Решение № 2-105/2025 2-105/2025(2-1531/2024;)~М-1278/2024 2-1531/2024 М-1278/2024 от 16 января 2025 г. по делу № 2-105/2025

Дело № 2-105/2025 (2-1531/2024)

УИД 42RS0020-01-2024-001784-40


РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

г. Осинники 17 января 2025 года

Осинниковский городской суд Кемеровской области в составе: председательствующего судьи Замберг Е.В.,

при секретаре Мастяевой Я.В.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по исковому заявлению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области - Кузбасса к ФИО2 о возмещении расходов, затраченных на оказание медицинской помощи,

УСТАНОВИЛ:

ТФОМС Кемеровской области-Кузбасса обратился в суд с исковым заявлением к ФИО2 о возмещении расходов, затраченных на оказание медицинской помощи.

Свои требования мотивирует тем, что приговором Таштагольского городского суда Кемеровской области от 17.04.2023 по делу № была установлена вина ФИО2 в совершении преступления, предусмотренного ч.1 ст.264 УК РФ. В результате совершения ответчиком противоправных действий телесные повреждения получил застрахованное лицо ФИО1, которой оказана медицинская помощь в медицинской организации Кемеровской области – Кузбасса. В связи с полученными телесными повреждениями ФИО1 оказана медицинская помощь: стационарное лечение в отделении общей хирургии ГБУЗ «Таштагольская городская больница» в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ на сумму 55 019,61 рублей. Стоимость оказанной медицинской помощи застрахованному лицу ФИО1 оплачена из средств обязательного медицинского страхования за счет средств бюджета Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области-Кузбасса по тарифам, утвержденным Тарифным соглашением в системе обязательного медицинского страхования Кемеровской области и составила 55 019,61 рублей.

Просит взыскать с ФИО2 в свою пользу расходы на оказание медицинской помощи ФИО1 в размере 55019,61 рублей.

Представитель истца ТФОМС Кемеровской области – Кузбасса в судебное заседание не явился, о дне и времени рассмотрения дела извещен надлежащим образом, просил о рассмотрении дела в его отсутствие.

Ответчик ФИО2 в судебное заседание не явился, о дне и времени рассмотрения дела извещен надлежащим образом.

Изучив письменные материалы дела, суд приходит к выводу об удовлетворении заявленных исковых требований.

В соответствии со ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Согласно статье 13 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее -Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ) территориальные фонды - некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации.

В соответствии со статьей 34 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных настоящим Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

В силу пункта 1 части 1 статьи 3 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования

Финансовое обеспечение расходных обязательств субъектов Российской Федерации, возникающих при осуществлении переданных в соответствии с частью 1 настоящей статьи полномочий, осуществляется за счет субвенций, предоставленных из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования (ст. 6 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ»).

В соответствии со статьей 31 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ расходы, осуществленные в соответствии с данным федеральным законом страховой медицинской организацией, федеральным фондом, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату медицинской помощи (первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи) застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве (далее - медицинская помощь застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица (часть 1).

Предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией, Федеральным фондом осуществляется на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом (часть 2).

Размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией, Федеральным фондом на основании реестров счетов и счетов медицинской организации (часть 3).

Страховая медицинская организация, Федеральный фонд в дополнение к требованиям, предусмотренным частями 1 и 2 данной статьи, вправе предъявить лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, требование о возмещении своих расходов на проведение дополнительной экспертизы по установлению факта причинения вреда здоровью застрахованного лица, оформление необходимой документации, а также о возмещении судебных издержек (часть 4).

Иск о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью и связанных с ними расходов страховой медицинской организации, Федерального фонда предъявляется в порядке гражданского судопроизводства (часть 5).

Юридические и физические лица, виновные в причинении вреда здоровью застрахованного лица, могут возмещать расходы на оплату оказанной медицинской помощи в досудебном порядке (часть 6).

Исключение в части 1 приведенной выше статьи закона расходов на оказание медицинской помощи застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве обусловлено тем, что согласно части 1 статьи 32 этого же закона такие расходы оплачиваются за счет средств обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний. Размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией, Федеральным фондом на основании реестров счетов и счетов медицинской организации (ч.3 ст. 31).

Согласно части 6 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Согласно п.1 ст.1081 ГК РФ лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом (работником при исполнении им служебных, должностных или иных трудовых обязанностей, лицом, управляющим транспортным средством, и т.п.), имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.

Обязательное медицинское страхование, как следует из статьи 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ, вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно подпункту 8 пункта 1 статьи 11 Федерального закона от 16 июля 1999 года № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» страховщики имеют право обращаться в суд с исками о защите своих прав и возмещении причиненного вреда, в том числе предъявлять регрессные иски о возмещении понесенных расходов.

Согласно ч.1 ст. 31 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, Федеральным фондом, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату медицинской помощи (первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи) застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

Размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией, Федеральным фондом на основании реестров счетов и счетов медицинской организации (часть 3).

