Решение № 2-3/2024 2-3/2024(2-669/2023;)~М-571/2023 2-669/2023 М-571/2023 от 8 апреля 2024 г. по делу № 2-3/2024

36RS0020-01-2023-000757-54

Дело № 2-3/2024


РЕШЕНИЕ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

г. Лиски

Воронежская область 09 апреля 2024 года

Лискинский районный суд Воронежской области

в составе: председательствующего судьи Ладыкиной Л.А.,

при секретаре судебного заседания Бедной И.В.,

с участием прокурора Тарасовой М.Г.,

представителей истца ФИО1 по доверенности ФИО2, ФИО4,

представителя ответчика ООО «МРТ-Магадан» по доверенности ФИО5,

представителей ответчика БУЗ ВО ВОКБ № 1 по доверенности ФИО6, ФИО7,

рассмотрев в открытом судебном заседании в помещении суда гражданское дело по иску ФИО1 к Обществу с ограниченной ответственностью «МРТ-Магадан», Бюджетному учреждению здравоохранения Воронежской области «Воронежская областная клиническая больница № 1» о компенсации морального вреда,

УСТАНОВИЛ:

ФИО1 обратилась в суд с иском, в котором указала, что в соответствии с заключенным 21.11.2021 договором № общество с ограниченной ответственностью «МРТ-Магадан» приняло на себя обязательства по оказанию ФИО1 медицинских услуг в связи с лечением - ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит. 25.11.2021 ответчик в нарушение п. 15 данного договора оказал истцу некачественную медицинскую помощь, приведшую к значительному расширению объема повторного оперативного лечения, вызванного некачественным проведением лапаротомии, в ходе которой был поврежден неуточненный желчный проток, что повлекло желчный перетонит. 26.11.2021 состояние истца ухудшилось, появились боли в правом подреберье, затрудненный вдох, увеличилось количество отделяемого по дренажу из подпеченочного пространства, подтекание желчи через контаппертуру, о тсутствие отделяемого по дренажу из холедоха, появление перитонеальных знаков, экстравация контрастного вещества на уровне лигатуры, скопление жидкости в правом поддиафрагмальном пространстве. В этот же день, с 16:25 по 19:00 час., в экстренном порядке истице была вскрыта брюшная полость по послеоперационной ране и проведена операция: релапаротомия, гепатоеюно, еюноеюноанастомоз по Ру, санация и дренирование брюшной полости. Применен эндотрахеальный наркоз. В брюшной полости было выявлено около 150 мл. серозно-геморрагического с примесью желчи отделяемого. Подпеченочное пространство осушено. Промыто 0,9 % раствором натрия хлорида. Выделен холедох, удален прежде установленный дренаж из холедоха. Холедох подготовлен к анастомозированию на уровне гепатикуса. Из печеночного протока поступает желчь. После этого взята петля тонкой кишки 30 см. от Трейца, скелетирована, резецирована между кишечными жомами. Наложен кишечный анастомоз «конец в бок». Приводящая петля тонкой кишки анастомозирована с отводящей петлей на 25 см ниже. Свободный конец отводящей петли ушит, погружен в кисетный шов. Отводящая петля проведена через брыжейку поперечно-ободочной кишки к проксимальному концу печеночного про тока. Наложен гепатикоеюноанастомоз «конец в бок». Петля кишки фиксирована к печени. Санация. Гемостаз. Контрольный гемостаз - сухо. Дренирование подпеченочного пространства: первый дренаж - в подпеченочном пространстве, второй дренаж по правому флангу. Рана ушита послойно узловыми швами. Асептическая повязка. Оказание медицинской помощи подтверждается медицинской картой № стационарного больного ФИО1, составленной ООО «МРТ-Магадан». В связи с последующим ухудшением состояния здоровья после второй операции, ФИО1 02.12.2021 г. перевели в БУЗ ВО «ВОКБ № 1», где истице провели УЗИ брюшной полости, которым было установлено - свободная жидкость подпеченочная до 10 мм., по левому флангу до 12-15 мм., в гипогастрии карманами 15-18 мм., в малом тазу до 45 мм. толщиной. В подпеченочном пространстве зона повышенной эхогенности с нечеткими контурами до 42X37 мм. (инфильтрат?). Заключение: УЗ-признаки свободной жидкости в брюшной полости. Проведенное РКТ грудной клетки и брюшной полости истицы, выявило фиброзные изменения легочной ткани с обеих сторон. Следы жидкости по флангам брюшной полости. После перевода ФИО1 в БУЗ ВО «ВОКБ № 1», её состояние продолжало ухудшаться и проведенным 06.12.2021 врачами медицинского учреждения консилиумом, поставлен диагноз: ЖКБ. Хронический калькулезпый холецистит. Состояние после видеолапаросконической холецистэктомии (от 25.11.21 г.). Санационная лапаротомия, наложение гепатикоеюиоапастомоза и еюноанастомоза на выключенной петле по Ру (от 26.11.21 г.). Несостоятельность гепатокоеюноанастомоза. Разлитой желчный перитонит. Инфильтрат в воротах печени. Хронический панкреатит, обострение. Показана экстренная операция - санационная релапаротомия, дренирование желчевыводящих протоков, санация, дренирование брюшной полости. 06.12.2021 г. в 11.30-15.10 истице ФИО1 была проведена операция. Из протокола операции № следует, что больной были сняты швы с после операционной раны передней брюшной стенки (разрез но Кохеру), проведена санация брюшной полости физиологическим раствором в объеме 3 литров, инсуфляци, сухо. С техническими трудностями произведена ревизия подпеченочного пространства, ткани инфильтрированы, с участками пропитанной желчью. При ревизии данной области выявлен дефект 2/3 окружности гепатикоеюноанастомоза, с активным подтеканием желчи. Проведено наружное билатеральное дренирование гепатикуса через тощую кишку с выведением зонда через энтеростому, ушит дефект гепатикоеюностомоза. Энтеростома наложена па расстоянии 25 см. от гспатикоеюноанастомоза в правом мезогастрии. Гемостаз. В подпеченочном пространстве установлены 2 пхв дренажа, промыты, функционируют. В малый таз слева и в левое поддиафрагмалыюс пространство установлены 2 дренажа. Контроль на гемостаз, инородные тела. Другой патологии не выявлено. Брюшная полость ушита субтотально. Швы на кожу. 17.12.2021 09.00 по состоянию истицы врачами БУЗ ВО «ВОКБ № 1» был проведен консилиум, в ходе которого поставлено заключение: несостоятельность гспатикоеюноанастомоза, неадекватность дренирования общего печеночного протока. Обоснование диагноза: на основании данных анамнеза, объективных данных, УЗИ КТ, анализов, фистолографии, установлен диагноз: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит, состояние после ЛХЭ, лапаротомии, наложения гепатикоеюноанастооза, несостоятельности гепатикосюноанастомоза, релапаротомии, наружно-внутреннего дренирования общего печеночного протока, ушивания дефекта анастомоза, дренирования брюшной полости. Неадекватность дренирования общего печеночного протока, формирующийся через полость кишечный свищ. Эвентрация в гнойную рану с кишечным отделяемым через нижний край раны. Учитывая неадекватное дренирование подпеченочного пространства эвентрации в гнойную рану показано оперативное лечение. 17.12.2021 в 11.00-15.00 истице ФИО1 была проведена четвертая операция. Из протокола операции № следует, что больной проведено сегментарное иссечение поврежденной ткани кишки. С соблюдением пр а в и л за инфильтрата вскрыто подпеченочное пространство, выделилось до 100 мл. мутного содержимого и желчи. Произведена санация полости. Выявлен Гепатико- тонкокишечный анастомоз полностью, из него поступает кишечное содержимое и желчь. В инфильтрате найден желчный проток диаметром до 3 мм. Кишка, участвующая в несостоявшемся анастомозе в плотном инфильтрате. Найти и выделить У-образный анастомоз, из имеющегося доступа в нравом подреберье нс представилось возможным. Произведена средне-срединная лапаротомия. В брюшной полости умеренно выраженный спаечный процесс, умеренное количество выпота. При ревизии выяснено - в правой подвздошной области продолжающийся из правого подреберья инфильтрат, в который вовлечен...отдел толстой кишки и слепая кишка. После разделения инфильтрата установлено, что в 60 см. от илеоцекального угла находится лямда-образный анастомоз - конец отводящей кишки вшит в приводящую. Приводящая часть подвздошной кишки в 60 см. от энтсроэнтсроанастомоза участвовала в билиодегистивпом анастомозе. Учитывая, что билиодсгистивный анастомоз был сформирован с...кишкой произведена резекция участка приводящей кишки, отступив от эптеро-энтероанастомоза 4 см. Резецированный участок кишки с техническими трудностями фрагментами удален. Дренирование культи гспатикуса дренажом диаметром 4 мм., который фиксирован к протоку дополнительно окутан тахокомбом. Подпеченочное пространство и брюшная полость санированы. Дренаж в подпеченное пространство и малый таз. Контроль на гемостаз и инородные тела. Срединная лапаротомная рана ушита послойно. Рана в правом подреберье ушита субтоталыю, редкие швы на коже. Лс. наклейка. После проведенной четвертой операции состояние больной ФИО1 оставалось стабильно тяжелым до 17.01.2022г. 20.01.2022г. состояние истицы было определено как средней тяжести. Динамика положительная. Температура тела в норме. Выписана на амбулаторное лечение у хирурга с рекомендациями. Из медицинской карты № стационарного больного БУЗ ВО «ВОКБ № 1» на имя ФИО1 следует: «Поступила в стационар 02.12.2021 г. 22.00., переведена в отделение ХО 1 06.12.2021 г., выписана 20.01.2022 г. Истице был поставлен заключительный клинический диагноз: ПХЭС, ятрогенное повреждение холедоха, несостоятельность гепатикоилеоанастомоза, разлитой желчный перитонит, тонкокишечный свищ, желчный свищ. Состояние после лапароскопической холецистэктомии 25.11.21, лапаротомии, наложении гепатикоилеоанастомоза 26.11.21, релапаротомии, наружно-внутреннего дренирования гепатикоилеоанастомоза, санации, дренирования брюшной полости от 06.12.21, релапаротомии, резекции тонкой кишки со свищем, дренирования общего печеночного протока, санации, дренирования брюшной полости от 17.12.2021, холангит, хронический гастродуоденит. Из копии выписного эпикриза № БУЗ ВО «ВОКБ № 1» на имя ФИО1 следует, что истица находилась на лечении в отделении «Хирургическое № 1» с 11.03.2022 по 22.03.2022 с диагнозом: ПХЭС. Холангит. Ягрогенное повреждение холедоха, несостоятельность гепатикоилеоанастомоза, разлитой желчный перитонит, тонкокишечный свищ, желчный свищ. Состояние после лапароскопической холецистэктомии 25.11.21, лапаротомии, наложении гепатикоилеоапастомоза 26.11.21, релапаротомии, наружно-внутреннего дренирования гепатикоилеоапастомоза, санации, дренирования брюшной полости от 06.12.21, релапаротомии, резекции тонкой кишки со свищем, дренирования общего печеночного протока, санации, дренирования брюшной полости от 17.12.2021. Хронический холестатический гепатит. Поступила в срочном порядке 11.03.2022 г. с клинической картиной холангита. Проведено обследование: 11.03.2022 г. Фистулография: ПХЭС, ятрогенное повреждение ХВП, разобщение в области ворот печени. Дренаж в нраводолевом протоке. Дренаж в подпеченочном пространстве. СМРТ органов брюшной полости 15.03.2022 г. - состояние после холецистэктомии, холангиостомии, дренажа в области ворот печени. Состояние после наложения гепатикоилеоапастомоза. Проведены анализы: биохимические, общеклинические. Проведено лечение: симптоматическая, инфузионная, гспатопротекторная терапия. За время лечения состояние с положительной динамикой, выписана в удовлетворительном состоянии. 21.03.2022 г. произведена телемедицинская консультация в ФГБУ ПМИЦ Хирургии им. А.В. Вишневского - рекомендовано плановое хирургическое лечение в условиях НМИЦ. Даны рекомендации. Согласно справки № 0798871 ФУЦ «ГБ МСЭ по Воронежской области» Минтруда России Бюро медико-социальной экспертизы № 12, выданной на имя ФИО1, истице: «Установлена инвалидность: первично 30.03.2022 г. Группа инвалидности: вторая. Причина инвалидности: общее заболевание. Инвалидность установлена на срок до 01.04.2023 г. Дата очередного освидетельствования: 01.03.2023 г.». Из выписного эпикриза ФГБУ «НМИЦ Хирургии им. А.В. Вишневского» на имя ФИО1 следует, что истица в период 06.07.22-20.07.22 находилась на обследовании и стационарном лечении. 08.07.22 г. ФИО1 была проведена операция: ЧЧХС. Наружное дренирование протоков левой доли печени. Послеоперационный период протекал без осложнений, больная в удовлетворительном состоянии выписана под амбулаторное наблюдение хирургом по месту жительства. Исход заболевания: улучшение, трудоспособность снижена. Из выписного эпикриза от 03.08.2022 г. ФГБУ «НМИЦ Хирургии им. А.В. Вишневского» следует, что ФИО1 находилась на обследовании и лечении в отделении с 21.07.2022 по 05.08.2022 с диагнозом клинический (основной): (МКБ- 10 К76.8 Другие уточненные болезни печени). Рубцовая структура внепеченочных желчных протоков. Истцу была проведена шестая операция: Атипичная резекция 4в сегмента печени. Бигепатикоеюноанастомоз на выключенной Ру петле тонкой кишки. Проведено лечение. После проведенного лечения состояние больной улучшилось, парез кишечника разрешился. Температура нормальная. При контрольном УЗИ 29.07.22г. жидкостных скоплений в брюшной полости не выявлено. В удовлетворительном состоянии выписана под наблюдение хирурга по месту жительства. Даны рекомендации. Трудоспособность восстановлена полностью. Из изложенного следует, что ФИО8 IO.B. в ходе проведения операций 25.11.2021 и 26.11.2021 в ООО «МРТ г. Магадан» (стационар SmartClinic) были оказаны ненадлежащие медицинские услуги, повлекшие за собой, согласно медицинским критериям квалифицирующих признаков, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008 N 194н (ред. от 18.01.2012) "Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 13.08.2008 N 12118), причинение тяжкого вреда здоровью истицы, которые имели прямую причинно-следственную связь с последующим ухудшением состояния здоровья ФИО1 и проведением истице дополнительных 5-ти операций, необходимых для восстановления здоровья.

