Решение № 2-1585/2018 2-1585/2018~М-1504/2018 М-1504/2018 от 24 октября 2018 г. по делу № 2-1585/2018

дело № 2-1585/2018


РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

г. Вязьма Смоленской области 25 октября 2018 года

Вяземский районный суд Смоленской области в составе:

Председательствующего - судьи Жаворонковой В.А.,

при секретаре Петровой А.В.,

с участием прокурора Кухтенковой Ю.А.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО1 к Государственному Учреждению – Смоленское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации о возмещении расходов на лечение от несчастного случая на производстве,

УСТАНОВИЛ:

Истец, обосновывая требования указал, что 11.07.2017 он был принят на работу в должности мастера леса в ООО «<данные изъяты>», с ним был заключён трудовой договор.

09.09.2017 в 13 часов 30 минут произошел несчастный случай на производстве в обществе с ограниченной ответственностью «<данные изъяты>». В этот день он находился на своем рабочем месте, на лесосеке, расположенной в 5 км от ..., при падении дерева он получил тяжелую травму. Был увезен бригадой скорой помощи в ОГБУЗ «<данные изъяты>».

Данное происшествие было признано несчастным случаем на производстве, было установлено, что его основной причиной явилась неудовлетворительная организация производства работ. Виновность работодателя установлена в акте о несчастном случае на производстве от 05.10.2017.

После полученных травм, он терял сознание, был доставлен в отделение реанимации ОГБУЗ «<данные изъяты>». Ему был поставлен диагноз: <данные изъяты>.

В связи с тяжелыми травмами возникла необходимость хирургического вмешательства, лечения в нейрохирургическом отделении. Для дальнейшего лечения, наиболее благоприятного исхода лечения, врачи рекомендовали переводить для лечения в нейрохирургическое отделение Смоленской областной клинической больницы, однако там мест не было, принять его не могли.

Его родственники так же связались с нейрохирургическим отделением, где сказали, что мест нет. После этого стали узнавать, возможен ли перевод в научно исследовательский институт скорой помощи <данные изъяты> для оказания необходимой медицинской помощи. В НИИ СП подтвердили возможность его перевода в нейрохирургическое отделение, при этом разъяснили, что бесплатно лечение будет предоставляться по квоте, выделяемой для лечения.

В связи с тем, что оформление документов для выделения квоты на лечение требовало времени, которого не было в связи с тяжестью полученных травм, <данные изъяты>, 15.09.2017 его жена, Ю.В., заключила договор на оказание ему платных медицинских услуг в пользу третьего лица (пациента) с ГБУЗ ... «<данные изъяты> Департамента здравоохранения ...» по организации и обеспечению медицинского обследования, лечения в связи с наличием заболевания/травмы: ОЧМТ, УГМ, ОЭГ субарахноидальное кровоизлияние.

На лечении в НИИ СП <данные изъяты> он находился в период с 15.09.2017 по 05.10.2017, ему было проведено лечение в соответствии с условиями договора, полный перечень оказанных ему медицинских услуг указан в акте об оказанных услугах от 05.10.2017. Стоимость оказанных ему услуг составила 684 216 рублей, которые были оплачены Ю.В. в день заключения договора.

По окончании лечения в НИИ СП <данные изъяты> он был переведён в реанимационное отделение Смоленской областной клинической больницы, где находился на лечении в период с 05.10.2017 по 12.10.2017, после стабилизации его состояния был переведён в нейрохирургическое отделение СОКБ, где находился до 01.11.2017.

На основании акта освидетельствования в Федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы № ХХХ.16.67/2018 от 28.02.2018 ему была установлена <данные изъяты> на срок до 01.03.2019.

На основании акта освидетельствования ФГУ МСЭ № ХХХ была установлена степень утраты профессиональной трудоспособности в размере 40 %.

В связи с тем, что произошедший несчастный случай на производстве является страховым случаем для возмещения понесённых затрат на лечение со стороны фонда социального страхования, он обратился в местное отделение фонда с заявлением о компенсации понесённых расходов на лечение и предоставил документы, подтверждающие факт несения расходом на лечение.

Рассмотрев его заявление, в выплате было отказано по причине отсутствия договора об оплате медицинской помощи застрахованному лицу.

С данным отказом он не согласен, считает, что понесённые им расходы подлежат возмещению за счёт фонда социального страхования.

В соответствии с п.3 ч. 1 ст. 8 Федерального закона от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" обеспечение по страхованию осуществляется в виде оплаты дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией застрахованного при наличии прямых последствий страхового случая, на: медицинскую помощь (первичную медико-санитарную помощь, специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь) застрахованному, осуществляемую на территории Российской Федерации непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве до восстановления трудоспособности или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности.

