Решение № 2-909/2017 2-909/2017~М-128/2017 М-128/2017 от 19 апреля 2017 г. по делу № 2-909/2017

Дело № 2-909/17 20 апреля 2017 года


Р Е Ш Е Н И Е

Именем Российской Федерации

Смольнинский районный суд г. Санкт-Петербурга в составе:

председательствующего судьи Чистяковой Т.С.

при секретаре Цобдаевой Э.Л..

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО3 к САО ЭРГО о взыскании страхового возмещения, штрафа за неисполнение требования потребителя в добровольном порядке,

УСТАНОВИЛ:

Истец ФИО3 обратилась в суд с иском к ответчику САО ЭРГО о взыскании страхового возмещения. В обоснование иска указала, что 24.12.2014 года между ней и ответчиком был заключен договор страхования №9750 197915, заключенный на основании Комплексных правил страхования граждан, выезжающих за пределы постоянного места жительства, утвержденных 10.12.2013 года. 28 декабря 2014 года находясь на территории США, истцу потребовалась экстренная медицинская помощь (у нее резко участился пульс, появилась одышка, упало давление, было затруднено дыхание). Ей был вызван автомобиль скорой помощи, приехавшие врачи, сделали укол и настояли на немедленной госпитализации. В результате чего, была госпитализирована в Массачусетскую больницу общего профиля экстренной медицинской помощи. 28-29 декабря 2014 года в Больнице ей было проведено обследование. Однако точный диагноз, поставлен не был, а было рекомендовано, обратиться к врачу по месту жительства. При этом САО ЭРГО было уведомлено о наступлении страхового случая, а сотрудники страховщика по телефону подтвердили, что случай является страховым и будет оплачен САО ЭРГО. В феврале 2015 года из Больницы ей пришел счет на оплату медицинских услуг в размере 20 649, 44 долларов США, о чем она уведомила Страховщика по телефону. 27 апреля 2015 года истец обратилась в САО ЭРГО с заявлением о выплате страхового возмещения. В ответ на ее обращение, письмом №1141ф от 20 мая 2015 года ответчик сообщил, что истцу необходимо дополнительно представить оригинал медицинского отчета, а также надлежащим образом заверенный перевод документов на русский язык. 18.07.2016 года истцом были представлены истребованные ответчиком документы, 17 августа 2016 года истцом был получен отказ ответчика в выплате страхового возмещения. Считает, данный отказ необоснованным и нарушающим условия заключённого договора и действующего законодательства. Просит взыскать с ответчика 20 649 долларов США 44 цента с оплатой в рублях по курсу ЦБ на день оплаты, штраф в соответствии с Законом «О защите прав потребителей».

Истец ФИО3 в судебное заседание не явилась, доверила представлять свои интересы представителю.

Представитель истца по доверенности ФИО4 в судебное заседание явился, исковые требования поддержал в полном объеме.

Представитель ответчика САО ЭРГО по доверенности ФИО5 в судебное заседание явилась, исковые требования не признала, представила в материалы дела возражения.

Суд, выслушав, представителей сторон, исследовав материалы дела, обозрев медицинскую карту, приходит к следующему.

На основании ст. 934 Гражданского кодекса РФ по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая). Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор. Договор личного страхования считается заключенным в пользу застрахованного лица, если в договоре не названо в качестве выгодоприобретателя другое лицо. Договор личного страхования в пользу лица, не являющегося застрахованным лицом, в том числе в пользу не являющегося застрахованным лицом страхователя, может быть заключен лишь с письменного согласия застрахованного лица.

Согласно п. 1 ст. 940, п. п. 1, 2 ст. 943 Гражданского кодекса РФ договор страхования должен быть заключен в письменной форме. Условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования). Условия, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора страхования (страхового полиса), обязательны для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре (страховом полисе) прямо указывается на применение таких правил и сами правила изложены в одном документе с договором (страховым полисом) или на его оборотной стороне либо приложены к нему.

В соответствии с п. 2 ст. 942 Гражданского кодекса РФ при заключении договора личного страхования между страхователем и страховщиком должно быть достигнуто соглашение, в том числе, о характере события, на случай наступления которого в жизни застрахованного лица осуществляется страхование (страхового случая).

