Решение № 2-1221/2024 2-1221/2024(2-4836/2023;)~М-3585/2023 2-4836/2023 М-3585/2023 от 23 апреля 2024 г. по делу № 2-1221/2024

Дело №2-1221/2024

24RS0017-01-2023-004232-79


Р Е Ш Е Н И Е

Именем Российской Федерации

24 апреля 2024 года г.Красноярск

Железнодорожный районный суд г.Красноярска в составе:

председательствующего судьи Шамовой О.А.,

при секретаре Бурове Р.В.,

с участием заинтересованного лица ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по заявлению САО «Ресо-Гарантия» об отмене решения финансового уполномоченного об удовлетворении требований потребителя финансовых услуг,

У С Т А Н О В И Л:

САО «Ресо-Гарантия» обратилось в суд с заявлением об отмене решения финансового уполномоченного об удовлетворении требований потребителя финансовых услуг. Требования мотивированы тем, что ДД.ММ.ГГГГ между САО «Ресо-Гарантия» и ЦБ РФ заключен договор добровольного медицинского страхования № Согласно условиям договора страхования страховщик за обусловленную договором плату (страховую премию) обязуется при наступлении страхового случая организовать предоставление работникам и пенсионерам Банка России, включенным в список застрахованных лиц, на период страхования с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, медицинских услуг по программам добровольного медицинского страхования и своевременно производить оплату медицинским организациям за оказанные услуги. Договор заключен на условиях правил медицинского страхования от ДД.ММ.ГГГГ. В соответствии с п.11.2 правил для получения медицинских услуг застрахованное лицо обращается в медицинские учреждения, предусмотренные договором страхования или непосредственно к страховщику по телефонам, указанным в страховом полисе и/или сертификате, для получения информации о порядке предоставления медицинской помощи. В период действия договора страхования ФИО1 обратилась в адрес САО «Ресо-Гарантия» с просьбой выдать гарантийное письмо в адрес стоматологической клиники <данные изъяты> на проведение профилактических мероприятий, а именно: покрытие эмали зубов фторсодержащими лаками, снятие зубных отложений. Как следует из полиса добровольного медицинского страхования №, ФИО1 застрахована по программе «Стандарт», 2000, 50001, 50002. Согласно п.1.3.2 договора страхования объем, условия, порядок и сроки оказания медицинских услуг для работников структурных подразделений Банка России (группа программ «Стандарт») (приложение 2 к техническому заданию). В соответствии с п.5.1.1 правил страховой случай – обращение застрахованного лица в течение срока действия договора страхования в медицинское учреждение или аптечное учреждение из числа предусмотренных договором страхования или согласованных со страховщиком при остром заболевании, обострении хронического заболевания, травме и других несчастных случаях за получением медицинской (лечебной, диагностической, консультативной, реабилитационно-восстановительной, оздоровительной, диспансерной, профилактической, в том числе иммунопрофилактической, фармацевтической и др.) и иной (в том числе медико-социальной, медико-транспортной, транспортной, сервисной и др.) помощи, требующей оказания медицинских услуг в пределах их перечня, предусмотренного договором страхования и в соответствии со страховой программой, на условиях которой заключен договор страхования. Пунктом 5.2.5 правил предусмотрено, что страховым случаем не является, и страховщик не возмещает стоимость медицинских услуг, не назначенных врачом или выполняемых по желанию застрахованного. Таким образом, САО «Ресо-Гарантия» не возмещает стоимость медицинских услуг, оказанных застрахованному лицу без медицинских показаний. В ответ на обращение ФИО1 САО «Ресо-Гарантия» выдало гарантийное письмо ООО Центр стоматологии «Астрея» с указанием перечня услуг, а именно: профилактические мероприятия – покрытие эмали зубов фторсодержащими лаками; снятие зубных отложений, в том числе и методом «Air flow». При наличии несъемных ортодонтических конструкций на зубах у пациента (брекеты, ретейнеры), профилактические мероприятия проводятся за наличный расчет. В случае направления гарантии на стоматологические услуги – объем услуг ограничивается уровнем стоматологических услуг № страховой медицинской программы. ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 по электронным каналам связи обратилась в адрес САО «Ресо-Гарантия» с досудебной претензией, содержащей требование о рассмотрении вопроса предоставления гарантийного письма в адрес стоматологической клиники «Астрея» на проведение профилактического мероприятия: покрытие эмали зубов фторсодержащими лаками, снятие зубных отложений без ограничений. Ответом от ДД.