Решение № 2-523/2024 2-523/2024~М-138/2024 М-138/2024 от 21 февраля 2024 г. по делу № 2-523/2024

Дело № 2-523/2024

УИД 70RS0002-01-2024-000374-62


РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

22 февраля 2024 года Ленинский районный суд г. Томска в составе:

председательствующего судьи Новиковой Г.В.,

при секретаре Ильиной Н.В.,

помощник судьи Авдеева Ю.А.,

рассмотрев в открытом судебном заседании в городе Томске гражданское дело по исковому заявлению акционерного общества «МАКС-М» в лице Томского филиала акционерного общества «МАКС-М» к ФИО1 о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью,

установил:

акционерное общество «МАКС-М» в лице Томского филиала акционерного общества «МАКС-М» (далее – Томский филиал АО «МАКС-М») обратилось в суд с иском к ФИО1 о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу ФИО2, <дата обезличена> г.р., в ОГАУЗ «ТОКБ и ОГАУЗ «ССМП» в размере 122401,59 руб.

В обоснование заявленных требований указано, что акционерное общество «МАКС-М» осуществляет деятельность по обязательному медицинскому страхованию на территории Томской области. ФИО2 имеет полис медицинского страхования <номер обезличен> и застрахован по ОМС у истца (лицензия <номер обезличен> от <дата обезличена> рег <номер обезличен>). В результате преступных действий ФИО1, установленных приговором мирового судьи судебного участка <номер обезличен> Октябрьского судебного района <адрес обезличен> от <дата обезличена>, ФИО2 причинен <данные изъяты> в связи с чем ему была оказана медицинская помощь, стоимость которой составила 122401,59 руб. АО «МАКС-М» в рамках ОМС возместило лечебным организациям стоимость оказанных услуг в связи с чем на основании ст.ст.1064, 1081 ГК РФ у него возникло право обратного требования к лицу, причинившему вред- ФИО1

Истец Томский филиал АО «МАКС-М» надлежащим образом извещенный о дате и времени и месте судебного разбирательства, своего представителя в суд не направил, представлено ходатайство о рассмотрении дела в отсутствие представителя истца.

Ответчик ФИО1 надлежащим образом извещенный о дате, времени и месте рассмотрения дела в судебное заседание не явился, об отложении судебного заседания не просил, об участии в судебном заседании посредством систем видеоконференц-связи не ходатайствовал, возражений и отзыва относительно требований не представил.

Руководствуясь ст. 167 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации суд считает возможным рассмотреть дело в отсутствие сторон.

Исследовав представленные доказательства, суд приходит к следующему.

Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения (ст.1).

Согласно п. 1, 4, 5 ст. 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» обязательное медицинское страхование – вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования; страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию; страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (далее - страховое обеспечение) - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации.

В силу п. 1 ст. 14 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - страховая медицинская организация), - страховая организация, имеющая лицензию, выданную в установленном законодательством Российской Федерации порядке. Особенности лицензирования деятельности страховых медицинских организаций определяются Правительством Российской Федерации. Страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (далее - договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования).

Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией (далее - договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию) (п. 7 ст. 14 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

В соответствии с ч. 1, 3 ст. 31 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату медицинской помощи (первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи) застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве (далее - медицинская помощь застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

Размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов и счетов медицинской организации.

В силу ст. 37 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу в соответствии с настоящим Федеральным законом договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (п. 1 ст. 38 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, территориальным фондом и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке (п. 1 ст. 39 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

В силу положения пп. 2, 2.1 ст. 39 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется: 1) оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 настоящего Федерального закона, в случае, если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования; 2) оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в случае, если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования.

В случае, предусмотренном пунктом 1 части 2 настоящей статьи, медицинская помощь оплачивается страховой медицинской организацией, а в случае, предусмотренном пунктом 2 части 2 настоящей статьи, - территориальным фондом.

Территориальные фонды - некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации (пункт 1 статьи 13 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ).

Территориальные фонды осуществляют полномочия страховщика в части установленных территориальными программами обязательного медицинского страхования дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования (пункт 3 статьи 13 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ).

Застрахованные лица имеют право на: бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая: на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования; на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1 статьи 16 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ).

Расходы, осуществленные в соответствии с федеральным законом страховой медицинской организацией, Федеральным фондом, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату медицинской помощи (первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи) застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица (пункт 1 статьи 31 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ).

Предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией, Федеральным фондом осуществляется на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом (пункт 2 статьи 31 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ).

Иск о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью и связанных с ними расходов страховой медицинской организации, Федерального фонда предъявляется в порядке гражданского судопроизводства (пункт 5 статьи 31 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ).

Правовое положение территориального фонда определяется федеральным законом о государственных социальных фондах, указанным федеральным законом, другими федеральными законами и принимаемыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами субъекта Российской Федерации (пункт 1 статьи 34 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ).

Территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда (пункт 2 статьи 34 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ).

Территориальный фонд осуществляет следующие полномочия страховщика: вправе предъявлять иск к юридическим или физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу (подпункт 11 пункта 7 статьи 34 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ).

В соответствии со ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Как предусмотрено положениями ст.1081 Гражданского кодекса Российской Федерации лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом (работником при исполнении им служебных, должностных или иных трудовых обязанностей, лицом, управляющим транспортным средством, и т.п.), имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.

Из приведенных выше нормативных положений следует, что в рамках обязательного медицинского страхования, представляющего собой систему создаваемых государством мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая (в том числе при причинении вреда здоровью застрахованного лица) гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, обязательства по оплате медицинской помощи исполняются территориальным органом Фонда обязательного медицинского страхования. В свою очередь, территориальный орган Фонда обязательного медицинского страхования, управляющий средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования, с целью возмещения понесенных им расходов имеет право регрессного требования к непосредственному причинителю вреда.