Истец ссылается, что противоправное поведение ответчика как причинителя тяжкого вреда здоровью истца, повлекло наступление негативных последствий в виде физических и нравственных страданий. Из приведенных выше медицинских документов следует, что в течение длительного периода времени, начиная с 25.11.2021 и по август 2022 года, истица была подвержена физическим страданиям, постоянно испытывала физическую боль, неблагоприятные ощущения и болезненные симптомы, ограничение возможности передвижения, связанные с повреждением здоровья, ее тело было обезображено огромным шрамом. В настоящее время истица также подвержена физическим страданиям, она до сих пор испытывает физическую боль и не может осуществлять полноценную жизнь. Кроме физических страданий, истица в указанный период времени испытывала и нравственные страдания, которые повлекли за собой нарушение душевного спокойствия, появилось чувство страха за свою жизнь, будущее своего ребенка, ощущение беспомощности, связанное с невозможностью осуществлять обычные действия в повседневной жизни, осознание неполноценности из-за наличия ограничений, обусловленных проведением нескольких операций, повлекшими за собой установление инвалидности. В настоящее время истица также подвержена нравственным страданиям, её душевное спокойствие не восстановилось, она по прежнему испытывает чувство страха за свою жизнь, будущее своего ребенка, свою беспомощность и неполноценность в обычной жизни.

На основании изложенного истец ФИО1 просила взыскать с ответчика компенсацию морального вреда в сумме 15000000 руб., штраф в размере 50% от суммы, присужденной судом в пользу потребителя за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя (т. 1 л.д. 6-24).

После проведенной в ходе рассмотрения дела судебной экспертизы истец ФИО1 уточнила заявленные исковые требования, указав, что согласно Заключению комиссии экспертов № 311/23 от «31» января 2024 года экспертной комиссией был установлен грубый дефект техники выполнения операции 26.11.2021 в ООО «МРТ-Магадан», заключавшийся в выполнении операции из неверно выбранного локального-доступа и наложении билиодигестивного анастомоза на приводящей петле кишки. Порочно сформированное межкишечное соустье способствовало забросу кишечного содержимого в зону анастомоза, и провоцировало, таким образом, перманентное воспаление в этой зоне, несостоятельность швов анастомоза, распространение воспаления на брюшную полость, развитие жизнеугрожающего состояния - перитонита. Выявить дефект формирования билиодигестивного анастомоза методом УЗИ или других лучевых исследований было невозможно, такие дефекты устанавливаются только визуальным способом интраоперационно, при проведении лапаротомии. Допущенный дефект лечения явился основной причиной развития цепочки всех последовавших гнойно-воспалительных изменений в брюшной полости в целом и в подпеченочном пространстве в частности, основной причиной всех последовавших госпитализаций в БУЗ ВО «ВОКБ №1» и ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского МЗ РФ», фактически обусловленных необходимостью коррекции последствий допущенной грубой врачебной ошибки. Следовательно, между дефектом техники выполнения операции по формированию билиодигестивного анастомоза и развитием угрожающего жизни состояния - разлитого гнойного перитонита имеет место прямая причинно-следственная связь. Кроме того, комиссия экспертом пришла к выводам о том, что при анализе записей в медицинских документах установлены дефекты, допущенные при оказании медицинской помощи в БУЗ ВО «ВОКБ № 1»:

- дефекты диагностики: в медкарте №20033/6 отсутствуют результаты лабораторных анализов и ссылки на них за 02.11.2021 и 03.11.2021;

- дефекты лечения: полноценной ревизии брюшной полости и билиодигестивного анастомоза во время операции 06.12.2021 не было выполнено, дефект техники наложения гепатико-еюноанастомоза, по мнению медработников БУЗ ВО «ВОКБ №1» допущенный в ООО «МРТ Магадан», как основная причина прогрессирования воспалительного процесса в брюшной полости пациентки, во время операции 06.12.2021 не был установлен и устранён;

- дефект ведения медицинской документации: не указаны показания к операции 06.12.2021 в предоперационном эпикризе; в протоколе операции не указаны манипуляции на культе приводящей петли тонкой кишки после удаления её сегмента со свищем.

Из перечисленных дефектов, допущенных при оказании медицинской помощи ФИО1 в БУЗ ВО «ВОКБ №1», наиболее существенным явилось непроведение ревизии брюшной полости во время операции 06.12.2021. Если бы такая ревизия 06.12.2021 была выполнена, дефект формирования билиодигестивного анастомоза на приводящей петле тонкой кишки был обнаружен и устранён ранее, и проведение операции 17.12.2021 не понадобилось бы. Другие из перечисленных дефектов какого-либо влияния на состояние больной и сроках её лечения не оказали. Все дефекты, допущенные при оказании медицинской помощи ФИО1 в БУЗ ВО «ВОКБ №1», не являлись причиной развития гнойно-воспалительных изменений в брюшной полости у ФИО1, они послужили лишь условиями, своевременно не предотвратившими развитие неблагоприятного клинического сценария у пациентки. Однако, непроведение полноценной ревизии брюшной полости во время операции 06.12.2021 повлекло за собой несвоевременное обнаружение и устранение только в ходе операции 17.12.2021 дефекта формирования билиодигестивного анастомоза на приводящей петле тонкой кишки, что является некачественным оказанием медицинских услуг, повлекшими за собой физические и нравственные страдания истца.

Из изложенного следует, что ФИО1 в ходе проведения операций 25.11.2021 и 26.11.2021 в ООО «МРТ г. Магадан» (стационар SmartClinic) были оказаны ненадлежащие медицинские услуги, повлекшие за собой, согласно медицинским критериям квалифицирующих признаков, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008 N 194н (ред. от 18.01.2012) "Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 13.08.2008 N 12118), причинение тяжкого вреда здоровью истицы, которые имели прямую причинно-следственную связь с последующим ухудшением состояния здоровья ФИО1 и проведением истице дополнительных 5-ти операций, необходимых для восстановления здоровья.

Противоправное поведение ответчика ООО «МРТ г. Магадан» как причинителя тяжкого вреда здоровью истца, повлекло наступление негативных последствий в виде физических и нравственных страданий ФИО1

При определении размеров компенсации моральной) вреда ФИО1 также исходит из того, что ООО "МРТ-Магадан" является частной медицинской организацией, осуществляющей свою деятельность за деньги, т.е. с целью извлечения прибыли. Согласно открытым источникам, содержащимся в сети «Internet», чистая прибыль общества за 2022 год составила более 113 млн.руб. Обращаясь в ООО «МРТ-Магадан» ФИО1 полагала, что в частной клинике ей будет оказана медицинская помощь квалифицированными специалистами и с использованием современных технологий. Она исходила из того, что получая медицинские услуги за плату, ей будут оказанные более качественные и своевременные медицинские услуги, что по ее мнению, влечет за собой более высокий уровень ответственности в случае оказания некачественных услуг.

ФИО1 считает подлежащим взысканию в качестве компенсации морального вреда с ООО "МРТ-Магадан" 13 500 000,00 руб., с БУЗ Воронежской области «Воронежская областная клиническая больница №1» - 1 500 000,00 руб. Кроме того, принимая во внимание нарушение прав истца, как потребителя медицинской услуги, на основании п. 6 ст. 13 Закона РФ "О защите прав потребителей", с ответчика ООО "МРТ-Магадан" просит взыскать штраф за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя в размере 50% от взысканной суммы компенсации морального вреда, то есть в размере 6 750 000 руб. (т. 2 л.д. 158-168).

Представители истца ФИО1 по доверенности ФИО2, ФИО4 в судебном заседании поддержали заявленные исковые требования, указав, что категорически не согласны с размером компенсации морального вреда, содержащимся в возражениях ответчика в суммах 150-200000 руб. до 500000 руб., стороной истца это расценивается как проявление неуважения со стороны ООО «МРТ-Магадан» к перенесенным истцом физическим и нравственным страданиям, безразличию со стороны руководства общества, целью которых является максимально сохранить прибыль. В судебной практике имеются достаточное количество удовлетворенных требований с суммой более 1,5 млн.руб., где истцы перенесли меньшее количество операций и находились на лечении более короткий период времени, суммы до 1,5 - 2,0 млн.руб. взыскиваются в основном с государственных бюджетных медицинских учреждений. Обращают внимание суда на то, что в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 5 марта 2022 г. N 98 "О дополнительных социальных гарантиях военнослужащим, лицам, проходящим службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации, и членам их семей", в случае гибели военнослужащего выплачивается 5 млн. рублей, а при получении ранения - 3 млн. руб. Полагают, что заявленная стороной истца сумма компенсации морального вреда соразмерна перенесенным истцом ФИО1 физическим и нравственным страданиям. Кроме того, указали о наличии оснований для взыскания компенсации морального вреда с ответчика БУЗ ВО «ВОКБ №1», но в меньшем размере. Представленные данным ответчиком экспертизы Медицинской страховой компании «Инко-Мед» качества оказания медицинской помощи в отношении ФИО1 результатов проведенной судебно- медицинской экспертизы не опровергают.

Истец ФИО1 в судебном заседании 01.06.2023 подробно рассказала о перенесенных ею в связи с некачественно оказанной ей медицинской помощью ООО «МРТ-Магадан» физических и нравственных страданиях, поясняла, что до настоящего времени она продолжает испытывать страдания от причинённого её здоровью вреда. Просила удовлетворить заявленные требования, поддержав письменные пояснения по иску (т. 1 л.д. 238- 246).

Представитель ответчика ООО «МРТ-Магадан» по доверенности ФИО5 в судебном заседании возражал против удовлетворения заявленных требований, указав, что у истца до обращения в их клинику имелись ряд хронических заболеваний, которые, несмотря на молодой возраст, значительно ухудшили её состояние здоровья. Предоперационные мероприятия и первая операция истцу нареканий к их качеству не имеют, дефект оказания медицинской помощи был допущен ответчиком во второй операции. В то же время, если бы первую операцию в БУЗ ВО «ВОКБ №1» провели иным методом, то была бы возможность избежать последующих операций. Инвалидность истцу устанавливалась временно и к настоящему времени снята. Ответчиком предпринимались все возможные действия, чтобы помочь истцу в сложившейся ситуации: она была транспортирована в БУЗ ВО «ВОКБ №1» на частной скорой помощи, представители ответчика были постоянно на телефонной связи с лечащими врачами БУЗ ВО «ВОКБ №1» и самой пациенткой, помогали лекарствами, направили два письма о готовности оказать дальнейшее содействие в лечении, добровольно компенсировали истцу расходы на лечение и утраченный заработок в общей сумме 225231 руб., данную сумму ответчик не заявляет для зачета её в компенсацию морального вреда. Ответчик выражал готовность компенсировать моральный вред, но истребуемая сумма являлась неразумной. Полагает, что отсутствуют основания для взыскания с ответчика штрафа, поскольку до проведения судебной экспертизы неясно было кем и в каком объеме ответчику причинен вред.

