лабораторно-инструментального обследования в предоперационном периоде не повлияло на выбор тактики ведения пациента и на исход заболевания («Острый обтурационный холецистит. Желчекаменная болезнь»), и в причинно-следственной связи с наступлением смерти ФИО3 не состоит. Причинно-следственной связи между действиями хирургов ГАУЗ «<данные изъяты>» при оказании медицинской помощи ФИО3, в период времени 08.09.18г-10.09.18г., с наступлением смерти ФИО3 не имеется. Экспертной комиссией проведен анализ оказания медицинской помощи ФИО3 в ГАУЗ «<данные изъяты>» по терапевтическому профилю. ДД.ММ.ГГГГ ФИО3, при поступлении в ГАУЗ «<данные изъяты>» был осмотрен терапевтом, в дневниковой записи указаны жалобы пациента на опоясывающие боли в проекции желудка; в объективном статусе отмечено: «в легких везикулярное дыхание, хрипов нет; сердечные тоны ясные, шумов нет. АД 140/90 мм рт. <адрес> 65 в минуту. Живот болезненный в проекции желудка. Отеков нет. Стул в норме. Диурез в норме». Выставлен диагноз: «Острый панкреатит. Артериальная гипертензия I степени». Проведена ЭКГ (электрокардиография) – патологии нет. Рекомендовано: наблюдение хирурга, прием эналаприла (сосудорасширяющее, гипотензивное средство). ФИО3 09.09.18г в ГАУЗ «<данные изъяты>» была оказана медицинская помощь терапевтического профиля согласно «Порядку оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «терапия»», утвержденному Приказом №н от ДД.ММ.ГГГГ. Комиссией экспертов установлены недостатки, допущенные терапевтом ГАУЗ «<данные изъяты>» при оказании медицинской помощи ФИО3 08.09.18г: - не собран анамнез больного, -не указано в диагнозе наличие у пациента в анамнезе заболеваний сердечно-сосудистой системы: «ИБС (ишемическая болезнь сердца); аритмия, нестабильная стенокардия», - заболевания сердечно-сосудистой системы («ИБС; аритмия, нестабильная стенокардия») не вынесены в терапевтический диагноз, - кроме эналаприла не назначены другие лекарственные препараты согласно стандартам оказания медицинской помощи больному со стенокардией (нарушены «Стандарт медицинской помощи больным со стенокардией» утвержденный Приказом Минздравсоцразвития РФ от ДД.ММ.ГГГГ № и «Стандарт специализированной медицинской помощи при нестабильной стенокардии, остром и повторном инфаркте миокарда (без подъема сегмента ST электрокардиограммы)», утвержденный Приказом Минздрава РФ от ДД.ММ.ГГГГ N 405ан. Действия терапевта ГАУЗ «<данные изъяты>» при оказании медицинской помощи ФИО3 08.09.18г. в прямой причинно-следственной связи со смертью не состоят, но указание в терапевтическом диагнозе на наличие у пациента заболеваний сердечно-сосудистой системы, вероятнее всего, вызвало бы настороженность у анестезиолога и могло повлиять на тактику ведения пациента во время наркоза. Экспертной комиссией проведен анализ оказания медицинской помощи ФИО3 в ГАУЗ «<данные изъяты>» по анестезиологическому профилю. Согласно записи анестезиолога ДД.ММ.ГГГГ в 13:30 час: проведен осмотр пациента анестезиологом, определен риск анестезии: II ASA; МНОАР – 3 б. (умеренный), определено отсутствие противопоказаний к наркозу; запланирован эндотрахеальный наркоз с премедикацией на операционном столе (атропин, димедрол); определена трудность интубации трахеи по MALLAMPATI- класс – III (классификация верхних дыхательных путей - визуализируется мягкое небо и основание язычка). ДД.ММ.ГГГГ в 13:40 час. произведен вводный наркоз (тиопентал натрия, реланиум, кетамин) в дозах, достаточных для защиты мозга от гипоксии и предупреждения патологической активации симпатоадреналовой системы, проведено 6 попыток интубация трахеи. После раздувания манжеты дыхание аппаратное (ИВЛ) прослушивалось во всех отделах с частотой дыхания - 12 в минуту. В 13:55 час у пациента произошла внезапная остановка сердца; АД, пульс не определялись, отмечался цианоз верхней половины туловища и набухание шейных вен. Начаты реанимационные мероприятия, проводимые в течение 30 минут, успеха не имели, в 14:25 час констатирована смерть. На основании Приказа Минздрава РФ от ДД.ММ.ГГГГ №н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реанимация»» в оснащении анестезиологического рабочего места в операционной должен иметься набор для трудной интубации, включающий ларингеальную маску, набор для интубации трахеи и комбинированную трубку. Согласно Клиническим рекомендациям МЗ РФ 2018года (Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов») «Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей в стационаре» в оснащении анестезиологов-реаниматологов рекомендовано иметь: Лицевые маски всех размеров и разных типов для взрослых, специальные лицевые маски с клапаном для ФБС (фибробронхоскопии), в наборе с полыми орофарингиальными воздуховодами для выполнения фиброоптической интубации трахеи (ФОИ), оро- и назофаренгиальные воздуховоды всех размеров для взрослых. Эндотрахеальные интубационные трубки (ЭТТ) разного размера и дизайна, включая трубки с клювовидным дистальным кончиком, проводники для ЭТТ (эндотрахеальная трубка), интубационные бужи с изогнутым дистальным концом, проводники с подсветкой, полуинтубационные проводники с каналом для вентиляции с мягким изгибаемым дистальным кончиком, надгортанные воздуховодные устройства (НВУ) с каналом для дренирования желудка различного размера, обеспечивающие вентиляцию, возможность дренирования желудка – ларингеальные маски, ларингеальные трубки (ЛТ), комбинированные трахеопищеводные трубки, безманжеточные устройства; НВУ, обеспечивающее возможность выполнения интубации трахеи – и ЛМ, ларингеальная трубка. НВУ с возможностью вентиляции, дренирования желудка и интубации трахеи через них с помощью ФБС или вслепую - ларингеальные маски, ларингеальные трубки. Ларингоскоп, клинки ларингоскопа различной