ММ.ГГГГ САО «Ресо-Гарантия» по электронным каналам связи в адрес ФИО1 был направлен ответ на претензию, содержащий мотивированный отказ в удовлетворении требований, а также разъяснения оснований принятого решения. Не согласившись с решением страховщика, ФИО1 обратилась к финансовому уполномоченному с заявлением об обязании САО «Ресо-Гарантия» выдать гарантийное письмо на проведение медицинской услуги по договору страхования. ДД.ММ.ГГГГ решением финансового уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг в сфере страхования ФИО2 № рассмотрение требований ФИО1 было прекращено. ФИО1 повторно обратилась к финансовому уполномоченному с заявлением об обязании САО «Ресо-Гарантия» выдать гарантийное письмо на проведение медицинской услуги по договору медицинского страхования. Для решения вопросов, связанных с рассмотрением обращения, финансовым уполномоченным организовано проведение экспертного исследования в ЗАО «Русмашлекс». Из выводов экспертного заключения <данные изъяты> от ДД.ММ.ГГГГ № следует, что согласно сведениям, указанным в плане лечения из центра стоматологии <данные изъяты> от ДД.ММ.ГГГГ, ФИО1 установлен диагноз: <данные изъяты> Рекомендовано <данные изъяты>. Рекомендованное ФИО1 в центре стоматологии <данные изъяты> снятие (удаление) зубных отложений является этапом терапевтического лечения хронического генерализованного пародонтита и не относится к ортодонтическому этапу лечения. Рекомендации даны в течение срока действия полиса. Ограничения в страховании и (или) в страховом покрытии не предусмотрены. Выводы экспертного заключения ЗАО «Русмашлекс» положены в основу решения финансового уполномоченного. В соответствии с номенклатурной классификацией медицинских изделий, утвержденной приказом Минздрав России от ДД.ММ.ГГГГ №-н к стоматологическим медицинским изделиям относятся, в том числе изделия ортодонтические (№ п/п 15.7). Брекеты (ортодонтические скобы) – сложные ортодонтические устройства для коррекции положения зубов при нарушении прикуса. Ретейнер – это важная ортодонтическая конструкция, без которого невозможно завершение ортодонтического лечения. Представляет собой тонкую проволоку, фиксируемую на зубах с помощью композитных материалов после снятия брекет системы. Ретейнеры бывают съемные и несъемные. Наличие ретейнера в полости рта является частью ортодонтического лечения, исходом которого являются ровные зубы и отсутствие каких-либо поддерживающих конструкций в полости рта. Согласно техническому заданию на оказание услуг по добровольному медицинскому страхованию с приложениями к договору страхования страховая организация не возмещает стоимость медицинских услуг, оказанных застрахованному, если иное не указано в программе ДМС, в том числе – ортодонтия. В соответствии с планом лечения от ДД.ММ.ГГГГ, составленным центром стоматологии <данные изъяты> ФИО1 установлен диагноз: <данные изъяты> Указание на обострение по данному диагнозу отсутствует. Как следует из программы стоматологической помощи полиса добровольного медицинского страхования №, предусмотрены услуги по купированию острых состояний при заболеваниях пародонта, а именно: наложение лечебных пародонтальных повязок, медикаментозная обработка патологических зубодесневых карманов, в том числе хирургические методы купирования: вскрытие пародонтальных абсцессов, гингивотомия, удаление зубов по пародонтологическим показаниям. Перечень предоставляемых услуг при заболеваниях пародонта является исчерпывающим. В академической медицине принято считать завершением лечения восстановление окклюзии без поддерживающих устройств. В том числе вышеописанное относится к ретейнерам, которые требуют периодического обслуживания, включающего их коррекцию и профессиональную гигиену, что является неотъемлемой частью ортодонтического лечения. Согласно условиям договора страхования оплата гигиенических процедур при наличии установленных в ротовой полости ретейнеров осуществлена по ДМС быть не может. Финансовым уполномоченным совершены действия, нарушающие права и законные интересы САО «Ресо-Гарантия», которые выражены в возложении на САО «Ресо-Гарантия» необоснованного обязательства по выдаче ФИО1 гарантийного письма на проведение медицинских услуг по договору страхования в виде покрытия эмали зубов фторосодержащими лаками, снятия зубных отложений без ограничений с последующей оплатой произведенных услуг соответствующей медицинской организации. Просит суд отменить решение уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг ФИО2 по обращению ФИО1, зарегистрированному за номером № от ДД.ММ.ГГГГ, в полном объеме.