Кроме того, представитель ответчика поддержал письменные возражения на иск, согласно которым после проведения операции сотрудником ответчика и ухудшения состояния истца, ответчиком были приняты максимально возможные действия, направленные на заботу об истце. Руководством ответчика проводились переговоры о скорейшем переводе истца БУЗ ВО «ВОКБ № 1» и оказании ей там медицинской помощи. 25.03.2022 ответчиком в адрес истца было направлено письмо исх. № 36, в соответствии с которым ответчик выразил готовность оказывать любую помощь и содействие истцу в сложившейся ситуации. Указанное письмо было получено истцом 31.03.2022, однако она не вышла на связь. После получения претензии истца ответчик незамедлительно вновь вышел на связь с истцом, сообщив о своей готовности удовлетворить заявленные требования в добровольном порядке после получения документов, подтверждающих несение расходов, а также сообщил о готовности компенсировать моральный вред в размере 500 000 рублей. После того, как все необходимые документы были представлены ответчику, был произведен расчет понесенных затрат и 30.09.2022 представитель истца подтвердил корректность рассчитанных к компенсации сумм. В соответствии с произведенными расчетами ответчик 03.10.2022 добровольно компенсировал не только расходы на лечение, но и все сопутствующие расходы, а именно: 9 672 руб. - на покупку лекарств, 19 508,20 руб. - на приобретение ж/д билетов, 15 000 руб. - на проживание в гостинице, 12 648 руб. - оплата в мед. учреждениях, 67 040 руб. - оплата услуг Ответчика, 101 362,80 руб. - утраченный заработок истца, итого: 225 231 руб. 03.10.2022 ответчиком было подготовлено письмо, уведомляющее истца о добровольном удовлетворении требований по претензии от 24.08.2022, а также повторно о готовности удовлетворить требование о компенсации морального вреда в размере 500 000 рублей Указанное письмо было направлено 06.10.2022 и получено истцом 12.10.2022. Однако, на все попытки согласовать сумму компенсации истец сообщала, что все переговоры следует вести с ее адвокатом. Между тем, при переговорах с адвокатом истца был получен отказ на согласование предложенного размера компенсации. По результатам судебной экспертизы было установлено, что все действия в предоперационный период, во время операции 25.11.2021 и вплоть до операции 26.11.2021 были выполнены ответчиком качественно, каких-либо медицинских дефектов судебной экспертизой выявлено не было. Допущенный хирургом ФИО10 дефект техники операции 26.11.2021 мог быть исправлен при верном проведении 06.12.2021 операции в БУЗ ВО «ВОКБ № 1» и проведение операции 17.12.2021не потребовалось бы. Причиной проведения операции 08.07.2022 в ФГБУ «НМИЦ Хирургии им. Вишневского МЗ РФ» явилась миграция дренажа, установленного во время операции в БУЗ ВО «ВОКБ № 1» 17.12.2021. Поскольку при правильном проведении в БУЗ ВО «ВОКБ № 1» операции 06.12.2021 проведении операции 17.12.2021 не потребовалось бы, то не возникло бы необходимости и в проведении операции 08.07.2022 г. в ФГБУ «НМИЦ Хирургии им. Вишневского МЗ РФ». В результате проведения судебной экспертизы не подтвердились заявления Истца о том, что «в результате некачественно выполненной Ответчиком первой операции возникла необходимость в проведении еще пяти операций». Экспертиза установила объективную возможность устранения неблагоприятных последствий в двух операциях, а не в четырех. Экспертизой была установлена не только вина ответчика в дефекте проведения операции, но и вина БУЗ ВО «ВОКБ № 1», повлиявшая на сроки восстановления пациента. Со стороны ответчика предпринимались всевозможные меры содействия истцу. Ответчиком была организована транспортировка истца из СмартКлиник в ВОКБ №1, что подтверждалась приложенной 16.06.2023 в материалы дела документацией ООО «Первая Скорая». После перевода истца в БУЗ ВО «ВОКБ № 1» представители ответчика всегда были на связи с врачами в ВОКБ №1 и оказывали всяческое содействие. Указанный факт подтверждается представленной распечаткой звонков представителя ООО «МРТ-Магадан» (SmartClinic), заместителя главного врача по медицинской части ФИО3 на телефонный № лечащего врача истца в ВОКБ №1 ФИО9, врачу-хирургу отделения гнойной хирургии ВОКБ №1. ФИО9 был лечащим врачом истца в период её нахождения в стационаре ВОКБ №1 с 02.12.2021 по 16.12.2021. Так же ФИО3 неоднократно приезжала сама в ВОКБ №1 для личного общения с пациенткой ФИО1, чтобы самой убедиться в эффективности оказания помощи, определить потребности пациентки из личного общения и, в том числе, морально поддержать пациентку. После перевода в Хирургическое отделение №1 ВОКБ №1 ФИО3 продолжала поддерживать осведомленность о состоянии пациентки и предлагала всяческое содействие через ФИО9 В период нахождения ФИО1 в ВОКБ №1 с 11.03.2022 по 22.03.2022 подобное взаимодействие так же имело место быть — ФИО3 интересовалась у ФИО9 динамикой состояния пациентки и предлагала помощь для неё в лечении, восстановлении, и реабилитации, т.к. пациентка на контакт с представителями SmartClinic по их инициативе не шла. Начиная с 01.03.2022 г. и по 18.05.2022 сотрудниками ответчика систематически совершались звонки в адрес Истца на номер телефона, указанный ей при оформлении документов в СмартКлиник, а именно №, однако истец ответила на звонок лишь дважды, что подтверждается приложенной в материалы дела 16.06.2023 распечаткой звонков на телефонный номер Истца. Дважды 25.03.2022 и 03.10.2022 истцу направлялись письма с предложением помощи. Ответчиком в добровольном порядке были компенсированы все понесенные истцом расходы и утраченный заработок. Заявленная истцом ко взысканию сумма морального вреда является чрезвычайно высокой, не соответствует принципу разумности и всецело не соответствует сложившейся судебной практике по аналогичным категориям споров. Штраф за неудовлетворение требования потребителя в добровольном порядке не подлежит взысканию по настоящему делу, так как в момент обращения пациента в больницу с претензией у него не было каких-либо доказательств, подтверждающих, что больница оказала медпомощь некачественно. Так как ответчик является лицом, осуществляющим предпринимательскую деятельность, в случае взыскания штрафа просит снизить его на основании ст. 333 ГК РФ (т. 1 л.д. 166-167, т. 2 л.д. 149-150).

Представители ответчика БУЗ ВО ВОКБ № 1 по доверенности ФИО6, ФИО7 в судебном заседании заявленные исковые требования не признали, поддержав письменные возражения на иск, согласно которым в период с 02 декабря 2021 года до 13 марта 2024 года никаких страданий по вине ответчика БУЗ ВО ВОКБ №1 истец ФИО1 не испытывала и не могла испытывать, поскольку никому о них не заявляла. БУЗ ВО ВОКБ №1 не согласно с выводами экспертной комиссии судебно-медицинской экспертизы, считает их противоречивыми, несостоятельными и частично некомпетентными. В части первого довода истца о якобы имеющихся дефектах диагностики: «в медкарте № отсутствуют результаты лабораторных анализов и ссылки на них за 02.11.2021 г. и 03.11.2021», поясняем суду следующее. В медицинской карте № действительно нет и не может быть результатов лабораторных анализов истца за 02.11.2021 и 03.11.2021, но дефектом медицинской документации это не может быть признано, поскольку ни 02.11.2021, ни 03.11.2021 ФИО1 не обращалась в БУЗ ВО ВОКБ №1 за медицинской помощью. В отношении обращения в БУЗ ВО ВОКБ №1 ФИО1 за медицинской помощью 02 декабря 2021 года (02.12.2021) сообщаем, что в 22:00 пациент поступила в приёмное отделение ответчика, имея на руках и представив медицинскому персоналу документ, именуемый «Выписной эпикриз», который ей был выдан ООО «МРТ г. Магадан», при выписке ФИО1 02 декабря 2021 года из указанной медицинской организации. В выписном эпикризе указаны исследования, то есть, иными словами, указаны те самые «результаты лабораторных анализов», которые, по мнению экспертов, отсутствуют в медкарте, что признано ими «дефектами». Также в медкарте №20033/6 представлены «результаты лабораторных анализов», выполненных ФИО1 в условиях клинико-диагностической лаборатории (КДЛ Экспресс 1 корпус) БУЗ ВО ВОКБ №1 02 декабря 2021 года при поступлении в приёмное отделение №1 в отношении количества гемоглобина, количества тромбоцитов, количества эритроцитов, лимфоцитов, гематокрит, нейтрофилы, определены группа крови и резус-фактор. Поскольку больная поступила в ночь с 02 декабря на 03 декабря 2021 года, последующие исследования датированы 03 декабря 2021 года: РКТ от 03.12.2021, УЗИ, другое. Таким образом, вывод экспертной комиссии о «дефектах диагностики» в виде «отсутствия результатов лабораторных анализов» не соответствует действительности, а довод истца в этой части считаем безосновательным.

В части второго довода истца, основанном на ответе экспертной комиссии на вопрос № 13 о «дефектах лечения», поясняем следующее. Экспертная комиссия выявила «дефекты» медицинской помощи в виде «непроведения ревизии», а также в виде «непроведения полноценной ревизии» брюшной полости ФИО1. Такие утверждения экспертов сами по себе влекут за собой смысловую и, соответственно, правовую неопределённость, поскольку «непроведение» ревизии исключает ревизию полностью, в то время, как «непроведение полноценной ревизии» опровергает предыдущий вывод в той части, что ревизия брюшной полости 06 декабря 2021 года в условиях БУЗ ВО ВОКБ №1 все-таки была проведена, но проведена в недостаточном объёме, то есть по мнению экспертов, «неполноценно», что не позволило своевременно установить дефект формирования билиодигестивного анастомоза. Последовательно: О «непроведении» ревизии Ответчик однозначно утверждает, что данный вывод не соответствует действительности. Так, из информации, которая содержится в медицинской документации БУЗ ВО ВОКБ №1 (медицинской карте №), в частности из Протокола операции от 06.12 2021 года №, следует, что операция «Релапаротомия» началась 06.12.2021 г. в 11:30 мок и длилась 3 (три часа) 40 (сорок) минут), до 15:10 мск. Слово «ревизия» по отношению к брюшной полости и её областям встречается Протоколе 3 (ТРИ) раза, что, по нашему скромному мнению, вполне себе доказывает, что ревизия брюшной полости 06.12.2021 г. всё- таки была проведена. В части «непроведения полноценной ревизии», Ответчик так же заявляет, что этот вывод экспертов не является состоятельным. Кроме того, экспертная комиссия недооценила состояние больной, не учла имеющиеся у больной фоновые заболевания и не рассмотрела их в совокупности с основным диагнозом. Итак, в Протоколе операции от 06.12.2021 г. указаны: Диагноз до операции: Разлитой желчный перитонит. Несостоятельность гепатикоеюноанастомоза. Состояние после видеорелапароскопической холецистэктомии (от 25.11.2021 года по поводу ЖКБ. Хронического калькулёзного холецистита. Билома подпечёночного пространства. Санационная лапаротомия, наложение гепатикоеюноанастомоза и еюноанастомоза на выключенной петле по Ру (от 26.11. 2021 г.) Инфильтрат в воротах печени. Хронический панкреатит, обострение. Из Описания операции следует, что под ЭТН (под эндотрахеальным наркозом), после обработки операционного поля растворами антисептиков трижды, сняты швы с послеоперационной раны, пердней брюшной стенки (разрез по Кохеру), одномоментно выделилось до 20 мл серозно-желчного отделяемого, бак.посев, аспирация. При ревизии брюшной полости сальник отёчен, инфильтрирован, имбибирован желчью, с налётом фибрина (...) В брюшной полости воспалительный инфильтрат. Из протокола операции однозначно усматривается, что 06.12.2021 в БУЗ ВО ВОКБ №1, ФИО1 в ходе ревизии была проведена санация брюшной полости. В ходе операции был выявлен дефект гепатикоеюноанастомоза. Ревизия проходила со значительными техническими трудностями и т.д. и т.п. Таким образом, ревизия брюшной полости была проведена. Дефект гепатикоеюноанастомоза выявлен.