В данном случае, расходы на лечение, понесённые по договору от 15.09.2017 являлись расходами на медицинскую помощь, осуществляемую на территории Российской Федерации, которая была необходима ему для скорейшего и благоприятного исхода лечения. Неоказание ему медицинской помощи могло повлечь еще более серьезные последствия для его здоровья, чем имеются в настоящее время.

В связи с тем, что он являлся застрахованным лицом, несчастный случай произошёл в период трудовых отношений с ООО «<данные изъяты>», считает, что понесённые расходы на медицинскую помощь подлежат возмещению за счёт Фонда социального страхования Российской Федерации.

Просит суд взыскать с Государственного учреждения - Смоленского регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации в счёт возмещения расходов на оказание медицинской помощи после полученной травмы от несчастного случая на производстве 684 216 рублей.

В судебном заседании истец ФИО1, его представитель Ю.В., исковые требования поддержали по доводам, изложенным в иске. Пояснили, что после произошедшего несчастного случая на проиводстве, было не до оформления документов для оплаты ответчиком расходов на лечение, поскольку полученные травмы требовали быстрого медицинского вмешательства. Думали прежде всего о спасении жизни истца. После полученных травм истец находился в коме. ФИО1 пояснил, что не помнит, что с ним произошло в день несчастного случая. Тот день помнит только до обеда.

Представители ответчика - Государственного учреждения – Смоленского регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации ФИО2, ФИО3, ФИО4 исковые требования не признали, сославшись на представленные возражения.

Выслушав участников процесса, заслушав заключение прокурора, полагавшего исковые требования подлежащими удовлетворению, исследовав письменные материалы дела, суд приходит к следующему:

Согласно статье 7 Конституции Российской Федерации, Российская Федерация – социальное государство, в котором развивается система социальных служб, устанавливаются государственные пенсии, пособия и иные гарантии социальной зашиты.

Согласно п. 1 ст. 1085 ГК РФ, при причинении гражданину увечья или ином повреждении его здоровья возмещению подлежит утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение.

В соответствии со ст. 3 Федерального закона от 24.06.1998 года № 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" несчастный случай на производстве - событие, в результате которого застрахованный получил увечье или иное повреждение здоровья при исполнении им обязанностей по трудовому договору /контракту/ и в иных установленных Законом случаях, как на территории страхователя, так и за ее пределами либо во время следования к месту работы или возвращения с места работы на транспорте, предоставленном страхователем и которое повлекло необходимость перевода застрахованного на другую работу, временную или стойкую утрату им профессиональной трудоспособности либо его смерть.

Статьей 184 Трудового Кодекса РФ установлено, что при повреждении здоровья или в случае смерти работника вследствие несчастного случая на производстве либо профессионального заболевания работнику (его семье) возмещаются его утраченный заработок (доход), а также связанные с повреждением здоровья дополнительные расходы на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию либо соответствующие расходы в связи со смертью работника.

Виды, объемы и условия предоставления работникам гарантий и компенсаций в указанных случаях определяются федеральными законами.

В соответствии со ст.8 Федерального закона от 24.07.1998 № 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" одним из видов обеспечения по страхованию является оплата дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией застрахованного при наличии прямых последствий страхового случая, на лечение застрахованного, осуществляемое на территории Российской Федерации непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве до восстановления трудоспособности или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности.

Оплата расходов, связанных с лечением застрахованного, пострадавшего от тяжелого несчастного случая на производстве, полностью производится Фондом социального страхования Российской Федерации до восстановления трудоспособности или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности за счет начисленных страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве в порядке, предусмотренном Положением об оплате дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, утвержденным Постановлением Правительства РФ от 15.05.2006 № 286. Оплата таких расходов органами социального страхования осуществляется в случае, если несчастный случай на производстве отнесен к категории тяжких.

В силу пункта 2 статьи 15 Федерального закона "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" днем обращения за обеспечением по страхованию считается день подачи страховщику застрахованным, его доверенным лицом или лицом, имеющим право на получение страховых выплат, заявления на получение обеспечения по страхованию. При направлении указанного заявления по почте днем обращения за обеспечением по страхованию считается дата его отправления. Застрахованный, его доверенное лицо или лицо, имеющее право на получение страховых выплат, вправе обратиться к страховщику с заявлением на получение обеспечения по страхованию независимо от срока давности страхового случая.

В судебном заседании установлено и не оспаривается сторонами, что 11.07.2017 ФИО1 принят на должность мастера леса в ООО «<данные изъяты>» и с ним заключен бессрочный трудовой договор.