Представитель заявителя САО «Ресо-Гарантия» в зал судебного заседания не явился, о времени и месте рассмотрения дела извещен своевременно и надлежащим образом, просил рассмотреть дело в свое отсутствие.

Уполномоченный по правам потребителей финансовых услуг в сферах страхования, микрофинансирования, кредитной кооперации и деятельности кредитных организаций ФИО2 в зал судебного заседания не явилась, о времени и месте рассмотрения дела извещена своевременно и надлежащим образом, о причине неявки суду не сообщила, об отложении судебного заседания ходатайства не заявляла. До судебного заседания от представителя финансового уполномоченного ФИО2 – <данные изъяты>, действующего на основании доверенностей (доверенности в материалах дела), поступили возражения на заявление, согласно которым просит оставить заявление без рассмотрения в случае обращения финансовой организации в суд по истечении установленного законом 10-дневного срока; отказать в удовлетворении требований в полном объеме.

Заинтересованное лицо ФИО1 в судебном заседании, указывая, что решение финансового уполномоченного является законным и обоснованным, просила в удовлетворении заявленных требований отказать.

В силу ст.167 ГПК РФ суд признал возможным рассмотреть дело в отсутствие неявившихся участников процесса.

Выслушав заинтересованное лицо, исследовав материалы дела в их совокупности и взаимосвязи, суд приходит к следующему.

Согласно ст.1 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ №123-ФЗ «Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг» указанный Федеральный закон в целях защиты прав и законных интересов потребителей финансовых услуг определяет правовой статус уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг (далее - финансовый уполномоченный), порядок досудебного урегулирования финансовым уполномоченным споров между потребителями финансовых услуг и финансовыми организациями, а также правовые основы взаимодействия финансовых организаций с финансовым уполномоченным.

На основании ст.307 ГК РФ в силу обязательства одно лицо (должник) обязано совершить в пользу другого лица (кредитора) определенное действие, как то: передать имущество, выполнить работу, оказать услугу, внести вклад в совместную деятельность, уплатить деньги и т.п., либо воздержаться от определенного действия, а кредитор имеет право требовать от должника исполнения его обязанности. При установлении, исполнении обязательства и после его прекращения стороны обязаны действовать добросовестно, учитывая права и законные интересы друг друга, взаимно оказывая необходимое содействие для достижения цели обязательства, а также предоставляя друг другу необходимую информацию.

В силу ст.309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями.

Согласно ст.310 ГК РФ не допускается односторонний отказ от исполнения обязательств.

Обязательства прекращаются по основаниям, предусмотренным главой 26 ГК РФ.

Пункт 1 ст.408 ГК РФ гласит, что обязательство прекращается надлежащим исполнением.