В ответах на вопрос №8 эксперты отмечают, что «показания к оперативному вмешательству 06.12.2021 в предоперационном периоде не указаны». Это не соответствует действительности, поскольку показания к оперативному вмешательству были указаны в заключении консилиума врачей от 06.12.2021 г. 10:00 мск. Установлен диагноз: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит. (...). Несостоятельность гепатикоеюноанастомоза. Разлитой желчный перитонит. Инфильтрат в воротах печени. Хронический панкреатит, обострение. Показана экстренная операция - санационная релапаротомия, дренирование желчных протоков, санация, дренирование брюшной полости. Таким образом, выводы экспертов об отсутствии в медицинской документации показаний к оперативному вмешательству 06.12.2021 не соответствуют действительности.

В ответе на вопрос № 8 (стр.97 СМЭ) эксперты далее также указывают, что операция была показана, но в качестве «дефекта» отмечают, что операция 06.12.2021 выполнялась из прежнего доступа в правом подреберье. По мнению экспертов, доступ через уже имеющийся разрез по Кохеру не позволял выполнить полноценную ревизию брюшной полости в целом оценить состояние межкишечного анастомоза. Эксперты считают, что адекватной ревизии брюшной полости якобы не было выполнено. Эксперты предполагают, что лапаротомия выполнялась из срединного (ТО ЕСТЬ НОВОГО) доступа, «то повторное хирургическое вмешательство 17.01.2022 не понадобилось бы». При этом эксперты не оценивают тяжесть состояния пациента ФИО1 на 06.12.2021, в частности - имеющееся обострение хронического панкреатита. Новый срединный доступ мог бы повлечь летальный исход. Операция 06.12.2021 была экстренной в связи с тем, что локальный перитонит стал разлитым. Ревизию брюшной полости пришлось проводить при обострении панкреатита, который был диагностирован при поступлении и в отношении которого осуществлялось консервативное терапевтическое лечение. Тяжелые заболевания внутренних органов (печени, почек, органов желудочно-кишечного тракта), в том числе - обострение хронического панкреатита могут являться противопоказаниями к плановой операции до стабилизации состояния пациента. До оперативного вмешательства 06.12.2021 года больной была разъяснена цель оперативного вмешательства - ревизия и санация брюшной полости по экстренным показаниям через уже имеющийся разрез по Кохеру. Этот путь доступа был избран не случайно, хирурги сочли его наименее травмирующим из возможных. Больной также было разъяснено, что потребуется повторное хирургическое вмешательство, на что ФИО1 осознанно и добровольной согласилась. Своё согласие она выразила в тот же день, подписав информированное добровольное согласие на операцию. ИДС имеется в медицинской карте за первый период госпитализации. Кроме того, традиционный разрез по Кохеру, являющийся одним из косых подреберных разрезов, которые обеспечивает широкий доступ к желчному пузырю, внепеченочным желчным протокам, печени, поджелудочной железе, двенадцатиперстной кишке. Таким образом, однозначного ответа на вопрос о том, какой доступ выбрать хирургу не существует, необходим выбор оптимальной технологии для каждого индивидуального пациента в зависимости от особенностей его заболевания, сопутствующей патологии, общего состояния здоровья. Выводы экспертов и в этой части являются необоснованными субъективными суждениями.

Довод истца о якобы некачественном оказании медицинских услуг полностью опровергается представляемыми БУЗ ВО ВОКБ №1 в материалы гражданского дела Реестрами актов экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) № от 20.04.2022 года и № от 01.04.2022 года, выполненными экспертами качества медицинской помощи медицинской страховой компании ИНКО-МЕД (СМО ИНКО-МЕД), согласно которым «Дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи: 0 (ноль). Оказанная медицинская помощь надлежащего качества». Эксперты проводившие ЭКМП включены реестр экспертов качества медицинской помощи ФОМС. СМО ИНОКО-МЕД имеет ЛИЦЕНЗИЮ на экспертизу качества медицинской помощи. ГБУЗ МО «Бюро СМЭ», как следует из опубликованной на сайте ГБУЗ МО «Бюро СМЭ» Выписки из реестра лицензий, не имеет лицензии на вышеуказанный вид деятельности – ЭКМП.

Вред здоровью Истца ФИО1 БУЗ ВО ВОКБ №1 не причиняло. ФИО1 до обращения к обоим ответчикам не обладала здоровьем, была глубоко больным человеком, несмотря на очень молодой возраст, имела ряд хронических заболеваний и состояний, усугубляющих течение основного заболевания, что, в итоге, и привело к ещё более негативным последствиям по причинам, независящим от ответчика БУЗ ВО ВОКБ №1.

В связи с отсутствием дефектов качества медицинской помощи, что следует из результатов проведённой ЭКМП, признавшей качество медицинской помощи, оказанной пациенту ФИО1 в условиях БУЗ ВО ВОКБ №1 надлежащим, на основании выводов Заключения СМЭ, не установившей ни вред здоровью истца, причинителем которого могло бы являться БУЗ ВО ВОКБ №1, ни причинно-следственную связь между вредом здоровью и противоправными действиями ответчика БУЗ ВО ВОКБ №1, просят отказать в удовлетворении иска (т. 2 л.д. 196-211).

Определением Лискинского районного суда Воронежской области от 01.06.2023, вынесенным в протокольной форме, к участию в данном гражданском деле в качестве третьего лица на стороне ответчика, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено ФГБУ «НМИЦ Хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава РФ (т. 2 л.д. 7-8).

Представитель третьего лица ФГБУ «НМИЦ Хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава РФ, надлежащим образом извещенного о дне и времени слушания дела, в судебное заседание не явился.

Определением Лискинского районного суда Воронежской области от 26.03.2024, вынесенным в протокольной форме, к участию в данном гражданском деле в качестве третьего лица на стороне ответчика, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено АО «СОГАЗ», с которым ответчиком БУЗ ВО ВОКБ № 1 заключен договор № от 27.11.2015 страхования ответственности при осуществлении медицинской деятельности (т. 2 л.д. 178-179).

Представитель третьего лица АО «СОГАЗ», надлежащим образом извещенного о дне и времени слушания дела, в судебное заседание не явился.

На основании ст. 167 ГПК РФ суд считает возможным рассмотреть данное гражданское дело в отсутствии представителей третьих лиц ФГБУ «НМИЦ Хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава РФ и АО «СОГАЗ».

Свидетель ФИО13 показала суду 01.06.2023, что она является мамой истца ФИО11 В ноябре 2021 года у дочери были острые боли, они вызвали скорую, им посоветовали обратиться к врачу. В ФИО12 у дочери выявили камни в желчном пузыре и сказали, что их нужно удалять. Из-за ковида в Областной больнице был ограничен прием до февраля 2022 года. Она проживает в г.Воронеже и недалеко от её дома расположена Смарт клиника, они обратились в неё. Доктор Бабаян осмотрел дочь, сделал заключение, что нужно удалять камни в желчном пузыре. Если сейчас делать операцию, то она будет стоить 50 000 рублей, а если позже, то 70 000 рублей. Они решили делать операцию. 25.11.2021 была первая операция по удалению камней, которая длилась 4 часа. Она навестила дочь, в палате была только медсестра. Дочь была после операции в тяжелом состоянии, на следующий день она ей сообщила, что необходимо провести ещё одну операцию. После второй операции её состояние не улучшилось, ее перевели в областную больницу в гнойную хирургию, где поставили совсем другой диагноз – разлитой желчный перитонит. 06.12.2021 ей сделали чистку и промывание брюшной полости. Дочь была в тяжелом состоянии, не могла разговаривать, была температура, тошнота. После гнойного отделения ее перевели в отделение гастрохирургии, где проведена была 4-я операция. Лечащий врач сказал, что необходима реконструкция внутренних органов. Из-за ковида и особого режима в больнице, она была у дочери в больнице 2 раза. Дочь находилась одна. Было по пять перевязок в день, желчь подтекала, образовались пролежни, нельзя было принимать душ, мыть голову. Ей необходимо было пить собственную желчь, вытекающую из трубок, установленных в животе. Это очень тяжело ей давалось. Даже она не могла это видеть. Дочь испытывала сильные боли в каждую перевязку. У неё образовался свищ. Она даже не знает, как все это дочь выдержала. Придя в Смарт клинику, они думали, что обратились к хорошим специалистам, платно получат квалифицированную медицинскую помощь. Врач говорил, что достаточно будет лапороскопии, а по факту дочь не выходила из больниц целый год. После выписки из Областной больницы, они ездили 1 раз в две недели на промывку трубок, которые стояли у дочери в теле. Дочь готовили к поездке в г. Москву для консультации по дальнейшему лечению. Поездка в Москву далась дочери очень тяжело, она с трудом передвигалась, беспокоили боли. Дочь потеряла год своей жизни, она не могла общаться со сверстниками, друзьями, не могла заниматься воспитанием ребенка. Она постоянно находилась с дочерью, с внучкой (дочерью ФИО1) сидели родственники, её подруги. После того, как прошли обследование в г. Москва, в июле 2022 года легли на госпитализацию на операцию. В Москве врач сказал, что у дочери неправильно были соединены желчные протоки. Была 5 операция по установке наружного дренажа, потом было долгое обследование и 6 операция. Дочь очень сильно переживала, находилась на грани нервного срыва, гарантий врачи не давали. После операции в Смарт клиник у дочери остался безобразный шов на животе, нет пупка, необходимы будет пластические операции. Дочь потеряла смысл к жизни. Под вопросом дальнейшая её личная жизнь и материнство. Ответчик с нею на связь не выходил. Один раз звонили её дочери, но вину не признавали.

Прокурор Тарасова М.Г. в своем заключении по делу полагала исковые требования о компенсации морального вреда подлежащими удовлетворению, по сумме исходя из требований разумности и справедливости.

Выслушав истца, представителей истца, представителей ответчиков, исследовав письменные доказательства по делу, допросив свидетеля, заслушав заключение прокурора, суд приходит к следующим выводам.

Статьей 41Конституции Российской Федерации закреплено, что каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

Базовым нормативно-правовым актом, регулирующим отношения в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, является Федеральныйзаконот 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее также - Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Охрана здоровья граждан - система мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи (пункт 2 статьи 2Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан").

Медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг (пункт 3 статьи 2Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Медицинская услуга - это медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение (пункт 4 статьи 2Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Пациент - это физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (пункт 9 статьи 2Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата (пункт 21 статьи 2Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1 статьи 37Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Критерии оценки качества медицинской помощи согласночасти 2 статьи 64Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии счастью 2 статьи 76этого федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Согласночасти 2 статьи 19Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Пунктом 9 части 5 статьи 19Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации" предусмотрено право пациента на возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи.

Граждане имеют право на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию при оказании медицинской помощи, и платных немедицинских услуг (бытовых, сервисных, транспортных и иных услуг), предоставляемых дополнительно при оказании медицинской помощи (часть 1 статьи 84Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Платные медицинские услуги оказываются пациентам за счет личных средств граждан, средств работодателей и иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования (часть 2 статьи 84Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Платные медицинские услуги могут оказываться в полном объеме стандарта медицинской помощи либо по просьбе пациента в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи (часть 4 статьи 84Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

К отношениям, связанным с оказанием платных медицинских услуг, применяются положенияЗаконаРоссийской Федерации от 7 февраля 1992 года N 2300-I "О защите прав потребителей" (часть 8 статьи 84Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи (часть 2 статьи 98Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (часть 3 статьи 98Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, следует, что право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих в том числе как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. При этом законом гарантировано, что медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно. Наряду с этим Федеральнымзаконом"Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" закреплено право граждан на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию, при оказании медицинской помощи. К отношениям по предоставлению гражданам платных медицинских услуг применяется законодательство о защите прав потребителей.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 4 октября 2012 г. N 1006 утвержденыПравилапредоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг.

Согласнопункту 2названных правил платные медицинские услуги - это медицинские услуги, предоставляемые на возмездной основе за счет личных средств граждан, средств юридических лиц и иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования; потребитель - это физическое лицо, имеющее намерение получить либо получающее платные медицинские услуги лично в соответствии с договором. Потребитель, получающий платные медицинские услуги, является пациентом, на которого распространяется действие Федеральногозакона"Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

Как следует изпреамбулыЗакона Российской Федерации от 7 февраля 1992 г. N 2300-I "О защите прав потребителей", этотзаконрегулирует отношения, возникающие между потребителем и изготовителями, исполнителями, импортерами, продавцами, владельцами агрегаторов информации о товарах (услугах) при продаже товаров (выполнении работ, оказании услуг), устанавливает права потребителей на приобретение товаров (работ, услуг) надлежащего качества и безопасных для жизни, здоровья, имущества потребителей и окружающей среды, получение информации о товарах (работах, услугах) и об их изготовителях (исполнителях, продавцах), о владельцах агрегаторов информации о товарах (услугах), просвещение, государственную и общественную защиту их интересов, а также определяет механизм реализации этих прав.