Согласно ч.2 ст. 34 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных настоящим Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

В силу п.1 Положения о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Кемеровской области, утвержденного Постановлением Коллегии Администрации Кемеровской области от 31.05.2011 № 238, территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области – Кузбасса (далее Территориальный фонд) является некоммерческой организацией, созданной Кемеровской областью - Кузбассом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территории Кемеровской области - Кузбасса.

В соответствии с п.7 данного Положения, Территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории Кемеровской области - Кузбасса, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории Кемеровской области - Кузбасса, а также решения иных задач, установленных Федеральным законом от 29 ноября 2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», настоящим Положением, законом о бюджете Территориального фонда.

В соответствии с ч.3 ст. 21 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» средства обязательного медицинского страхования формируются за счет: средств бюджетов субъектов Российской Федерации, передаваемых в бюджеты территориальных фондов в соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством субъектов Российской Федерации.

Письмом ФФОМС от 5 мая 2012 г. № 3220/30-3/и «О возмещении расходов на оплату оказания медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью» ТФОМС и страховым медицинским организациям, осуществляющим деятельность в сфере ОМС, направлены Методические рекомендации о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью.

Пунктом 2.1 указанных Методических рекомендаций устанавливается, что основанием для предъявления претензии или регрессного иска является факт причинения вреда здоровью застрахованного лица, факт оплаты страховой медицинской организацией оказанной медицинской помощи и другие необходимые факты. Вред здоровью застрахованного лица может являться следствием следующих противоправных действий и бездействия юридических и физических лиц:

1) нарушение правил обращения с источником повышенной опасности (использование транспортных средств, механизмов, электрической энергии высокого напряжения, взрывчатых веществ, сильнодействующих ядов, осуществление строительной и иной связанной с нею деятельности и др.);

2) нарушение правил содержания животных;

3) умышленное и неосторожное нанесение телесных повреждений различных степеней тяжести;

4) заражение;

5) незаконное хранение и оборот наркотических или психотропных средств;

6) приобретение, сбыт, хранение взрывчатых и ядовитых веществ;

7) нарушение санитарно-гигиенических правил (в том числе внутрибольничное инфицирование);

8) совершение экологических преступлений;

9) недобросовестное выполнение коммунальными службами своих обязанностей;

10) прочие случаи.

Информация о факте причинения вреда здоровью застрахованного лица, полученная от медицинской организации, может служить обстоятельством, с которым связано возникновение у страховой медицинской организации обязанности по предъявлению регрессного иска, в случае если такая информация позволяет достоверно установить, что вред причинен в результате противоправных действий причинителя вреда, а также определить лицо, ответственное за такой вред (наименование и место нахождения - для юридического лица и имя, фамилию, отчество и место жительства - для физического лица).

Медицинская организация информирует (одновременно с предоставлением счетов на оплату) страховую медицинскую организацию об оказании застрахованному лицу медицинской помощи вследствие причинения вреда его здоровью при:- телесных повреждениях, связанных с огнестрельными, колото-резаными, рублеными ранами, переломами, ушибами, сотрясением мозга и т.д.;- травмах, полученных в результате дорожно-транспортных происшествий;- телесных повреждениях и травмах, связанных с неудовлетворительным состоянием строительных конструкций, зданий, сооружений, а также полученных при взрывах и других чрезвычайных происшествиях;- телесных повреждениях и отравлениях, полученных при ожогах кислотами и различными токсическими веществами;- иных телесных повреждениях и заболеваниях, возникших вследствие противоправных деяний юридических и физических лиц.

Пунктом 3.1 Методических рекомендаций о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи, рассмотренных выше, в соответствии с комментируемой статьей устанавливается, что размер расходов, подлежащих возмещению, определяется как сумма расходов, оплаченных страховой медицинской организацией за счет целевых средств, на оказание медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (включая диагностику, лечение, питание и реабилитацию, иные расходы) и собственных средств, затраченных на проведение дополнительной экспертизы по установлению факта причинения вреда здоровью застрахованного лица, оформление необходимой документации и на судебные издержки.

Судом установлено, что ФИО2 совершил нарушение лицом, управляющим автомобилем, правил дорожного движения, повлекшее по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью человека, при следующих обстоятельствах: ДД.ММ.ГГГГ около <данные изъяты>, то есть в темное время суток, управляя технически исправным автомобилем марки «<данные изъяты>», государственный регистрационный знак №, двигаясь по асфальто-бетонному, покрытому рыхлым свежевыпавшим снегом, без ям, выбоин и повреждений, покрытию автодороги «<данные изъяты> в <адрес>, со скоростью около 60 км/ч, не предвидя возможности наступления последствий в виде причинения по неосторожности тяжкого вреда здоровью человека, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должен был и мог их предвидеть, не учел состояние дорожного покрытия, потерял контроль над движением автомобиля тем самым нарушил п. 10.1 ПДД РФ (водитель должен вести транспортное средство со скоростью, не превышающей установленного ограничения, учитывая при этом интенсивность движения, особенности и состояние транспортного средства и груза, дорожные и метеорологические условия в частности видимость в направлении движения. Скорость должна обеспечивать водителю возможность постоянного контроля за движением транспортного средства для выполнения требований Правил. При возникновении опасности для движения, которую водитель в состоянии обнаружить, он должен принять возможные меры к снижению скорости вплоть до остановки транспортного средства), не справился с управлением, допустил выезд на полосу для встречного движения, тем самым нарушил п. 9.1 ПДД РФ (количество полос для встречного движения, для безрельсовых транспортных средств определяется разметкой и (или) знаками 5.15.1, 5.15.2, 5.15.7, 5.15.8, а если их нет, то самими водителями с учетом ширины проезжей части, габаритов транспортных средств и необходимых интервалов между ними. При этом стороной предназначенной для встречного движения на дорогах с двухсторонним движением без разделительной полосы, считается половина проезжей части, расположенная слева, не считая местных уширении проезжей части), где совершил столкновения с автомобилем <данные изъяты>, государственный регистрационный знак №, под управлением ФИО1