формы и размера, включая клинки с изменяемой геометрией дистального конца. Непрямые ригидные оптические устройства (оптические стилеты, в виде ларингоскопа с традиционными и специальными клинками для трудной интубации). Интубационный фибробронхоскоп или гибкий интубационный видеоэндоскоп. Набор для выполнения пункционной или хирургической крикотиреотомии с трубкой диаметром не менее 6 мм с раздуваемой манжетой. Капнограф или портативный детектор дыхания CO2. Согласно консультативным данным, при оценке трудности интубации врачом анестезиологом по Mallampati III класс из IV, была необходимость подготовить медицинское оборудование, согласно приказам, перечисленным выше. При трудной интубации трахеи был нарушен алгоритм клинических рекомендаций МЗ РФ 2018года: «Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей в стационаре». В данном случае имело место длительное проведение интубации (6 попыток) в течение 15 минут (13:40 — 13:55). Анализируя вышеизложенное, комиссия экспертов считает, что имелся дефект оказания медицинской помощи ФИО3 в момент анестезиологического пособия (интубация трахеи), который состоит в прямой причинно-следственной связи с неблагоприятным исходом (наступление смерти ФИО3), при условии, что в данной медицинской организации в распоряжении врача анестезиолога-реаниматолога имеется в наличии медицинское оборудование для альтернативной интубации, указанное в приказе МЗ РФ от ДД.ММ.ГГГГ №Н « Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реанимация»» и Клинических рекомендациях МЗ РФ 2018года: «Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей в стационаре». 6.8. Был ли инфаркт миокарда следствием интубации при нормальной сатурации? Морфологических признаков инфаркта миокарда у ФИО3 в рамках настоящей экспертизы не установлено (макроскопически при иссследовании сердца в рамках судебно-медицинской экспертизы трупа («Заключение эксперта» №) описано неравномерное кровенаполнение миокарда:«Мышца сердца плотноватая на ощупь, на разрезах неравномерно красно-коричневого цвета», микроскопически установлено нарушение микрогемоциркуляции в миокарде). Для выявления ранних «повреждений» миокарда применяют окраску гистологических препаратов железным гематоксилином по Рего. При окраске по Рего «повреждения» миокарда представляют собой интенсивно окрашенное в черный или темно-серый цвет мышечное волокно (все целиком или часть его- несколько сакомеров), причем с резкой границей между поврежденными и неповрежденными участками, имеющими бледно-серый цвет. Число и распространенность повреждений чрезвычайно варьируют в разных отделах миокарда. Чаще всего они встречаются в левом желудочке и межжелудочковой перегородке, реже в стенке правого желудочка и еще реже в предсердиях, хотя в отдельных случаях могут наблюдаться и обратные соотношения (Гистопатология миокарда в случаях внезапной смерти (А. М. Вихерт, ФИО18, ФИО19, Н. М. Черпаченко, ФИО20, ФИО21 (СССР). Отдел сердечно-сосудистой патологии человека Всесоюзного кардиологического научного центра АМН СССР). Положительная окраска миокарда по Рего может свидетельствовать об острой коронарной недостаточности до развития инфаркта миокарда. Гипоксия повышает рефлекторную активность центров блуждающего нерва и изменяет рефрактерность миокарда, поэтому на фоне гипоксии нередки случаи остановки сердца при интубации трахеи. Раздражение блуждающего нерва при отсутствии гипоксии чаще вызывает лишь брадикардию, тогда как при гипоксии наступает асистолия (Н. Sloan). Сама гипоксия, как таковая, вызывает сердечный паралич только при р02 (содержание кислорода) артериальной крови 5-10 мм рт. ст., когда миокард исчерпывает свои резервные возможности и сердечный паралич становится логическим завершением нарастающей сердечной слабости. Такая остановка редко бывает клинически обратимой. Вышеизложенное позволяет комиссии экспертов высказаться о том, что у ФИО3, вероятнее всего имела место рефлекторная остановка сердца на фоне снижение уровня кислорода в крови. 7.9. Не связан ли отек легких с сердечной недостаточностью? Отек легких при сердечной недостаточности является острым состоянием, при котором жидкость накапливается в тканях и альвеолах легких. Это приводит к нарушению дыхательной функции и прекращению газообмена. Прогноз отека легких при сердечной недостаточности очень тяжелый, определить точно, через какое время возможна смерть пациента трудно, все зависит от исходного состояния. Молниеносная форма отека легких заканчивается летальностью в 98% случаев, при альвеолярной форме погибает половина больных. Кардиогенный отек легких приводит к смертельному исходу в 90% случаев. В отличие от хронической, острая сердечная недостаточность может развиться в любом возрасте. В этом случае отек легких будет являться грозным осложнением и предшествовать летальному исходу. 8.10. На какой стадии (агония или терминальное состояние) возник отек головного мозга? У ФИО3 ввиду многократных (6) попыток интубации трахеи на фоне введения миорелаксантов развилась гипоксия, в результате чего развивается гиперкапния – накопление углекислого газа, повышается АД, появляются экстрасистолы, возможен отек – набухание головного мозга. Наркоз оказывает влияние на весь организм. Для каждого человека последствия индивидуальны и зависят от многих факторов. Нередко последствия выражаются в ухудшении состояния организма, нарушении кровообращения мозга, развитии воспалительных процессов в организме. В тяжелых случаях не исключено развитие отека головного мозга, недостаточности почек. Терминальные состояния - это патолого-функциональные изменения в организме, в основе которых лежат нарастающая гипоксия всех тканей (в первую очередь головного мозга), ацидоз и интоксикация продуктами нарушенного обмена. Терминальные состояния – это предагония, агония, клиническая смерть. Учитывая то, что агональное состояние относится к терминальным состояниям, нельзя разграничить «на какой стадии (агония или терминальное состояние) возник отек головного мозга». 