Названныйзаконопределяет исполнителя услуг как организацию независимо от ее организационно-правовой формы, а также индивидуального предпринимателя, выполняющего работы или оказывающего услуги потребителям по возмездному договору.

Исходя из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих в том числе, как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред (статья 151 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Из норм Конституции Российской Федерации, положений статей 150, 151 Гражданского кодекса Российской Федерации следует, что моральный вред - это нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага, перечень которых законом не ограничен. К числу таких нематериальных благ относятся жизнь и здоровье, охрана которых гарантируется государством, в том числе путем оказания медицинской помощи.

В силу пункта 1 статьи 1099 Гражданского кодекса Российской Федерации основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными главой 59 "Обязательства вследствие причинения вреда" (статьи 1064 - 1101) и статьей 151 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Статья 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации предусматривает, что размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда.

Из нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, в системной взаимосвязи с нормами Гражданского кодекса Российской Федерации, предусматривающими основания и условия ответственности за причинение вреда, следует, что медицинские организации несут ответственность за нарушение права граждан на охрану здоровья и обязаны возместить причиненный при оказании гражданам медицинской помощи вред, в том числе моральный вред.

Поскольку компенсация морального вреда, о взыскании которой заявлено истцом ФИО1 в связи с некачественным оказанием медицинской помощи в ООО «МРТ-Магадан» и БУЗ ВО «ВОКБ № 1» является одним из видов гражданско-правовой ответственности, нормы Гражданского кодекса Российской Федерации (статья 1064), устанавливающие основания ответственности в случае причинения вреда, применимы как к возмещению имущественного, так и морального вреда.

Как разъяснено в абзаце 2 пункта 11 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 года N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина" установленная статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья (например, факт причинения вреда в результате дорожно-транспортного происшествия с участием ответчика), размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

Согласно разъяснениям п. 48 Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 15.11.2022 N 33 "О практике применения судами норм о компенсации морального вреда" медицинские организации, медицинские и фармацевтические работники государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения несут ответственность за нарушение прав граждан в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи и обязаны компенсировать моральный вред, причиненный при некачественном оказании медицинской помощи (статья 19 и части 2, 3 статьи 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Разрешая требования о компенсации морального вреда, причиненного вследствие некачественного оказания медицинской помощи, суду надлежит, в частности, установить, были ли приняты при оказании медицинской помощи пациенту все необходимые и возможные меры для его своевременного и квалифицированного обследования в целях установления правильного диагноза, соответствовала ли организация обследования и лечебного процесса установленным порядкам оказания медицинской помощи, стандартам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения), повлияли ли выявленные дефекты оказания медицинской помощи на правильность проведения диагностики и назначения соответствующего лечения, повлияли ли выявленные нарушения на течение заболевания пациента (способствовали ухудшению состояния здоровья, повлекли неблагоприятный исход) и, как следствие, привели к нарушению его прав в сфере охраны здоровья.

При этом на ответчика возлагается обязанность доказать наличие оснований для освобождения от ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи, в частности отсутствие вины в оказании медицинской помощи, не отвечающей установленным требованиям, отсутствие вины в дефектах такой помощи, способствовавших наступлению неблагоприятного исхода, а также отсутствие возможности при надлежащей квалификации врачей, правильной организации лечебного процесса оказать пациенту необходимую и своевременную помощь, избежать неблагоприятного исхода.

На медицинскую организацию возлагается не только бремя доказывания отсутствия своей вины, но и бремя доказывания правомерности тех или иных действий (бездействия), которые повлекли возникновение морального вреда.

Применительно к спорным отношениям в соответствии с действующим правовым регулированием ответчики ООО «МРТ-Магадан» и БУЗ ВО «ВОКБ № 1» должны доказать отсутствие своей вины в причинении морального вреда ФИО1 и, соответственно, оказания ей медицинской помощи надлежащего качества.

Судом установлено, что на основании договора оказания платных медицинских услуг № от 21.11.2021, заключенного между ООО «МРТ-Магадан» и пациентом ФИО1, 25.11.2021 ФИО1 в ООО «МРТ-Магадан» по поводу ЖКБ, калькулезного холецистита было проведено оперативное вмешательство – лапароскопическая холецистэктомия, в ходе проведения которого было принято решение о переходе на лапаротомию.

26.11.2021 состояние ФИО1 ухудшилось, появились боли в правом подреберье, затрудненный вдох, увеличилось количество отделяемого по дренажу из подпечёночного пространства, подтекание желчи через контрапертуру, отсутствие отделяемого по дренажу из холедоха, появление перитонеальных знаков, экстравазация контрастного вещества на уровне лигатуры, скопление жидкости в правом поддиафрагмальном пространстве, в связи с чем в экстренном порядке ФИО1 была проведена вторая операция: релапаротомия, гепатоеюно-, еюноеюноанастомоз по Ру, санация и дренирование брюшной полости. Применён эндотрахеальный наркоз.

В связи с последующим ухудшением состояния здоровья после второй операции ФИО1 02.12.2021 была эвакуирована на скорой медицинской помощи ООО «Первая Скорая», которую оплатил в сумме 3500 руб. ООО «МРТ-Магадан», в профильный стационар БУЗ ВО ВОКБ №1 (т. 1 л.д. 25-118, 195).

В ООО «МРТ-Магадан» ФИО1 выдан лист нетрудоспособности с 25.11.2021по 02.12.2021 (т. 1 л.д. 64).

В БУЗ ВО ВОКБ №1 ФИО1 провели УЗИ брюшной полости, которым было установлено: УЗИ-признаки свободной жидкости в брюшной полости. Проведённое РКТ грудной клетки и брюшной полости выявило фиброзные изменения лёгочной ткани с обеих сторон. Следы жидкости по флангам брюшной полости.

После перевода ФИО1 в БУЗ ВО ВОКБ №1 её состояние продолжало ухудшаться и проведённым 06.12.2021 врачами медицинской организации консилиумом, поставлен диагноз: ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит. Состояние после видеолапароскопической холецистэктомии (от 25.11.2021). Санационная лапаротомия, наложение гепатикоеюноанастомоза и еюноеюноанастомоза на выключенной петле по Ру (от 26.11.2021). Несостоятельность гепатикоеюноанастомоза. Разлитой желчный перитонит. Инфильтрат в воротах печени. Хронический панкреатит, обострение. Показана экстренная операция - санационная релапаротомия, дренирование желчевыводящих протоков, санация, дренирование брюшной полости. 06.12.2021 ФИО1 была проведена третья операция (т. 1 л.д. 121 протокол операции №).

17.12.2021 по состоянию ФИО1 врачами БУЗ ВО ВОКБ №1 был проведён консилиум, установлено следующее: несостоятельность гепатикоеюноанастомоза, неадекватность дренирования общего печёночного протока. Обоснование диагноза: на основании данных анамнеза, объективных данных, УЗИ, КТ, анализов, фистулографии, установлен диагноз: ЖКБ, хронический калькулёзный холецистит, состояние после ЛХЭ, лапаротомии, наложения гепатикоеюноанастомоза, несостоятельности гепатикоеюноанастомоза, релапаротомии, наружновнутреннего дренирования общего печёночного протока, ушивания дефекта анастомоза, дренирования брюшной полости. Неадекватность дренирования общего печёночного протока, формирующийся через полость кишечный свищ. Эвентрация в гнойную рану с кишечным отделяемым через нижний край раны. Учитывая неадекватное дренирование подпечёночного пространства эвентрации в гнойную рану показано оперативное лечение. 17.12.2021 ФИО1 была проведена четвёртая операция (т. 1 л.д. 122 протокол операции №), после которой состояние ФИО1 оставалось стабильно тяжёлым до 17.01.2022 года. 20.01.2022 состояние ФИО1 было определено как средней тяжести. Динамика положительная. Температура тела в норме. Выписана на амбулаторное лечение у хирурга с рекомендациями (т. 1 л.д. 119-120).

С 11.03.2022 по 22.03.2022 ФИО1 находилась на лечении в БУЗ ВО ВОКБ №1 с диагнозом: ПХЭС. Холангит. Ятрогенное повреждение холедоха, несостоятельность гепатикоилеоанастомоза, разлитой желчный перитонит, тонкокишечный свищ, желчный свищ. Состояние после лапароскопической холецистэктомии 25.11.2021, лапаротомии, наложении гепатикоилеоанастомоза 26.11.2021, релапаротомии, наружновнутреннего дренирования гепатикоилеоанастомоза, санации, дренирования брюшной полости от 06.12.2021, релапаротомии, резекции тонкой кишки со свищом, дренирования общего печёночного протока, санации, дренирования брюшной полости от 17.12.2021. Хронический холестатический гепатит. Поступила в срочном порядке 11.03.2022 с клинической картиной холангита. Проведено обследование: 11.03.2022 г. Фистулография: ПХЭС, ятрогенное повреждение ХВП, разобщение в области ворот печени. Дренаж в нраводолевом протоке. Дренаж в подпеченочном пространстве. СМРТ органов брюшной полости 15.03.2022 г. - состояние после холецистэктомии, холангиостомии, дренажа в области ворот печени. Состояние после наложения гепатикоилеоапастомоза. Проведены анализы: биохимические, общеклинические. Проведено лечение: симптоматическая, инфузионная, гспатопротекторная терапия. За время лечения состояние с положительной динамикой, выписана в удовлетворительном состоянии. 21.03.2022 г. произведена телемедицинская консультация в ФГБУ ПМИЦ Хирургии им. А.В. Вишневского - рекомендовано плановое хирургическое лечение в условиях НМИЦ. Даны рекомендации (т. 1 л.д.123-124).

Согласно справке № ФУЦ «ГБ МСЭ по Воронежской области» Минтруда России Бюро медико-социальной экспертизы № 12, выданной на имя ФИО1 30.03.2022, ей установлена вторая группа инвалидности по общему заболеванию до 01.04.2023 (т. 1л.д. 125).

В период до июля 2022 г. ФИО1 находилась на амбулаторном лечении (т. 1 л.д. 126).

Из выписного эпикриза ФГБУ «НМИЦ, Хирургии им. Л.В. Вишневского» на имя ФИО1 следует, что она в период с 06.07.2022 по 20.07.2022 находилась на обследовании и стационарном лечении. 08.07.2022 ФИО1 была проведена пятая операция: ЧЧХС. Наружное дренирование протоков левой доли печени. Послеоперационный период протекал без осложнений, больная в удовлетворительном состоянии выписана под амбулаторное наблюдение хирургом по месту жительства. Исход заболевания: улучшение, трудоспособность снижена (т. 1 л.д. 127-128).

Из выписного эпикриза от 03.08.2022 года ФГБУ «НМИЦ Хирургии им. Л.В. Вишневского» следует, что ФИО1 находилась на обследовании и лечении с 21.07.2022 года по 05.08.2022 года с диагнозом: (МКБ-10 К76.8 Другие уточнённые болезни печени). Рубцовая стриктура внепечёночных желчных протоков. ФИО1 была проведена шестая операция: Атипичная резекция 4в сегмента печени. Бигепатикоеюноанастомоз на выключенной по Ру петле тонкой кишки. Проведено лечение. После проведённого лечения состояние больной улучшилось, парез кишечника разрешился. Температура нормальная. При контрольном УЗИ 29.07.22 года жидкостных скоплений в брюшной полости не выявлено. В удовлетворительном состоянии выписана под наблюдение хирурга по месту жительства. Даны рекомендации. Трудоспособность восстановлена полностью (т. 1 л.д. 129-130).

Согласно выписке из Единого реестра юридических лиц, ООО «МРТ- Магадан» (ОГРН: <***>, ИНН: <***>) осуществляет медицинскую деятельность на основании лицензии №71041-01136-36/00323172 от 29.06.2020, выданной департаментом здравоохранения Воронежской области (т. 1 л.д. 142-151).

Согласно выписке из Единого реестра лицензий, БУЗ ВО ВОКБ №1 (ОГРН: <***>, ИНН: <***>) осуществляет медицинскую деятельность на основании лицензии Л041-01136-36/00574835 от 30.07.2020, выданной департаментом здравоохранения Воронежской области (т. 2 л.д. 212-243).

Как следует из информации ООО «МСК «ИНКО-МЕД», актов экспертизы качества медицинской помощи от 20.04.2022, от 01.04.2022 (т. 2 л.д. 244-254) были проведены экспертизы качества медицинской помощи, оказанной ФИО1 в БУЗ ВО ВОКБ №1 с 16.12.2021 до 20.01.2022, с 11.03.2022 до 22.03.2022, установлено, что оказана медицинская помощь надлежащего качества.