Таким образом, основанием возникновения обязательства страховщика по выплате страхового возмещения является наступление предусмотренного в договоре события (страхового случая). Перечень событий, являющихся страховыми случаями (страховым риском) и наступление которых влечет обязанность страховщика по производству страховой выплаты, описывается путем указания событий, являющихся страховыми случаями, и событий, не являющихся страховыми случаями (исключений).

Как следует из материалов дела и установлено судом, 24.12.2014 года между САО ЭРГО (страховщик) и ФИО3 (страхователь) заключен договор страхования граждан, выезжающих за пределы постоянного места жительства (л.д. 7).

Застрахованным лицом по настоящему договору является истец ФИО3 которой выдан страховой полис N 9750 197915 сроком действия с 26.12.2014 года по 10.01.2015 года (л.д. 7).

Страховая сумма составляет 50 000 евро на каждого застрахованного.

Согласно страховому полису N 9750197915 от 24.12.2014 года истец застрахована по программе «С» страхования граждан, выезжающих за пределы постоянного места жительства.

Неотъемлемой частью договора являются Правила страхования граждан выезжающих за пределы постоянного места жительства.

28.12.2014 года во время отдыха в штате Массачусетс ФИО3 была госпитализирована в Массачусетскую больницу общего профиля в связи с жалобами на учащенное сердцебиение и боль в левой половине грудной клетке/боль в левом плече, где в период с 28.12.2014 года по 29.12.2014 года с диагнозом «отдышка». В период нахождения истца в медицинском учреждении, ей были проведены исследования такие как: серия исследований ЭКГ, анализ крови на сердечные ферменты, рентген грудной клетки, КТ грудной клетки, сердечное мониторирование, сердечный стресс-тест, радиоизотопная диагностика, лабораторные исследования (анализы). Также была проведена терапия препаратами Аспирин, Тайленол (парацетомол), Магния сульфат. По выписки из Массачусетской больницы общего профиля истцу рекомендовано обратиться к лечащему врачу по месту жительства для последующих назначений или исследований, по необходимости продолжить прием своих лекарств дома как обычно, повторить КТ грудной клетки через три месяца.

За предоставленные клиникой медицинские услуги ФИО3 был выставлен счет №19003583 от 22.02.2016 года на сумму 20 649,44 долларов США (л.д. 65-69), который ФИО3 оплачен не был.

27.04.2015 года истец обратилась к ответчику с заявлением о выплате страхового возмещения.

Ответчик данное событие не признал страховым случаем, в связи с чем в выплате страхового возмещения истцу было отказано. (л.д. 31).

На претензии истца направленные в адрес ответчика, ответчик также отказал, в связи с тем, событие не является страховым случаем.

Согласно п. 2 ст. 9 Закона Российской Федерации от 27.11.1992 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

В силу п. 2 ст. 942 ГК РФ при заключении договора личного страхования между страхователем и страховщиком должно быть достигнуто соглашение, в том числе, о характере события, на случай наступления которого в жизни застрахованного лица осуществляется страхование (страхового случая).

Таким образом, основанием возникновения обязательства страховщика по выплате страхового возмещения является наступление предусмотренного в договоре события (страхового случая). Перечень событий, являющихся страховыми случаями (страховым риском) и наступление которых влечет обязанность страховщика по производству страховой выплаты, описывается путем указания событий, являющихся страховыми случаями, и событий, не являющихся страховыми случаями (исключений).

В соответствии с п. 3.1 Правил страхования страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования (полисом), с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату. Пунктом 3.2.1 Правил установлено, что страховым случаем признается возникновение расходов и убытков в период действия договора страхования в результате возникновения непредвиденных медицинских расходов, а также возникновения иных расходов, сопутствующих оказанию медицинской помощи (медицинская эвакуация, транспорт, связь, репатриация тела), в том числе по транспортировке сопровождающего застрахованного и его несовершеннолетних детей вызванных неожиданным заболеванием Застрахованного или несчастным случаем.

Выбранная истцом программа страхования, обозначенная в пунктах 3.3.1, 3.3.1.1 Правил страхования, включает в себя экстренную медицинскую помощь при неожиданном заболевании или несчастном случае.