9.11. Как гистологически подтвержден отек головного мозга на вскрытии? Макроскопически отек и набухание головного мозга характеризуются рядом признаков: влажностью и помутнением поверхности, увеличением объема, повышенной дряблостью мозгового вещества, имеющего желтовато-розовую окраску, нечеткостью границ между серым и белым веществом. В связи с общим увеличением объема головного мозга обнаруживаются глубокие вдавления в области полушарий мозжечка и выбухание его миндалин, что является морфологическим признаком странгуляции стволовых отделов в отверстии намета мозжечка. Однако отмечаются и различия признаков отека и набухания. При преобладающем отеке имеет место полнокровие и отечность мягкой оболочки головного мозга, с поверхности которой наряду с кровью стекает прозрачная жидкость. В желудочках мозга отмечается повышенное количество цереброспинальной жидкости. Вещество мозга на разрезах представляется избыточно влажным, легко режется ножом, с поверхности разреза стекает прозрачная жидкость. При преимущественном набухании структурных элементов головного мозга мягкие мозговые оболочки, напротив, суховаты, вещество мозга плотное, нож прилипает к поверхности разреза. В желудочках мозга цереброспинальная жидкость отсутствует или содержится в незначительном количестве, желудочки щелевидны. Особенности микроскопической картины определяются наличием в мозговом веществе межструктуральных пространств, заполненных интерстициальной жидкостью. Повышенная гидратация ткани мозга при световой микроскопии проявляется ее разрыхлением, более или менее распространенными дистрофическими изменениями нейронов коры и подкорковых центров, а также стенок внутримозговых сосудов, разбуханием миелиновых оболочек нервных волокон с образованием баллонообразных вздутий, дистрофическими и пролиферативными изменениями астроцитарной нейроглии с явлениями распада отростков (клазматодендроз), гидропическим превращением гиперплазированной олиго дендроглии (особенно по ходу мозговых капилляров), иногда активацией микроглии. В протокольной части «Заключения эксперта» № (экспертиза трупа ФИО3) при макроскопическом описании головного мозга, судебно-медицинским экспертом, проводившим вскрытие трупа ФИО3 не описано достоверных признаков, свидетельствующих о наличии отека головного мозга, но при проведении гистологического исследования препаратов головного мозга в рамках указанной экспертизы (№), в рамках «Заключения» № (экспертиза по материалам уголовного дела) и в рамках настоящей экспертизы выявлены микроскопические признаки отека головного мозга (Выраженный периваскулярный и перицеллюлярный отёк головного мозга; полнокровие сосудов головного мозга; мелкоочаговые периваскулярные кровоизлияния в веществе головного мозга). (т. 1 л.д. 195-229); - показаниями эксперта Свидетель №14, данными в ходе предварительного следствия и оглашенными в судебном заседании с согласия сторон, о том, что он работает на должности заведующего отделением интенсивной терапии и реанимации ГУЗ «Центральная клиническая медико-санитарная часть имени заслуженного врача России ФИО22», расположенной по адресу: <адрес>. Он является врачом анестезиологом-реаниматологом высшей квалификационной категории и имеет высшее медицинское образование. Им в составе комиссии, в которую входили ФИО23, ФИО24, ФИО25, ФИО26, ФИО27 была проведена повторная судебно-медицинская комиссионная экспертиза №-М по уголовному делу №, по факту смерти ФИО3 Mallampati класса III говорит о нарушение анатомического соотношения ротоглотки и может являться первичным механизмом и этиологическим фактором трудной ларингоскопии и интубации трахеи. Оборудование, перечисленное в указанных приказах, должно быть в распоряжении врача анестезиолога-реаниматолога ввиду возможных проблем у любого пациента при интубации трахеи. Отсутствие данного оборудования ставит под угрозу жизнь пациента при осложнениях ларингоскопии и интубации трахеи интубационной трубкой. Данное оперативное вмешательство являлось неотложным, полностью отметить которое возможности не представлялось, но пациента можно было перевести в лечебное учреждение с имеющимся медицинским оборудованием, согласно приказам, перечисленным выше, либо вызвать на себя специалистов анестезиологов- реаниматологов с данным оборудованием. Согласно клиническим рекомендациям «Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей в стационаре, 2018г, пересмотр 2», рекомендуется две попытки интубации трахеи. При безуспешной интубации трахеи с двух попыток рекомендовано «разбудить» пациента или по возможности перейти на альтернативные методы анестезии, или использовать иные специализированные устройства для трудной интубации согласно рекомендациям. Врач анестезиолог — реаниматолог обязан собирать анамнез пациента перед анестезиологическим пособием и проводить подготовку пациента к анестезии. Специальных медицинских манипуляций при подготовке пациента к анестезиологическому пособию нет. Однако необходимо собрать анамнез, провести обследования на возможность трудной интубации, шкалы Эль-Ганзури, Маллампати или сходные с ними, оценить риски пациента перед анестезиологическим пособием. При указании в терапевтическом диагнозе о наличии у пациента заболевания сердечно — сосудистой системы врач анестезиолог — реаниматолог по возможности отказывается или снижает дозировки кардиотоксических препаратов (в частности — атропин, тиопентал натрия, кетамин), используемых при анестезии. Проводит углубленный мониторинг функций сердечно — сосудистой системы во время и после анестезиологического пособия. При наличии технической возможности предпочтительно использование ингаляционных анестетиков (т. 1 л.