Согласно акту внеплановой документарной проверки № 39 от 24.05.2023, проведенной Территориальным органом Федеральной службы по надзору в сфере Здравоохранения по Воронежской области в отношении ООО «МРТ-Магадан» по обращению ФИО1 и экспертному заключению ФИО14 –заведующего стационарным подразделением № 3 ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Воронеж» (т. 2 л.д. 14-25, 26-30) был выявлен ряд дефектов ведения медицинской документации- отсутствие номера протокола оперативного вмешательства, отсутствие детализации описания оперативных вмешательств, что существенно затрудняет оценку выбранной хирургом тактики, кратность дневниковых записей и динамика клинических и биохимических показателей. Кроме того, в медицинской документации не освещен вопрос о целесообразности пребывания пациентки в клинике и переводе в многопрофильный стационар при её стабильном состоянии до 01.12.2021.

При рассмотрении дела определением Лискинского районного суда Воронежской области от 29.06.2023 была назначена судебно-медицинская экспертиза, производство которой было поручено экспертам ГБУЗ Московской области "Бюро судебно-медицинской экспертизы».

Согласно выводам экспертов, изложенных в экспертном заключении № 311/23 от 31.01.2023, подготовленного ГБУЗ Московской области "Бюро судебно-медицинской экспертизы», ФИО1 обратилась за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства 11.11.2021 с жалобами на боли в правом подреберье. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов брюшной полости были обнаружены УЗ признаки камней желчного пузыря (один камень диаметром 2,2 см и несколько более мелких), утолщение и уплотнение стенок пузыря (признак хронического воспаления). Пациентке был установлен диагноз «Желчнокаменная болезнь» и рекомендовано плановое оперативное лечение.

Судя по записям в медицинских документах, у ФИО1 имелись факторы риска развития ЖКБ: женский пол, ожирение, две беременности в анамнезе (2016 г. - кесарево сечение, 2019 г. - трубная, сальпинготомия). В связи с наличием достаточно выраженных клинических проявлений, манифестировавших в ноябре 2021 года, с учётом молодого возраста, с целью достижения оптимальной эффективности и профилактики рецидивов и осложнений, пациентке было оправдано рекомендовано проведение оперативного лечения в плановом порядке.

Таким образом, обследование ФИО1 в ООО «МРТ- Магадан» до проведения операции 25.22.2021 было выполнено правильно, своевременно и в полном объёме, в соответствии с актуальными клиническими рекомендациями по диагностике и лечению ЖКБ (2016) и холецистита (2021), разработанными для взрослых пациентов. На момент обращения за медицинской помощью по поводу ЖКБ ФИО1 исполнилось 24 года, в связи с чем в какой-либо коррекции обследования и лечения по своему возрасту она не нуждалась. Клинический диагноз «Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулёзный холецистит» был установлен ФИО1 в клинике ООО «МРТ Магадан» правильно, обоснованно и своевременно. Выявленная у ФИО1 в ходе операции особенность анатомического строения желчевыводящих путей в виде наличия добавочного желчного протока, отходящего от желчного пузыря и плотно прилегающего к общему желчному протоку, не могла быть диагностирована на этапе дооперационного обследования. Подобные особенности, как правило, выявляются у пациентов интраоперационно.

Согласно предоперационному эпикризу ФИО1 было назначено оперативное лечение в объёме видеолапароскопической ХЭ. Выбор оперативного лечения в объёме лапароскопической ХЭ соответствовал установленному диагнозу и был оптимальным для пациентки молодого возраста с удовлетворительным состоянием здоровья. Предоперационная подготовка пациентки к оперативному лечению была выполнена правильно и в полном объёме.

В протоколе проведения лапароскопической ХЭ от 25.11.2021 указано: «Желчный пузырь 12x3 см, стенка утолщена, к пузырю припаяны пряди сальника. Желчный пузырь окутан большим сальником. Произведено: выделение желчного пузыря из спаек с сальником с помощью диссектора и электрокоагуляционного крючка... При дальнейшей мобилизации выявлено, что присутствует добавочный проток, отходящий от пузыря и плотно прилегающий к холедоху. При диссекции образовался дефект на стенке холедоха...».

Таким образом, в ходе операции были выявлены спайки между большим сальником и желчным пузырём, образовавшиеся, по-видимому, в результате длительно протекавшего воспалительного процесса в стенках желчного пузыря и околопузырном пространстве. Также у ФИО1 была обнаружена особенность анатомического строения желчевыводящих путей в виде добавочного протока, плотно прилегавшего к общему желчному протоку (холедоху). Выявленные во время операции находки - спайки и наличие добавочного желчного протока - представляли собой определённые технические трудности для успешного выполнения ХЭ: затрудняли визуализацию желчного пузыря и его выделение для последующего удаления, вызывали необходимость рассечения (спаек) дйя разделения пузыря и большого сальника. В ходе рассечения спаек и выделения пузыря произошло повреждение стенки холедоха. Каким именно образом была повреждена стенка протока в протоколе не указано. Можно лишь предположить, что повреждение образовалось в результате манипуляций упомянутыми в протоколе операции хирургическими инструментами: диссектором[1], либо концом электрокоагулятора[2]. С учётом наличия спаечного процесса в околопузырном пространстве и добавочного желчного протока повреждение стенки холедоха в процессе выделения желчного пузыря из спаек следует расценивать как осложнение оперативного вмешательства, а не как дефект техники выполнения операции.

Повреждения общего желчного протока сами по себе не являются жизнеугрожающими состояниями. При своевременном обнаружении и правильном лечении такие осложнения успешно купируются и не влияют на благоприятный исход оперативного вмешательства. С целью профилактики стриктур в зоне повреждений стенок холедоха целесообразным считается использование двухэтапной тактики: 1 этап - дренирование желчного протока; 2 этап - реконструктивная операция через 2-3 месяца[3]. Угроза жизни пациента возникает в случае несвоевременной диагностики и неадекватного лечения повреждений стенок холедоха, истечения желчи в брюшную полость и развития желчного перитонита.

Судя по записям в протоколе операции от 25.11.2021, повреждение стенки холедоха было выявлено непосредственно во время операции, т.е. своевременно. Оперирующим хирургом было принято правильное решение по налаживанию дренирования повреждённого протока.

В связи с техническими затруднениями выполнения операции по причине спаек и особенности анатомического строения решение о конверсии в открытую лапаротомию было принято правильно и своевременно. Избранный хирургом доступ к подпечёночному пространству при открытой лапаротомии (разрез по Кохеру[4]) был допустим, хотя и не рассматривается как самый оптимальный в экстренной ситуации, поскольку локальный доступ не обеспечивает полноценной ревизии органов брюшной полости. В результате операции желчный пузырь был удалён с повреждением общего печеночного протока.

Как было указано выше, оперирующим хирургом было принято правильное решение о дренировании повреждённого общего печеночного протока. Наружное дренирование повреждённого протока было оптимальным выбором. Сомнительной представляется целесообразность использования «ниппельного» дренажа. По мнению экспертной комиссии, в данном случае предпочтительнее было бы использовать дренаж, соответствующий диаметру желчных протоков, для обеспечения лучшего оттока желчи и более эффективной декомпрессии желчного пузыря. При использовании дренажных систем малого диаметра, в том числе ниппельного дренажа, высока вероятность их быстрой обтурации и невозможности выполнения адекватной декомпрессии. При этом следует отметить, что применение ниппельного дренажа в принципе было допустимо и дефектом техники выполнения оперативного вмешательства не является. Но ретроспективный анализ динамики состояния пациентки в раннем послеоперационном периоде подтверждает неадекватность дренирования - выделение желчи по ниппельному дренажу не наблюдали.

Целесообразность дренирования подпеченочного пространства была обусловлена необходимостью подстраховаться на случай неэффективности дренирования желчного протока.

Согласно записям в медицинской карте ООО «МРТ-Магадан» после операции холецистэктомии 25.11.2021 из двух установленных дренажей у ФИО1 функционировал только один, установленный в подпеченочное пространство. 26.11.2021 у пациентки наблюдалось кратное увеличение объёма выделяемой из этого дренажа желчи одновременно с подтеканием желчи из операционного разреза (контрапертуру) мимо дренажа. Также у пациентки появились боли в животе и симптомы раздражения брюшины (клинические признаки перитонита). При исследовании КТ органов брюшной полости от 26.11.2021 в рамках производства настоящей экспертизы было установлено отсутствие пассажа рентгенконтраста из депо по дренажу в холедохе и несостоятельности швов в ложе удалённого желчного пузыря (выход желчи в подпеченочное пространство), наличие свободной жидкости (желчи) в брюшной полости. Скопление биологически агрессивной жидкости - желчи в брюшной полости неизбежно способствовало развитию воспалительных явлений - желчного перитонита.

Таким образом, отрицательная динамика состояния ФИО1 была обусловлена несостоятельностью швов в зоне дренажа общего желчного протока и неадекватностью его дренирования. Судить о тинкториальных свойствах желчи на основании каких-либо объективных критериев не представляется возможным. Однако, принимая во внимание несостоятельность швов на общем печеночном протоке, оснований связывать неэффективность дренирования холедоха с повышением густоты желчи и, тем более, развивающимся воспалением тканей в зоне оперативного вмешательства, не имеется, т.к. даже при условии достаточной текучести желчи из-за негерметичности желчевыводящей системы обеспечить градиент давления, необходимый для обеспечения пассажа желчи, было невозможно.

На основании полученных клинико-инструментальных данных на врачебном консилиуме, проведенном 26.11.2021 в 13:00 в клинике ООО «МРТ Магадан», было принято своевременное и правильное решение об экстренном проведении операции - релапаротомии с целью санации и дренирования брюшной полости, восстановления оттока желчи в желудочно-кишечный тракт. Операция, необходимая для купирования возникшей клинической ситуации, также была выполнена пациентке своевременно (26.11.2021 с 16:25 до 19:00).

Как было указано выше, решение об экстренном проведении повторной операции релапаротомии, гепатикоеюностомии на Ру петле[5], санации и дренирования брюшной полости было принято 26.11.2021 врачебным консилиумом правильно, по жизненным показаниям, в связи с появлением клинических и инструментальных признаков жизнеугрожающего осложнения - желчного перитонита.

В проанализированной клинической ситуации на 26.11.2021 по мнению экспертной комиссии доступ для хирургического вмешательства из послеоперационного разреза по Кохеру был выбран неверно. Из этого доступа невозможно выполнить адекватную ревизию, санацию и дренирование брюшной полости. Также из этого доступа крайне сложно, или даже невозможно (в зависимости от конституциональных особенностей человека), выполнить ревизию тонкой кишки, визуализировать двенадцатиперстно-тощий изгиб (связку Трейца) и правильно рассчитать место пересечения тощей кишки для формирования Ру петли с целью наложения гепатикоеюноанастомоза. В случае развития осложнений хирургического вмешательства, с целью выполнения адекватной ревизии органов брюшной полости и последующей санации патологического содержимого в отлогих местах живота (малый таз, поддиафрагмальные пространства с обеих, боковые каналы, корень брыжейки тонкой кишки), оптимальным является срединная лапаротомия, которая в случае необходимости, может быть продолжена вверх и вниз, обеспечивая максимальную доступность и обзор.

Описание операции, проведенной 26.11.2021 в ООО «МРТ Магадан», изложенное в протоколе в медицинской карте №, соответствует общепринятой технике её выполнения: «... взята петля тонкой кишки 30 см от Трейца..., резецирована между кишечными жомами. Наложен кишечный анастомоз «конец в бок»: приводящая петля тонкой кишки анастомозирована с отводящей петлей на 25 см ниже. Свободный конец отводящей петли ушит, погружен в кисетный шов. Отводящая петля проведена через брыжейку поперечноободочной кишки к проксимальному концу печеночного протока. Наложен гепатикоеюноанастомоз «конец в бок».. .».

Однако, состояние анастомозов, обнаруженных при проведении операции в БУЗ ВО «ВОКБ №1» 17.12.2021, было описано иначе: «...в 60 см от илеоцекального угла находится лямбда-образный анастомоз - конец отводящей кишки вшит в приводящую. Приводящая часть подвздошной кишки в 60 см от энтероэентероанастомоза участвовала в билиодигестивном анастомозе...». Фактически пациентке был наложен не еюно- еюноанастомоз, а илео-илеоанастомоз (кишечное соустье на подвздошной кишке). Следует отметить, что наложение билиодигестивного анастомоза между холедохом и приводящей петлёй (взамен отводящей петли, как это предполагается методикой выполнения операции) является грубым дефектом техники операции. Такое соустье способствует постоянному поступлению тонкокишечного содержимого в желчные пути, провоцирует воспаление и несостоятельность билиодигестивного анастомоза. Факт формирования порочного анастомоза подтвержден и при выполнении реконструктивного вмешательства, выполненного 22.07.2022 в ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава РФ»: «...культя приводящей петли длиной 6 см была ушита наглухо. Во время операции 22.07.2022 этот слепо заканчивающийся конец тонкой кишки был удалён...».