Согласно п. п. с 3.3.1.1.1 по 3.3.1.1.5 страховщик по данной программе несет обязательства по оплате расходов на амбулаторное обслуживание, госпитализацию по медицинским показаниям, в связи с ухудшение здоровья в результате неожиданных заболеваний, и несчастных случаев, за исключением экстренной стоматологической помощи; на медикаментозные средства по предписанию врача; на перевязочные материалы, простые шины и гипсовые повязки и вспомогательные средства; на необходимые и целесообразно проведенные диагностические исследования, процедуры, лабораторные анализы, электрокардиограммы, рентгенографию, анестезию, необходимые манипуляции и курсы лечения; на экстренное оперативное хирургическое вмешательство, непроведение которого грозит жизни Застрахованного.

Не являются страховым случаем событие, повлекшее расходы, не предусмотренные выбранной страхователем программой страхования (п. 4.2 Правил).

Согласно пункту 4.5 Правил страхования при заключении Договора страхования на случай наступления событий, предусмотренных п. 3.2.1 (страхование медицинских и иных расходов) и п. 3.2.5 (страхование от несчастного случая) не признаются страховыми событиями и не покрываются настоящим страхованием: п. 4.5.6. расходы на лечение хронических заболеваний и их обострений, кроме состояний, представляющих угрозу для жизни Застрахованного.

При этом, п. 1.6.11 Правил страхования предусмотрено, что неожиданным заболеванием является внезапное расстройство здоровья (нарушение жизнедеятельности организма), возникшее на территории страхования в период действия договора страхования, которое проявляется изменением структуры и функции организма, угрожает жизни и здоровью человека и требует неотложной/экстренной медицинской помощи.

Согласно пункту 5.4 Правил страхования если иное не предусмотрено в Договоре страхования, лимит ответственности страховщика по экстренной помощи при обострении хронического заболевания, повлекшего угрозу для жизни застрахованного, составляет сумму не более Евро.

В силу части 1 статьи 56 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.

Из представленного ответчиком в материалы дела заключения врача ФИО1 от 07 мая 2015 года усматривается, что специалист при изучении медицинского отчета Массачусетской больницы общего профиля за период нахождения истца, результатов обследований ФИО3 из Массачусетской больницы общего профиля, пришел к выводу о том, что диагностированное ФИО3 в Массачусетской больницы общего профиля состояние «одышка» не может быть квалифицировано как неожиданное заболевание, так как в представленных документах Массачусетской больницы общего профиля не содержится убедительных данных о нарушении частоты, глубины и ритма дыхания, нет также и упоминаний субъективных ощущений нехватки воздуха. Данное состояние ФИО3 не представляло угрозу здоровья и не требовало неотложной медицинской помощи, что подтверждается нормализацией сердечного ритма за время обследования в клинике без применения каких-либо противоаритмических или урежающих ритм препаратов. Угроза жизни места не имела. Об этом свидетельствует, что при поступлении общее состояние ФИО3 стабильное; кожа и видимые слизистые нормального цвета; сердечная деятельность ритмичная, пульс 81/мин; АД 120/80; дыхание в легких везикулярное без хрипов; живот мягкий не болезненный перистальтика прослушивается; отеков ног нет, результаты клинического и биохимического анализа крови в пределах нормы, кардиотропные маркеры не повышались. Проводимое ФИО3 за время госпитализации лечение (Аспирин, Тайленол (парацетомол), Магния сульфат) не относится к реанимационным мероприятиям и мерам по спасению жизни.

Также в материалы дела представлено заключение врача ФИО2 от 07.11.2016 года, проведенное на основании уже медицинских документов Массачусетской больницы общего профиля и медицинской карты ФИО3 из Городской поликлиники №, где ФИО3 наблюдается по месту ее жительства. Из указанного заключения врача следует, что установленный ФИО3 диагноз отдышка не может быть квалифицирован как неожиданное заболевание, так как в представленных документах клиники не содержится убедительных данных о нарушении частоты, глубины и ритма дыхания, нет также и упоминаний субъективных ощущений нехватки воздуха. По имеющимся данным можно косвенно сделать вывод о том, что у застрахованной, вероятно, имел место пароксизм (приступ) тахикардии или тахиаритмии, что не нашло отражения в медицинском отчете в виде диагноза. Данное состояние не представляло угрозу здоровью и не требовало неотложной медицинской помощи, что подтверждается нормализацией (урежением) сердечного ритма за время обследования в клинике без применения каких-либо противоаритмических или урежающих ритм препаратов. Установленной ФИО3, 75 лет, в городской поликлинике № Санкт-Петербурга диагноз: ишемическая болезнь сердца. Стенокардия 2 ф.к. Атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь 2 стадия, артериальная гипертензия 3, риск 3. (постинфарктный по ЭКГ кардиосклероз) свидетельствует о наличии у ФИО3 хронического заболевания миокарда, одним из проявлений которого является одышка, и по поводу которого ФИО3 постоянно принимает лечебные препараты. При обращении ФИО3 за медицинской помощью угрозы для ее жизни не было. Это подтверждается данными клиники при поступлении истца. Проведенная в период госпитализации терапия не относится к реанимационным мероприятиям и мерам по спасению жизни. Другого лечения по медицинским документам не проводилось.