д. 233-237); - заявлением Потерпевший №1 из которого следует, что она просит привлечь к уголовной ответственности сотрудников ГАУЗ «<данные изъяты>», которые халатно отнеслись к лечению ее мужа ФИО3, в результате чего последний ДД.ММ.ГГГГ скончался в хирургическом отделении на хирургическом столе. (т. 1 л.д. 50); - протоколом осмотра места происшествия от ДД.ММ.ГГГГ, из которого следует, что осмотрена палата № хирургического отделения ГАУЗ «<данные изъяты>», расположенная по адресу: <адрес>, <адрес><адрес>. В ходе осмотра палата обнаружен труп ФИО3, ДД.ММ.ГГГГ года рождения. На правой руке трупа, в области предплечья верхней трети, установлен внутривенный катетер для введения инфузий и медицинских препаратов. В ротовую полость, а именно в дыхательные пути установлена интубационная трубка. На мужском половом органе установлен мочевой катетер для выведения мочи. Также около интубационной трубки имеется тонкая трубка для раздувания манжеты. Интубационная трубка зафиксирована марлевым бинтом, путем обвязывания бинта вокруг головы, через поверхность ротовой полости. В ходе осмотре нечего не изъято. (т. 1 л.д. 75-83); - протоколом осмотра места происшествия от ДД.ММ.ГГГГ, из которого следует, что осмотрена операционная ГАУЗ «<данные изъяты>», расположенная в хирургическом отделении ГАУЗ «<данные изъяты>» по адресу: <адрес>, <адрес><адрес>. В ходе осмотра нечего не изъято. (т. 1 л.д. 84-93); - протоколом выемки от ДД.ММ.ГГГГ, из которого следует, что главным врачом ГАУЗ «<данные изъяты>» ФИО28 добровольно выдана медицинская карта стационарного больного № на имя ФИО3 (т. 1 л.д. 96-100); - протоколом выемки от ДД.ММ.ГГГГ, из которого следует, что потерпевшей Потерпевший №1 добровольно выдана медицинская карта амбулаторного больного на имя ФИО3 (т. 1 л.д.103-107); - протоколом осмотра предметов от ДД.ММ.ГГГГ, из которого следует, что осмотрены медицинская карта стационарного больного № на имя ФИО3 и медицинская карта амбулаторного больного на имя ФИО3 (т. 1 л.д. 108-110); - постановлением о признании и приобщении к уголовному делу вещественных доказательств от ДД.ММ.ГГГГ, из которого следует, что к уголовному делу № в качестве вещественных доказательств признаны и приобщены медицинская карта стационарного больного № на имя ФИО3 и медицинская карта амбулаторного больного на имя ФИО3 (т. 1 л.д. 111); - протоколом выемки от ДД.ММ.ГГГГ, из которого следует, что заведующим судебно-гистологического отделения ГАУЗ «РБ СМЭ МЗ РТ» добровольно выданы гистологические препараты на 16 предметных стеклах, парафиновые блоки, «влажный архив». (т. 1 л.д. 114-118); - протоколом осмотра предметов от ДД.ММ.ГГГГ, из которого следует, что осмотрены 16 предметных стекол, 15 парафиновых блоков, два марлевых тампона с «влажным архивом». (т. 1 л.д. 119-122); - постановлением о признании и приобщении к уголовному делу вещественных доказательств от ДД.ММ.ГГГГ, из которого следует, что к уголовному делу № в качестве вещественных доказательств признаны и приобщены 16 предметных стекол, 15 парафиновых блоков, два марлевых тампона «Влажный архив». (т. 1 л.д. 123-124); - копией приказа о приеме работника на работу №-п/с от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которого следует, что ФИО1 принята на должность врача-анестезиолога-реаниматолога палаты реанимации и интенсивной терапии хирургического отделения ГАУЗ «<данные изъяты>» временно, по внешнему совместительству, на 0,75 ставку. (т. 2 л.д. 184); - копией приказа о прекращении (расторжении) трудового договора с работником (увольнении) №-у/с от ДД.ММ.ГГГГ, из которого следует, что ФИО1 уволена с должности врача-анестезиолога-реаниматолога палаты реанимации и интенсивной терапии хирургического отделения ГАУЗ «<данные изъяты>». (т. 2 л.д. 188); - копией приказа о приеме работника на работу №-п от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которого следует, что ФИО1 принята на должность врача-анестезиолога-реаниматолога палаты реанимации и интенсивной терапии хирургического отделения ГАУЗ «<данные изъяты>» временно, на 1,0 ставку на срок до ДД.ММ.ГГГГ. (т. 2 л.д. 189); - копией индивидуальной функционально-должностной инструкции врача анестезиолога-реаниматолога хирургического отделения ГАУЗ «<данные изъяты>» ФИО1, согласно которой следует, что на врача-анестезиолога-реаниматолога возложены обязанности: оценивать состояние больного перед операцией, назначать необходимые лечебно-диагностические мероприятия, связанные с подготовкой больного к наркозу, определять тактику ведения больного в соответствии с порядком и стандартом медицинской помощи, назначать премидикацию; подготавливать к работе и эксплуатации наркозо-дыхательную аппаратуру мониторного наблюдения, а также необходимые инструменты, расходные материалы и медикаменты; осуществлять анестезиологическое обеспечение операций, диагностических и лечебных процедур, требующих обезболивания или проведения мониторинга системы дыхания и кровообращения в период их выполнения, применяя современные и разрешенные в Российской Федерации методы анестезии; проводить общую внутривенную, ингаляционную, регионарную, многокомпонентную и комбинированную анестезию при полостных и внеполосных операциях в хирургии, урологии, акушерстве и гинекологии, травматологии и ортопедии и других у взрослых и детей; применять миорелаксанты; осуществлять принудительную вентиляцию легких маской наркозного аппарата; выполнять интубацию трахеи; поддерживать анестезию; осуществлять непрерывный контроль состояния больного во время анестезии, назначать обоснованную корригирующую терапию, инфузионно-трансфузионную