Решение № 2-2/2019 2-2/2019(2-5133/2018;)~М-4878/2018 2-5133/2018 М-4878/2018 от 24 февраля 2019 г. по делу № 2-2/2019

дело № 2-2/2019


РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

25 февраля 2019 года г. Уфа

Советский районный суд г. Уфы Республики Башкортостан в составе:

председательствующего судьи Ярмухамедовой А.С.,

при секретаре Фаизовой Т.А.,

с участием представителя истца ФИО1 по доверенности ФИО3,

представителя ответчика ПАО СК «Росгосстрах» по доверенности ФИО4,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО1 к Публичному акционерному обществу Страховая компания «Росгосстрах» о взыскании страховой выплаты, неустойки, штрафа, компенсации морального вреда,

установил:

ФИО1 обратился в суд с иском с вышеуказанным иском, просит суд взыскать с ответчика сумму страховой выплаты в размере 266907, 80 руб., неустойку – 266907,80 руб. за несоблюдение сроков оказания услуги, компенсацию морального вреда – 50 000 руб., штраф в размере 50% от суммы, присужденной судом в пользу истца.

Исковые требования мотивированы тем, что < дата > ФИО1 был оформлен международный страховой полис ... в ПАО СК «Росгосстрах», страховая сумма составила 30 000 евро. < дата >, находясь в Германии с истцом произошел страховой случай, о чем незамедлительно было сообщено ответчику, а так же сервисной компании ООО «...». Документы, подтверждающие страховой случай, были представлены ответчику и третьему лицу в установленный договором страхования срок. Больницей ... был выставлен счет в размере 4 351,45 евро. Однако на счет больницы ответчиком была перечислена сумма в размере 1 000 евро. Денежная сумма в размере 3 351,45 евро была оплачена истцом за счет собственных средств. После неоднократных обращений к ответчику, истцом в адрес ответчика была направлена претензия с целью досудебного урегулирования спора. < дата > ответчиком был дан ответ ..., из которого следует, что, согласно действующим на момент покупки полиса Правилам страхования (13.1.4.2)м)) имело место осложнение хронического заболевания, начавшегося до приезда на территорию страхования. Потому покрытию подлежали расходы в размере 1000 евро. В своем ответе ответчик ссылается на то, что истцу был установлен да «Церебральная эмболия сердечного генеза (вследствие имеющегося искусственного аортального клапана)». Однако данный диагноз, на который ссылается ответчик неверный. < дата > истцу ставился диагноз «Не изменившийся частичный медиальный инфаркт слева очевидно спонтанной реканализации соответствующей медиальной части. Не подтвердилась закупорка суставов или стеноза артерий, снабжающих мозг, при не стенозирующего налета на левой развилки сонной артерии». В выписке от < дата > указан диагноз «Подострый частичный затылочный медиальный инфаркт слева - глобальная афазия изолирована». Более того, в выписки указано, что у истца нет источника закупорки, касающейся сердца или сосудов в TEE - нет индикации на эндокардит, клапан без аномалий, хороший ритм сердца. В выписке от < дата > указан диагноз: «...». Однако подозрения врача - это его субъективное мнение, которое ничем подтверждено не было. Кроме того Международная классификация болезней десятого пересмотра (МКБ-10) содержит заболевания «...». Таким образом истцу был поставлен диагноз подострый частичный затылочный медиальный инфаркт слева, который не является обострением хронического заболевания. Причиной инсульта был временный (транзиторный) спазм сосуда головного мозга, что никаким образом не связан с наличием искусственного аортального клапана, соответственно не является осложнением хронического заболевания. В связи с чем, истец считает, что перенесенное заболевание в Германии является страховым случаем, и ответчиком должна была быть оплачена сумма в размере 4 351,45 евро в полном объеме, что составляет 266 907, 80 руб., и подлежит взысканию с ответчика.