В соответствии с п.1 ст.927 ГК РФ страхование осуществляется на основании договоров имущественного или личного страхования, заключаемых гражданином или юридическим лицом (страхователем) со страховщиком.

Согласно п.1 ст.934 ГК РФ по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая). Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор.

На основании п.3 ст.940 ГК РФ страховщик при заключении договора страхования вправе применять разработанные им или объединением страховщиков стандартные формы договора (страхового полиса) по отдельным видам страхования.

В силу п.1 ст.943 ГК РФ условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования).

Пунктом 1 ст.944 ГК РФ предусмотрено, что при заключении договора страхования страхователь обязан сообщить страховщику известные страхователю обстоятельства, имеющие существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая и размера возможных убытков от его наступления (страхового риска), если эти обстоятельства не известны и не должны быть известны страховщику. Существенными признаются во всяком случае обстоятельства, определенно оговоренные страховщиком в стандартной форме договора страхования (страхового полиса) или в его письменном запросе.

Согласно ч.2 ст.9 Закона РФ от ДД.ММ.ГГГГ № «Об организации страхового дела в Российской Федерации» страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

В соответствии с ч.1 ст.22 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ №123-ФЗ «Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг» решение финансового уполномоченного должно быть обоснованным и соответствовать требованиям Конституции РФ, федеральных законов, иных нормативных правовых актов Российской Федерации, нормативных актов Банка России, принципам российского права, в том числе добросовестности, разумности и справедливости.

На основании ч.1 ст.26 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ №123-ФЗ «Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг» в случае несогласия с решением финансового уполномоченного финансовая организация в течение десяти рабочих дней после дня вступления в силу решения финансового уполномоченного вправе обратиться в суд в порядке, установленном гражданским процессуальным законодательством Российской Федерации, с заявлением об оспаривании решения финансового уполномоченного полностью либо в части.

Как следует из материалов дела и установлено судом, ДД.ММ.ГГГГ между САО «Ресо-Гарантия» и ЦБ РФ заключен договор добровольного медицинского страхования № со сроком действия с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ.

Согласно п.1.3.2 договора страхования объем, условия, порядок и сроки оказания медицинских услуг для работников структурных подразделений Банка России определены программами амбулаторно-поликлинического, стоматологического и стационарного обслуживания работников структурных подразделений Банка России (группа программ «Стандарт») (приложение 2 к техническому заданию).

В соответствии с п.2.1 договора страхования страховым случаем является обращение застрахованного лица в течение срока действия договора за оказанием консультативной, лечебно-диагностической, неотложной, реабилитационной и иной помощи (услуги), предусмотренной соответствующей группой программ «Бизнес», «Стандарт» или программой «Пенсионная» в случае острого заболевания, обостренная хронического заболевания, травм (в том числе отравления, ожога, обморожения), а также за помощью (услугами), предусмотренной программой «Ведение беременности и родов» в медицинские организации, указанные в перечне медицинских организаций для оказания услуг по добровольному медицинскому страхованию (приложение 5 к договору). По факту страхового случая у страховщика возникает обязанность произвести страховую выплату медицинским организациям, указанным в перечне медицинских организаций для оказания услуг по добровольному медицинскому страхованию (приложение 5 к договору). На основании п.6.1 договора страхования для получения медицинских услуг, предусмотренных группами программ «Бизнес», «Стандарт», программой «Пенсионная» и программой «Ведение беременности и родов», застрахованное лицо вправе обратиться непосредственно в медицинскую организацию, предусмотренную перечнем медицинских организаций для оказания медицинских услуг по добровольному медицинскому страхованию (приложение 5 к договору), либо к страховщику за организацией медицинских услуг.

Договор заключен на условиях Правил медицинского страхования от ДД.ММ.ГГГГ.