терапию во время анестезии с учетом особенностей детского и старческого возраста, сопутствующих заболеваний, функционального состояния сердечно-сосудистой системы, тяжести состояния пациента; осуществлять наблюдение за больным и проводить необходимое лечение в периоде выхода больного из анестезии, а также в ближайшем послеоперационном периоде до полного восстановления жизненно важных функций, осуществлять наблюдение за больным; проводить различные методы местного и регионального обезболивания, профилактику и лечение осложнений местной и проводниковой анестезии; владеть современными методами проведения комплексной сердечно-легочной и церебральной реанимации; определять показания и производит катетеризацию периферических и центральных вен; осуществлять контроль проводимой инфузионной терапии; проводить неотложные мероприятия при различных заболеваниях, острых и критических состояниях различного генеза у взрослых и детей; проводить коррекцию водно-электролитных нарушений и кислотно-щелочного состояния, нарушения свертывающей системы крови; проводить неотложные мероприятия при различных формах шока, ожоговой травме, тяжелой черепно-мозговой травме, политравме, травме груди, осложненых формах инфаркта миокарда, нарушениях сердечного ритма (с использованием электростимуляционной терапии и электроимпульсной терапии), гипертоническом кризе, комах неясной этиологии, отравлениях (медикаментами, препаратами, бытовой химии, угарным газом, ФОС, этанолом и др.) столбняке, холере, ботулизме, радиационных поражениях, нарушениях жизненно важных систем организма; тяжелой акушерской патологии; экламптических состояниях, нефропатии, шоковых состояниях, акушерских кровотечениях, экзогенных отправлениях; владеть методами экстракорпоральной детоксикации; владеть принципами лечения неотложных состояний при инфекционных заболеваниях у врозлых и детей; феохромоцитомном кризе, недостаточности надпочечников; тиреотоксических кризах. Кроме того, ФИО1 согласно вышеуказанной должностной инструкции должна знать законы и иные нормативные правовые акты Российской Федерации в сфере здравоохранения, защиты прав потребителей и санитарно-эпидемиологического благополучия населения; нормативные правовые акты, регулирующие вопросы оборота сильнодействующих, психотропных и наркотических средств; общие принципы организации службы анестезиологии, реанимации и интенсивной терапи: нормативные правовые акты, регулирующие деятельность службы анестезиологии и реаниматологии; оснащение отделений; методы предоперационного обследования и подготовки пациентов к операции и наркозу; современные методы общей, местной и регионарной анестезии в различных областях хирургии, в том числе у больных с сопутствующими заболеваниями; современные методы интенсивной терапии и реанимации при различных заболеваниях и критических состояниях. Также, согласно вышеуказанной должностной инструкции ФИО1 имеет право: отдавать распоряжения и указания среднему и младшему медицинскому персоналу отделения, в соответствии с уровнем ее компетенции и квалификации, и контролировать их выполнение; назначать и отменять (ранее назначенные врачом) любые лечебно-диагностические мероприятия, вытекающие из динамики состояния больного. При этом врач-анестезиолог-реаниматолог палаты реанимации и интенсивной терапии хирургического отделения ГАУЗ «<данные изъяты>» ФИО1 несет ответственность за некачественную работу, ошибочные действия, бездействие и непринятие решений, которые входят в сферу ее обязанностей и компетенции. (т. 2 л.д. 199-200); - копией устава Государственного автономного учреждения здравоохранения «<данные изъяты>» (т. 2 л.д. 218-229); - копией диплома НВ №, согласно которого следует, что ФИО29 в 1987 году окончила полный курс Казанского государственного медицинского института по специальности «педиатрия» (т. 2 л.д. 194); - копией сертификата специалиста №, согласно которого следует, что ФИО1 решением экзаменационной комиссии при Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации протокол 215 от ДД.ММ.ГГГГ допущена к осуществлению медицинской или фармацевтической деятельности по специальности анестезиология-реаниматология (т. 2 л.д. 195); - копией удостоверения о повышении квалификации №, согласно которого следует, что ФИО1 с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ прошла повышение квалификации в ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава России по программе «Анестезиология и реаниматология с избранными вопросами в акушерстве и гинекологии» (т. 2 л.д. 196); - копией удостоверения о повышении квалификации №, согласно которого следует, что ФИО1 с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ прошла повышение квалификации в ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава России по программе ПК «Диагностика и лечение неотложных состояний и реанимация детей» (т. 2 л.д. 197); - протоколом клинического разбора оказания медицинской помощи ФИО3, ДД.ММ.ГГГГ года рождения в хирургическом отделении ГАУЗ «<данные изъяты>» от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которого следует, что при поступлении пациента была применена верная выжидательная тактика, так как не имелось признаков перитонита, пациент находился под круглосуточным динамическим наблюдением дежурных врачей. При появлении признаков прогрессирования патологического процесса выставлены своевременные показания к оперативному лечению. Имеются предпосылки к предотвращению летального исхода при своевременной смене тактики при анестезиологическом пособии- прекращении попыток интубации трахеи, своевременной попытки «раздыхивания» больного маской, наложении трахеостомии- при условии отсутствия возможной побочной реакции пациента на введении лекарственных средств (достоверно известно) и отсутствия сопутствующей патологии со стороны сердечно-сосудистой системы (в анамнезе – ГБ, ИБС) (т. 2 л.