Истец ФИО1 в судебное заседание не явился, о месте и времени его проведен извещен надлежащим образом, направил своего представителя.

В соответствии со ст. 167 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации (далее - ГПК РФ) суд, с учетом мнения участников процесса, рассмотрел гражданское дело в отсутствие истца.

Представитель истца ФИО1 по доверенности ФИО3 в судебном заседании исковое заявление поддержала, просила удовлетворить в полном объеме по основаниям, изложенным в иске.

Представитель ответчика ПАО СК «Росгосстрах» по доверенности ФИО4 в судебном заседании в удовлетворении исковых требований просила отказать, поддержала доводы, изложенные в отзыве на исковое заявление, при этом пояснила, что экспертиза подтвердила, что страховой случай не наступил, имеет место хроническое заболевание и оно возникло до уезда за границу. Ответчик свои обязательства исполнил в полном объеме.

Изучив доводы искового заявления, выслушав пояснения участников процесса, исследовав и оценив материалы гражданского дела, суд приходит к следующему.

В соответствии со ст. 12 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) защита гражданских прав осуществляется, в том числе и путем признания права.

Согласно ст. 943 ГК РФ условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, утвержденных страховщиком. Условия, содержащиеся, в правилах страхования и не включенные в текст страхового полиса, обязательны для страхователя, если в страховом полисе прямо указывается на применение таких правил и сами правила приложены к нему. В последнем случае вручение страхователю при заключении договора правил страхования должно быть удостоверено записью в страховом полисе.

Пунктом 3 статьи 3 Закона Российской Федерации от < дата > N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" предусмотрено, что добровольное страхование осуществляется на основании договора страхования и правил страхования, определяющих общие условия и порядок его осуществления, а также содержащих положения о субъектах страхования, об объектах страхования, о страховых случаях, о страховых рисках, о порядке распределения страховой суммы, страхового тарифа, страховой премии страховых взносов), о порядке заключения, исполнения и прекращения договоров страхования, о правах и об обязанностях сторон, об определении размера убытков или ущерба, о порядке определения страховой выплаты, о случаях отказа в страховой выплате и иные положения.

Судом установлено и следует из материалов гражданского дела, < дата > ФИО1 был оформлен международный страховой полис 402-1407VIR ... в ПАО СК «Росгосстрах». Страховая сумма составила 30 000 евро.

< дата >, находясь в Германии, ФИО1 был госпитализирован в Больницу Эрбах с диагнозом «не изменившийся частичный медиальный инфаркт слева с очевидно спонтанной реканализацией соответствующей медиальной части. Подострый частичный затылочный медиальный инфаркт слева. – глобальная афазия изолирована», был выставлен счет в размере 4 351,45 евро.

На обращение ФИО1, ПАО СК «Росгосстрах» произведена страховая выплата в размере 1 000 евро.

< дата > ответчиком на досудебную претензию истца был дан ответ ..., из которого следует, что согласно действующим на момент покупки полиса Правилам страхования (13.1.4.2)м) имело место осложнение хронического заболевания, начавшегося до приезда на территорию страхования, потому покрытию подлежали расходы в размере 1000 евро.

Рассматриваемый договор страхования был заключен на основании "Правил комплексного страхования, выезжающих за рубеж, ..." утвержденных приказом страховщика от < дата > ...хк.

Как видно из представленного страхового полиса, в нем имеется ссылка на применение вышеуказанных правил страхования и содержится собственноручная подпись страхователя, подтверждающая, что с правилами страхования он ознакомлен, согласен и обязуется выполнять их условия, текст правил страхования ему вручен, то есть при заключении договора страхования истец получил правила страхования, которые являются неотъемлемой частью договора страхования и условия которых являются, обязательными для нее и ее сына.