Согласно п.1.2 Правил страхования медицинские услуги (медицинская помощь) - мероприятия или комплекс мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение, имеющих самостоятельное законченное значение и определенную стоимость. Медицинская помощь может быть лечебной, диагностической, консультативной, реабилитационно-восстановительной, оздоровительной, профилактической, в том числе иммунопрофилактической, фармацевтической и др..

В соответствии с п.3 Правил страхования страховым риском признается предполагаемое событие, обладающее признаками случайности и вероятности, с наступлением которого (наступлением страхового случая) у страховщика возникает обязанность провести страховую выплату. События, являющиеся в соответствии с настоящими Правилами страховым случаем, до момента их наступления являются страховыми рисками.

Пунктом 5.1.1 Правил страхования предусмотрено, что страховым случаем является обращение застрахованного лица в течение срока действия договора страхования в медицинское или аптечное учреждение из числа предусмотренных договором страхования или согласованных со страховщиком при остром заболевании, обострении хронического заболевания, травме и других несчастных случаев за получением медицинской (лечебной, диагностической, консультативной, реабилитационно-восстановительной, оздоровительной, диспансерной, профилактической, в том числе иммунопрофилактической, фармацевтической и др.) и иной (в том числе медико-социальной, медико-транспортной, транспортной, сервисной и др.) помощи, требующей оказания медицинских услуг в пределах их перечня, предусмотренного договором страхования и в соответствии со страховой программой, на условиях которой заключен договор страхования.

На основании п.5.2.5 Правил страхования страховым случаем не является, и страховщик не возмещает стоимость медицинских услуг, не назначенных врачом или выполняемых по желанию застрахованного.

Дополнительный перечень событий, не относящихся к страховым случаям (заболевания, состояния и виды медицинских услуг) приведен в приложении № к настоящим Правилам «Условия предоставления услуг в рамках ДМС» или может являться самостоятельным приложением к конкретному договору страхования (п.5.7 Правил страхования).

Согласно техническому заданию на оказание услуг по добровольному медицинскому страхованию с приложениями к договору страхования, страховая организация не возмещает стоимость медицинских услуг, оказанных застрахованному, если иное не указано в программе ДМС, в том числе – ортодонтия.

ФИО1 выдан полис добровольного медицинского страхования № по программе «Стандарт» с периодом страхования с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ.

Из полиса добровольного медицинского страхования № следует, что обслуживание производится по рискам: амбулаторная помощь; врач офиса; консультативно-диагностическая помощь; помощь на дому; реабилитационно-восстановительное лечение; скорая помощь; стационар плановый и экстренный; стоматологическая помощь.

Оказание стоматологической помощи предусмотрено в <данные изъяты> что следует из перечня учреждений, указанных в памятке по ДМС для застрахованного лица.

В соответствии с программой стоматологической помощи полиса добровольного медицинского страхования № предоставляемые услуги:

первичный и повторный приемы, консультации врачей-стоматологов: ортопеда (1 прием); пародонтолога; хирурга; терапевта;

анестезия местная (инфильтрационная, аппликационная, проводниковая);

рентгенологическая, радиовизиографическая и КТ-диагностика стоматологических заболеваний (дентальные и панорамные снимки);

терапевтическая стоматология: лечение клиновидных дефектов; механическая и медикаментозная обработка и пломбирование каналов; снятие пломбы в лечебных целях; пломбирование кариозных полостей композитами светового и химического отверждения; использование препаратов глубокого фторирования дентина (десенситайзеров) при лечении кариеса и для профилактики вторичного кариеса под пломбой; восстановление коронковой части зуба с использованием анкерного штифта – в случае травмы, полученной в результате несчастного случая, зарегистрированного в период действия договора; покрытие зубов фторлаком при гиперестезии зубов; снятие зубного камня в лечебных целях; восстановление коронковой части зуба, при поражении менее ? объема твердых тканей (степень разрушения определяется лечащим врачом после лечения каналов, полного удаления старой пломбы и всех пораженных кариесом тканей) без использования анкерного штифта; механическая и медикаментозная обработка каналов и их пломбирование пастами, горячей гуттаперчей (термофилами), гуттаперчевыми штифтами (методом латеральной конденсации), импрегнационные методы лечения каналов. В случае разрушения коронковой части зуба более чем на 50% - только эндодонтическое лечение;