Причина, по которой описание техники выполнения операции 26.11.2021 в медицинской карте ООО «МРТ Магадан» критически не соответствует фактически порочно сформированному анастомозу, отмеченному в протоколах операций в БУЗ ВО «ВОКБ №1» и ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава РФ», которую невозможно разрешить экспертным путём, может быть установлена путём судебного следствия.

Послойное ушивание послеоперационной раны ФИО1 26.11.2021 допустимо и как дефект выполнения операции не расценивается.

Из медицинской карты № Воронежской ОКБ известно, что ФИО1 была переведена в больницу 02.12.2021. На момент осмотра в отделении пациентка жаловалась на боли в животе, повышение температуры тела. Температура тела составила 37,7°, на ощупь отмечалась болезненность при пальпации живота в зоне операции, отмечались отрицательные перитонеальные симптомы. <данные изъяты> С целью ликвидации проявлений разлитого перитонита ФИО1 06.12.2021 была выполнена показанная операция - релапаротомия, дренирование желчевыводящих протоков, санация и дренирование брюшной полости. Операция выполнялась из прежнего доступа в правом подреберье. По мнению экспертной комисии такой доступ позволял визуально оценить состояние гепатико-еюноанастомоза, однако из-за прогрессирующего перитонита и наличия воспалительной инфильтрации стенок кишечника, спаечного процесса, доступ в правом подреберье не позволял выполнить полноценную ревизию брюшной полости в целом и оценить состояние межкишечного анастомоза.

Объём оперативного вмешательства в итоге был ограничен ревизией подпеченочного пространства, санацией брюшной полости, ушиванием дефекта гепатикоеюноанастомоза и налаживанием наружного дренажа общего печеночного протока через энтеростому. Полноценной ревизии брюшной полости не было выполнено, состояние межкишечного соустья не оценивалось, хотя пациентке с отрицательной динамикой клинической картины после операции, выполненной в другой медицинской организации, это сделать следовало. Ретроспективный анализ клинической ситуации у Ю.В. позволяет прийти к выводу о том, что операция от ДД.ММ.ГГГГ в принципе не могла обеспечить стойкий положительный эффект, так как не было выполнено адекватной ревизии брюшной полости с визуализацией ранее сформированного межкишечного анастомоза. Если бы Лапаротомию ДД.ММ.ГГГГ выполняли из срединного доступа и проводили бы полноценную ревизию с резекцией порочно сформированного анастомоза, повторное хирургическое вмешательство ДД.ММ.ГГГГ могло бы не потребоваться.

Поступление кишечного содержимого в зону сформированного анастомоза неизбежно провоцировало сохранение воспалительного процесса в зоне операционного вмешательства и способствовало несостоятельности наложенных швов.

Согласно сведениям из медицинской карты БУЗ ВО «ВОКБ №» после операции, выполненной ФИО1 06.12.2021, у неё по данным УЗИ отмечалось наличие свободной жидкости в полости малого таза <данные изъяты>

<данные изъяты>

<данные изъяты>

<данные изъяты>

<данные изъяты>

В ходе анализа предоставленных медицинских документов, и изучения результатов лучевых методов диагностики, выполненного в рамках производства настоящей экспертизы экспертной комиссией был установлен грубый дефект техники выполнения операции 26.11.2021 в ООО «МРТ-Магадан», заключавшийся в выполнении операции из неверно выбранного локального доступа и наложении билиодигестивного анастомоза на приводящей петле кишки. Порочно сформированное межкишечное соустье способствовало забросу кишечного содержимого в зону анастомоза, и провоцировало, таким образом, перманентное воспаление в этой зоне, несостоятельность швов анастомоза, распространение воспаления на брюшную полость, развитие жизнеугрожающего состояния - перитонита. Выявить дефект формирования билиодигестивного анастомоза методом УЗИ или других лучевых исследований невозможно, такие дефекты устанавливаются только визуальным способом интраоперационно, при проведении лапаротомии.

Допущенный дефект лечения явился основной причиной развития цепочки всех последовавших гнойно-воспалительных изменений в брюшной полости в целом и в подпеченочном пространстве в частности, основной причиной всех последовавших госпитализаций в БУЗ ВО «ВОКБ №1» и ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского МЗ РФ», фактически обусловленных необходимостью коррекции последствий допущенной грубой врачебной ошибки. Следовательно, между дефектом техники выполнения операции по формированию билиодигестивного анастомоза и развитием угрожающего жизни состояния - разлитого гнойного перитонита имеет место прямая причинно-следственная связь.

В соответствии с п. 25 «Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», утвержденных приказом Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008 года №194н «ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи, рассматривается как причинение вреда здоровью». Дефектно выполненная операция, явившаяся непосредственной причиной развития перитонита, опасного для жизни человека, который не может быть компенсирован организмом самостоятельно и обычно заканчивается смертью, в соответствии с п. 6.2.7 «Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», утвержденных приказом Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008 года №194н расценивается как тяжкий вред по признаку угрожающего жизни состояния.

Следует также отметить, что при анализе записей в медицинских документах установлены дефекты, допущенные при оказании медицинской помощи в БУЗ ВО «В ОКБ №1»:

- дефекты диагностики: в медкарте № отсутствуют результаты лабораторных анализов и ссылки на них за 02.11.2021 и 03.11.2021;

- дефекты лечения: полноценной ревизии брюшной полости и билиодигестивного анастомоза во время операции 06.12.2021 не было выполнено, дефект техники наложения гепатико-еюноанастомоза, по мнению медработников БУЗ ВО «ВОКБ №1» допущенный в ООО «МРТ Магадан», как основная причина прогрессирования воспалительного процесса в брюшной полости пациентки, во время операции 06.12.2021 не был установлен и устранён;

- дефект ведения медицинской документации: не указаны показания к операции 06.12.2021 в предоперационном эпикризе; в протоколе операции не указаны манипуляции на культе приводящей петли тонкой кишки после удаления её сегмента со свищем.

Из перечисленных дефектов, допущенных при оказании медицинской помощи ФИО1 в БУЗ ВО «ВОКБ №1», наиболее существенным явилось непроведение ревизии брюшной полости во время операции 06.12.2021. Если бы такая ревизия 06.12.2021 была выполнена, дефект формирования билиодигестивного анастомоза на приводящей петле тонкой кишки был обнаружен и устранён ранее, и проведение операции 17.12.2021 не понадобилось бы. Другие из перечисленных дефектов какого-либо влияния на состояние больной и сроках её лечения не оказали. Все дефекты, допущенные при оказании медицинской помощи ФИО1 в БУЗ ВО «ВОКБ №1», не являлись причиной развития гнойно-воспалительных изменений в брюшной полости у ФИО1, они послужили лишь условиями, своевременно не предотвратившими развитие неблагоприятного клинического сценария у пациентки. Объективных оснований устанавливать причинно-следственную связь между этими дефектами и неблагоприятными последствиями для ФИО1 и рассматривать их как вред здоровью, причиненный пациентке, у экспертной комиссии не имеется.

Дефекты оказания медицинской помощи ФИО1 в ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского МЗ РФ» в ходе проведения экспертизы не установлены (т. 2 л.д. 85-136).

В силу ч.3 ст.86 ГПК РФ, заключение экспертизы является одним из доказательств, которое оценивается судом в совокупности с другими имеющимися в деле доказательствами в соответствии с положениями ст.67 ГПК РФ.

Оценив заключения имеющихся в деле экспертиз (экспертиз качества медицинской помощи, экспертизы в ходе документальной проверки Росздравнадзора, судебно-медицинской экспертизы) с точки зрения их ясности, определяя полноту, обоснованность и достоверность полученных выводов, суд полагает необходимым положить в основу решения заключение экспертов ГБУЗ Московской области "Бюро судебно-медицинской экспертизы».

Вышеуказанное заключение отвечает требованиям, установленным статье 25 Федерального закона "О государственнойсудебно-экспертнойдеятельности в Российской Федерации", статье86Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, содержит описание проведенного исследования, сделанные в результате неговыводыи ответы на поставленныесудомвопросы. Также в заключении отражена оценка результатов исследований, обоснование и формулировка выводов по поставленным вопросам.

Экспертами приняты во внимание все представленные на экспертизы материалы, дана им детальная оценка, а исследование проведено полно, объективно, на основе нормативных актов, действующих на момент рассмотрения спора, и специальных знаний в соответствующей области.

Э-ны об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения, имеют достаточную квалификацию, лично не заинтересованы в исходе дела, а потому усудане имеется оснований не доверять представленному заключению № от 31.01.2023.

Вышеуказанноеэкспертноезаключение в полной мере является допустимым и достоверным доказательством, соответствующим другим доказательствам по делу, суд считает, что не имеется противоречий между данным заключениемэкспертови другими исследованными выше доказательствами по делу.

Таким образом, суд считает доказанным факт некачественного оказания ООО «МРТ Магадан» медицинской помощи пациенту ФИО1, в результате которого здоровью истца причинен тяжкий вред, а следовательно данная медицинская организация обязана возместить причиненный пациенту моральный вред.

Оценивая представленные в материалы дела доказательства по правилам статьи 67 ГПК РФ, суд исходит из отсутствия прямой причинно-следственной связи между действиями медперсонала БУЗ ВО «ВОКБ №1» при оказании медицинской помощи и наступившими неблагоприятными последствиями для ФИО1 в виде причинения вреда здоровью. Вместе с тем, приняв во внимание недостатки в оказании медицинской помощи ФИО1 в БУЗ ВО «ВОКБ №1», установленные в ходе судебно-медицинской экспертизы, а именно непроведение ревизии брюшной полости во время операции 06.12.2021, которые сказались на состоянии больной и увеличили срок её дальнейшего лечения, суд приходит к выводу о наличии оснований для взыскания в пользу истца компенсации морального вреда и с данного ответчика.

Доводы ответчика БУЗ ВО «ВОКБ №1» о несогласии с выводами судебно-медицинской экспертизы, суд считает не обоснованными, поскольку, несмотря на разъяснении ответчику его права заявления ходатайства о назначении повторной судебной экспертизы, ответчик данным правом не воспользовался, а иных доказательств отсутствия недостатков в оказании медицинской помощи ФИО1 не представил.

Моральный вред, являясь оценочной категорией, включающей в себя оценку совокупности всех обстоятельств, по своему характеру не предполагает возможности его точного выражения в деньгах и не поддается точному денежному подсчету.

Определяя размер компенсации морального вреда, суд учитывает, индивидуальные особенности истца, её молодой возраст (на момент события 24 года), тяжесть причиненного вреда её здоровью – тяжкий вред по признаку угрожающего жизни состояния, объем и характер причиненных ей нравственных и физических страданий, тот факт, что в течение длительного периода времени, начиная с 25.11.2021 и по август 2022 года, истец постоянно испытывала физическую боль, неблагоприятные ощущения и болезненные симптомы, ограничение возможности передвижения, связанные с повреждением здоровья, перенесла шесть операций, не могла без посторонней помощи себя обслуживать, сложность представляли элементарные гигиенические процедуры, потеряла в весе, лишена была возможности вести привычный полноценный образ жизни, заниматься воспитанием ребенка, не могла работать и материально обеспечивать себя и ребенка, вынуждена была принимать сильнодействующие препараты, пить собственную желчь, в связи с её большой потерей, до настоящего времени истец испытывает физическую боль в области живота, её беспокоят швы и внутренние органы, она ограничена в подъеме тяжестей, физических нагрузках. Истец в указанный период времени испытывала нравственные страдания, которые повлекли за собой нарушение душевного спокойствия, расстройства сна, появилось чувство страха за свою жизнь, будущее своего ребенка, ощущение беспомощности, связанное с невозможностью осуществлять обычные действия в повседневной жизни, осознание неполноценности из-за наличия ограничений, обусловленных проведением нескольких операций, повлекшими за собой установление инвалидности второй группы. В настоящее время истец также подвержена нравственным страданиям, её душевное спокойствие не восстановилось, она по прежнему испытывает чувство страха за свою жизнь, будущее своего ребенка, свою беспомощность и неполноценность в обычной жизни, её живот обезображен швами, которые возможно сгладить только проведением пластической операции. Истец, являясь незамужней молодой женщиной, стесняясь вида своего живота, ограничена в возможности начать отношения с мужчиной, вступать в половые отношения, под вопросом возможность материнства в дальнейшем. Обращаясь за медицинской помощью в частную медицинскую клинику, она рассчитывала на качественное оказание медицинской услуги, чего сделано не было.