В соответствии с пунктом 13.3.1.1 Правил комплексного страхования граждан, выезжающих за рубеж ... к расходам, подлежащим возмещению при условии, что произошедшее событие будет признано страховым случаем, по риску "Медицинская и экстренная помощь", если иное не предусмотрено договором страхования, относятся медицинские расходы по амбулаторному лечению, включая расходы на врачебные услуги, назначенные лечащим врачом диагностические исследования, медикаменты, перевязочные средства и средства фиксации (гипс, бандаж).

Так, в соответствии с п. 13.1 Правил страхования, страховым случаем по риску с «Медицинская и экстренная помощь», если иное не предусмотрено Договором страхования является обращение Застрахованного, его представителей на территории страхования в Договором сроки по поводу подтвержденного инструментальными и/или лабора-методами исследования и/или установленными врачом объективными симптомами внезапного острого заболевания, полученной травмы, отравления, обострения хронического забоя угрожающего жизни Застрахованного, за оплатой:

13.1.5. экстренной помощи, оказание которой необходимо по причине наступления события, имеющего признаки страхового случая, и иных услуг, предусмотренных Договором страхования, при условии, если Договором страхования не предусмотрено иное, что обращение Застрахованного не является обращением по поводу хронического и рецидивирующего заболевания, их обострения или осложнения, а также заболевания, имевшегося до начала страхования или начавшегося до приезда на территорию страхования, независимо от того, осуществлялось ли по ним лечение или нет. Если обострение или осложнение хронического заболевания вызывает состояние, угрожающее жизни Застрахованного, лимит страхового возмещения/расходов, оплачиваемых Страховщиком, составляет 1 000 у.е., если иное не предусмотрено условиями Договора страхования, за исключением Договоров страхования с условием «Хроническое заболевание», отраженным в графе Полиса «Особые условия» согласи 3.4.4. настоящих правил (п.п. б п. 1 п. 13.1.5 Правил страхования).

Ответчиком оспаривается факт наступления страхового случая, указывая на то, что имело место обострение хронического заболевания, в связи с чем судом была назначена судебно – медицинская экспертиза, проведение которой поручено ГБУЗ Бюро судебно-медицинской экспертизы МЗ РБ.

Согласно выводам экспертов, содержащихся в заключении ... от < дата >, диагностированный < дата > у ФИО1 «подострый частичный затылочный медиальный инфаркт слева», в русскоязычной медицинской литературе соответствует «острому нарушению мозгового кровообращения», которое является лишь синдромом основного заболевания, либо стадией обострения имевшегося хронического заболевания. У ФИО1 < дата > имело место острое нарушение мозгового кровообращения в виде ишемического инсульта кардиоэмболического подтипа, на что указывают: наличие оперированного порока сердца с установкой искусственного аортального клапана (< дата >); рекомендация лечащих врачей ФИО1 пожизненного приема антикоагулянтов (например, варфарин); данные представленной медицинской документации из больницы Эрбах, согласно которым, индикатор свертываемости крови (международное нормативное отношение) при поступлении в больницу Эрбах < дата > у ФИО1 составил 1.27, (нормальные показатели для пациентов с оперированным клапаном сердца составляют 2.0-3.0); данные анамнеза: со слов родственников у ФИО1 имело место значительное повышение артериального давления, которое является фактором риска развития кардиоэмболического подтипа инсульта; неврологическая симптоматика в виде частичной сенсо-моторной афазии («не понимал, что говорят», «большую часть понимал и мог лучше выразиться»), отсутствие двигательных нарушений, улучшение понимания речи на фоне проводимого лечения в течение 6 дней (< дата > - < дата >), указывающие на ишемический микроинсульт, характерный для кардиоэмболии (закупорка микротромбом из полости сердца); данные суточного мониторирования электрокардиографии, где у ФИО1 впервые регистрируются регулярные эпизоды аритмий, являющиеся фактором риска развития кардиоэмболического подтипа инсульта.

Между замененным аортальным клапаном ФИО1 на искусственный и развитием частичного затылочного медиального инфаркта слева, впервые диагностированного < дата >, имеется прямая причинно-следственная связь (л.д. 68-80).