лечение заболеваний слизистой оболочки полости рта и языка, заболеваний слюнных желез, доброкачественных новообразований челюстно-лицевой области;

хирургическая стоматология: удаление дистопированных, ретенированных зубов, за исключением случаев ортодонтической коррекции и подготовки к зубопротезированию; удаление зубов; вылущивание кисты при удалении зубов; вскрытие абсцессов челюстно-лицевой области;

профилактические мероприятия: покрытие эмали зубов фторсодержащими лаками; снятие зубных отложений, в том числе и методом «Air flow»;

стоматологические физиотерапевтические процедуры;

купирование острых состояний при заболеваниях пародонта: наложение лечебных пародонтальных повязок, медикаментозная обработка патологических зубодесневых карманов, в том числе хирургические методы купирования: вскрытие пародонтальных абсцессов, гингивотомия, удаление зубов по пародонтологическим показаниям;

стоматологическая ортопедия: подготовка к протезированию и протезирование металлокерамическими коронками, если необходимость в протезировании возникала в результате несчастного случая, возникшего в течение срока действия договора страхования;

доброкачественные новообразования челюстно-лицевой области;

лечение воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области;

травма челюстно-лицевой области.

Согласно программе стоматологической помощи полиса добровольного медицинского страхования № не оказываются услуги:

медицинская документация: выдача листков нетрудоспособности;

диагностика: панорамные снимки, проводимые с целью дальнейшей ортодонтической коррекции и/или зубопротезирования и подготовки к нему;

терапевтическая стоматология: использование штифтов сверх указанного объема;

профилактические мероприятия: отбеливание зубов;

лечение: заболевание пародонта сверх указанного объема;

имплантация зубов; проведение диагностических и лечебных манипуляций сверх указанного объема; подготовка к протезированию и протезирование сверх указанного объема; лечение некариозных поражений зубов сверх указанного объема; стоматологическая ортодонтия; стоматологическая пластика.

Согласно справке <данные изъяты> от ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 завершен период лечения брекет-системой, на верхнюю и нижнюю челюсти «установлены несъемные удерживающие аппараты пожизненно зубов».

ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 обратилась в адрес САО «Ресо-Гарантия» с просьбой выдать гарантийное письмо в адрес стоматологической клиники <данные изъяты> на проведение профилактических мероприятий, а именно: покрытие эмали зубов фторсодержащими лаками, снятие зубных отложений.

ДД.ММ.ГГГГ САО «Ресо-Гарантия» письмом № направила в стоматологическую клинику <данные изъяты> гарантийное письмо об оказании ФИО1 перечня услуг, а именно: профилактические мероприятия – покрытие эмали зубов фторсодержащими лаками; снятие зубных отложений, в том числе и методом «Air flow». При наличии несъемных ортодонтических конструкций на зубах у пациента (брекеты, ретейнеры), профилактические мероприятия проводятся за наличный расчет.

ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 по электронным каналам связи обратилась в адрес САО «Ресо-Гарантия» с досудебной претензией, содержащей требование о рассмотрении вопроса предоставления гарантийного письма в адрес стоматологической клиники «Астрея» на проведение профилактического мероприятия: покрытие эмали зубов фторсодержащими лаками, снятие зубных отложений без ограничений.

Ответом от ДД.ММ.ГГГГ САО «Ресо-Гарантия» по электронным каналам связи в адрес ФИО1 был направлен ответ об отказе в удовлетворении претензии, поскольку заявленный вид помощи с учетом ношения ФИО1 ретейнеров относится к ортодонтии и не предусмотрен договором страхования.