д. 235); - Справкой из ГАУЗ «<данные изъяты>» от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которой следует, что в соответствии с приказом Минздрава РФ от ДД.ММ.ГГГГ №н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология» в оснащении анестезиологического рабочего места в операционной ВЦРБ включены набор для трудной интубации, включающий ларингеальную маску, набор для интубации трахеи и комбинированную трубку. В Государственном автономном учреждении здравоохранения «Высокогорская центральная районная больница» Министерства здравоохранения Республики Татарстан медицинская помощь взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология» оказывается в соответствии с приказом Минздрава РФ от ДД.ММ.ГГГГ № н. (т. 2 л.д. 237); - Посмертным эпикризом, согласно которого следует, что больной ФИО3, ДД.ММ.ГГГГ года рождения поступил в х.о. ДД.ММ.ГГГГ по ургентной хирургии с направительным диагнозом: острый панкреатит, спустя 10 часов с момента заболевания с жалобами на боли в животе, многократную рвоту. Обследован – ОАК, ОАМ, БАК, УЗИ, ЭКГ, консультирован терапевтом. Проведена консервативная терапия – в.в. инфузии, спазмолитики, анальгетики. На фоне консервативной терапии отмечал улучшение в виде уменьшения болевого синдрома и локализацию болей в правом подреберье. Больной находился под динамическим наблюдением. При динамическом УЗИ сохраняются увеличенные размеры желчного пузыря, появились утолщение стенок и двухслойность контуров. В анализах крови нарастание лейкоцитоза. На основании анамнеза, жалоб и данных объективных методов исследований больному выставлен диагноз: ЖКБ. Острый калькулезный обтурационный холецистит. В связи сохранившегося болевого синдрома, увеличения размеров желчного пузыря и появление двойных контуров стенок, нарастание лейкоцитоза, консервативная терапия признана не эффективным, приступ острого холецистита не разрешается – больному выставлены показания к срочной операции. Планировалось лапароскопическая холэцистэктомия под ОЭН с ИВЛ. Больной после проведения предоперационной подготовки взят на операционный стол. Во время вводного наркоза, многократной попытки интубации произошла внезапная остановка сердца. Реанимационные мероприятия в течении 30 минут оказались безуспешными. На фоне прогрессирующей острой сердечно-сосудисто-дыхательной недостаточности констатирована смерть больного. Посмертный диагноз: смерть во время наркоза. Острая сердечно сосудистая недостаточность. ЖКБ. Острый калькулезный обтурационный холецистит. (т. 2 л.д. 231). Приведенные выше доказательства судом проверены, оцениваются как относимые, достоверные и допустимые, получены они с соблюдением норм уголовно-процессуального закона и в своей совокупности являются достаточными, чтобы на их основании вину подсудимой ФИО1 по изложенному объему обвинения считать доказанной. Анализируя и оценивая вышеперечисленные доказательства, суд считает, что показания потерпевшего, а также свидетелей заслуживают полного доверия, поскольку не содержат противоречий, последовательны, объективно подтверждаются вышеприведенными письменными доказательствами. Подсудимая ФИО1 свою вину в совершении преступления не признала, показав при этом, что попыток интубаций трахеи было не шесть, а четыре попытки и прямой причинно-следственной связи между ее действиями и смертью пациента нет. Также указала, что не знала о заболеваниях сердечно-сосудистой системы пациента, который должен был установить терапевт. Зная о заболеваниях сердечно-сосудистой системы пациента, она действовала бы по-другому. Оценивая показания подсудимой, суд приходит к выводу о том, что они не заслуживают доверия, поскольку не нашли своего объективного подтверждения в ходе судебного разбирательства и опровергаются совокупностью приведенных выше доказательств. В частности заключениями судебно-медицинских экспертиз № (т. 1, л.д. 97-137) и №-М (т. 1 л.д. 195-229), установившей наличие в действиях ФИО1, дефектов оказания медицинской помощи, и наличие между ними и наступлением смерти ФИО3, прямой причинной связи. Ответы на вопросы даны полно и всесторонне, на основании медицинской документации, а также материалов уголовного дела, указанные экспертизы дополняют друг друга. В связи с этим суд не нашел основания для удовлетворения ходатайства защитника и подсудимой для назначения третей дополнительной экспертизы. Доводы защитника, о том, что указанные заключения судебно-медицинских экспертиз являются недопустимыми доказательствами, судом отклоняются. Оснований не доверять выводам комиссиям экспертов судом не установлено, экспертизы проведены организациями, имеющие лицензии на проведение данного вида экспертиз, с привлечением специалистов-экспертов необходимых областей судебной медицины, эксперты имеют значительный стаж работы, образование, квалификацию, были предупреждены об уголовной ответственности. Нарушений требований уголовно-процессуального закона при назначении и проведении экспертизы судом не установлено. Имеющееся в материалах дела справки № и 2683 по результатам изучения указанных экспертиз, выполненные НП «Саморегулируемая организация судебных экспертов» (т. 5, л.д. 37- 65) заключение специалиста (рецензия), данное судебно-медицинским экспертом ФИО30 (т. 5, л.