Исследованная в судебном заседании видеозапись обработки швов у пациента ФИО1 подтверждает значительную степень тяжести перенесенных ею физических и нравственных страданий (т. 1 л.д. 247).

Кроме того, определяя размер компенсации морального вреда в отношении ответчика ООО «МРТ Магадан», суд учитывает, что ответчик является юридическим лицом, осуществляющим деятельность, направленную на получение прибыли, а также меры, принятые данным ответчиком для снижения вреда ФИО1, в частности тот факт, что ответчиком была организована и оплачена транспортировка истца из СмартКлиник в стационар БУЗ ВО «ВОКБ №1» (т. 1 л.д. 195), представитель ответчика находился на телефонной связи с врачами БУЗ ВО «ВОКБ №1», в том числе с лечащим врачом ФИО1, с целью оказания всяческого содействия, что подтверждается представленной распечаткой звонков представителя ООО «МРТ-Магадан» (SmartClinic), заместителя главного врача по медицинской части ФИО3 на телефонный № лечащего врача истца в ВОКБ №1 ФИО9 - врача-хирурга отделения гнойной хирургии ВОКБ №1 (т.1 л.д. 196-237, т. 2 л.д. 79-80), начиная с 01.03.2022 г. и по 18.05.2022 ответчиком совершались звонки в адрес истца на номер телефона, указанный ей при оформлении документов в СмартКлиник - №, однако истец ответила на звонок лишь дважды, что подтверждается распечаткой звонков на телефонный номер истца (т. 2 л.д. 39). Дважды 25.03.2022 и 03.10.2022 истцу направлялись письма с предложением помощи (т. 1 л.д. 168,169, 176,177). Ответчиком в добровольном порядке были компенсированы понесенные истцом материальные расходы и утраченный заработок в общей сумме 225231 руб. (т. 1 л.д. 175).

С учетом изложенного, руководствуясь принципами разумности и справедливости, учитывая, что вред здоровью истца причинен не умышленными действиями, ответчик предпринимал действия по снижению вреда, суд считает возможным определить денежную компенсацию морального вреда, подлежащего взысканию в ответчика ООО «МРТ Магадан» в пользу истца в размере 2700000 (два миллиона семьсот тысяч) рублей.

Определяя размер компенсации морального вреда в отношении ответчика БУЗ ВО «ВОКБ №1», суд учитывает, что ответчик является юридическим лицом, медицинскую помощь истцу оказывал бесплатно в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, указанные выше индивидуальные особенности истца, объем и характер причиненных ей нравственных и физических страданий, и с учетом характера допущенных дефектов медицинской помощи данным ответчиком, считает возможным установить размер компенсации морального вреда, подлежащего взысканию с БУЗ ВО «ВОКБ №1» в пользу истца с данного ответчика, в сумме 300000 (триста тысяч) рублей, что отвечает требованиям разумности и справедливости и установленным обстоятельствам дела.

В ходе рассмотрения дела в суде ответчиком БУЗ ВО «ВОКБ №1» был представлен договор № 5020 PL 0022 от 27.11.2015 страхования ответственности при осуществлении медицинской деятельности, заключенный АО «СОГАЗ» с БУЗ ВО «ВОКБ №1» (т. 2 л.д. 171-173), а также судом истребованы Плавила Страхования ответственности при осуществлении медицинской деятельности от 31.08.2005, утвержденные председателем правления АО «СОГАЗ», однако, исходя из содержания договора и правил страхования, оснований для привлечения к участию в деле страховщика – АО «СОГАЗ» в качестве соответчика не усматривается, поскольку в данном случае факт страхового случая, указанного в договоре страхования (вред, причиненный жизни и здоровью третьих лиц вследствие непреднамеренных (неумышленных) ошибочных действий (бездействия), допущенных страхователем при осуществлении медицинской деятельности), а также его размер устанавливается решением суда о возмещении вреда, и при обращении за страховой выплатой к страховщику страхователем в случае, если по договору страхования возмещается моральный вред, должно быть представлено соответствующее решение суда, подтверждающее размер морального вреда, который страхователь обязан возместить третьим лицам.

Пунктом 6 статьи 13 Закона Российской Федерации "О защите прав потребителей" предусмотрено, что при удовлетворении судом требований потребителя, установленных законом, суд взыскивает с изготовителя (исполнителя, продавца, уполномоченной организации или уполномоченного индивидуального предпринимателя, импортера) за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя штраф в размере пятьдесят процентов от суммы, присужденной судом в пользу потребителя.

Исходя из изложенного положения Закона Российской Федерации "О защите прав потребителей", устанавливающего, в том числе, в пункте 6 статьи 13 ответственность исполнителя услуг за нарушение прав потребителя в виде штрафа в размере пятидесяти процентов от суммы, присужденной судом в пользу потребителя за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя, подлежат применению к отношениям в сфере охраны здоровья граждан при оказании гражданину платных медицинских услуг.

При этом основанием для взыскания в пользу потребителя штрафа является отказ исполнителя, в данном случае исполнителя платных медицинских услуг, в добровольном порядке удовлетворить названные в Законе Российской Федерации "О защите прав потребителей" требования потребителя этих услуг.

Суд приходит к выводу, что по данному делу имеются законные основания для взыскания с ответчика ООО «МРТ-Магадан» в пользу истца штрафа в размере пятидесяти процентов от суммы, присужденной судом в пользу потребителя за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя о компенсации морального вреда, то есть в размере 1350000 рублей (2700 000/2=1350 000), поскольку данным ответчиком истцу ФИО1 оказывались платные медицинские услуги, при этом ответчик является юридическим лицом, осуществляющим деятельность, направленную на получение прибыли, оказывающим медицинские услуги потребителям, в том числе и ФИО1, по возмездному договору, при этом фактически ответчиком не отрицалась его вина в оказании некачественной медицинской помощи истцу ФИО1 еще на досудебной стадии урегулирования спора, поскольку в ответ на претензию истца от 24.08.2022 ответчиком в добровольном порядке был компенсирован имущественный ущерб в размере 225231 руб. и выражена готовность в компенсации морального вреда в сумме 500000 руб., однако реальных действий к компенсации истцу ФИО1 морального вреда, в том числе частично, ответчиком предпринято не было, никаких денежных средств истцу в добровольном порядке в целью удовлетворения требований потребителя о компенсации морального вреда перечислено не было и не совершено действий в иной форме, направленных на компенсацию морального вреда (например, в виде организации ухода за потерпевшей на платной основе в период её нахождения в стационаре БУЗ ВО «ВОКБ №1», в передаче какого-либо имущества (транспортного средства, бытовой техники и т.д.), в оказании какой-либо услуги, направленной на сглаживание (смягчение) физических и нравственных страданий потерпевшего).

В случае совершения ответчиком ООО «МРТ-Магадан» данных действий, при последующем определении размера компенсации морального вреда судом в ходе судебного разбирательства, они расценивались бы как удовлетворение требований потребителя в добровольном порядке, а ранее выплаченные суммы компенсации морального вреда, возмещенного истцу в добровольном порядке, были бы учтены судом при определении размера компенсации морального вреда, который подлежит взысканию с пользу истца на основании разъяснений п. 24 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 15.11.2022 N 33 "О практике применения судами норм о компенсации морального вреда".

В силу п. 1 ст. 333 ГК РФ суд вправе уменьшить неустойку, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства. Если обязательство нарушено лицом, осуществляющим предпринимательскую деятельность, суд вправе уменьшить неустойку при условии заявления должника о таком уменьшении.

Кроме того, согласно разъяснениям, содержащимся в п. 34 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28 июня 2012 года N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей", применение статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации по делам о защите прав потребителей возможно в исключительных случаях и по заявлению ответчика с обязательным указанием мотивов, по которым суд полагает, что уменьшение размера неустойки является допустимым.

В Постановлении Пленума Верховного Суда РФ от 24 марта 2016 года N 7 "О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств" разъяснено, что бремя доказывания несоразмерности неустойки и необоснованности выгоды кредитора возлагается на ответчика. Несоразмерность и необоснованность выгоды могут выражаться, в частности, в том, что возможный размер убытков кредитора, которые могли возникнуть вследствие нарушения обязательства, значительно ниже начисленной неустойки (часть 1 статьи 56 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).

Из приведенных правовых норм и разъяснений Пленума Верховного Суда Российской Федерации следует, что уменьшение неустойки, по настоящему делу штрафа, производится судом исходя из оценки его соразмерности последствиям нарушения обязательства, однако такое снижение не может быть произвольным и не допускается без представления ответчиком доказательств, подтверждающих такую несоразмерность, а также без указания судом мотивов, по которым он пришел к выводу об указанной несоразмерности.

При этом снижение неустойки не должно влечь выгоду для недобросовестной стороны, особенно в отношениях коммерческих организаций с потребителями.

Поскольку, заявляя о снижении суммы штрафа на основании ст. 333 ГК РФ, ответчиком ООО «МРТ-Магадан» не было представлено доказательств несоразмерности суммы штрафа последствиям нарушения обязательства, суд не находит оснований для снижения суммы штрафа, взысканного судом в пользу потребителя.

Принимая во внимание, что медицинская помощь истцу ФИО1 оказывалась ответчиком БУЗ ВО «ВОКБ №1» бесплатно в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, оснований для взыскания в пользу истца с указанного ответчика штрафа не имеется.

На основании ст. 98 ч.1, 103 ч.1 ГПК РФ с ответчиков Общества с ограниченной ответственностью «МРТ-Магадан» и Бюджетного учреждения здравоохранения Воронежской области «Воронежская областная клиническая больница № 1» в доход бюджета муниципального образования Лискинский муниципальный район Воронежской области подлежит взысканию госпошлина в сумме 300 руб.- по требованиям о компенсации морального вреда, от уплаты которой истец была освобождена при подаче иска, по 150 (сто пятьдесят) рублей с каждого из ответчиков.

Руководствуясь ст. ст. 194-199 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

Иск ФИО1 к Обществу с ограниченной ответственностью «МРТ-Магадан», Бюджетному учреждению здравоохранения Воронежской области «Воронежская областная клиническая больница № 1» о компенсации морального вреда удовлетворить.

Взыскать с Общества с ограниченной ответственностью «МРТ-Магадан», ОГРН <***>, ИНН <***>, в пользу ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, уроженки <адрес>, паспорт №, денежную компенсацию морального вреда в размере 2700000 (два миллиона семьсот тысяч) рублей, штраф в размере 1350000 (один миллион триста пятьдесят тысяч) рублей, а всего взыскать 4050000 (четыре миллиона пятьдесят тысяч) рублей 00 копеек.

Взыскать с Бюджетного учреждения здравоохранения Воронежской области «Воронежская областная клиническая больница № 1», ОГРН <***>, ИНН <***>, в пользу ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, уроженки <адрес>, паспорт №, денежную компенсацию морального вреда в размере 300 000 (триста тысяч) рублей.

Взыскать с Общества с ограниченной ответственностью «МРТ-Магадан» и Бюджетного учреждения здравоохранения Воронежской области «Воронежская областная клиническая больница № 1» в доход бюджета муниципального образования Лискинский муниципальный район Воронежской области государственную пошлину в размере 300 (триста) рублей, по 150 (сто пятьдесят) рублей с каждого из ответчиков.

Копию решения направить сторонам, третьим лицам, прокурору не позднее пяти дней после составления решения суда.

Решение может быть обжаловано лицами, участвующими в деле, в апелляционном порядке в Воронежский областной суд через Лискинский районный суд Воронежской области в течение месяца со дня составления решения суда в окончательной форме.

Председательствующий Л.А. Ладыкина

Решение суда в окончательной форме изготовлено 16.04.2023.

[1] специальный хирургический инструмент (щипцы) для эндоскопических манипуляций

[2] высокочастотный хирургический аппарат, предназначенный для рассечения тканей и остановки кровотечений

[3] ФИО15 Хирургическое лечение повреждений желчных протоков при холецистэктомии//Анналы хирургической гепатологии, 2003, т. 8, №1, с. 80-87

[4] разрез передней брюшной стенки от мечевидного отростка до X правого ребра, применяемый как доступ к печени

” ФИО16, ФИО17, Филенке Б.П., ФИО18, ФИО19, ФИО20 Цезарь Ру - новатор своего времени//Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова, 2018, т. 13, №4.