Не согласившись с решением страховщика, ФИО1 обратилась к финансовому уполномоченному с заявлением об обязании САО «Ресо-Гарантия» выдать гарантийное письмо на проведение медицинской услуги по договору страхования.

ДД.ММ.ГГГГ решением финансового уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг в сфере страхования ФИО2 № рассмотрение требований ФИО1 было прекращено.

Из сведений, указанных в плане лечения из центра стоматологии «Астрея» от ДД.ММ.ГГГГ следует, что ФИО1 установлен диагноз<данные изъяты> Рекомендовано снятие зубных отложений.

ФИО1 повторно обратилась к финансовому уполномоченному с заявлением об обязании САО «Ресо-Гарантия» выдать гарантийное письмо на проведение медицинской услуги по договору медицинского страхования.

В соответствии с экспертным заключением <данные изъяты> от ДД.ММ.ГГГГ №, подготовленному по инициативе финансового уполномоченного, в распоряжение экспертов предоставлены материалы страхового дела, которые не содержат достаточно сведений, позволяющих сделать выводы по существу поставленных вопросов, а именно, не содержат сведений о понесенных расходах заявителя, в связи с чем произвести расчет обоснованного итогового размера страховой выплаты не представляется возможным. Учитывая, что обращение застрахованного лица (ФИО1) имело место в течение срока действия полиса в медицинское учреждение из числа предусмотренных договором страхования за оказанием медицинской помощи (медицинских услуг, предусмотренных программой стоматологической помощи), факт наступления страхового события подтверждается сведениями, изложенными в медицинских документах. Согласно сведениям, указанным в плане лечения из центра стоматологии «Астрея» от ДД.ММ.ГГГГ, ФИО1 установлен диагноз: <данные изъяты> Рекомендовано снятие зубных отложений. Причины и обстоятельства указанных реализовавшихся событий не относятся к исключениям из ответственности страховщика. Ограничения в страховании и (или) в страховом покрытии не предусмотрены. Представленные материалы не содержат сведений о понесенных расходах заявителя, в связи с чем произвести расчет обоснованного итогового размера страховой выплаты не представляется возможным.

Решением финансового уполномоченного № от ДД.ММ.ГГГГ требования ФИО1 удовлетворены, на САО «Ресо-Гарантия» возложена обязанность выдать ФИО1 гарантийное письмо на проведение медицинских услуг по договору страхования в виде покрытия эмали зубов фторосордержащими лаками, снятия зубных отложений без ограничений с последующей оплатой произведенных услуг соответствующей медицинской организации.

Не согласившись с возложением обязанности, САО «Ресо-Гарантия» обратилось в суд с заявлением об отмене вышеуказанного решения.

Решение финансового уполномоченного № от ДД.ММ.ГГГГ вступило в законную силу по истечении 10 рабочих дней (ДД.ММ.ГГГГ); до истечения 10 рабочих дней для обжалования (ДД.ММ.ГГГГ) САО «Ресо-Гарантия» подало в суд заявление об отмене данного решения (направлено ДД.ММ.ГГГГ, поступило в суд ДД.ММ.ГГГГ), то есть в установленный законом срок.

Обращаясь в суд с настоящим заявлением, заявитель указал на отсутствие у финансового уполномоченного правовых оснований для удовлетворения требований ФИО1, поскольку заявленный вид помощи с учетом ношения ею ретейнеров относится к ортодонтии и не предусмотрен договором страхования.

Между тем, в соответствии с Клиническими рекомендациями (протоколы лечения) при диагнозе пародонтит, утвержденными Решением Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» ДД.ММ.ГГГГ с изменениями и дополнениями на основании Постановления № Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от ДД.ММ.ГГГГ, актуализированы ДД.ММ.ГГГГ, пародонтит – это заболевание зубочелюстной системы, характеризующееся развитием острого или хронического воспалительного процесса, деструкцией тканей пародонта и атрофией костной ткани альвеол.

