Решение № 2-1017/2017 2-7630/2016 от 10 апреля 2017 г. по делу № 2-1017/2017

Дело № 2-1017/2017


РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

11 апреля 2017 года г.Калининград

Центральный районный суд г.Калининграда в составе:

председательствующего судьи Тращенковой О.В.,

при секретаре Чуприной О.В.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО1 к АО "С" о взыскании денежных средств,

УСТАНОВИЛ:

ФИО1 обратился в суд с названными выше исковыми требованиями, уточнив их впоследствии, указав, что < Дата > он поступил в отделение травматологии и ортопедии ГБУЗ КО ГК БСМП с диагнозом: < ИЗЪЯТО >. В связи с отсутствием необходимого ему по размеру изделия для остеосинтеза бедренной кости, < Дата > он приобрел за собственные денежные средства изделие «< ИЗЪЯТО >», производства < ИЗЪЯТО >, за < ИЗЪЯТО >. Являясь инвалидом < ИЗЪЯТО > группы по опорно-двигательному аппарату с < Дата > бессрочно, он не мог ждать появления необходимого ему по размеру изделия, поскольку ему ежедневно требуется занятия ЛФК. После восстановительного периода, < Дата > он обратился в Калининградский филиал АО "С" для получения компенсации за приобретенное изделие, однако ему был выдан письменный отказ, была назначена экспертиза, результат которой выслан ему по почте, однако по неизвестной причине им не получен. Ссылаясь на положения Федерального закона от 24.11.1995 № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации», ФИО1 просил суд взыскать в его пользу с АО "С" денежные средства в размере < ИЗЪЯТО >.

ФИО1 в судебное заседание не явился по неизвестной причине, извещен надлежащим образом.

Представитель ФИО1 по доверенности ФИО2 в судебном заседании заявленные требования поддержала в полном объеме по основаниям, изложенным в иске, на их удовлетворении настаивала.

Представитель ответчика – АО "С" по доверенности ФИО3 в судебном заседании с исковыми требованиями ФИО1 не согласилась, просила оставить их без удовлетворения, пояснив, что страховой компанией лечение истца оплачено в полном объеме, свои обязательства как перед застрахованным лицом, так и перед медицинским учреждением АО "С" исполнило. ФИО1 было дано согласие на установление ему приобретенного за счет собственных денежных средств изделия, при этом он был уведомлен о возможности получения имплантата бесплатно в рамках программы ОМС, а также об альтернативных методах лечения. Не имея намерения ждать, когда в медицинской организации появится необходимое изделие, желая получить лечение именно таким методом, с помощью более дорогостоящего изделия, ФИО1 риск несения материальных затрат на его приобретение принял на себя, и понесенные им в связи с этим расходы не подлежат возмещению за счет средств обязательного медицинского страхования.

Судом к участию в деле в качестве 3-го лица привлечено Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Калининградской области «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи», представитель которого по доверенности ФИО4 в судебном заседании с исковыми требованиями ФИО1 также не согласилась, просила оставить их без удовлетворения, пояснив, что необходимого изделия на момент госпитализации истца действительно в медицинском учреждении не имелось, ФИО1 было разъяснено, что необходимо подождать поставки изделий, либо избрать альтернативный метод лечения. Истец избрал оперативный метод лечения с установлением ему изделия, приобретенного за свой счет, подписав соответствующее информированное согласие и заявление. В этой связи оснований для возмещения ему страховщиком денежных средств, потраченных на приобретение медицинского изделия, не имеется.

Выслушав представителей сторон, допросив специалиста, исследовав письменные материалы дела и дав им оценку в соответствии со ст.67 ГПК РФ, суд приходит к следующему.

В соответствии с п.1 ст.3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу ст.8 этого же Федерального закона страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования за счет целевых средств.

В соответствии со ст.16 данного Закона застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования; на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно ст.35 этого же Федерального закона базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации, она определяет виды медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи (п.п.1, 2).

В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования. Указанные в настоящей части нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи устанавливаются также по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения. Страховое обеспечение в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования устанавливается исходя из стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (п.п.3, 4 ст.35 Закона).