д. 66- 145), предоставленных стороной защиты, суд признает не допустимыми доказательствами, поскольку они даны по договору со стороной защиты, сделанному вне рамок предварительного следствия и судебного заседания, то есть вне процессуальных рамок предварительного следствия и судебного разбирательства, а потому не может использоваться в качестве доказательства. Кроме того, судебно-медицинский эксперт ФИО30 не был предупрежден об уголовной ответственности за дачу ложного заключения, рецензия дана одним специалистом, без полного и всестороннего исследования материалов дела. Доводы ФИО1 о том, что попыток интубаций трахеи было не шесть, а четыре попытки опровергаются материалами дела, в частности показаниями свидетеля Свидетель №2, показаниями самой ФИО1 данных ею в качестве подозреваемой, судебно-медицинскими экспертизами, а также карточкой анестезии, заполненной самой ФИО1 Оценивая доводы ФИО1 о том, что в случае указания терапевтом о заболеваниях сердечно-сосудистой системы пациента, она действовала иным образом, суд приходит к следующим выводам. В заключении судебно-медицинской экспертизе №-М действительно указано, что недостатки, допущенные терапевтом ГАУЗ «<данные изъяты>» при оказании медицинской помощи ФИО3 08.09.18г: - не собран анамнез больного, -не указано в диагнозе наличие у пациента в анамнезе заболеваний сердечно-сосудистой системы не вынесены в терапевтический диагноз. При этом эксперты пришли к выводу, что действия терапевта ГАУЗ «<данные изъяты>» при оказании медицинской помощи ФИО3 08.09.18г. в прямой причинно-следственной связи со смертью не состоят, но указание в терапевтическом диагнозе на наличие у пациента заболеваний сердечно-сосудистой системы, вероятнее всего, вызвало бы настороженность у анестезиолога и могло повлиять на тактику ведения пациента во время наркоза. Данные обстоятельства не доказывает не виновность подсудимой, поскольку эксперты однозначно указали, что, учитывая многократные (6) попытки проведения интубации трахеи в течение короткого промежутка времени (13:40-13:53), приведшее к гипоксии, клиническую картину (цианоз верхней части туловища и набухание шейных вен), микроскопические признаки нарушения сердечного ритма, неравномерное кровенаполнение сосудов сердца с очагами малокровия в миокарде, со спазмом и плазматизацией стенок артериол, комиссия экспертов считает, что причиной смерти ФИО3 явилась рефлекторная остановка сердца с фибрилляцией желудочков, на фоне гипоксии. Также указали, что имелся дефект оказания медицинской помощи ФИО3 в момент анестезиологического пособия (интубация трахеи), который состоит в прямой причинно-следственной связи с неблагоприятным исходом (наступление смерти ФИО3). В то же время указанное обстоятельство суд признает обстоятельством смягчающим наказание подсудимой. Оценивая собранные по делу доказательства в их совокупности, суд находит их объективными, допустимыми и достаточными, свидетельствующими о том, что ФИО1, назначенная на должность врача-анестезиолога-реаниматолога, находясь на своем рабочем месте и выполняя должностные обязанности, возложенные на нее должностной инструкцией, являясь ответственным за проведение анестезиологического пособия ДД.ММ.ГГГГ пациенту ФИО3, допустила дефекты в оказании медицинской помощи, которые свидетельствуют о ненадлежащем исполнении ею своих профессиональных обязанностей, тем самым проявила преступную небрежность, не предвидела возможности наступления общественно опасных последствий своих действий – смертельного исхода пациента ФИО3, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должна была и могла предвидеть эти последствия. Между допущенными ею дефектами оказания медицинской помощи, то есть ненадлежащим исполнением своих профессиональных обязанностей, и наступлением смерти ФИО3 имеется прямая причинная связь. Суд с учетом установленных приведенными выше доказательствами обстоятельств квалифицирует действия подсудимой ФИО1 по ч. 2 ст. 109 УК РФ, так как она совершила причинение смерти по неосторожности, то есть причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей. При назначении наказания суд принимает во внимание характер и степень общественной опасности совершенного подсудимой преступления, относящегося к категории небольшой тяжести, данные о личности виновной, все смягчающие наказание обстоятельства, влияние назначаемого наказания на ее исправление и условия жизни семьи. ФИО1 ранее не судима, на учетах в психоневрологическом и наркологическом диспансерах не состоит, по месту работы характеризуется положительно. Обстоятельствами, смягчающими наказание подсудимой, суд признает положительные характеристики. Также суд признает обстоятельством, смягчающим наказание подсудимой, что в терапевтический диагноз не были вынесены наличие у ФИО3 в анамнезе заболеваний сердечно-сосудистой системы. Обстоятельств, отягчающих наказание ФИО1, предусмотренных ст. 63 УК РФ, судом не установлено. С учетом всех обстоятельств дела, характеристики личности подсудимой ФИО1, совершившей по неосторожности преступление, относящееся к категории небольшой тяжести, руководствуясь принципом соразмерности и справедливости при назначении наказания, принимая во внимание наличие смягчающих наказание обстоятельств и отсутствие отягчающих наказание обстоятельств, суд приходит к выводу, что достижение целей наказания и исправление ФИО1 возможно без изоляции от общества, и наказание ей должно быть назначено в виде ограничения свободы. При решении вопроса о назначении ФИО1 дополнительного наказания в виде лишения права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью суд учитывает следующее. Материалами дела установлено, что ФИО1 впервые совершила преступление, связанное с осуществлением профессиональной деятельности, ранее нареканий по работе не имела, положительно характеризуется. Потерпевшая на строгом наказании для подсудимой не настаивала. Суд также учитывает, что специфика работы врача-анестезиолога заключается в том, что лишение ее права на определенный срок занимать соответствующую должность, то есть осуществлять практическую деятельность, может привести к потере соответствующих профессиональных навыков, что негативно отразится как на его последующей работе, так и на качестве оказания им помощи больным. Принимая во внимание указанные обстоятельства, а также наличие смягчающих наказание обстоятельств, суд считает, что цели наказания будут достигнуты без применения дополнительного наказания. С ФИО1 необходимо взыскать в доход федерального бюджета процессуальные издержки, связанные с оплатой труда адвоката, назначенного судом и следователем в порядке ст.51 УПК РФ, для осуществления защиты ее интересов в судебном заседании и в ходе предварительного следствия. В ходе судебного заседания и предварительного следствия от подсудимой заявлений об отказе от назначенного защитника не поступало. В ходе предварительного следствия на основании постановлений следователя защитнику Новожиловой Н.