Хронический пародонтит всегда развивается на фоне неудовлетворительной гигиены рта. Как правило, ему предшествует гингивит. Характеризуется наличием мягких и твердых назубных отложений (над- и поддесневых); гиперемией, отеком и кровоточивостью десны; наличием пародонтальных карманов и выделением из них экссудата; патологической подвижностью зубов различной степени; возможна рецессия или гипертрофия десневого края, деформация зубных рядов, появление трем, диастем и преждевременных контактов зубов (супраконтактов).

Выбор средств и методов для лечения хронического пародонтита определяется степенью тяжести и особенностями клинического течения заболевания. В комплексной терапии пародонтита применяют терапевтическое (немедикаментозное и медикаментозное), хирургическое, ортодонтическое и ортопедическое лечение, направленное на ликвидацию воспаления в тканях пародонта, устранение пародонтального кармана, стимуляцию репаративного остеогенеза, восстановление функции зубочелюстной системы.

Терапевтическое лечение пародонтита основано на применении нехирургических методов и является базовым или начальным этапом комплексного лечения заболеваний пародонта и направлено в первую очередь на устранение одного из этиологических факторов болезни – бактериальной биопленки и факторов, обеспечивающих ее аккумуляцию на зубе, и включает:

- проведение профессиональной гигиены рта;

- обучение и контроль индивидуальной гигиене рта;

- удаление над - и поддесневых зубных отложений;

- коррекция и устранение факторов, способствующих поддержанию воспалительных процессов в пародонте, таких как: нависающие края пломб, кариозные полости, клиновидные дефекты;

- устранение преждевременных контактов - функциональное избирательное пришлифовывание;

- назначение и/или проведение противомикробной и противовоспалительной терапии.

Таким образом, рекомендованное ФИО1 в центре стоматологии «Астрея» снятие (удаление) зубных отложений является этапом терапевтического лечения хронического генерализованного пародонтита и не относится к ортодонтическому этапу лечения, поскольку период лечения брекет-системой, на верхнюю и нижнюю челюсти завершен «установлены несъемные удерживающие аппараты пожизненно зубов». Рекомендации даны в течение срока действия полиса.

Обращение ФИО1 имело место в течение срока действия полиса в медицинское учреждение из числа предусмотренных договором страхования за оказанием медицинской помощи (медицинских услуг, предусмотренных программой стоматологической помощи), факт наступления страхового события, связанного с необходимостью проведения медицинских услуг в части заявленной стоматологической помощи, подтверждается сведениями, изложенными в медицинских документах.

С учетом изложенного, а также выводов экспертного заключения, суд соглашается с выводами финансового уполномоченного о том, что представленными документами подтверждается факт наступления предусмотренного условиями страхования события, связанного с необходимостью проведения медицинских услуг в части заявленной стоматологической помощи, в связи с чем у САО «Ресо-Гарантия» возникло обязательство по организации и оплате медицинских услуг в виде покрытия эмали зубов фторсодержащими лаками, снятие зубных отложений без ограничений по наличию несъемных ортодонтических конструкций с последующей оплатой произведенных услуг соответствующей медицинской организации, а потому оснований для отмены решения финансового уполномоченного не имеется.

При указанных выше обстоятельствах суд находит требования заявителя необоснованными и отказывает САО «Ресо-Гарантия» в удовлетворении требований в полном объеме.

Руководствуясь ст.ст.194-199 ГПК РФ,

Р Е Ш И Л:

В удовлетворении требований САО «Ресо-Гарантия» об отмене решения финансового уполномоченного об удовлетворении требований потребителя финансовых услуг от ДД.ММ.ГГГГ - отказать.

Решение может быть обжаловано в <адрес>вой суд в течение месяца с момента его изготовления в окончательной форме с подачей апелляционной жалобы через Железнодорожный районный суд <адрес>.

Судья О.А. Шамова

Мотивированное решение изготовлено ДД.ММ.ГГГГ.