Статьей 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» предусмотрено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Судом установлено, что < Дата > между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Калининградской области и АО "С" был заключен договор № о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

< Дата > между АО "С" и ГБУЗ КО «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи» был заключен договор № на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно п.№ Приложения № к Тарифному соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи в системе ОМС Калининградской области от < Дата > и Приложения № к соглашению при оперативных, инвазивных лечебных и диагностических вмешательствах при переломах верхних и нижних конечностей в отделении травматологии, хирургии и ортопедии производится оплата металлоконструкций в объеме < ИЗЪЯТО >.

При разрешении возникшего между сторонами спора судом установлено и подтверждается материалами дела, что < Дата > ФИО1, являясь застрахованным по программе обязательного медицинского страхования в АО "С" был госпитализирован в травматологическое отделение ГБУЗ КО «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи» с диагнозом: < ИЗЪЯТО >< Дата > ему была выполнена операция – < ИЗЪЯТО > фиксатором «< ИЗЪЯТО >».

< Дата > он был выписан с рекомендациями дальнейшего лечения и наблюдения у травматолога в поликлинике по месту жительства, ходьбы без осевой нагрузки на правую нижнюю конечность до < ИЗЪЯТО > с момента операции, рентгенконтроль правого тазобедренного сустава через < ИЗЪЯТО > с момента операции.

По окончании лечения была проведена экспертиза качества оказания ФИО1 медицинской помощи, по результатам которой выставлена оценка отлично, в баллах – < ИЗЪЯТО >, коэффициент качества – < ИЗЪЯТО >.

Во исполнение принятых на себя по названным выше договорам обязательств на основании реестров счетов стационарных услуг страховой компанией было оплачено лечение ФИО1 в сумме < ИЗЪЯТО >. Данное обстоятельство подтверждается соответствующей справкой, из которой следует, что реестры на оплату расходных материалов и лекарственных средств не подавались.

Стандарт оказания скорой медицинской помощи при переломах бедренной кости (< ИЗЪЯТО >) для взрослых предусмотрен Приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1384н.

Судом бесспорно установлено, что из предложенных ему методов оказания медицинской помощи при переломе бедренной кости, ФИО1 избрал метод с оперативным вмешательством и с установлением ему металлоконструкции.

Как следует из представленного суду договора купли-продажи, спецификации к нему и товарного чека серии №, < Дата > ФИО1 приобрел у ИП Ю изделие для остеосинтеза бедренной кости «< ИЗЪЯТО >» стоимостью < ИЗЪЯТО >.

< Дата > ФИО1 был проинформирован о способах лечения имеющегося у него заболевания, в том числе об альтернативных методах лечения, консервативном и оперативном лечении, а также об установке имплантата. Его уведомили о возможности получения имплантата бесплатно в рамках программы ОМС, однако им совместно с лечащим врачом был подобран имплантат, приобретаемый в сторонней организации на добровольной основе за счет его личных денежных средств.

Данное обстоятельство подтверждается информированным согласием и заявлением на установку имплантата, подписанным истцом собственноручно < Дата >.

Допрошенный в судебном заседании в качестве специалиста К.А.С. пояснил, что Катеринич < Дата > поступил в БСМП с диагнозом: < ИЗЪЯТО >, при поступлении наложено скелетное вытяжение - как мера временной мобилизации, чтобы снизить болевой синдром, и как профилактическая мера вторичного смещения отломков (обездвиживание). Этот метод лечения может быть окончательным, но, как правило, это временная мера перед операцией. С учетом характера перелома пациента обследовали на предмет возможности проведения оперативного лечения, противопоказаний для операции не установлено. В процессе беседы с пациентом и родственниками были обсуждены все возможные методы лечения для фиксации кости. Для установления импланта в тот момент соответствующими изделиями больница не располагала, их надо было ожидать какое-то время. Пациенту был предложен один из вариантов лечения – скелетное вытяжение сроком до < ИЗЪЯТО > недель, поскольку еще один метод – фиксация перелома установленной пластиной с учетом характера травмы являлся неадекватной мерой. Также пациенту была разъяснена возможность установления импланта, приобретенного за счет собственных денежных средств. Пациент принял решение приобрести изделие самостоятельно и избрал оперативный метод лечения, о чем подписал соответствующее согласие.Преимущество оперативного метода лечения такого перелома – ранняя вертикализация пациента (от < ИЗЪЯТО > до < ИЗЪЯТО > суток) – разрешена ходьба с опорой, стабильная фиксация кости, низкая кровопотеря, малая травматичность. Изделие, приобретенное ФИО1, хорошего качества, однако установление такого изделия по программе ОМС не предусмотрено.