Указанные заключения согласуются с представленной в материалы дела медицинской документацией, в том числе и из Поликлиники №.

Доказательств обратному, а именно тому, что возникшее у истца расстройство здоровья являлось неожиданным, возникло на территории страхования в материалы дела не представлено. Как и не представлено доказательств того, что диагностированное ФИО3 расстройство «Одышка», которое является одним из проявлений ранее диагностированного (до заключения договора страхования) у истца хронического заболевания миокарда, угрожало ее жизни и требовало стационарного лечения.

Таким образом, суд приходит к выводу, что отказ САО ЭРГО в выплате страхового возмещения был обоснованным, так как диагностированное в Массачусетской больницы общего профиля заболевание не являлось неожиданным и не угрожало жизни истца, в связи с чем, расходы на лечения не входят в страховое покрытие по заключенному между сторонами договору.

Кроме того, пунктом 10.1 Правил определено, что для оказания медицинской и иной помощи при наступлении страхового случая в том числе по риску (медицинские и иные непредвиденные расходы», Застрахованный обязан незамедлительно уведомить о происшедшем диспетчерский центр сервисной компании, телефоны которой указаны в страховом полисе.

Как следует из материалов дела, ФИО3 не уведомила диспетчерскую службу страховщика о произошедшем, в связи с чем, ответчик не организовывал оказание помощи ФИО3 в Америке, истец самостоятельно обратилась за медицинской помощью. Из представленной суду аудиозаписи ассистанской компании, следует, что звонок в указанную компанию с целью информирования о госпитализации родственницей истца с учетом даты во времени был совершен 29.12.2014 года в 19 часов 05 минут, а согласно отчету клиники выписка истца состоялась 29.12.2014 года в 17 часов 41 минута, т.е. информирование страховщика произошло уже после выписки истца из клиники, а в соответствии с п. 4.5.27 Правил страхования не признаются страховыми событиями и покрываются настоящим страхованием расходы застрахованного, понесенные им в связи с наступлением страхового случая, превышающие 250 евро по каждому страховому случаю, если обращение за медицинской и /или иной помощью не было согласовано с Сервисной компанией или страховщиком, что также обосновывает правомерность отказа ответчика в выплате страхового возмещения.

Также необходимо учесть, Правилами страхования предусмотрен порядок выплаты страхового возмещения, в одном случае, предусмотренном п. 11.1.1 Правил страхования страховая выплата, направленная на оплату расходов на лечение застрахованного производится в случае если застрахованный воспользовался медицинскими услугами, организованными через ассистанскую компанию, непосредственно учреждениям, оказавшим медицинские услуги застрахованному лицу. И п. 11.1.2 Правил страхования предусмотрено, что страховая выплата производится непосредственно застрахованному лицу на основании его заявления, и оригиналов документов, подтверждающих факт оплаты за лечение. Исходя из того, что организацию лечения истца ответчик не осуществлял, доказательств того, что истец самостоятельно оплатила расходы на лечение не представлено, в связи с чем, данное обстоятельство также является достаточным основанием для отказа в удовлетворении исковых требований.

При установленных обстоятельствах, суд приходит к выводу о том, что поскольку у ответчика не возникли обязательства по выплате страхового возмещения истцу в заявленном истцом размере, права истца как потребителя нарушены не были, оснований для удовлетворения исковых требований о взыскании штрафа не имеется.

Руководствуясь ст.ст. 194-199 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

В удовлетворении исковых требований ФИО3 к САО ЭРГО о взыскании страхового возмещения, штрафа за неисполнение требования потребителя в добровольном порядке отказать.

Решение может быть обжаловано в Санкт-Петербургский городской суд путем подачи апелляционной жалобы в Смольнинский районный суд в течение месяца со дня принятия решения суда в окончательной форме.

Судья подпись Т.С.Чистякова