09.09.2017 в 13 часов 30 минут произошел несчастный случай на производстве в обществе с ограниченной ответственностью «<данные изъяты>». В этот день ФИО1 находился на своем рабочем месте, на лесосеке, расположенной в 5 км от ..., при падении дерева он получил тяжелую травму. Был увезен бригадой скорой помощи в ОГБУЗ «<данные изъяты>».

Данное происшествие было признано несчастным случаем на производстве, было установлено, что его основной причиной явилась неудовлетворительная организация производства работ. Виновность работодателя установлена в акте о несчастном случае на производстве от 05.10.2017.

После полученных травм, <данные изъяты>, был доставлен в отделение реанимации ОГБУЗ «<данные изъяты>». Ему был поставлен диагноз: <данные изъяты>.

В связи с тяжелыми травмами возникла необходимость хирургического вмешательства, лечения в нейрохирургическом отделении. Для дальнейшего лечения, наиболее благоприятного исхода лечения, врачи рекомендовали переводить ФИО1 для лечения в нейрохирургическое отделение Смоленской областной клинической больницы, однако там мест не было, принять его не могли.

В НИИ Скорой помощи подтвердили возможность перевода ФИО1 в нейрохирургическое отделение, при этом разъяснили, что бесплатно лечение будет предоставляться по квоте, выделяемой для лечения.

В связи с тем, что оформление документов для выделения квоты на лечение требовало времени, которого не было в связи с тяжестью полученных травм, <данные изъяты>, 15.09.2017 его жена, Ю.В., заключила договор на оказание ему платных медицинских услуг в пользу третьего лица (пациента) с ГБУЗ ... «<данные изъяты> Департамента здравоохранения ...» по организации и обеспечению медицинского обследования, лечения в связи с наличием заболевания/травмы: ОЧМТ, УГМ, ОЭГ субарахноидальное кровоизлияние.

На лечении в НИИ СП <данные изъяты> ФИО1 находился в период с 15.09.2017 по 05.10.2017, ему было проведено лечение в соответствии с условиями договора, полный перечень оказанных ему медицинских услуг указан в акте об оказанных услугах от 05.10.2017. Стоимость оказанных ему услуг составила 684 216 рублей, которые были оплачены Ю.В. в день заключения договора.

По окончании лечения в НИИ СП <данные изъяты> он был переведён в реанимационное отделение Смоленской областной клинической больницы, где находился на лечении в период с 05.10.2017 по 12.10.2017, после стабилизации его состояния был переведён в нейрохирургическое отделение СОКБ, где находился до 01.11.2017.

На основании акта освидетельствования в Федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы № ХХХ.16.67/2018 от 28.02.2018 ему была установлена <данные изъяты> на срок до 01.03.2019.

На основании акта освидетельствования ФГУ МСЭ № ХХХ была установлена степень утраты профессиональной трудоспособности в размере 40 %.

В подтверждение данных расходов ФИО1 представлены: акт об оказанных услуг и кассовый чек на сумму 700 000 рублей.

Необходимость данных расходов на лечение ФИО1 подтверждается выписным эпикризом Департамента Здравоохранения ... НИИ Скорой помощи <данные изъяты>, выписным эпикризом Смоленской областной клинической больницы – нейрохирургическое отделение.

Согласно ст. 1 Закона 24.07.1998 № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний», обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, является одним из видов социального страхования и предусматривает возмещение вреда, причиненного жизни и здоровью застрахованного при исполнении им обязанностей по трудовому договору, путем предоставления застрахованному в полном объеме всех необходимых видов обеспечения по страхованию.

Так, согласно п.п. 3 п. 1 ст. 8 Закона, одним из видов обеспечения по страхованию является оплата дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией застрахованного при наличии прямых последствий страхового случая, на медицинскую помощь (первичную медико-санитарную помощь, специализированную, в том числе высотехнологичную, медицинскую) застрахованному, осуществляемую на территории Российской Федерации непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве до восстановлении трудоспособности или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности.

Согласно п. 2 ст. 8 Закона, условия, размеры и порядок оплаты таких расходов определяются Правительством Российской Федерации.

Согласно п. 12 Положения об оплате дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (далее Положения), утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 15.05.2006 № 286, указано, что оплате подлежат расходы на медицинскую помощь застрахованному лицу при ее оказании в следующих условиях:

А) амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения), в том числе на дому при вызове медицинского работника;

Б) в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);

В) стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

Согласно п. 17 Положения, оплата расходов на медицинскую помощь застрахованному лицу осуществляется на основании заключаемого страховщиком с медицинской организацией договора об оплате медицинской помощи застрахованному лицу, неотъемлемой частью которого является перечень работ, услуг по медицинской помощи застрахованному лицу, которые оказываются застрахованным лицам медицинской организацией.