Оценив имеющиеся в материалах дела доказательства в их совокупности, с учетом приведенных выше норм материального права, суд приходит к выводу о том, что ФИО1 был надлежащим образом уведомлен лечащим врачом о различных методах лечения имеющегося у него заболевания – травмы бедренной кости, и из всех предложенных вариантов избрал наименее травматичный и наиболее приемлемый для него метод – оперативный с установлением фиксатора, приобретенного за счет собственных денежных средств.

И хотя из представленного суду сообщения усматривается, что на момент нахождения ФИО1 в ГБУЗ КО «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи» необходимого для проведения операции медицинского изделия - стержня не имелось, срок его поставки составлял от < ИЗЪЯТО > до < ИЗЪЯТО > месяцев, суд приходит к выводу о том, что ФИО1, не желая ожидать столько времени, а также не желая избрать иной альтернативный метод лечения имеющегося у него заболевания, выразил письменное добровольное согласие на установку изделия, не предусмотренного региональной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, приобретенного им за свой счет.

При таком положении суд приходит к выводу о том, что медицинским учреждением не было нарушено право ФИО1 на получение бесплатной медицинской помощи, в связи с чем основания для взыскания со страховой компании расходов, понесенных им на приобретение изделия, отсутствуют.

Кроме того, в соответствии положениями Федерального законаот 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по тарифам в рамках территориальной программы ОМС. Компенсация или возмещение расходов, понесенных застрахованным лицом на оплату медицинских услуг и приобретение изделий медицинского назначения, Федеральным законом не предусмотрены.

Доводы представителя истца о том, что ФИО1 является инвалидом < ИЗЪЯТО > группы, ему ежедневно необходимы лечебные физические упражнения для поддержания состояния здоровья, а потому у него не имелось возможности ожидать длительное время, когда такое изделие появится в медицинском учреждении, либо избрать иной способ лечения полученной травмы, не могут быть признаны состоятельными.

Судом установлено, что ФИО1 действительно является инвалидом < ИЗЪЯТО > группы бессрочно по общему заболеванию. Повторно инвалидность ему установлена < Дата >.

Федеральным казенным учреждением «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Калининградской области» ФИО1 была оформлена индивидуальная программа реабилитации инвалида, из которой, однако, не следует, что ему рекомендованы такие мероприятия медицинской реабилитации, как физкультурно-оздоровительные мероприятия и спорт.

Таким образом, нуждаемость ФИО1 в ежедневных занятиях лечебной физкультурой в связи с имеющимся у него заболеванием своего подтверждения в ходе рассмотрения дела не нашла.

Ссылки представителей истца на то обстоятельство, что в момент подписания информированного согласия ФИО1 находился в тяжелом состоянии под действием обезболивающих лекарственных средств, в связи с чем не мог прочитать и оценить и надлежащим образом воспринять его содержание, голословны и никакими доказательствами не подтверждены.

Само по себе нахождение пациента в состоянии после травмы не свидетельствует о том, что он не может понимать значение своих действий и руководить ими. При этом, как следует из пояснений допрошенного в качестве специалиста лечащего врача, состояние пациента позволяло последнему осмыслить и понять как текст документа, так и последствия его подписания.

Установленные в ходе рассмотрения дела обстоятельства позволяют суду сделать вывод о том, что избрание ФИО1 такого способа лечения полученной им травмы из иных возможных и предложенных лечащим врачом, как оперативный с установлением высококачественного изделия для остеосинтеза кости, приобретенного за свой счет, обусловлено его естественным желанием достичь скорейшего выздоровления наименее травматичным и болезненным методом. Данное обстоятельство,с учетом приведенных выше норм материального права, исключает возможность взыскания компенсации понесенных им на приобретение медицинского изделия расходов со страховой компании.

При таком положении заявленные ФИО1 исковые требования подлежат оставлению без удовлетворения.

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст.194-199 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

Исковые требования ФИО1 оставить без удовлетворения.

На решение может быть подана апелляционная жалоба в Калининградский областной суд через Центральный районный суд г.Калининграда в течение месяца со дня изготовления решения суда в окончательной форме.

В окончательной форме решение изготовлено 17 апреля 2017 года.

Судья