Из показаний эксперта Свидетель №1, допрошенного в судебном заседании, следует, что на этапе производства экспертизы были исследованы медицинская документация, по материалам дела, самого подэкспертного при проведении экспертизы не было, диск был, ходатайство об обязательном исследовании диска не заявлялось. Имеющихся документов было достаточно.

Эксперт Свидетель №3 в судебном заседании показала, что инсульт бывает в остром состоянии, который требует врачебного вмешательства, спазм мелких сосудов мог быть причиной инсульта, на КТ могли бы и не увидеть этот сгусток, этот сгусток крови мог потом рассосаться. Спазм сосудов это реакция на артериальное давление. Протезированный клапан причиной повышения давления быть не может, но сам замененный клапан является фактом риска инсульта. Это повышающий фактор риска. Если есть клапан, то ему ставится диагноз кардиоинвалического генеза. Инсульт это острое состояние, это исход острого хронического заболевания. Это был не обширный инфаркт, это был просто сгусток какой-то, а источником возникновения тромба мог быть клапан.

По результатам повторно проведенной судебно-медицинской экспертизы ГБУЗ Бюро судебно-медицинской экспертизы ... эксперты пришли к выводу, что:

Подострый частичный медиальный инфаркт затылочной области голоного мозга слева является осложнением хронического заболевания (хронической ревматической болезни сердца, атеросклероза бронхо-цефальных артерий, гипертонической болезни, состояния после замены аортального клапана с поддержанием показателей свертывающей системы крови (международное нормализованное отношение) в пределах 2,0-3,0 пожизненно, независимо от общего самочувствия). Вышеназванные заболевания по отдельности либо в комплексе могли стать причиной инфаркта мозга.

Искусственный клапан, протезированный в 2002 году, в качестве инородного тела может явиться причиной образования внутриполостных тромбов на фоне состояния гиперкоагуляции крови (международное нормализованное отношение при поступлении в клинику ... - 1,27 (нормальные показатели составляют 2,0-3,0)), согласно пункту 3 Национального стандарта РФ, Протоколу ведения больных с инсультом от 2009-09-01: «Другими источниками кардиогенных эмболов могут быть: протезированные клапаны». Следовательно, следует сделать вывод: протезированный аортальный клапан является фактором риска развития тромбов и эмболии.

Принимая во внимание вышеизложенное, судебно-медицинская экспертная комиссия приходит к следующему выводу: между замененным аортальным клапаном ФИО1 на искусственный и развитием частичного затылочного медиального инфаркта слева, впервые диагностированного < дата >, причинно-следственная связь имеется.

Суд, оценивая доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств, оценивая относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности в соответствии со ст. 67 ГПК РФ, приходит к выводу, что доказательств наступления страхового случая и обоснованности заявленных требований, суду представлено не было, в связи с чем, оснований для удовлетворения требований ФИО1 о взыскании страховой выплаты, у суда не имеется.

Основания для удовлетворения требований о взыскании неустойки, компенсации морального вреда, штрафа, являющихся производными от основного требования, также отсутствуют.

Руководствуясь ст.ст. 194-199 ГПК РФ, суд

решил:

в удовлетворении исковых требований ФИО1 к Публичному акционерному обществу Страховая компания «Росгосстрах» о взыскании страховой выплаты, неустойки, штрафа, компенсации морального вреда отказать.

Решение может быть обжаловано в Верховный Суд Республики Башкортостан в течение месяца со дня вынесения решения в окончательной форме через Советский районный суд города Уфа Республики Башкортостан.

В окончательной форме мотивированное решение изготавливается в течение пяти дней со дня окончания судебного разбирательства по делу, полный текст и копии постановления стороны вправе получить в канцелярии суда по истечении пяти дней.

Председательствующий судья А.С. Ярмухамедова

Мотивированное решение изготовлено 02.03.2019