Как установлено в судебном заседании приговором мирового судьи судебного участка <номер обезличен> Октябрьского судебного района <адрес обезличен> от <дата обезличена> ФИО1 признан виновным в совершении преступления, предусмотренного ч.1 ст.112 Уголовного кодекса Российской Федерации, приговором установлено, что ФИО1 причинил <данные изъяты> ФИО2

В силу ч.4 ст.61 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации вступивший в законную силу приговор суда по уголовному делу обязателен для суда, рассматривающего дело о гражданско-правовых последствиях действий лица, в отношении которого вынесен приговор суда, по вопросам, имели ли место эти действия и совершены ли они данным лицом.

В результате причинения ответчиком телесных повреждений ФИО2, последнему потребовалась медицинская помощь, которая была оказана.

Так, согласно справке о перечне оказанных застрахованному лицу медицинских услуг и их стоимости от <дата обезличена> в период с <дата обезличена> по <дата обезличена> в ОГАУЗ «ТОКБ» стационарно ФИО2 было оказано лечение по <данные изъяты> (уровень5), стоимость составила 118785,80 руб.; <дата обезличена> вне медицинской организации ОГАУЗ «ССМП» осуществлен выезд скорой медицинской помощи в связи с переломом нижней челюсти открытым, стоимость услуги составила 3615,79 руб.

Факт оказания услуг и их стоимость в ОГАУЗ «ТОКБ» и ОГАУЗ «ССМП» подтверждается также выпиской из информационного ресурса ТФОМС Томской области.

Лицензией на осуществление страхования <номер обезличен><номер обезличен> от <дата обезличена>, выданной Центральным банком Российской Федерации, подтверждается, право АО «МАКС-М» на осуществление деятельности по обязательному медицинскому страхованию.

Истец в рамках Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" осуществил оплату стоимости услуг, оказанных потерпевшему, в результате чего у него возникло право регрессного требования к непосредственному причинителю вреда.

Частью 1 ст. 56 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации установлено, что каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.

В соответствии со ст. 55 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации доказательствами по делу являются полученные в предусмотренном законом порядке сведения о фактах, на основе которых суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения сторон, а также иных обстоятельств, имеющих значение для правильного рассмотрения и разрешения дела. Эти сведения могут быть получены из объяснений сторон и третьих лиц, показаний свидетелей, письменных и вещественных доказательств, аудио- и видеозаписей, заключений экспертов.

Согласно ст. 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.

Вопреки положениям ст.56 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации ответчиком не представлено доказательств иного размера расходов в связи с оказанием медицинской помощи ФИО2, также как и доказательств возмещения истцу стоимости расходов на лечение потерпевшего.

При таких обстоятельствах, учитывая, что в результате виновных противоправных действий ФИО1 был причинен вред здоровью ФИО2, на лечение которого затрачены денежные средства территориального фонда ОМС у истца возникло право обратного требования к ФИО1 о возмещении расходов в пределах суммы, затраченной на оказание застрахованному медицинской помощи, размер которых составляет 122401,59 руб., в этой связи иск обоснован и подлежит удовлетворению.

Согласно ч.1 ст.98 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации стороне, в пользу которой состоялось решение суда, суд присуждает возместить с другой стороны все понесенные по делу судебные расходы, за исключением случаев, предусмотренных частью 2 статьи 96 указанного кодекса. В случае, если иск удовлетворен частично, указанные в данной статье судебные расходы присуждаются истцу пропорционально размеру удовлетворенных судом исковых требований, а ответчику пропорционально той части исковых требований, в которой истцу отказано.

В соответствии с под.1 п.1 ст.333.19 Налогового кодекса Российской Федерации сумма государственной пошлины при подаче искового заявления имущественного характера, подлежащего оценке, при цене иска от 100 001 рубля до 200 000 рублей – составляет 3 200 рублей плюс 2 процента суммы, превышающей 100 000 руб.

Истцом при обращении в суд не была уплачена государственная пошлина, учитывая, что суд пришел к выводу об обоснованности требований с ответчика в бюджет муниципального образования Город Томск подлежит взысканию государственная пошлина в размере 3648 руб.

На основании вышеизложенного, руководствуясь ст.ст. 194-199 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд

решил:

исковые требования акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» в лице филиала акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» в <адрес обезличен> к ФИО1, о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи ФИО2, удовлетворить.

Взыскать с ФИО1, (СНИЛС <номер обезличен>) в пользу акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» в лице филиала акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» в <адрес обезличен> (ИНН <номер обезличен>) в счет расходов, затраченных на лечение ФИО2,, <дата обезличена> года рождения, 122401 (сто двадцать две тысячи четыреста один) руб. 59 коп.

Взыскание осуществить по следующим реквизитам: Получатель Филиал АО «МАКС-М» в <адрес обезличен>; ИНН <номер обезличен>; КПП <номер обезличен>; Расчетный счет <номер обезличен>; Банк получателя Филиал Банка ВТБ (ПАО) в <адрес обезличен>; Корреспондентский счет <номер обезличен>, БИК <номер обезличен>.

Взыскать с ФИО1 (СНИЛС <номер обезличен>) в бюджет муниципального образования «Город Томск» государственную пошлину в размере 3648 (три тысячи шестьсот сорок восемь) руб. 00 коп.

Решение может быть обжаловано в Томский областной суд путем подачи апелляционной жалобы через Ленинский районный суд г. Томска в течение месяца со дня принятия решения в окончательной форме.

Судья Г.В. Новикова

Мотивированный текст решения изготовлен 01 марта 2024 года.