И. было выплачено вознаграждение в размере 9 000 рублей за участие в производстве по делу (т. 3 л.д. 220, 228 т. 4 л.д. 118). При этом защитник Новожилова Н.И. также представила заявление об оплате процессуальных издержек на сумму 10 080 рублей за участие в суде. При этом каких-либо оснований для освобождения подсудимой полностью или частично от уплаты процессуальных издержек суд не усматривает. ФИО1 пояснила, что согласна возместить процессуальные издержки При таких обстоятельствах суд считает, что с подсудимой следует взыскать процессуальные издержки в доход федерального бюджета. Гражданский иск представителя потерпевшего Потерпевший №1 к ФИО1 о взыскании материального ущерба на сумму 2100000 рублей, суд считает необходимым оставить на разрешение в порядке гражданского судопроизводства, поскольку Потерпевший №1 подала заявление о оставлении иска без рассмотрения и направлении его в порядке гражданского судопроизводства для представления дополнительных доказательств, привлечения соответчиков, увеличения исковых требований, для выполнения данных действий необходимо дополнительное время, что приведет к затягиванию процесса. На основании изложенного и руководствуясь ст. 307-309 УПК РФ, суд приговорил: ФИО1 признать виновной в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ, и назначить ей наказание в виде ограничения свободы сроком на 1 (один) год. В соответствии с ч. 1 ст. 53 УК РФ в течение 1 года ограничения свободы установить ФИО1 следующие ограничения: без согласия специализированного государственного органа, осуществляющего надзор за отбыванием осужденной наказания в виде ограничения свободы не менять постоянное место жительства в <адрес>; не выезжать за пределы территории муниципального образования <адрес>, за исключением перемещения к месту регистрации на территорию муниципального образования <адрес>; являться в специализированный государственный орган, осуществляющий надзор за отбыванием осужденными наказания в виде ограничения свободы, для регистрации 1 раз в месяц. Меру процессуального принуждения в виде обязательства о явке в отношении ФИО1 отменить после вступления приговора в законную силу. Гражданский иск Потерпевший №1 к ФИО1 о взыскании материального ущерба на сумму 2100000 рублей передать на рассмотрение порядке гражданского судопроизводства. Взыскать с ФИО1 процессуальные издержки в сумме 19 080 рублей в доход федерального бюджета. Вещественные доказательства по уголовному делу: медицинскую карту стационарного больного № на имя ФИО3, медицинскую карту амбулаторного больного на имя ФИО3, хранящиеся в камере хранения вещественных доказательств Высокогорского МРСО СУ СКР по РТ, – вернуть по принадлежности; 16 предметных стекол; 15 парафиновых блоков; два марлевых тампона «Влажный архив» ФИО3, хранящиеся в камере хранения вещественных доказательств Высокогорского МРСО СУ СКР по РТ, уничтожить. Исполнение приговора в части возвращения и уничтожения вещественных доказательств возложить на орган предварительного следствия. Приговор может быть обжалован в апелляционном порядке в Верховный Суд Республики Татарстан в течение десяти суток со дня провозглашения через Высокогорский районный суд Республики Татарстан, а осужденным в тот же срок со дня вручения ему копии настоящего приговора. В случае подачи апелляционной жалобы, в течение десяти суток осужденный вправе ходатайствовать о своем участии при рассмотрении дела судом апелляционной инстанции, о чем должен указать в апелляционной жалобе. В течение десяти суток со дня вручения ему апелляционного представления или апелляционной жалобы, он вправе подать свои возражения в письменном виде и иметь возможность довести до суда апелляционной инстанции свою позицию непосредственно либо с использованием систем видеоконференцсвязи, пригласить защитника для участия в рассмотрении уголовного дела судом апелляционной инстанции, либо ходатайствовать перед судом о назначении защитника в апелляционной инстанции. Судья: Н.Д. Тазиев Суд:Высокогорский районный суд (Республика Татарстан ) (подробнее)Судьи дела:Тазиев Н.Д. (судья) (подробнее)Последние документы по делу:Приговор от 16 ноября 2020 г. по делу № 1-146/2019 Приговор от 2 июля 2020 г. по делу № 1-146/2019 Приговор от 20 февраля 2020 г. по делу № 1-146/2019 Приговор от 19 января 2020 г. по делу № 1-146/2019 Приговор от 24 декабря 2019 г. по делу № 1-146/2019 Приговор от 29 ноября 2019 г. по делу № 1-146/2019 Приговор от 18 ноября 2019 г. по делу № 1-146/2019 Постановление от 22 сентября 2019 г. по делу № 1-146/2019 Приговор от 28 августа 2019 г. по делу № 1-146/2019 Приговор от 9 июля 2019 г. по делу № 1-146/2019 Приговор от 9 июля 2019 г. по делу № 1-146/2019 Приговор от 7 мая 2019 г. по делу № 1-146/2019 Приговор от 4 апреля 2019 г. по делу № 1-146/2019 Приговор от 19 февраля 2019 г. по делу № 1-146/2019 Постановление от 7 февраля 2019 г. по делу № 1-146/2019 Приговор от 5 февраля 2019 г. по делу № 1-146/2019 |