Расчет стоимости медицинской помощи застрахованному лицу, оказываемой ему медицинской организацией и подлежащей оплате страховщиком, осуществляется исходя из нормативов финансовых затрат, используемых при формировании расходов на оказание медицинской помощи в рамках про граммы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (ст. 18 Положения).

Объем медицинской помощи застрахованному лицу, согласно п. 14 Положения, определяется врачебной комиссией медицинской организации.

В соответствии с п. 15 Положения, отнесение несчастного случая к категории тяжелого осуществляется врачебной комиссией медицинской организации в виде медицинского заключения, произведенного на основании квалифицирующих признаков тяжести несчастного случая, утверждаемых Министерством здравоохранения Российской Федерации. Медицинское заключение направляется страхователю, а его копия - страховщику в течение 3 дней, с даты поступления застрахованного лица в медицинскую организацию.

Страховщик оплачивает расходы на медицинскую помощь застрахованному лицу, оказываемую одной либо несколькими медицинскими организациями, в том числе в случаях перевода застрахованного лица в другую медицинскую организацию, привлечения медицинской организацией специалистов из иных медицинских организаций для оказания застрахованному лицу специализированной медицинской помощи при наличии медицинских показаний, определенных врачебной комиссией медицинской организации (ст. 16 Положения).

При обращении ФИО1 с заявлением о предоставлении денежной выплаты за лечение в ГУ- Смоленское региональное отделение ФСС РФ, в выплате было отказано по причине отсутствия договора об оплате медицинской помощи застрахованному лицу, в связи с тем, что расследование всех обстоятельств произошедшего несчастного случая на производстве заняли определенный промежуток времени, полного пакета документов для заключения договора между Филиалом № ХХХ регионального отделения и ГБУЗ «НИИ СП <данные изъяты>» не оказалось, следовательно, возможность заключить договор с данным медицинским учреждением в сентябре 2017 года, не представлялось возможным.

Вместе с тем, 20.10.2017 Филиал № ХХХ регионального отделения обратился в адрес ГБУЗ «НИИ СП <данные изъяты>» с предложением о заключении договора об оплате медицинской помощи застрахованному лицу.

25.12.2017 поступил ответ, что ФИО1 в период с 15.09.2017 по 05.10.2017 прошел лечение по договору об оказании платных медицинских услуг от 15.09.2017 № ХХХ.

В связи с тем, что истцу уже были оказаны услуги по организации и обеспечению медицинского обследования и лечения, договор между Филиалом № ХХХ регионального отделения и ГБУЗ «НИИ СП <данные изъяты>» заключить не представлялось возможным.

На основании изложенного, учитывая конкретные обстоятельства дела, а именно тяжелую степень полученных травм ФИО1 и необходимости получения им срочного оперативного медицинского вмешательства, наличие заключенного между ФИО5 в пользу ФИО1 и медицинским учреждением договора об оказании ФИО1 платной медицинский помощи, наличие доказательств, подтверждающих объем и стоимость оказанных ФИО1 медицинских услуг, суд приходит к выводу о возможности удовлетворения требований истца, поскольку у истца, находящегося в коме после травм, полученных им после несчастного случая на производстве, не было реальной возможности обраться к ответчику с заявлением о заключении между ответчиком и медицинским учреждением договора об оплате медицинской помощи застрахованному лицу – ФИО1

Довод представителей ответчиков о том, что из акта об оказанных услугах от 15.09.2017 № ХХХ, следует, что медицинские услуги были оказаны на сумму 678 216 рублей, суд находит несостоятельным и необоснованным, поскольку суд проверив расчет стоимости оказанных медицинских услуг по указанному акту, убедился в правильности его расчета. Сумма оказанных услуг составляет 684 216 рублей.

Руководствуясь ст. ст. 194-199 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

Взыскать с Государственного учреждения - Смоленского регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации в пользу ФИО1 в счёт возмещения расходов на оказание медицинской помощи после полученной травмы от несчастного случая на производстве 684 216 (шестьсот восемьдесят четыре тысячи двести шестнадцать) рублей.

Решение может быть обжаловано в течение месяца со дня его принятия в окончательной форме в Смоленский областной суд через Вяземский районный суд Смоленской области.

Судья В.А. Жаворонкова

25.10.2018 объявлена резолютивная часть решения

09.11.2018 составлено мотивированное решение

11.12.2018 вступает в силу