В результате нарушений водителем ФИО2 требований вышеуказанных пунктов ПДД РФ, находившихся в прямой причинной связи с наступившими последствиями, водитель автомобиля <данные изъяты>, государственный регистрационный знак № ФИО1, получила телесные повреждения.

Согласно заключению эксперта № от ДД.ММ.ГГГГ у ФИО1 имелась <данные изъяты> которые квалифицируются в совокупности как тяжкий вред здоровью, по признаков опасности для жизни человека.

Приговором Таштагольского городского суда Кемеровской области от 17.04.2023 ФИО2 признан виновным в совершении преступления, предусмотренного ч. 1 ст. 264 УК РФ и ему назначено наказание в виде ограничения свободы сроком на 1 год с дополнительным наказанием в виде лишения права заниматься деятельностью, связанной с управлением транспортными средствами сроком на 1 год. Приговор вступил в законную силу 03.05.2023.

Согласно ч. 2 ст. 61 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации вступившие в законную силу приговор суда по уголовному делу, иные постановления суда по этому делу и постановления суда по делу об административном правонарушении обязательны для суда, рассматривающего дело о гражданско-правовых последствиях действий лица, в отношении которого они вынесены, по вопросам, имели ли место эти действия и совершены ли они данным лицом.

Согласно информации от ДД.ММ.ГГГГ ГБУЗ «Таштагольская районная больница» ФИО1 проходила стационарное лечение в общей хирургии ГБУЗ «Таштагольская районная больница» в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ на сумму 55 019,61 рублей. Оплата медицинских услуг, оказанных ФИО1, произведена за счет средств ОМС страховой медицинской организацией в полном объеме <данные изъяты>

Стоимость лечения ФИО1 оплаченная за счет средств ТФОМС Кемеровской области – Кузбасса составила 55 019,61 рублей, что подтверждается платежным поручением (<данные изъяты>), выпиской из реестра к сводному счету за медицинские услуги <данные изъяты>

Таким образом, в результате действий ФИО2 при оказании медицинской помощи ФИО1 затрачены денежные средства ТФОМС в общей сумме 55 019,61 рублей. Размер и стоимость оказанных потерпевшему ФИО1 медицинских услуг в рамках обязательного медицинского страхования проверена судом, подтверждена надлежащими доказательствами.

Сведений о ненадлежащем качестве либо ином объеме оказания потерпевшей оплаченных Территориальным фондом обязательного медицинского страхования медицинских услуг, которые бы влияли на определение размера ущерба, о наличии взаимных претензий между страховой медицинской организацией и медицинской организацией по качеству предоставленной медицинской помощи, доказательств иного размера расходов на оказание медицинской помощи, в материалы дела не представлено.

Таким образом, на ФИО2 лежит обязанность по возмещению вреда, в связи с чем с ответчика в доход Кемеровской области в лице ТФОМС Кемеровской области – Кузбасса подлежат взысканию денежные средства в размере 55 019,61 рублей.

Согласно ст. 103 ГПК РФ издержки, понесенные судом в связи с рассмотрением дела, и государственная пошлина, от уплаты которых истец был освобожден, взыскиваются с ответчика, не освобожденного от уплаты судебных расходов, пропорционально удовлетворенной части исковых требований.

Поскольку при подаче данного искового заявления в суд в соответствии со ст. 333.36 Налогового кодекса РФ истец был освобожден от оплаты государственной пошлины, то на основании ст. 103 ГПК РФ государственная пошлина в размере 4000 рублей подлежит взысканию с ФИО2 в доход местного бюджета.

Руководствуясь ст.ст. 194-199 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

Взыскать с ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, уроженца <адрес> (№) в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области-Кузбасса, расходы на оказание медицинской помощи ФИО1 в размере 55 019,61 рублей.

Взыскать с ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, уроженца <адрес> (№) в доход местного бюджета сумму государственной пошлины в размере 4000 рублей.

Решение может быть обжаловано в Кемеровский областной суд в течение месяца со дня принятия судом решения в окончательной форме через Осинниковский городской суд Кемеровской области.

Решение в окончательной форме изготовлено 22.01.2025 года.

Судья Е.В. Замберг